VIII. — Orchi-épididymite

Iv*orclii-épididymite est à la fois une des complications les plus communes et les plus fâcheuses de la blennorrhagie gonococcique.

Toutefois les auteurs ne sont pas d'accord sur sa fréquence.

Tandis que le professeur Fournier l'estime à un peu moins de 10 %, Berdal en porte le chiffre de 13 à 29 % et Jordan, auteur allemand, dont on trouve le travail résumé dans les Annales de dermatologie du mois de septembre 1905, à

Si on prend la moyenne de ces divers nombres, on arrive à un total de 20 % environ.

C'est le plus souvent vers la 3^ et la 4^ semaine de Técoulement, que l'on voit apparaître l'orchi-épididymite. Auparavant, elle est rare. Mais en revanche, elle peut se manifester très tardivement dans le cours d'écoulements fort anciens et même à propos de suintements presque insignifiants, remontant à plusieurs années.

Quelles sont les causes provocatrices de l'orchi-épididymite?

Chez quelques sujets, la blennorrhagie seule, propagée à l'urèthre postérieur, est seule responsable. De temps à autre en effet, on rencontre des malades, dont l'appareil séminal

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est atteint, bien qu'ils aient observée le régime le plus sévère et même gardé le lit dans le cours de leur écoulement ; tandis que d'autres restent indemnes, malgré toutes sortes d'imprudences.

Néanmoins, dans l'immense majorité des cas, les conditions nécessaires à l'envahissement de l'épididyme et du testicule, peuvent, dans leur ensemble, reconnaître un double mécanisme, à savoir :

1° Les excitations de l'urèthre dans le cours de la blennorrhagie, telles que : des rapports sexuels, la masturbation, des excès alcooliques, des injections irritantes, de grands lavages, intempestifs, dès le début de l'écoulement ;

2° Des fatigues corporelles : marches forcées, équitation, danse, exercices musculaires violents.

Il résulte d'un très grand nombre d'observations que la maladie a pour siège l'épididyme. Ce n'est que secondairement, mais non fatalement, qu'elle se propage au testicule, à la tunique vaginale, au canal déférent. Il faut reconnaître cependant que le testicule participe souvent plus ou moins, à la phlegmasie épididymaire. Ce qui justifie le nom d'orchiépididymite, donné à la maladie.

En général, l'envahissement est unilatéral et se localise, soit à droite, soit à gauche, en nombre sensiblement égal.

Il est exceptionnel que la lésion soit double. D'après les statistiques de Rollet et du professeur Foumier, on ne l'observerait que dans 6 à 15 0 /o des cas.

Au point de vue clinique, l'orchi-épididymite affecte trois formes différentes : une légère, une moyenne, qui est la forme ordinaire ; enfin une forme grave :

lo Forme légère ■ Elle se réduit à quelques symptômes formk3

bénins. CLINIQUES

Le malade éprouve une sensation de pesanteur et de tiraillement dans l'une des bourses. On constate en même temps un très léger gonflement unilatéral.

En gardant le repos et en appUquant sur la partie sensible quelques compresses, trempées dans l'eau boriquée tiède et recouvertes d'un taffetas gommé, le tout rentre dans l'ordre en 2 à 3 jours.

132 COMPUCATIONS DE I<A BI.ENNORRHAGIË

2° Forme habituelle ou moyenne : La douleur est le premier signe. Elle apparaît subitement, soit au niveau des bourses, soit dans la région inguinale.

Il est plus rare que le début soit précédé de quelques phénomènes avant-coureurs, tels que : malaise général, inappétence, léger mouvement fébrile, mictions plus fréquentes, sensation de pesanteur dans les bourses.

Cet état dure 2 à 3 jours ; puis la maladie éclate dans toute son intensité.

Deux symptômes la dominent : la douleur et le gonflement.

La douleur varie de caractères et d'intensité. Elle peut consister en une sensation de lourdeur dans le scrotum, avec impression de tiraillement du cordon.

Bien plus souvent, elle prend le caractère d'élancements, de torsion, de constriction et exige impérieusement le repos. La pression la plus légère, le moindre attouchement l'exaspèrent au point que les malades redoutent l'approche de la main du médecin.

Enfin, dans quelques cas exceptionnels, elle ne reste pas Hmitée au scrotum. Elle irradie dans les aines, la région lombaire et le long du nerf sciatique.

On conçoit qu'un tel cortège symptomatique provoque des signes d'embarras gastrique et un mouvement fébrile, accusé par une température de 38, 39 et même 40®.

Ordinairement, les souffrances du malade augmentent jusqu'au cinquième jour ; puis, peu à peu elles décroissent pour s'éteindre vers le douzième ou quinzième jour.

Quant au gonflement, il est subordonné à l'intensité et surtout au siège des lésions. Dans la plupart des cas, ai-je dit, il est unilatéral et limité à l'une des bourses, qui apparaît double ou triple du volume normal, franchement rouge et même légèrement œdémateuse.

Si maintenant on cherche à se rendre compte de l'état des parties, voici ce que l'on constate :

En avant, on rencontre le testicule, qui a conservé sa sensibiHté normale, mais qui souvent semble légèrement tuméfié. Si l'on contourne l'organe, on ne tarde pas à arriver sur l'épididyme, que l'on trouve volumineux, très sensible à la pression et enclavant la glande séminale dans une sorte de cupule à concavité antérieure.

CHEZ L HO^niE 133

Il n'est pas constant que 1 epididyme soit atteint dans toute sa longueur. La tuméfaction peut être limitée à la queue, plus rarement à la tête.

On doit aussi se méfier des inversions. Normalement l'organe siège à la partie postérieure du testicule ; mais parfois il occupe la partie antérieure ou latérale.

Quoiqu'il en soit, faut-il encore qu'il soit perceptible ; car il peut être masqué par un épanchement plus ou moins considérable dans l'intérieur de la tunique vaginale, épanchement qui est la source de l'exaspération des douleurs, lorsqu'il est abondant et distend outre mesure l'enveloppe séreuse. C'est même l'impossibilité de sentir l'épididyme et le volume du scrotum, qui indiquent l'existence de l'hydro-phlegmasie concomitante.

Dans la plupart des cas, le processus n'envahit que l'épididyme et très légèrement le testicule, mais il est possible que les éléments du cordon participent à l'inflammation. Lorsque le canal déférent est seul atteint, on sent au-dessus de l'épididyme un cordon dur, C3'Undrique, douloureux à la pression et offrant le volume d'un tuj'au de plume en\'iron. Il est possible de le suivre jusqu'au canal inguinal. On se trouve alors en présence d'une déférentite. Celle-ci même peut exister seule, sans épididymite ; mais le fait est tout à ifait exceptionnel.

Plus souvent, tous les éléments du cordon sont envahis : canal déférent, vaisseaux, tissu cellulaire interposé et la lésion acquiert la grosseur du petit doigt. Lorsqu'il en est ainsi, la lésion porte le nom de funicuHte.

Il est aisé enfin de concevoir que les enveloppes scrotales reçoivent le contre-coup de l'inflammation. Le scrotum est alors luisant, rouge, œdémateux et sensible au toucher. Ses rides ont disparu.

30 Forme grave : Elle se caractérise par un véritable état typhoïde. La fièvre est très élevée ; elle peut atteindre 40^ et être accompagnée de déhre, surtout chez les alcooUques ; l'abattement est extrême, l'anorexie complète, souvent même surviennent des nausées et des vomissements.

En même temps, on constate au niveau des bourses une rougeur intense, un gonflement marqué et des douleurs ivolentes, qui peuvent se propager dans l'abdomen.

TERMINAISONS

134 COMPI^ICATIONS DE I.A BIvENNORRHAGlK ♦

Heureusement, sous l'influence du repos et d'un traitement énergique, cet orage s'apaise au bout de quelques jours et la maladie tend vers la guérison.

Modes I^a résolution est en effet la terminaison habituelle de

°^ l'orchi-épididymite. Elle s'opère dans l'espace de 2 à 4 se-

maines. La douleur disparaît d'abord ; le gonflement et l'épanchement, ensuite. Il persiste néanmoins, presque toujours au niveau de la queue de l'épididyme un noyau dur, qui permet de reconnaître, au bout de longues années, l'existence d'une épidid5anite antérieure.

N'oublions pas que la marche réguHère de la maladie est assez souvent entravée par des rechutes, dues à l'imprudence des malades, qui se livrent trop tôt à des exercices violents ou à la pratique du coït.

Ou bien encore c'est l'épididyme resté sain qui se prend à son tour et dans quelques cas, heureusement rares, la phlegmasie, après avoir abandonné ce dernier, se reporte au premier. C'est ce que Ricord appelait épididymite à bascule.

Les autres terminaisons par suppuration et atrophie du testicule sont très exceptionnelles.

Quand il se forme un abcès, celui-ci est en général circonscrit et se cicatrise rapidement après l'évacuation du pus. Cette compHcation néanmoins fait craindre pour l'avenir l'envahissement du testicule par la tuberculose, surtout chez les sujets prédisposés.

L'atrophie de l'organe est encore plus rare que la suppuration. A peine en trouve-t-on quelques cas, relatés dans la science.

L'hydrocèle en revanche peut apparaître à une échéance plus ou moins lointaine après la disparition de l'épididymite. A noter aussi la persistance de la douleur, sous forme de névralgie souvent rebelle, alors que tous les phénomène inflammatoires sont depuis longtemps éteints.

Que devient, à la suite de l'orchi-épididymite, la fonction testiculaire?

A cet égard, les avis sont partagés. Tandis que les uns estiment la spermatogénèse anéantie ; les autres admettent

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la restitution ad integrum au bout d'un temps variable. Sans doute, la question n'est pas à envisager, lorsque la phlegmasie a été unilatérale. Le testicule sain supplée suffisamment le testicule atteint, pour que le sujet puisse escompter une nombreuse famille.

Mais lorsque la phlegmasie a été double, l'infécondité est en général la règle. Je sais bien qu'il existe une statistique plus consolante de MM. Balzer et Souplet (Bull, de la Soc. dermat. 23 avril 1892). Ces auteurs, examinant le produit des glandes séminales plus de 6 mois après la guérison de la maladie, auraient découvert des spermatozoïdes cinq fois sur six cas. Mais en regard de ce résultat remarquable, qui porte sur un chiffre malheureusement trop restreint, on peut opposer un très grand nombre de faits, démontrant la stérilité définitive.

Nous serions incomplets si nous omettions de signaler Épldldymltes quelques épidid^^mites à caractères spéciaux dus soit à des anormales, anomalies constitutionnelles, soit à des lésions concomitantes :

1° Anomalies constitutionnelles : Ectopies testiculaires.

Le testicule, au lieu d'occuper les bourses, peut siéger dans la canal inguinal, ou au niveau du périnée, de l'anneau crural, voire dans l'abdomen.

L'épididymite inguinale est la plus fréquente. Quand elle existe, on constate au niveau de l'arcade crurale une tumeur plus ou moins volumineuse, pouvant atteindre les dimensions d'un œuf de poule. Cette tumeur est douloureuse au toucher ; la peau qui la recouvre est rouge et tendue.

Ce qui permet de faire le diagnostic, c'est l'absence d'un testicule dans le scrotum et la coexistence d'une blennorrhagie. Une difficulté peut néanmoins surgir lorsque le canal déférent envoie une anse dans la cavité scrotale. Quand cette anse en effet s'enflamme, elle provoque ordinairement un épanchement de la tunique vaginale, qui rend très malaisé l'exploration des parties. C'est en recherchant avec soin la fluctuation, par la pression alternative de deux doigts à la surface des téguments, que l'on a chance d'arriver à éviter l'erreur. **

COMPUCATIONS DE I<A BI^ENNORRHAGIE

I^'absence d'un testicule à son siège ordinaire et la coïncidence d'un écoulement uréthral conduisent également à reconnaître les épididymites périnéale, crurale et abdominale. Autrement, la première serait prise pour un abcès

FiG. 20. — Expression de la Prostate (d'après G. I^uys, loco citato). — I,a sécrétion prostatique est recueillie dans un verre à demi rempli d'eau et de cette façon les grumeaux de pus, agités dans le verre, se différencient mieux du liquide prostatique normal qui est opalescent.

autour de l'urèthre ou une cowpérite ; la seconde, pour un bubon et la troisième pour une péritonite.

2° Lésions concomitantes : On doit s'attendre à une épidid^-mite grave chez les sujets porteurs d'un varicocèle volumineux.

La présence d'une hernie rend encore le pronostic plus sévère. C'est dans ces cas, que l'on a \'u l'inflammation se propager aux anses intestinales et simuler un étranglement heniiaire. D'autres fois, l'intestin devient irréductible, par suite des adhérences qu'il contracte avec le testicule.

Enfin, on peut voir éclater des accidents péritonéaux redoutables, lorsque la tunique vaginale communique avec le péritoine. On a même cité des cas de mort.

Heureusement, les anomalies de siège, aussi bien que les lésions de voisinage, sont rares. Elles méritent cependant d'être connues pour se m^ettre en garde contre des méprises, qui, autrement, risqueraient d'être fatales.

Dans la plupart des cas, ce diagnostic est aisé. Il découle des deux signes fondamentaux suivants :

1° Un écoulement uréthral qu'il faut savoir souvent dépister, tant il est minime. Il ne manque pas en effet de malades, qui depuis longtemps se croyant libérés, n'en conservent pas moins une goutte minuscule, qu'une pression attentive du canal, le matin avant la miction, est seule en état de révéler.

2» L'apparition brusque d'un gonflement unilatéral douloureux du scrotum.

Les difficultés dépendent, soit d'une s^-mptomatologie quasi fruste, soit de la coïncidence d'un \'ieil écoulement avec des maladies non gonococciques, capables de produire des épididymites analogiics objectivement à celles de la blennorrhagie vraie.

Pour éviter la première cause d'erreur, il faut se rappeler l'indolence presque complète, chez quelques malades, de l'orchi-épididymite. Celle-ci ne s'accuse en effet que par un sentiment incommode de pesanteur et une lée:ère exagération de la sensibilité des parties.

DlagnosUo

de

l'épldldymlti

blennorrha-

glque.

138 COMPUCATIONS Dfî LA BI^EJNNORRHAGIË

C'est en éliminant successivement toutes les maladies susceptibles de provoquer une atteinte de l'épididyme, et dont nous indiquerons dans un instant les points de repère que l'on arrivera à rattacher les symptômes à leur véritable origine, en dépit de leur bénignité apparente.

S'agit-il au contraire de la coexistence d'une blennorrhagie ancienne avec une affection à participation épidid5anaire, le diagnostic ne pourra surgir que d'un examen minutieux de tout l'être et d'une notion précise des antécédents pathologiques du sujet.

Et d'abord, la locaUsation, pour ainsi dire exclusive, de la phlegmasie dans l'épididyme et non dans le testicule, au cours de la blennorrhagie, permet de séparer d'une part, les épanchements, qui produisent le gonflement des bourses, de l'autre les maladies, qui envahissent surtout le testicule touchant à peine l'épididyme et provoquant par conséquent une orchite véritable.

HÉMAxocÈLE En fait de tumeur scrotale, pouvant simuler l'épididymite blennorrhagique, je ne vois guère que l'hématocèle testicu laire.

Dans les deux cas, le début est également brusque. Mais les conditions d'apparition sont bien différentes. L'hématocèle résulte d'un traumatisme direct et immédiat. Dans l'épididymite au contraire, on ne relève aucune violence extérieure.

Dans l'hématocèle, au début, la peau des bourses est d'un noir foncé, par le fait de l'épanchement sanguin dans les tuniques du scrotum. On constate une tumeur empâtée fluctuante, révélant à la pression une crépitation, due au déplacement du sang épanché. Plus tard, lorsque celui-ci est résorbé et que l'exploration du testicule est devenue possible, on trouve la glande séminale dure, gonflée, offrant des bosselures irréguHères et souvent très douloureuse. Il est possible de la séparer de l'épididyme dont la forme et les rapports sont restés normaux.

Dans l'épididymite blennorrhagique, la peau n'est pas noirâtre, mais simplement rouge. ly'empâtement du scrotum est exceptionnel. Ce n'est pas enfin le testicule, qui est envahi

et douloureux, mais seulement l'épididyme, dont la palpation révèle nettement la localisation phlegmasique.

Il suffit donc d'un peu d'attention pour distinguer l'hématocèle, limitée au testicule, de l'épididymite blennorrhagique.

Des considérations analogues permettent de séparer celleci des orchites infectieuses, provoquées par la variole, la fièvre typhoïde, les oreillons, le rhumatisme. Il est clair qu'en l'absence de toute blennorrhagie, le doute n'existe pas. Mais dans l'hypothèse d'une coïncidence, c'est encore l'état du testicule qui assure le diagnostic.

Les affections microbiennes attaquent presque exclusivement la glande séminale et touchent fort peu l'épididyme, dont on reconnaît par la palpation la configuration à peu près normale.

Orchites

INTECTIEUSES

Si le traumatisme est la cause directe de l'épididymite, alors même qu'il existerait une blennorrhagie ancienne, le diagnostic en est facile. La coloration noirâtre des bourses, aidée des commémoratifs, mettront immédiatement sur la bonne voie.

On a signalé aussi une variété d'orchite, dite par effort. Il n'est peut-être pas impossible que des mouvements violents et la contraction brusque du crémaster puissent la déterminer. Mais le médecin doit toujours se méfier des récits du malade, qui souvent cherche à dissimuler une aventure ancienne, jugée par lui compromettante. Dans les cas de ce genre, le canal doit être minutieusement examiné et le véritable corps du déht sera ainsi le plus souvent découvert.

ORcm-

ÉPmmYMTTE TRAUMATIQUB

La tuberculose du testicule peut ressembler, quand elle n'est encore qu'au début, aune épidid^-miteblennorrhagique, surtout si elle affecte un caractère aigu ou subaigu. L'erreur même est très difficile à éviter, quand il coexiste une blennorrhagie récente ou ancienne et que les autres parties de la zone génito-urinaire ne sont pas encore envahies. On peut eu effet se trouver en présence d'une épididymite simple,

TUBERCULOSB

DU