CHAPITRE IX

Dans les chapitres antérieurs, nous avons décrit les accidents, que l'on observe exclusivement chez l'homme et chez la femme. Celui-ci sera consacré à l'étude des complications, communes aux deux sexes.

Le tableau suivant permettra d'en saisir le nombre et l'importance. On peut les ranger en trois groupes :

1° Complications locales ascendantes :

Elles comprennent la cystite, la pyélite et la pyélo-néphrite.

2° Complications locales éloignées ; à savoir : le rhumatisme, les affections nerveuses, sensorielles, vasculaires et viscérales.

30 U injection géw^ra/d de l'organisme ou septicémie gonococcique.

Division.

A — Complications i^ocales ascendantes.

Cystite blennorrhagique.

A quelle époque de la Blennorrhagie apparaît la cystite ?

En général, vers la troisième ou quatrième semaine. Mais, on Ta vue se produire dès le premier septénaire, à la suite d'injections forcées ou de grands lavages intempestifs.

N'oublions pas enfin qu'elle peut se montrer à une échéan-îf

Époque d'apparition.

COMPUCATIONS DE I.A BI.ENNORRHAGIB

très tardive, dans le cours d'une uréthrite postérieure, ne se révélant plus que par la goutte matinale, appelée vulgairement goutte militaire.

Conditions On doit les diviser en prédisposantes et occasionétlologiques. nelles.

Dans les premières, il faut ranger le tempérament, dit arthritique, dont l'action est indéniable et aussi Texistence de cystites antérieures, qui créent un locus minoris resistentiae.

Aux secondes ressortissent les excitations de Turèthre, dues à la pénétration, dans un but thérapeutique, de liquides malpropres ; au coït, à la masturbation.

Jouent aussi un rôle prépondérant les fautes d'hygiène commises dans le cours de la blennorrhagie, telles que : les marches forcées, Téquitation, l/usage de la bic;^clette, la danse, les excès alcooliques.

Il faut noter aussi l'action des refroidissements et du ■ ''"' ^ froid aux pieds en particulier.

On rencontre néanmoins des cas dans lesquels l'étiologie de la cystite reste inconnue. La phlegmasie se propage de Turèthre postérieur à la vessie, sans que l'on puisse invoquer aucun des facteurs précédents.

Caractères cliniques.

«upoçS

Les symptômes de la cystite consistent en : troubles fonctionnels, en phénomènes douloureux, en signes physiques et dans les graves, en troubles généraux. '

lo Troubles fonctionnels. — Ce sont les premiers en date. Ils se révèlent par des besoins d'uriner, de fréquence variable. Certains malades réclament le vase toutes les heures ; d'autres toutes les demi-heures, tous les quarts d'heures, voire même toutes les dix ou cinq minutes, i

Les envies d'uriner se multiplient quand le malade marche ou se tient debout, parce que l'urine pèse sur le col et augmente l'irritation. Dans le décubitus horizontal au contraire, le liquide retombe dans le bas-fond de la vessie et dégage le sphincter.

2° Phénomènes douloureux:. — Ils se produisent au

moment où les dernières gouttes d'urine sont évacuées. Le patient éprouve une sorte d'épreinte, due probablement à la contraction spasmodique du col. A peine les dernières gouttes sont-elles émises, qu'un nouveau besoin de miction se montre impérieux. Cette envie factice provoque à son tour des efforts d'expulsion involontaires, accompagnés de douleurs, remontant vers Tanus, rii)^ogastre, les aines et parfois même irradiant jusqu'aux membres inférieurs.

3° Signes physiques. — Ils sont fournis par les caractères de l'urine. Le fait dominant est la pyurie. L'urine, d'abord claire au début, se trouble progressivement et les dernières gouttes sont constituées par un liquide laiteux, blanc jaunâtre, souvent mêlé de sang. Si l'on recueille l'urine dans un verre à expérience, on voit se former rapidement un dépôt abondant, exclusivement composé de pus, mélangé au liquide sanguin.

4^ État général. — Malgré les souffrances éprouvées par le malade, la fièvre est exceptionnelle. Les seuls troubles généraux, que l'on constate, se bornent à des phénomènes nerveux : malaises, anxiété et surtout insomnie, résultant de la continuité des épreintes. Ajoutons que, dans la plupart des cas, l'appétit est diminué et la constipation habituelle.

La C3"stite du col ne conserve son caractère d'acuité que pendant quelques jours, surtout si elle est convenablement traitée.

Les épreintes deviennent moins fréquentes et moins douloureuses. Les urines cessent d'abord d'être sanguinolentes, puis s'éclaircissent progressivement. La miction récupère enfin ses conditions normales.

Mais en même temps que tout rentre dans Tordre du côté de la vessie, l'écoulement uréthral reparaît avec une abondance variable.

La durée de la maladie est en moyenne de dix à quinze Durée jours. Dans les cas légers, elle atteint à peine un septénaire. *****

Ce n'est qu'à titre exceptiomiel qu'on l'a vue persister plusieurs semaines et même deux à trois mois.

Il est d'usage de dire que la cystite blennorrhagique reste

cystite.

COMPUCATIONS DE LA BIvENNORRHAGlH

limitée au col et qu*il est tout à fait exceptionnel de la voir envahir le corps. D'autre part, on a cherché à distingue! rinflammation du col de celle du corps. En pratique, cette distinction est très subtile. Il est impossible, en effet, de connaître retendue, dans la vessie, du processus phlegmasique. Du reste, au point de vue thérapeutique, cette notion est sans intérêt et ne mérite pas de nous arrêter.

Marche

et

terminaison.

Quoiqu'il en soit, la restitutio ad integrum n'est réalisée que si le malade est docile et le traitement poursuivi avec persévérance, jusqu'à disparition complète des symptômes. Autrement, la maladie est sujette à de nombreuses récidives, sous l'influence du froid ou du moindre écart de régime et risque même de passer à l'état chronique.

En cas de récidives, la symptomatologie est à peu près la même que dans l'état aigu. La différence consiste en ce que les phénomènes morbides sont moins intenses et la crise plus courte.

Cystite chronique.

La cystite chronique d'origine blennorrhagique est tout à fait exceptionnelle. C'est presque toujours une maladie de l'âge avancé, due chez l'homme à une hypertrophie de la prostate, à un rétrécissement de l'urèthre, à une tumeur, ou encore, chez l'homme aussi bien que chez la femme, à la présence de calculs dans la vessie.

Les anciens auteurs avaient donné à cette forme le nom de catarrhe de la vessie.

Lorsque la cystite chronique est la suite d'un état aigu, elle se caractérise par une atténuation sensible des troubles fonctionnels et des signes physiques précédemment décrits.

La douleur est habituellement légère, consistant en une simple sensation de chaleur ou de cuisson, au début de la miction, disparaissant dès que l'urine s'écoule et se reproduisant à la fin.

Si l'on introduit le doigt dans le vagin ou le rectum, on constate que la vessie est sensible.

Mais, ce qui caractérise surtout l'état chronique, c'est

une p3nirie constante. Le pus, que sécrète la vessie, est tantôt phlegmoneux et verdâtre, tantôt filant, visqueux; adhérent au fond du vase, où il exhale une odeur insuppor table.

La marche de la maladie est essentiellement chronique et souvent, ce n'est qu'après un bon nombre d'années qu'elle retentit sur l'état général.

Toutefois, le pronostic doit être réservé, car le malade est exposé à la longue à la pyélo-néphrite et à des phénomènes d'urémie, qui peuvent entraîner la mort.

Lorsque l'on constate nettement dans le cours d'une blennorrhagie aiguë les trois symptômes fondamentaux de la cystite, c'est-à-dire : la fréquence des mictions, la douleur quand elles se terminent, la purulence des urines, le diagnostic s'impose sans hésitation.

Il devient plus délicat, quand il s'agit d'une propagation vésicale consécutive à une uréthrite postérieure latente. On doit alors examiner minutieusement le malade, pour ne pas confondre la phlegmasie du col, d'origine gonococcique, aveè les états morbides qui s'en rapprochent, par l'ensemble de leurs symptômes.

Dans ce cadre, nous trouvons : la prostatite. la cystalgie névropathique, le S3nidrôme urique, décrit par M. le docteur Luys et enfin la cystite tuberculeuse.

Diagnostic de la Cystite

blennorrhagique.

Voici les points de repère, qui permettent d'éviter l'erreur : 1° prost.\titb

Prostatite.

Envies d'uriner, modérées, peu fréquentes.

Absence de douleurs à la fin de la miction.

Urines normales.

Cystite.

Envies très fréquentes, impérieuses.

Douleurs vives. avec épreintes, à l'émission des dernières gouttes d'urine.

Chargées de pus et de sang à la fin de la miction.

Remarque. — Dans la prostatite, qui accompagne si fréquemment l'uréthrite postérieure, il est possible que les

176 COMPUCATIONS DE LA BI^ENNORRHAGIE

urines soient très troubles. Cet aspect est dû à la présence d'urates ou de phosphates. Pour s'en convaincre, il suffit de faire chauffer un peu d'urine dans un tube à essai. Si le trouble disparaît, c'est qu'il s'agit d'urates. En cas de phosphates, la chaleur ne produit aucun effet. En ajoutant au contraire quelques gouttes d'acide acétique ou nitrique, instantanément le liquide redevient clair.

Au toucher rectal enfin. Prostate normale dans la hypertrophie de la prostate, cystite, qui se révèle plus ou moins sensible à la pression.

2» C sTALGiE I^orsqu'il est question de névralgie vésicale, le malade éprouve bien du ténesme, mais ce ténesme n'est point accompagné de besoins d'uriner.

ly'urine est claire, parfois limpide, semblable à celle des hystériques.

Comme dans les névralgies, les phénomènes morbides sont intermittents.

En dernier lieu, les sujets atteints sont presque tous des neuro-arthritiques, sujets à des douleurs, qui affectent les points les plus divers de l'organisme.

3° Syndrome En 1906, M. le docteur I^uys a attiré l'attention sur un uRiQUE syndrome spécial, dû à un excès d'acide urique dans les urines et très voisin, cliniquement, de la cystite blennorrhagique.

Dans les deux cas, fréquence exagérée des mictions, surtout après les repas : brûlures en urinant, plus accentuées à l'issue des dernières gouttes.

Mais en général, dans le syndrome urique, les éjaculations quand elles se produisent, sont douloureuses. En outre, la plupart des malades se plaignent de souffrir dans diverses articulations ou au niveau de la région lombaire.

Enfin, contrairement à ce que l'on constate dans la cystite, les urines sont claires à l'émission. Il est vrai qu'elles se troublent par le refroidissement. Mais il est facile de constater que ce changement d'aspect tient à une surcharge uratique. Chauffez cette urine, les urates qui s'étaient précipités se dissolvent et le liquide se clarifie à l'instant.

Lorsqu'une phlegmasie vésicalc apparaît chez un sujet 4^ cystite délicat, suspect de tuberculose et exempt de blennorrhagie, tuberctletse il est rationnel de penser à une origine bacillaire. ;Mais lorsque cette forme de cystite succède à une atteinte franchement blennorrhagique de la vessie, le diagnostic devient très épineux.

Sans doute, la persistance des phénomènes morbides, en dehors de toute imprudence, l'existence antérieure d'adénites rebelles, des antécédents familiaux indéniables de ph3'mie donneront l'éveil. Mais en réalité, le médecin ne pourra se prononcer, qu'après avoir découvert chez l'homme, au niveau des éjàididymes, de la prostate et des vésicules séminales, des inégalités et des bosselures, qui indiquent, si le sujet est jeune, l'envahissement de ces organes par le bacille de Koch. Inutile d'ajouter que l'atteinte du poumon aura une valeur séméiologique encore plus importante.

Pour la solution du problème, s'il s'agit de la femme, M. le professeur Guyon attache une réelle importance à répreuve du traitement. S'il s'agit, dit-il, d'une cystite blennorrhagique, les instillations de nitrate d'argent produisent un excellent effet ; elles échouent au contraire en cas de cystite tuberculeuse et même parfois l'aggravent, en provoquant des hématuries inquiétantes.

Ce traitement varie, selon que le cas est aigu, suraigu ou chronique.

Les cas aigus sont les plus ordinaires. Voici la médication qui m'a donné les meilleurs résultats. Elle est recommandable par sa simplicité.

Repos au lit.

Régime lacté absolu : 8 à 10 verres dans les vingt-quatre heures : un verre toutes les heures environ ; à boire doucement.

Sous l'influence de cette diététique, tous les symptômes s'amendent rapidement, sans qu'il soit nécessaire de prendre aucun médicament à l'intérieur.

0 Malheureusement, il y a des malades qui ont, pour le lait, une répugnance invincible. Il faudra alors prescrire des tisanes émollientes à la graine de lin, à l'orge et au chiendent.

Traitement de la cystite blennorrhagique:

X" C.\S .\IGU

178 COMPLICATIONS DE I.A BLENNORRHAGIE

à Tuva ursi, au buchu. La tisane de graine de lin est la meilleure. J'ai indiqué son mode de préparation, à Toccasion du traitement de la première période de la blennorrhagie aiguë. Bien entendu la nourriture sera légère. Elle se composera de potages maigres à la semoule, au tapioca, au vermicelle, aux bouillons de veau ou de poulet, ou encore au bouillon de légumes, tel que celui-ci :

Carottes ) . . ^

Pommes de terre ( ^^'

Haricots verts ) ..

Navets j aa 2^ gr.

Faire bouillir vingt-quatre heures et ajouter 5 grammes de sel, une fois préparé.

A cette alimentation spéciale, on joindra chaque jour un grand bain tiède, d'une heure de durée.

Dans rintervalle des bains, maintenir en permanence des cataplasmes de farine de lin sur la région hypogastrique.

Entretenir la liberté du ventre, en administrant tous les deux jours, s'il est nécessaire, un lavement avec Une décoction de graines de lin.

En combinant ces divers moyens, la guérison est en général obtenue au bout de huit à dix jours et les malades n'ont plus à traiter que la blennorrhagie causale.

2" Cas SURAIGU Calmer la douleur est l'indication prédominante.

On atteindra le but, en ajoutant aux moyens précédents une large émission sanguine. Sans hésitation 20 sangsues seront appliquées au niveau de la région périnéale.

ly'introduction, pour la nuit, d'un suppositoire belladone :

Extrait de belladone o gr. 03 à 0 gr. 05

Beurre de cacao 3 gr.

apaisera le ténesme et permettra au malade de goûter quelque repos.

Il va de soi que les bains généraux seront quotidiens et très prolongés : une heure et demie minimum.

Mais ici une restriction est nécessaire. Il y a des malades, dont la balnéation exaspère les symptômes. Dans ces conditions, d'ailleurs exceptionnelles, la cessation s'impose immédiatement.

C'est à cette forme de cystite que s'applique surtout le 3» cas traitement local. chronique*

Sans doute, il ne faut pas négliger le régime et Thygiène.

Le patient se trouvera bien d'avoir une nourriture légère et de ne boire que du lait aux repas. Mais sa guérison ne sera assurée que par de grands lavages uréthro-vésicaux.

Je préfère ce traitement aux instillations, pour cette raison que les lavages, parcourant toute l'étendue du canal, avant de pénétrer dans la vessie, modifient au passage l'uréthrite postérieure, cause initiale de la cystite, tandis qu'on n'est jamais sûr, avec les instillations, de toucher toutes les parties malades.

C'est aux solutions de nitrate d'argent ou de sublimé que l'on s'adressera de préférence : solutions de nitrate d'argent de 0 gr. 20 à 0 gr. 50 0/00, en augmentant de o gr. 05 environ à chaque séance ; solution de sublimé, de o gr. 05 à o gr. 20 0/00 ; un lavage tous les trois ou quatre jours ; dans l'intervalle, une irrigation quotidienne à l'eau bouillie ou à l'eau boriquée tiède.

Si le nitrate d'argent était mal supporté, on pourrait le remplacer par le protargol, aux mêmes doses que le nitrate.

A titre d'adjuvant, la térébenthine, à la dose de 3 grammes par jour, en capsules de o gr. 50 chacune, soit 2 capsules au commencement des trois repas ou l'Arhéol, 6 à 9 capsules en trois fois, dans les vingt-quatre heures, trouvent ici avantageusement leur emploi.

Le traitement sera ainsi continué, jusqu'à ce que les troubles fonctionnels aient totalement disparu et que les urines soient redevenues tout à fait claires.

Il ne restera plus qu'à recommander aux malades une vie sobre et régulière pour prévenir des rechutes, qui, pendant longtemps, peuvent se produire sous l'influence des écarts de régime.

IL — PyéUte et pyélo-néphrite gonococcique.

L'extension du processus blennorrhagique aux reins n'est pas très rare. On possède aujourd'hui un stock d'observations, qui ne laissent aucun doute à cet égard.

L'infection est réalisée par une double voie.

l8o COMPIvICATIONS DK I.A BI.KNNORRHAGIK

Pathogénle. I^a voie urétérale d'abord. Murchison a eu roccasion d'observer des cas d'inflammation de tout Turétère à la suite d'une cystite blennorrhagique. Souvent l'infection se produit à l'occasion d'une rétention d'urine, provoquée par un rétrécissement de l'urèthre ou une prostatite. Dans ce cas, les orifices urétéraux s'élargissent et laissent passer dans l'uretère l'urine de la vessie, souillée de gonocoques, qui ne tardent pas à envahir les reins.

La voie sanguine est plus rare. Les gonocoques, charriés par le sang, peuvent s'arrêter dans le parenchyme rénal, de la même façon qu'ils se fixent sur les articulations ou les valvules du cœur. Ce mécanisme est le seul à admettre, lorsqu'il n'existe pas de cystite blennorrhagique concomitante.

Caractères Le début de la pyélo-néphrite se manifeste le plus souvent

cUnlques. par des frissons et une élévation notable de la température, qui atteint 39 et 40°.

D'autres fois, l'envahissement est plus insidieux et ne s'annonce que par de petits frissonnements.

Bientôt apparaissent des douleurs dans l'un ou l'autre rein : douleurs spontanées ou provoquées par la pression. M. le docteur Bazy a insisté sur leur localisation sous les côtes ou au niveau de l'ombilic et de la région qui l'entoure dans une étendue de trois travers de doigt. Quel que soit d'ailleurs leur siège, elles irradient vers les lombes et le long de l'uretère, jusque dans la vessie.

A cet état de souffrances se joignent des phénomènes gastriques. La langue est saburrale et l'appétit nul.

L'examen des urines offre un grand intérêt. Elles sont troubles en totalité au moment de l'émission et en dehors du pus contiennent une notable quantité d'albumine, décelée par les réactifs ordinaires. Cependant lorsqu'un seul rein est pris et que l'uretère correspondant vient à être momentanément bouché, on peut observer des alternatives d'urines tantôt purulentes, tantôt claires.

Diagnostic Le diagnostic de la pyélo-néphrite blennorrhagique est

de la souvent difficile. Sans doute l'apparition, dans le cours

pyélo-néphrite ^^mie cystite, de frissons, de fièvre et de douleurs lombaires

soit spontanées, soit provoquées par la pression et la palpation bi-manuelle, permettent de soupçonner la complication rénale.

Quant à la constatation de la.pyxine, elle est sans valeur; car la sécrétion peut provenir de la vessie. Il est vrai que, dans la c^'stite, le pus est peu abondant, et Texcrétion continue. Dans la p3'élo-néphrite au contraire, il forme un dépôt épais, qui, par moments, n'est pas constaté, le rejet étant intermittent. Il faut bien dire que, dans la pratique, ces signes distinctifs n'existent guère; car, le plus souvent, la vessie et le rein sont simultanément atteints.

Je ne parle pas ici des indications précieuses, fournies par les recherches de laboratoire et la séparation des urines. Il s'agit là de moyens spéciaux, nécessitant im outillage compliqué et une habileté opératoire que l'on ne peut exiger d'un praticien, adonné à la médecine générale.

Le pronostic doit être réservé. Assurément, sous l'influence du traitement, la maladie peut guérir. Mais il est possible aussi que des collections purulentes se développent dans le parench^-me rénal. On voit alors éclater des accès fébriles violents, conduisant progressivement à la cachexie. Ces accès sont surtout intenses, lorsqu'un uretère, venant à être oblitéré, il se fait une rétention de pus dans le bassinet. Dans ces cas particulièrement graves, c'est à la chirurgie d'intervenir et, malgré le secours qu'elle apporte, elle est parfois impuissante à prévenir la terminaison fatale.

Pronostic.

Le traitement de la pj'élo-néphrite blennorrhagique consistera d'abord dans le repos absolu au lit et dans le régime lacté exclusif.

I^es purgatifs seront indiqués, soit un demi-verre à bordeaux d'eau de Rubinat tous les deux jours.

L'urotropine à titre d'antiseptique rendra également des services, à la dose de i gr. 50 par jour, en trois paquets, pris à intervalles égaux.

Si la suppuration du rein, en d'autres termes la pyonéphrosc se développe, il faut recourir à la ucphrotomie, peutêtre même à la néphrectomie.

Traitement.

l82 COMPLICATIONS DE LA BLENNORRHAGIE

B — Complications locales éloignées.

I, — Rhumatisme blennorrhagique.

S'il est une complication de la Blennorrhagie, tenace dans ses effets, rebelle à la thérapeutique, périlleuse dans ses répercussions organiques, c'est bien la forme particulière de rhumatisme, qui dérive de Tinfection gonococcique.

Fréquence. Chez Thomme, on l'observe dans 2 à 3 o/o des cas ; chez la femme, il est un peu plus rare, probablement parce qu'elle est moins exposée aux causes qui le provoquent et aussi, d'après Ricord, parce que, chez elle, Turéthrite blennorrhagique est moins fréquente.

Conditions Les conditions qui l'engendrent doivent être divisées

étiologlques. en prédisposantes et occasionnelles.

Il semble indéniable que le tempérament arthritique constitue une prédisposition sérieuse. Sans doute, toutes les victimes ne sont pas des arthritiques, mais on ne peut méconnaître que la plupart d'entre elles soient entachées de cette diathèse.

La cause déterminante est, sans conteste, l'écoulement blennorrhagique ainsi que le démontre surabondamment le gonocoque, trouvé dans les articulations malades. Mais son action est favorisée par le froid, les fatigues exagérées, la dépression tant physique que morale.

Époque D'après M. le professeur Fournier, c'est en général du

d'apparition, sixième au quinzième jour qu'apparaît l'atteinte articulaire, c'est-à-dire lorsque le gonocoque a envahi l'urèthre postérieur. Cependant on peut le constater vers la quatrième semaine, parfois même dans le courant du deuxième et du troisième mois.

Le rhumatisme blennorrhagique peut atteindre la plupart des grands systèmes de l'économie ; il se localise de préférence dans le système locomoteur dont il affecte les différentes parties.

a. — Rhumatismes articulaires.

On doit distinguer quatre formes : l'arthralgie, Thydar- Formes throse, Tarthrite aiguë, poly ou monoarticulaire, la poly- cUniques. arthrite déformante.

La forme arthralgique, localisée dans des articula- Arthralgle. tions diverses, consiste en douleurs, accentuées surtout le matin. Ces douleurs gênent les mouvements, mais, sous l'influence de la marche, elles s'atténuent et même disparaissent. Bien qu'elles aient pour caractères d'être mobiles, elles n'en sont pas moins quelquefois très persistantes et rebelles aux médications les plus variées.

Point intéressant : les jomtures atteintes n'offrent aucune anomalie à l'examen le plus minutieux. Elles se meuvent en tous sens, sans que l'on perçoive le moindre craquement. Bref, elles conser\'ent la plénitude de leurs fonctions.

Ce type arthralgique se manifeste soit dans la phase aiguë de la blennorrhagie, coïncidant avec d'autres manifestations du rhumatisme, soit à l'état isolé et chronique, dans le cours de vieilles blennorrhées. Toutefois, les douleurs peuvent subir des exacerbations, lorsqu'une excitation quelconque ravive le suintement uréthral.

Le siège de prédilection de l'Hydarthrose est le genou. Hydarthrose. Mais elle peut occuper le coude et le cou-de-pied ; le plus sou\'ent, elle est unilatérale ; la bilatéralité cependant n'est pas très exceptionnelle.

vSes caractères objectifs ne diffèrent pas de ceux de l'in-darthrose ordinaire. Quand elle envahit le genou, on constate le gonflement de l'article par distension de la synoviale et du cul-de-sac sous-tricipital ; la fluctuation et le choc rotulien sont faciles à percevoir; toutefois la coloration de la surface tégumentaire reste normale.

Pas de troubles subjectifs. L'indolence est pour ainsi dire complète. A peine sur\ûent-il une douleur légère, lorsque le liquide se collecte rapidement.

J'ajoute que l'affection est apyrétique et n'exerce sur l'organisme aucun relentisscment.

l84 COMI'WCATIONS DE LA BI^ENNORRHAGIE

Mais si répanchement articulaire blennorrhagique se développe insidieusement, au point d'échapper à l'attention de quelques malades, ce qui le caractérise, c'est sa persistance et sa fixité, à l'inverse de l'hydarthrose franchement rhumatismale, essentiellement mobile. Il peut durer deux, trois mois et même jusqu'à sept et huit mois, en résistant aux médications les plus énergiques.

Le liquide finit enfin par se résorber et le genou retrouve la liberté de ses mouvements. I/'ankylose est une terminaison tout à fait exceptionnelle.

Arthrite aiguë L'Arthrite aiguë se présente sous deux formes : Tune polyarticulaire polyarticulaire, la plus fréquente des arthropathies blennorrhagiques, puisqu'elle représente environ les deux tiers des cas, l'autre monoarticulaire, de beaucoup la plus grave.

Objectivement, la forme polyarticulaire ressemble à une attaque de rhumatisme articulaire aigu, c'est-à-dire que les articulations sont rouges, tendues et douloureuses, tant à la pression que dans les mouvements provoqués.

Simultanément, on observe des phénomènes généraux ; la température atteint 38 à 390. Mais souvent la fièvre cède, alors que les arthrites sont encore en pleine évolution.

Le nombre des articulations envahies est variable. Bn général, la poussée rhumatismale débute par un article important, tel que : le genou, le cou-de-pied, le coude ; de là, elle peut gagner les jointures sterno-claviculaires, temporomaxillaires, digitales, etc.

Quoiqu'il en soit, dans la plupart des cas, la maladie se termine par résolution. On doit cependant se montrer réservé dans le pronostic, car il peut résulter de cette forme des lésions plus ou moins irrémédiables : hydarthrose chronique, raideurs et même ankyloses des jointures atteintes, avec atrophie musculaire consécutive.

Des complications viscérales et nerveuses sont également à redouter. Nous aurons l'occasion de les décrire ultérieurement; car elles peuvent se produire en dehors de tout rhumatisme, sous l'influence exclusive du processus blennorrhagique.

La forme mono articulaire aiguë est la plus grave et d'ailleurs la plus anciennement connue. La plupart des grandes articulations peuvent en être le siège.

Des troubles sensitifs, des signes extérieurs, des phénomènes généraux en signalent l'existence.

Les troubles sensitifs consistent en douleurs, spontanément modérées, mais devenant extrêmement vives, parfois même atroces par la pression et les mouvements provoqués.

Objectivement, l'articulation atteinte est tuméfiée et rouge. Ce gonflement est dû à la participation au processus phlegmasique de toutes les parties constituantes de l'articulation. On conçoit que, dans ces conditions, l'impotence fonctionnelle soit complète et le membre, immobilisé dans la position qui réduit la douleur au minimum.

Quant aux phénomènes généraux, ils sont plus accentués que dans la polyarthrite et la température peut s'élever à 40°.

Arthrite

mono-

artlculalrc

Cette forme monoarticulaire peut se terminer par résolution, ankylose, suppuration, même tumeur blanche chez les sujets prédisposés.

' Dans les cas heureux, c'est-à-dire dans ceux qui aboutissent à la résolution, peu à peu tous les s^Tnptômes s'amendent et, au bout de plusieurs semaines, la guérison est réalisée. Néanmoins, il reste pendant longtemps une légère raideur de l'articulation et une faiblesse du membre. Il faut savoir en effet que l'arthrite monoarticulaire entraîne très rapidement une atrophie souvent considérable des muscles voisins, en dépit du traitement le mieux dirigé.

D'autres fois, la résolution a lieu ; mais elle reste incomplète. Un léger gonflement persiste et les mouvements ne recouvrent pas leur entière liberté. Cependant, à la longue, la restitutio ad integrum s'opère. Mais, aussi longtemps que la lésion n'a pas complètement rétrocédé, une nouvelle crise aiguë est à craindre, sous l'influence de la fatigue, du froid ou encore d'une légère exacerbation de l'écoulement uréthral.

L'ank>'lose est une terminaison que l'on observe surtout lorsque l'arthrite a été très aiguë et les tissus péri-articulaires profondément toudiés. C'est en général au bout de six mois, un an, après le début, que l'immobilité de l'article devient définitive. ^^J

l86 COMPWCATIONS Dfî I.A BI.ENNORRHAGIË

Beaucoup plus rare heureusement est la terminaison par suppuration. Des frissons répétés, une fièvre plus vive, des douleurs violentes et une exagération de Tœdème périarticulaire indiquent qu'elle est imminente. Du reste, si le diagnostic reste tant soit peu douteux, il suffira d'aspirer une légère quantité de pus dans une seringue de Pravaz, dont Taiguille aura été préalablement stérilisée.

lyorsque la suppuration est établie, le pus peut se faire jour par une ouverture voisine de l'articulation. Mais il arrive souvent qu'il fuse entre les muscles, à une distance plus ou moins grande et alors, si l'on ne recourt pas à l'arthrotomie, le malade risque de succomber à une véritable infection purulente. ly'ankylose au contraire est le mode de guérison, qui succède habituellement à une intervention chirurgicale opportune.

Il n'est peut-être pas exact de considérer la tumeur blanche comme une des variétés de terminaison du rhumatisme blennorrhagique monoarticulaire. Il s'agit en effet de deux affections absolument distinctes. En réalité, l'arthrite gonococcique joue le rôle de point d'appel. Elle localise sur un organe de moindre résistance une manifestation bacillaire. Mais faut-il encore que le sujet soit prédisposé de par ses antécédents héréditaires ou son tempérament scrofulo-tuberculeux.

Arthrite Cette forme est heureusement très rare. Elle survient à

aétormante. la suite de plusieurs attaques de polyarthrites aiguës. Ces

attaques se produisent chaque fois que le malade contracte

une blennorrhagie nouvelle ou qu'il subit une poussée aiguë

dans le cours d'une uréthrite ancienne.

Il arrive un moment où les lésions, d'abord résolutives, deviennent déformantes et définitives. Elles envahissent de préférence les petites articulations des mains et des pieds et amènent des attitudes vicieuses des membres, en même temps qu'elles produisent des atrophies musculaires. La main prend l'aspect de griffe et les doigts deviennent fusiformes, d'où le nom de doigts en radis, dû au professeur Fournier,

COmiCXES AUX DEUX SEXES

Sans doute, cette variété de rhumatisme blennorrhagique ne menace pas immédiatement l'existence. On peut la con-

Fio. 21. — Rhumatisme blennorrhagique de la main (doigts en radi>, dç Fournier), (d'après G. I^uy^;, loco citato).

sidérer néanmoins comme très sérieuse ; car elle cause des lésions irrémédiables et rend les malades infirmes.

Bien i^ue très rarement, le rhumatisme blennorrhagique

COMPI^ICATIONS DK I.A BI^ENNORRHAGIE

peut s'attaquer aux articulations vertébrales, où il produit la raideur du tronc, l'effacement de la courbure lombaire et une cj^hose cervico-dorsale. Ces déformations s'accompagnent en même temps de rachialgie et de pseudo-névralgies lombo-abdominales. Enfin on a vu le rhumatisme envahir les articulations chondro-costales et même celles du larjmx.

h. — Rhumatismes musculaires.

Rhumatismes musculaires.

Au cours de la Blennorrhagie, on observe assez souvent des douleurs dans les muscles.

Ces douleurs occupent le cou, la nuque, les muscles de Tavant-bras, les masses sacro-lombaires. A la région cervicale, elles produisent le torticolis ; à la région lombaire, le lumbago.

Elles consistent en myalgies, c'est-à-dire en souffrances, à l'occasion des mouvements et en attitudes vicieuses. Mais objectivement, on ne constate aucun signe ; il n'existe ni tuméfaction, ni changement de coloration des téguments.

Les myalgies précèdent, accompagnent ou suivent d'autres manifestations rhumatismales.

Elles disparaissent au bout d'un temps variable. Les atrophies, les rétractions, les contractures, que l'on peut constater, ne dépendent pas du rhumatisme musculaire ; elles dérivent d'altérations articulaires, péri-articulaires ou nerveuses.

On a signalé aussi la myosite ; les observations en sont tellement rares que de nouvelles recherches sont nécessaires pour l'admettre sans restriction.

Synovites

blen-

norrhagiques.

c. — Synovites hlennorrhagiques tendineuses.

Les synovites tendineuses, dues à la blennorrhagie, peuvent avoir des localisations multiples. On les observe de préférence aux poignets, aux genoux, aux cous-de-pied, c'est-à-dirê dans les régions où siègent habituellement les arthropathies.

Aux poignets, elles occupent les fléchisseurs et les extenseurs des doigts, l'extenseur du pouce ; aux cous-de-pied, les extenseurs des orteils. On les retrouve encore au niveau des gaines tendineuses des muscles tibiaux et péroniers latéraux.

Ces synovites apparaissent en général trois à quatre semaines après le début de la Blennorrhagie.

Elles se traduisent par une tuméfaction pâteuse, suivant la direction des tendons, avec rougeur de la peau et douleurs, qui s'exaspèrent à l'occasion des mouvements et pendant la nuit.

Il n'est pas rare de constater, autour de la région empâtée, un œdème indolent et diffus.

Parfois on observ-e quelques troubles généraux et ime réaction fébrile.

Quoiqu'il en soit, le pronostic est favorable ; car ces synovites disparaissent au bout de deux à trois semaines. Retenons cependant qu'elles peuvent récidiver, à l'occasion d'une recrudescence de l'écoulement uréthral.

d. — Phlegmasies blennorrhagiques des bourses séreuses.

Cette variété peut occuper toutes les bourses séreuses, normales et accidentelles de l'économie. Mais elle se confine de préférence dans les bourses prérotulienne, rétro et souscalcanéenne.

Elle se révèle par des douleurs vives et un gonflement des parties malades, qui simule parfois un phlegmon superficiel.

Lorsqu'elle siège sous le ta?on, elle peut être la cause de cette affection si pénible et si tenace que l'on appelle talalgie.

Sauf cette dernière localisation, la résolution, sous l'influence du traitement, est assez rapide et jamais la suppuration ne se produit.

Hygromas

e. — Ostéo-périostites blennorrhagiques.

Le rhumatisme blennorrhagique atteint rarement le périoste. Lorsqu'il s'y cantonne, il occupe les points proé' linents du squelette, tels que : l'épitrochlée, l'extrémité i iférieure du cubitus, le tibia, la tête du péronée, etc.

Ostéopériostites.

igo COMPU CATIONS DK I.A BLENNORRHAGIE

Dans la plupart des cas, les malades accusent une douleur vive, au niveau d'un os, dans une étendue restreinte. Loco dolenti, on constate une légère saillie et une rougeur inflammatoire des tégimients.

Malgré ces caractères, franchement phlegmasiques, la maladie est de courte durée et la résolution s'opère en quelques jours.

Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi, quand la douleur siège au talon. Cette douleur se produit dans la station debout et à l'occasion de la marche, de telle sorte que les malades ne se trouvent à l'aise que dans le décubitus horizontal. Or, c'est une des formes les plus rebelles du rhumatisme blennorrhagique et l'on conçoit le préjudice que cette localisation porte à un ouvrier, dont tous les mouvements doivent être libres.

Tantôt, la souffrance existe seule sans phénomènes objectifs ; tantôt au contraire, elle s'accompagne de déformations de la partie atteinte. I^'anatomie pathologique et la radiographie ont démontré que le mécanisme des troubles morbides n'est pas unique. Si la talalgie peut résulter en effet, ainsi que je l'ai indiqué, d'une inflammation de la bourse séreuse, située entre le périoste du calcanéum et le coussinet graisseux, qui revêt le talon, d'autres fois elle dépend de saillies dures, résistantes, qui se confondent avec l'os et en augmentent le volume ; de là les douleurs ressenties par le patient dès qu'il se tient debout ou cherche à marcher.

En abordant maintenant la cure des localisations du rhumatisme blennorrhagique, nous verrons les moyens à opposer à cette dernière forme, qui constitue une véritable infirmité.

Traitement du rhumatisme blennorrhagique.

La multiplicité des remèdes proposés et mis en œuvre indique, d'une part, l'impuissance relative de la thérapeutique et, de l'autre, l'ennemi redoutable que l'on est appelé à combattre. Leur énumération serait fastidieuse.

Nous nous bornerons à indiquer ceux qui ont prouvé leur efficacité et semblent les plus pratiques.

GOilMUNES AUX DEUX SEXES

5Iai>, avant d'entrer dans le vif du sujet, un mot de prophylaxie. Car, dans une affection aussi rebelle que le rhumatisme blennorrhagique, mieux vaut prévenir que guérir. Or, on commettrait une erreur en niant l'influence du tempérame it, aussi bien que des causes extérieures dans la production de ce rhumatisme et en ne voulant incriminer que l'écoulement gonococcique.

Nous avons déjà indiqué la prédisposition, créée par l'artljritisme, l'action nocive de la fatigue, des traumatismes articulaires, des refroidissements. Ces divers facteurs indiquent les précautions à prendre aux prédestinés, principalement à ceux qui ont déjà subi des atteintes. Le devoir du médecin est de leur recommander d'éviter le surmenage, de se préserver des chocs articulaires et, par dessus tout, des refroidissements. Ils devront être couverts de flanelle, porter des genouillères, des bas de laine et redoubler de précautions par le froid humide.

Si, malgré ces mesures, le rhumatisme éclate, les remèdes s'adapteront aux formes précédemment décrites.

Traitement prophylactique

Traitements curatUs.

Arthralgies

Dans le traitement des arthralgies, l'indication dominante est la douleur. On la combattra en s'adressant aux révulsifs locaux, par exemple à l'application de sinapismes répétés ou de teinture d'iode sur les articulations atteintes, à des enveloppements ouatés, à des bains de Barèges ou à des bains térébenthines. Nous indiquerons plus loin le mode d'emploi de ces derniers.

Si les souffrances troublaient le sommeil, on prescrirait les préparations opiacées, ou 'fiiieux l'aspirine, qui, pour la plupart des malades, est un excellent sédatif, soit : i gr. 50 par jour en trois cachets ; prendre le dernier en se mettant au lit.

Sans doute, sous l'influence de ces divers moyens, les arthralgies peuvent disparaître assez promptement. Il faut néanmoins tenir compte des cas rebelles et prévenir les malades de cette éventualité, tout en leur assurant la guérison.

Le traitement de l'hydarthrose est assez simple. L'ap- 2»

plicatiou d'un ou plusieurs vésicatoires, la compression hydarthrose

192 COMPUCATIONS DE I.A BI^ENNORRHAGIE

ouatée et des badigeonnages quotidiens à la teinture d'iode en feront les frais.

I^e malade sera mis au repos complet, puis on commencera par un vésicatoire que Ton posera au devant du genou, après l'avoir taillé en fer à cheval, de façon à respecter la rotule.

Dès qu'il sera sec et pour cela il suffira de laisser en place, sur la zone érodée, une feuille d'ouate hydrophile jusqu'à ce qu'elle se détache d'elle-même, on aura recours à la compression ouatée. Cette compression doit être renouvelée quotidiennement et, à l'occasion de chaque pansement, la surface de l'articulation sera badigeonnée de teinture d'iode. Celle-ci ne sera temporairement supprimée, que si l'irritation tégumentaire devient trop vive. Quant à la compression, elle doit être maintenue tant que l'article n'aura pas repris sa configuration normale. S'il persistait, à la suite de ce traitement, une certaine raideur, un massage quotidien, suivi de la mobilisation de la jointure, ne tarderait pas à lui rendre la souplesse.

3" PoLY- Pour la polyarthrite, tout d'abord, le repos absolu au

ARTHRITES Ut cst indispcusable pendant toute la période dguë de la maladie.

Il faut recouvrir chaque articulation douloureuse d'un cataplasme de farine de lin, dont on maintiendra la chaleur et l'humidité, en superposant un taffetas chiffon ou un taffetas gommé. Trois cataplasmes dans les vingt-quatre heures suffisent. ^

Lorsque les douleurs seront un peu calmées, on remplacera ces épithèmes par une épaisse couche d'ouate, que l'on recouvrira également d'un taffetas gommé, de façon à provoquer, par ce pansement occlusif, une abondante transpiration de la jointure. ly'ouate sera changée matin et soir et, avant de la renouveler, on libérera, à l'aide d'un linge chaud, les articulations malades de la sueur qui les recouvre.

On favorisera aussi la détente des phénomènes aigus, en enduisant, à l'occasion de chaque pansement ouaté, les parties douloureuses avec la pommade, prônée par Bourget de Lausanne et ainsi formulée par l'auteur :

COMMUNES AUX DEUX SEXES ig3

Acide salicylique j

Essence de térébenthine > ââ lo gr.

Lanoline -

Axonge fraîche 80 gr.

A ces topiques, est-il utile de joindre une médication interne ? Il ne faut pas oublier que le rhumatisme blennorrhagique se développe de préférence chez les sujets prédisposés aux affections rhumatismales. Aussi le salicylate de soude se trouve indiqué et, de fait, c'est le médicament qui, à la dose de 4 grammes par jour, seconde le mieux le traitement externe. S'il ne réussit pas toujours, son efficacité dans bon nombre de cas semble indéniable. Rapidement, sous son influence, les phénomènes aigus s'amendent et les patients éprouvent un soulagement réel.

La phase aiguë terminée, la maladie passe à Tétat subaigu. Sans doute, il persiste des douleurs à l'occasion, des mouvements et des raideurs articulaires ; mais la fièvre a cédé, les souô'rances sont supportables et un sommeil réparateur devient possible.

C'est le moment d'avoir recours à la balnéothérapie. De tous les bains recommandés, les plus efficaces semblent bien être les bains à la térébenthine, vulgarisés par M. le docteur Balzer.

Voici quelle en est la formule :

Emulsion aqueuse de savon noir ) . *

Essence de térébenthine ) ^ '

Telle est la dose ordinaire du mélange pour un grand bain. Mais on peut la porter progressivement à 400, 600 et même 800 grammes. L'important est de procéder graduellement et de tâter la susceptibilité de la peau à l'essence de térébenthine. Le grand bain doit être donné très chaud ; 40° semblent être la température optima. Les malades s'y habituent progressivement et doivent y rester une demi-heure environ.

Il y a lieu de considérer les effets cutanés immédiats produits par ces bains et leurs effets curatifs ultérieurs.

Très rapidement, ils provoquent une vive rougeur de la peau, avec une cuisson, surtout accentuée au niveau du

194 COMPU CATIONS DE I.A BI^ENNORRHAGIE

scrotum. Or peut aisément prévenir cet inconvénient en enduisant les parties génitales d'un peu de vaseline.

C'est par l'élévation de la température des parties affectées et une révulsion énergique que la térébenthine exerce son action bienfaisante. I^a peau conserve d'ailleurs pendant un certain temps l'odeur de l'essence.

Les malades ressentent très promptement un soulagement, qui se prolonge pendant plusieurs heures après le bain, et il n'est pas rare qu'à la suite d'un petit nombre de ceux-ci, l'amélioration soit définitive. D'autres fois, il faut persévérer longtemps ; néanmoins leur efficacité n'est jamais mise en défaut. C'est donc un des meilleurs moyens à diriger contre la polyarthrite subaiguë.

Il est possible cependant que, malgré )a succession des remèdes, mis en œuvre, les arthrites passent à l'état chronique, en se compliquant de périarthrites et d'atrophies musculaires. On voit alors les douleurs persister, non pas seulement au niveau des jointures, mais dans les tissus voisins, tendineux, musculaires et osseux.

Dans les cas de ce genre, les bains térébenthines pourront encore être continués avec avantage. On devra leur associer la révulsion et le massage.

La révulsion s'exercera par des applications quotidiennes de teinture d'iode ou hebdomadaires de pointes de feu.

Je préfère de beaucoup ce dernier mode de traitement^ la teinture d'iode étant peu énergique.

Chaque jour, le massage aura lieu pour réveiller l'énergie musculaire et la séance durera environ dix minutes.

Voici les règles à suivre :

Les parties malades seront malaxées avec la pulpe des doigts et le talon de la main.

Les pressions s'exerceront dans le sens de la circulation veineuse.

Au début, elles seront légères, puis fortes à la fin ; mais elles ne doivent pas provoquer de douleurs.

Pendant le massage, l'opérateur fera exécuter aux jointures leurs mouvements physiologiques.

Dans l'intervalle, les articulations malades seront recouvertes d'une bande de flanelle.

Si le médecin possède un appareil à courants induits, il

alternera avec le massage, rélectrisation des tauscles en voie d'atrophie.

Dans les grands centres, où les ressources thérapeutiques ne manquent pas, on pourra substituer aux bains térébenthines des bains de vapeur simples ou thermo- résineux, des douches de vapeur, des douches chaudes sulfureuses ou térébenthinées.

Enfin, si le malade est fortuné, il bénéficiera d'une saisoa à Aix en Savoie pour le massage sous Teau, des eaux sulfureuses de Luchon et de Cauterets, des boues de Dax ou de Saint-Amand dans le Nord, des eaux salines de Salins- Moutiers ou de Salies de Béarn, etc.

C'est au genou et au coude que se localise de préférence 4- Monocette forme de rhumatisme blennorrhagique. .^rtkrtte

Si l'état est franchement aigu, il ne faut pas hésiter à appliquer une vessie de glace, séparée de la peau par une compresse de toile ou mieux, 6 à 8 sangsues au pourtour de l'articulation malade. Une large émission sanguine produit un excellent effet.

Lorsque l'hémorrhagie est arrêtée, on immobilise l'article, en le couvrant d'une couche d'ouate, maintenue à l'aide d'une bande, trempée dans le silicate de potasse, que le pharmacien livre tout préparé.

Un appareil plâtré rend les mêmes ser\'ices. Mais l'application en est plus longue et plus difficile, le plâtre ayant besoin, contrairement au silicate, d'être d'abord mélangé à l'eau en proportions convenables.

Le pied doit être placé à angle droit sur la jambe, le membre inférieur dans la rectitude et le coude, à angle aigu sur le bras.

Dès que l'immobilisation est réalisée, la douleur disparaît et l'état général s'améliore.

Le bandage restera en place au moins vingt jours. On l'enlève alors et l'on recherche s'il est possible de le supprimer définitivement.

Ce progrès n'est réalisable que si les mouvements circonscrits et légers, imprimés à l'articulation, ne provoquent pas de douleurs.

Dans le cas où celles-ci se produiraient à la suite de mani-

IÇÔ COMPLICATIONS DE I<A BI^ENNORRHAGIE

pulations plus énergiques, elles doivent céder dès que Tarticulation est au repos.

Si les souffrances persistent, un nouveau bandage silicate et une nouvelle période d'immobilité s'imposent. Quand au contraire le malade satisfait aux conditions précédentes, on substitue à la bande de silicate un pansement ouaté, que Ton changera chaque jour, pour permettre une séance de mobilisation et de massage.

Ces exercices ont la plus grande importance ; car lorsque rimmobilisation est trop prolongée, rankylose est à craindre, c'est-à-dire la suppression complète du jeu de Tarticulation.

Ici encore, les bains térébenthines locaux rendent les plus grands services. I/Cur température sera très élevée : 45 et même 50^^ et la quantité d'essence de térébenthine, le double de ce que l'on a l'habitude de prescrire pour les bains généraux, lycs bains locaux peuvent être donnés dans une cuvette si la main et le poignet sont atteints; dans une poissonnière, quand c'est le coude. S'il s'agit d'arthrite du genou et de la hanche, une baignoire, à moitié remplie, sera nécessaire. lyC malade s'y tiendra assis.

En dehors de cette balnéothérapie, on pourra recourir, comme dans le rhumatisme polyarticulaire, aux douches de vapeur, aux douches sulfureuses et térébenthinées, lorsque les installations le permettent.

Tel est l'ensemble des moyens qui habituellement triomphent des arthrites monoarticulaires.

Malheureusement, celles-ci n'aboutissent pas toujours à la résolution et au retour des mouvements. Deux autres modes de terminaison sont à envisager : la suppuration et l'ankylose.

Dans les deux cas, c'est à la chirurgie qu'il faudra recourir.

S'agit-il d'arthrite purulente, dénoncée par des frissons, la violence des douleurs, l'élévation thermique, l'exagération de l'œdème périarticulaire, sans hésitation, l'arthrotomie, suivie de lavages antiseptiques et du drainage de l'article, doit être exécutée. Autrement, une véritable pyohémie serait à craindre, c'est-à-dire des infarctus pulmonaires, un épanchement purulent de la plèvre, le tout accompagné d'un état typhique, capable d'entraîner la mort.

Quand Tarthrite supputée se guérit, l'ank^^lose en est la conséquence.

Si celle-ci est incomplète, on peut, avec le temps et la patience, rétablir progressivement les mouvements, en mobilisant et massant chaque jour Tarticulation malade.

Mais lorsque Tamélioration est trop lente et que le malade est pressé d'en finir, il faut recourir à la mobilisation brusque, qui ne peut être réalisée que par la rupture des adhérences. Pour cela, l'anesthésie générale est nécessaire. Quand le résultat est obtenu, on immobilise le membre dans un appareil ouaté et l'on ne procède à l'enlèvement du bandage et aux séances de mobilisation et de massage, qu'après disparition complète de la douleur, consécutive à l'opération ; ce qui demande en général dix à douze jours.

Dans le cas d'ankylose totale, il n'y a pas lieu d'intervenir, pourvu que le membre soit en bonne position.

Si au contraire l'attitude est vicieuse, que le bras par exemple soit rectiilgne par anlc>4ose du coude et le membre inférieur fléchi par ankylose du genou, la résection seule améliorera le sort des malades.

Le traitement du rhumatisme déformant est le même 50

que celui du rhumatisme polyarticulaire, devenu chronique, Rhum.\tisme c'est-à-dire qu'il consiste en bains de térébenthine, en DtFORM.\NT douches sulfureuses et térébenthinées, en massages, en électrisations, en mouvements des jointures.

Il faut en outre prescrire aux patients un régime tonique et, s'il est possible, le séjour dans un climat chaud. Le froid et l'humidité surtout doivent être évités. Une saison annuelle à des eaux sulfureuses chaudes ou dans une station, pourvue de boues minérales, ne peuvent qu'améliorer l'état général et assouplir les jointures.

Mais, tout en relevant le moral des malades, on ne saurait trop les encourager à la patience. Car il s'agit d'un état qui, s'il a chance d'être légèrement amélioré, n'en laisse pas moins des infirmités incurables.

Quant au traitement du rhumatisme blennorrhagique ô-^Rhumatismb musculotendineux et ostéo-périostique, ces localisations, mitscvloqui accompagnent si souvent les arthrites, seront combat- etostiotues par les mêmes moyens que précédemment : à l'intc- purjostique

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