TORPIDE

112 COMPWCATIONS DK I.A BI^IÎNNORRHAGIE

de petits grains durs, tendus, ne dépassant guère le volume d'une tête d'épingle.

Non traités, ces petits grains persistent indéfiniment.

Pour en obtenir la disparition, il faut masser le canal, le long de l'instrument de Béniqué et répéter les séances tous les deux jours, jusqu'à ce que la main ne sente plus qu'une surface lisse (fig. 17).

Forme aiguë Mais à côté de cette forme de FoUiculite, pour ainsi dire latente, il en existe une autre, qui, par les troubles fonctionnels qu'elle engendre et les phénomènes objectifs qui la révèlent, réclame d'emblée toute l'attention du médecin.

En réalité, il s'agit de véritables abcès, pouvant se déve lopper dans tout l'espace compris entre le gland et la portion membraneuse. Néanmoins, ils ont deux sièges de prédilection : la fosse naviculaire et le bulbe.

Leur début est en général assez insidieux. Le malade ressent d'abord une douleur fixe en^un point limité de la verge. Cette douleur augmente par la pression. Peu à peu les tissus se tuméfient et l'on aperçoit une saillie circonscrite. Plus tard, la fluctuation devient évidente et indique sûrement la formation d'un foyer.

Ce n'est pas seulement à l'extérieur que la collection fait saillie, elle bombe quelquefois dans l'intérieur du canal. De là, des troubles fonctionnels, qui tiennent au rétrécissement de l'urèthre occasionné par le soulèvement de la muqueuse. Le jet d'urine est à la fois plus fin et plus faible. Une véritable dysurie peut survenir ; dans quelques cas même, on a constaté une rétention absolue.

Il n'est pas surprenant que dans ces conditions des troubles généraux se produisent, tels que : frissons, fièvre, inappétence.

Que deviennent ces collections? Il est tout à fait exceptionnel qu'elles se résolvent. Leur suppuration est la règle.

Les abcès de la fosse naviculaire sont en général bilobés, étant séparés par le frein en deux parties sensiblement égales.

Au bulbe, ils peuvent acquérir le volume d'une moitié d'œuf. En général, ils occupent la partie médiane. Mais on en rencontre se localisant exclusivement sur les parties latérales. Lorsq'uils se prolongent du côté de l'anus, ils offrent

FiO. 17. — Palpation de l'urèthre (d'après G. l,UYS, loco citato). — Recherche ou masia:;c des glandes de L,iltrc chrouiqucmciit euflammécB.

114 COMPIvICATIONS DE lyA BI^ENNORRHAGIE

une disposition spéciale, simulant la forme d'une raquette, dont la portion effilée regarde le pénis.

Modes de I,eur terminaison comporte trois modalités différentes.

TERMINAISON Tautôt, CCS abcès s'ouvrent exclusivement au dehors. C'est le cas le plus favorable. Après l'évacuation du pus, la cicatrisation s'opère très rapidement, parfois en quelques jours.

Tantôt, ils s'ouvrent dans l'urèthre. Dans ces cas, le danger non fatal, mais néanmoins à craindre, est la pénétration de l'urine dans le foyer et surtout la possibilité d'une infiltration urineuse dans le tissu cellulaire de la verge et des bourses; de là, le risque de gangrènes effroyables, qui mettent parfois la vie en danger. Cette redoutable complication est surtout à craindre pour les phlegmons de la région bulbaire.

Avec les abcès du gland, on doit redouter un autre accident, également grave, quand le canal est perforé, non du côté de l'urèthre, mais à l'extérieur. C'est la formation d'un hypospadias, dont la guérison nécessite l'intervention d'un chirurgien.

Tantôt enfin la collection s'ouvre à la fois au dehors et dans l'urèthre. C'est la terminaison la plus rare.

Traitement Quel est le traitement à appliquer dans ces cas d'abcès péri-uréthraux?

Au début, sangsues dans les aines, cataplasmes, bains locaux et généraux, non pour prévenir une suppuration, en quelque sorte inévitable, mais pour limiter le processus phlegmasique.

Plus tard, quand la fluctuation est nette, il faut ouvrir la voie au pus le plus promptement possible, les incisions prématurées étant seules capables d'entraver la perforation de l'urèthre et les comphcations qui en sont la conséquence.

Si l'on constate, par la pression du foyer, que le pus s'est frayé un passage dans le canal, il est prudent d'évacuei l'urine par la sonde et, dans le cas où l'infiltration deviendrait évidente, une contre-ouverture extérieure s'imposerait immédiatement.

CHEZ l'homme 115

Vî. — Inflammation des glandes bulbo-uréthrales.

L'inflammation des glandes bulbo-uréthrales porte encore le nom de Cowpérite, du nom de l'anatomiste qui les a le premier décrites ; mais l'honneur de leur découverte revient à Mér>^ en 1684.

Ces glandes, au nombre de deux, comme on le sait, occupent à droite et à gauche l'angle rentrant que forme le bulbe avec la portion membraneuse de l'urèthre.

Elles s'enflamment assez rarement dans le cours de la blennorrhagie et ce n'est que dans la forme aiguë de celle-ci qu'elles sont atteintes, au plus tôt à la fin de la seconde semaine, le plus souvent vers le milieu du 3 ^ ou 4^ septénaire.

Toutes les causes capables d'aggraver l'écoulement uréthral peuvent provoquer la Cowpérite. Citons, en particuher, les marches forcées, l'équitation, les écarts de régime, des injections intempestives ou de grands lavages maladroits.

Il est exceptionnel que le processus phlegmasique envahisse les deux glandes. Une seule étant touchée, les signes objectifs ne se manifestent que d'un côté.

La Cowpérite s'annonce par une douleur qui siège au niveau de la région bulbaire. Cette douleur est exagérée par la pression et la position assise ; puis sur\4ent, soit à droite, soit à gauche du raphé, une tuméfaction légère, sans changement de coloration à la peau, qui reste mobile. Au palper, on sent une petite ttuneur, ne dépassant guère le volume d'un haricot, dont la pointe répond au bulbe, auquel elle adhère, tandis que la grosse extrémité regarde l'anus. Mais c'est surtout par le toucher rectal que l'on se rend le mieux compte du volume et des rapports de la tumeur avec la portion bulbaire de l'urèthre.

Le malade étant couché sur le dos, les cuisses et les jambes demi-fléchies, les genoux écartés et le siège soulevé par un coussin, on relève les bourses, puis on introduit l'index droit dans l'anus, sa face palmaire dirigée en haut. Après avoir franchi le sphincter, on recourbe le doigt en crochet. Par cette manœuvre, on sent que l'on glisse d'abord sur le bec de la prostate, puis que la pulpe de l'index \'ient se coller

Etiologie

Symptômes

Il6 COMPLICATIONS DE LA BLENNORRHAGIE

contre le bulbe. En même temps, le pouce de la main droite est appliqué sur la peau du périnée et prend contact avec le doigt introduit dans le rectum.

Si l'on perçoit alors entre l'index rectal et le pouce périnéal [fig. i8) une petite tumeur douloureuse à la pression, c'est qu'une des glandes de Cowper est enflammée. A l'état normal en effet, ces glandes sont pour ainsi dire insensibles.

I/' examen bidigital sera complété par l'expression du contenu de la glande.

Pour cela, il faut d'abord faire uriner le malade, puis remplir sa vessie avec une solution d'eau boriquée ; l'index droit sera alors réintroduit dans l'anus et le pouce appliqué en face sur la région périnéale. Ainsi placés, les doigts masseront énergiquement la glande. Le malade videra ensuite sa vessie dans plusieurs verres. Il sera alors facile de constater que le liquide du premier verre est trouble et contient plus ou moins de filaments.

Mais, pour que cette opération réussisse, il importe que le canal excréteur de la glande soit libre. S'il est oblitéré, le massage n'aboutit pas à autre chose qu'à une douleur très vive qui oblige à s'arrêter.

Traitement Quand le processus phlegmasique reste limité au corps glandulaire, sous l'influence d'un traitement simple : repos au lit, cessation de toute intervention intra-uréthrale (injections ou grands lavages), application de compresses froides, fréquemment renouvelées ou de fomentations émollientes sur la région bulbaire, la petite tumeur douloureuse ne tarde pas à diminuer, puis à disparaître.

Tant que la phlegmasie n'occupe que la glande, le diagnostic n'offre pas de difficulté réelle. La constatation d'une petite tumeur circonscrite, unilatérale, adhérente au bulbe, le toucher rectal enfin suffiront à distinguer la cowpérite de la prostatite.

Nous verrons dans un instant, en décrivant l'inflammation de la prostate, les signes spéciaux qui empêchent de la méconnaître.

Il n'en est pas de même, lorsque le processus inflammatoire envahit l'atmosphère celluleuse qui entoure la glande de Cowper. On se trouve alors en présence d'une péri-cowpérite.

CHEZ 1,'HOMMB

FiO. i8. — Palpatîon bi-digitAle dw Olande«? de Cowper (d'apréa G. lyUY3, ïoco Htato'^. — Ia glande raaKivlc est sentie entre le pouce périnéal et l'index rectal.

Il8 COMPLICATIONS DE tA BIvENNORRHAGlË

Pérl-cowpérite On voit dans ce cas la tumeur augmenter rapidement de volume. Elle perd ses limites nettes et progresse plus ou moins en avant et en arrière. Le plus souvent même, elle dépasse la ligne médiane. Toutefois le gonflement est plus marqué du côté de la glande primitivement atteinte. A un moment donné, la symptomatologie se confond avec celle des abcès péri-uréthraux précédemment décrits, c'est-à-dire que la peau rougit, contracte des adhérences avec les tissus sous-jacents, en même temps que la fluctuation devient évidente. Un tel travail ne se produit pas sans provoquer des douleurs lancinantes et un mouvement fébrile.

L'abcès s'ouvre enfin vers le périnée dans la plupart des cas. Mais, comme dans les collections péri-uréthrales, il peut aussi se frayer une voie du côté de l'urèthre et même, quoique rarement, du côté de l'urèthre et du périnée.

L'ouverture périnéale est-elle le mode d'issue choisi par le pus, la douleur disparaît, l'abcès se vide rapidement et la guérison est prompte.

On peut espérer le même résultat si la collection perfore l'urèthre ou même l'urèthre et le périnée à la condition que l'urine ne filtre pas dans la poche. Autrement on risque tous les accidents que nous avons énumérés à propos des abcès péri-uréthraux.

Traitement Quoiqu'il en soit, dès que la suppuration est manifeste, il faut inciser largement la poche et la drainer pour éviter une fistule. Il suffira ensuite de bourrer la plaie de gaze iodoformée et de maintenir le pansement à l'aide d'un bandage en T.

VIL — Inflammation de la prostate.

Fréquence -^^ fréquence des complications prostatiques dans le cours de la blennorrhagie est diversement appréciée par les auteurs. S'il faut s'en rapporter aux statistiques de Montagnin et de Eraud, citées par M, le D^" Luys dans son récent traité de la blennorrhagie, 70 % des blennorrhagiens seraient atteints de prostatite.

Il y a lieu, toutefois, d'établir dans ce chiffre une distinction. Le plus souvent on observe une forme légère, S9 traduis-ent

CHEZ L HOMME IIQ

par une simple congestion de la glande ; les formes graves, aboutissant à l'inflammation profonde et à la suppuration, sont heureusement fort rares.

Quelles sont les causes qui provoquent la prostatite dans Etiologte le cours de la blennorrhagie?

1° Les fatigues de toutes sortes : marches exagérées, danse, équitation, longs voyages en chemin de fer ;

20 Les excès de boissons, surtout lorsque la maladie est aiguë ;

3° Les excitations sexuelles, quelles qu'elles soient ;

40 Des injections intempestives ou de grands lavages, sans une extrême prudence, surtout si on tente d'y recourir dès le début de l'écoulement.

Il faut savoir néanmoins que la prostatite peut apparaître spontanément par le seul fait de l'existence d'ime blennorrhagie.

C'est en général dans le 3® septénaire que le processus Epoque phlegmasique atteint la prostate ; souvent même beaucoup d'apparition plus tard. Mais, lorsque les causes provocatrices ont été intenses, on a constaté l'envahissement de la glande dès le 5e jour.

En clinique, il y a lieu de distinguer trois formes : Formes

lo La congestion ; cliniques

2° L'inflammation aiguë à laquelle on doit adjoindre les abcès de la prostate ; 30 L'inflammation chronique.

a) — A un degré léger, cette congestion serait la règle, a) Congestion d'après Sigmund de Vienne, lorsque la blennorrhagie a gagné ^e 'a

l'urèthre postérieur. Mais, selon lui, elle passerait inaper- prostate, çue, si l'on n'avait la précaution de pratiquer le toucher rectal. Elle ne détermine en effet aucun trouble fonctionnel. C'est l'introduction de l'index dans le rectum, qui pennet de sentir une tuméfaction en général minime.

En revanche, lorsque la poussée fluxionnaire est plus accentuée, la maladie se révèle par des phénomènes subjectifs

120 COMPUCATIONS DE I.A BLENNORRHAGIE

et des signes physiques, qui ne laissent aucune place au doute.

Le malade accuse une sensation de pesanteur au niveau du périnée et de corps étranger dans le rectum. La miction devient douloureuse et parfois difficile au point de produire une rétention passagère de l'urine. La défécation est habituellement très pénible, surtout quand le bol fécal a durci. Il y a en même temps du ténesme rectal.

Quand on introduit le doigt dans l'anus, on reconnaît un gonflement notable de la prostate et une sensibiHté très vive à la pression.

Si le médecin intervient rapidement, cet état ne persiste guère que trois ou quatre jours. Le ténesme s'apaise, la dysurie cesse et la prostate reprend son volume normal.

Bref, la forme congestive se termine toujours par résolution.

Les accidents toutefois peuvent reparaître à l'occasion des causes précédemment énumérées. Les pollutions nocturnes, si fréquentes dans le cours de l'uréthrite postérieure, sont capables à elles seules de les produire.

Traitement Quoiqu'il en soit, un traitement simple en a promptement raison. Le repos, l'abstention de toute médication intrauréthrale, des boissons délayantes, le lait en particulier, un bain de siège quotidien, des onctions périnéales avec l'onguent napoHtain belladone, des lavements enfin pour exonérer le rectum, suffisent à éteindre en quelques jours la fusée morbide.

b) Prostatite h) — Infiniment plus rare que la précédente, cette aiguë. forme revêt le même ensemble symptomatique, mais à un degré beaucoup plus accentué.

La douleur est intense et irradie souvent dans les cuisses et les lombes. Le périnée acquiert une telle sensibiHté à la pression que la marche, le croisement des jambes, la position assise même deviennent très pénibles. Le malade est obligé de rester couché sur le dos, les jambes et les cuisses fléchies.

La difficulté de la miction s'accroît progressivement par suite de l'augmentation du volume de la prostate et il arrive un moment où la vessie n'est plus évacuée que goutte à

CHEZ I. HOMME

goutte. Il n'est même pas rare de voir se produire une rétention complète, alors qu'au contraire l'écoulement uréthral semble avoir disparu.

D'un autre côté, la défécation est extrêmement douloU'

;^G. 19. — Exploration de In prostate par le toucher rectal (d'après G. I^uys, Traité de la Bknnorrhagie. Doin, éditeur, Paris).

reuse et accompagnée quelquefois de légères hématuries.

La souffrance provoquée par l'expulsion du bol fécal persiste quelque temps après et, dans riuter\'alle, le malade a la sensation d'un corps étranger remplissant le rectum.

Par le toucher intra-anal (fig. 19), il est aisé de reconnaître que la prostate est tuméfiée, dure et sensible à Ici pression. Le gonflement peut être total ou limité à un lobe.

COMPWCATIONS DE I.A BI^ENNORRHAGIE

Est-il total, l'organe prend la forme d'une tumeur carrée ; limité à un lobe ou à une portion de lobe, la configuration est en rapport avec la forme et l'étendue de la lésion.

Il n'est pas surprenant qu'un tel état provoque des troubles généraux. Le patient perd l'appétit, il est agité et fébrile.

Makche

ET TERMINAISON

En général, la^ maladie progresse jusqu'au 8® ou g^ jour. A dater de cette époque, tous les symptômes s'amendent progressivement et, par le toucher rectal, on peut suivre le retour de la glande à ses dimensions normales. En deux ou trois semaines, la résolution est complète. Il peut arriver cependant qu'elle reste inachevée. On voit alors persister une induration, qui a chance de s'effacer à la longue, mais risque parfois de devenir définitive, prédisposant à l'hypertrophie chronique chez le vieillard et à la dégénérescence tuberculeuse ches les sujets lymphatiques.

Telles sont la marche et la terminaison de la prostatite aiguë dans la généralité des cas. Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi et le molimen inflammatoire peut se terminer par suppuration.

C'est au momentoù la maladie acquiert son maximum, c'està-dire vers le 8^ ou g^ jour, que cette transformation s'opère.

Elle débute par une nouvelle ascension de la température et de petits frissons. Puis la douleur se modifie dans ses caractères ; elle devient pulsatile. La dysurie persiste et peut même aller jusqu'à la rétention absolue. La défécation devient affreusement pénible. Le toucher rectal enfin montre une prostate très augmentée de volume, très douloureuse et manifestement fluctuante en divers points.

Abcès L'abcès une fois formé, le pus tend à se faire jour au dehors

de la de la glande.

prostate. j^q pl^s souvent, la collection s'ouvre dans l'urèthre, soit

spontanément, soit à la suite d'un cathétérisme imposé par

l'obstacle à la miction, le passage de l'instrument offrant

toujours de sérieuses difficultés. On doit se servir d'une sonde

molle de Nélaton et pénétrer avec une grande prudence dans

le canal.

Quoiqu'il en soit, lorsque l'abcès est ouvert, l'évacuation

CHEZ l'homme 123

persiste uu temps variable. Aussi l'urine du premier jet est-elle trouble, tandis qu'elle est claire à la fin de la miction. En dehors de celle-ci, le pus sort par le méat en petits flots comme s'il était éjaculé, tous les quarts d'heures ou toutes les demi-heures.

Le pronostic de ce mode de terminaison est variable.

Quand la rupture de la poche est précoce, la guérison est relativement rapide et ne demande que quatre à cinq semaines. Si, au contraire, elle est tardive, l'infection purulente et la mort sont à craindre. Une autre conséquence, également à redouter, résulte du défaut de cicatrisation de la ca\Hté purulente. Il se forme alors une caverne, dans laquelle pénètre et stagne l'urine; de là, une suppuration qui persiste indéfiniment. A la longue, le malade se cachectise et finit par succomber.

L'ouverture par le rectum est également fréquente et s'opère ordinairement pendant la défécation. Le pus, mêlé de sang, s'écoule avec les fèces. Ce mode de terminaison est plus favorable que le précédent et la guérison est la règle, au bout d'un temps variable.

Dans des cas plus rares, le pus perfore la vessie et le rectum. Par suite de la communication entre les deux conduits, une certaine quantité d'urine s'écoule par l'anus, tandis que des gaz intestinaux sortent par l'urèthre.

Tels sont les modes d'évacuation les plus habituels des abcès prostatiques. Mais la suppuration peut choisir d'autres voies. Franchissant la loge qui renferme la glande, elle se porte soit en haut, du côté du péritoine, soit en bas. vers le bassin. On l'a vue saillir au périnée, provoquer un phlegmon de la fosse ischio-rectale, se faire jour par le trou obturateur et l'échancrure sciatique. Bref, à la prostatite a succédé une périprostatite.

On conçoit que pareilles issues exposent aux complications les plus graves, à la gangrène, l'infection purulente, la péritonite ou encore à des suppurations intarissables et à des fistules. Il est rassurant de savoir qu'aussi redoutables conséquences sont tout à fait exceptionnelles.

c) — Sans doute la prostatite chronique peut être censé- c) Prosuuta cutive à la phlegmasie aiguë de la glande. Le fait est rare. chronique.

124 COMPWCATIONS DK lyA BI.ENNORRHAGIB

Dans la règle, elle apparaît d'emblée et accompagne Turéthrite chronique postérieure.

Des phénomènes subjectifs, des troubles fonctionnels et des signes physiques la révèlent à la fois.

jo Phénomènes subjectifs. — Les malades accusent une lourdeur pénible au niveau du périnée; parfois même à l'anus et au périnée, une véritable douleur qui s'exaspère par la marche et les efforts de défécation ;

2° Troubles fonctionnels. — La miction est plus fréquente que d'ordinaire et pour peu que la garde-robe soit laborieuse, il s'écoule, par le méat urinaire, au moment de la défécation, du liquide prostatique.

A l'état normal, ce Hquide est analogue au petit lait; il n'est ni filant, ni grumeleux.

A l'état pathologique, il apparaît jaunâtre, un peu filant et caillebotté.

Cette perte de sécrétion glandulaire affecte profondément le moral de certains malades et peut même les rendre neurasthéniques.

3^ Signes physiques, — On les constate en faisant uriner le patient et en procédant au toucher rectal, suivi de l'expression de la glande.

La vessie doit être évacuée dans deux verres. Le premier contient un hquide trouble et des fils qui occupent le fond du vase, le pus retenu dans l'urèthre antérieur étant expulsé avec les filaments dès le début de la miction. Lorsque la blennorrhagie est Hmitée à cette portion du canal, le reste du hquide est clair. Si au contraire l'inflammation s'est propagée à l'urèthre postérieur et à la prostate, l'urine du second verre est encore trouble et renferme aussi des fils lourds, qui gagnent le fond du récipient. Il est à remarquer que beaucoup d'entre eux ont l'aspect de virgules.

Ce dernier caractère a une réelle importance. Il permet de savoir si la partie profonde du canal est seule atteinte ou si la prostate participe au processus. Les filaments en virgule, qui représentent le moulage des conduits excréteurs de la glande, indiquent que celle-ci est atteinte.

Le toucher rectal donne enfin des renseignements plus précis. On sent que la prostate est augmentée de volume et

CHEZ l'homme 125

sensible à la pression. Si on la masse avec le doigt, de façon à évacuer son contenu, on fait sourdre au méat un liquide qui a les caractères précédemment indiqués.

Quel est le pronostic de cette forme morbide? En général, pronostic il n'est pas grave. A la longue, et surtout sous l'influence du traitement, la maladie finit par s'éteindre. Le point noir est sa ténacité. Il faut donc relever le moral des patients, qui souvent se désolent à l'excès, et leur laisser entrevoir la guérison. Sans doute, il peut se produire, dans le cours de l'affection des poussées congestives, voire un retour à l'état aigu et même des abcès. Mais de tels accidents sont excessivement rares et ne modifient guère l'allure bénigne de l'affection.

Les signes cliniques que nous avons indiqués permettent, dugnostic dans la plupart des cas, de reconnaître une prostatite blennorrhagique. Cependant la confusion est possible, soit avec une maladie de voisinage, soit avec une affection de la glande relevant d'une toute autre cause.

A l'état aigu, avec un peu d'attention, la méprise est Forme aiguë facile à éviter. On peut en effet aisément distinguer cette forme: del'uréthro-cystite.de la cowpérite et de la vésiculite.

Est-il possible d'abord de distinguer la simple congestion de la glande de l'inflammation vraie?

J'accorde que la ligne de démarcation n'est pas commode à établir. Cependant, quand la douleur périnéale est \'ive, la prostate très sensible à la pression, quand la fièvre apparaît, il y a tout lieu de penser que le stade congestif est franchi et l'état phlegmasique installé.

Dans l'uréthro-cystite, il n'y a ni sensation de corps étranger dans le rectum, ni gêne de la défécation, mais en revanche des mictions fréquentes et minimes, qui. lorsqu'elles s'achèvent, occasionnent un ténesme insupportable. Signe pathognomonique enfin, la prostate touchée par le rectum a son volume noniial.

La cowpérite et surtout la péricowpérite pourraient faire croire à une lésion de la prostate.

Mais si déjà l'absence de réaction vésicale et rectale éloigne

126 COMPUCATIONS DE IvA BI.ENNORRHAGIE

l'hypothèse de cystite et de prostatite, le toucher par l'anus suffit à dissiper les doutes.

Dans la cowpérite le gonflement est latéral, dans la prostatite il est médian. Enfin, lorsqu'il s'agit de cowpérite, le toucher permet de reconnaître que la prostate n'est ni tuméfiée, ni douloureuse.

C'est encore grâce à l'exploration digitale que l'on peut distinguer la vésiculite aiguë de la prostatite. D'abord l'inflammation des vésicules séminales est très rare et, quand elle existe, l'index rencontre une ou deux tumeurs allongées, qui siègent au-dessus de la prostate. Le sperme enfin est souvent imprégné de sang et teinté de pus.

Forme En revanche, le diagnostic de la prostatite chronique

CHRONIQUE blennorrhagique, beaucoup plus fréquente que la forme précédente, offre dans certains cas des difficultés assez sérieuses.

Il faut d'abord savoir si l'écoulement, le plus souvent ancien et réduit à une goutte, se comphque ou non d'une lésion prostatique. Cette notion a d'autant plus d'importance qu'elle comporte des indications thérapeutiques spéciales.

Eh bien ! ce diagnostic repose sur l'examen des urines, le toucher rectal et le massage de la glande.

Je rappelle que si, après avoir fait uriner le malade dans deux verres, on découvre au fond de l'un et de l'autre, des filaments lourds, on peut déjà conclure que le processus gonococcique a envahi l'urèthre postérieur. Reconnaît-on parmi ces fils des formes en virgule, c'est que la prostate est atteinte.

D'autre part, k toucher rectal permettra de constater que l'organe a dépassé ses limites ordinaires et est devenu sensible à la pression.

Enfin, par le massage, apparaît au méat le liquide jaunâtre, un peu filant et mélangé de petits caillots, que nous avons précédemment indiqué.

Beaucoup plus déUcat est le diagnostic de la tuberculose de la prostate.

Il faut d'abord se rappeler que l'invasion de la glande par le gonocoque est capable de favoriser, chez les sujets prédisposés, la pénétration du bacille de Koch.

Quels seront les caractères qui permettront de reconnaître sa présence?

La glande d'abord est modifiée dans son volume. Ce signe est insuffisant, appartenant aussi à la prostatite blennorrhagique. Mais quand Tindex en explore la surface avec soin, à côté de points durs, il constate des îlots ramollis et fluctuants. Dans la forme blennorrhagique, la consistance semble partout uniforme.

Enfin, on doit examiner minutieusement les organes de voisinage, c'est-à-dire l'épididyme et les vésicules séminales. On les trouvera épaissis, bosselés et plus ou moins sensibles à la pression en cas de lésions bacillaires.

Si des signes de tuberculose pulmonaire coïncident avec ces modifications organiques, le diagnostic s'imposera encore davantage.

Je ne crois guère possible de confondre la prostatite blennorrhagique avec l'hypertrophie du cancer ou de la séniHté. Le cancer n'apparaît qu'à un âge avancé. Au toucher, la glande offre des bosselures et une dureté Hgneuse. On constate en outre une adénite inguinale et il est bien exceptionnel qu'une blennorrhagie coexiste. Mais en revanche, il y a des hématuries.

Quant à l'hypertrophie de la prostate, c'est le fâcheux privilège de la vieillesse. Elle n'apparaît qu'après 50 ans au moins et est accompagnée de rétention ou d'incontinence, troubles que l'on n'observe pas dans la prostatite chronique blennorrhagique. Tout au plus peut-on dire, que celle-ci prédispose à l'apparition relativement précoce de l'hypertrophie sénile.

Quel traitement doit-on opposer à la prostatite gonococcique. Il varie naturellement, selon qu'il s'agit de la forme aiguë ou chronique.

Traitement.

a) La différence de gra\'ité entre la prostatite non sup- Formi- aiguÎè purée et l'abcès démontre l'importance d'arrêter ah ovo la

128 COMPUCATIONS DE I.A BI.KNNORRHAGIË

maladie. Il faut donc prescrire, dès le début, un traitement antiphlogistique des plus énergiques.

On n'hésitera pas à appliquer 20 à 30 sangsues au périnée. Le nombre du reste sera proportionné à l'intensité de la phlegmasie.

Le malade prendra chaque jour un grand bain tiède, ou un bain de siège d'une heure à une heure et demie.

La région douloureuse sera enduite d'onguent napolitain belladone et recouverte de plusieurs doubles de flanelle que l'on maintiendra à l'aide d'un bandage en T.

En cas de souffrance trop vive, on introduirait, le soir, dans l'anus un suppositoire ainsi formulé :

Chlorhydrate de morphine un à deux centigr.

Beurre de cacao 5 gr.

On veillera aussi à la liberté du ventre, en administrant tous les deux jours, s'il est nécessaire, un lavement d'eau de guimauve tiède.

Dans l'hypothèse de rétention d'urine, il faudrait recourir au cathétérisme, deux ou trois fois dans la journée, en se servant d'une sonde molle en caoutchouc et jamais d'une sonde métalUque.

Bien entendu, on prescrira le repos absolu au Ht et en même temps la diète lactée.

Si, malgré ces moyens intensifs, un abcès venait à se former, par un massage prudent de la prostate, il aurait chance de s'ouvrir dans l'urèthre. Mais, s'il bombe du côté du périnée, il ne faut pas hésiter, selon le conseil d'Albarran, à inciser largement en ce point. Pour cela, l'assistance d'un chirurgien est nécessaire. La plaie béante sera ensuite lavée, largement drainée et bourrée de gaze iodoformée.

Forme b) Le traitement de la prostatite chronique mérite

CHRONIQUE d'être connu avec précision. C'est, en effet, de beaucoup, la modahté la plus fréquente, celle par conséquent que les médecins ont le plus souvent à vaincre.

Quels sont donc les moyens à employer? En réalité, ils se réduisent à deux : les massages et les lavages.

A retenir toutefois qu'un traitement préparatoire ne peut qu'en favoriser les résultats.

L'invasion prostatique étant consécutive à une blennorrhagie chronique, la dilatation de l'urèthre produit toujours un heureux effet. Si le canal s'y prête, elle sera poussée jusqu'au n° 60 de la sonde métallique Béniqué. J'en ai indiqué la technique à propos du traitement de la blennorrhagie chronique. Je tiens seulement à rappeler que cette opération n'a pas seulement pour but de dilater le conduit et de favoriser la pénétration des lavages, mais elle exprime surtout le contenu de toutes les glandes, essaimées le long de la muqueuse uréthrale et déloge ainsi les gonocoques qu'elles abritent au grand détriment de la guérison de la blennorrhagie.

La dilatation achevée, on procède aux grands lavages uréthro-vésicaux et au massage de la glande.

Il est utile de commencer par des solutions permanganatiques. Sans doute la goutte qui persiste peut être aseptique. Mais il est impossible de l'affirmer. Combien de faits démontrent que les gonocoques, qui semblaient avoir totalement disparu, rentrent en scène sous l'influence d'une excitation du canal. On agira donc prudemment en assurant d'abord la stériUsation du miheu. J'estime que six lavages, un chaque jour à solution progressivement concentrée, suffisent à ce but.

Si néanmoins la goutte persiste, on aura recours aux solutions argentiques, soit au nitrate d'argent, soit au protargol. Mais, ainsi que je l'ai fait remarquer à propos du traitement de l'uréthrite chronique, ces lavages ne doivent être renouvelés que tous les quatre jours.

Quant aux massages, qui constituent la médication principale, on se conformera aux règles suivantes :

D'abord, en ce qui concerne la direction de la cure, l'opération aura lieu tous les deux jours, pendant les lavages au permanganate, puis tous les quatre jours, à l'occasion de chaque irrigation argentique.

Pour que le médecin puisse pratiquer aisément le massage, le patient inclinera le tronc, de façon à ce que ses deux mains appuient sur une chaise. L'opérateur introduira alors dans le rectum l'index enduit de vasehne stérihsée et comprimera pendant 3 à 4 minutes la glande, en procédant de la périphé-

I30 COMPIvICATIONS DE I<A BI^ENNORRHAGIE

rie vers le centre, doucement d'abord et avec plus de force ensuite.

Il sera important que le malade dépose sur la chaise un récipient, dans lequel tombera, sortant par le méat, le produit de la sécrétion prostatique, dont il pourra ainsi apprécier les caractères {fig. 20).

Bien entendu, le massage précédera l'irrigation du canal et devra être continué jusqu'à ce que la liqueur glandulaire ait recouvré ses caractères normaux, c'est-à-dire la fluidité et la couleur laiteuse, en même temps que la glande, ses limites ordinaires.