CHAPITRE V

RE

L'étude de la Blennorrhagie chronique chez la femme nécessite dès l’abord une division, qu'il importe de connaître, au point de vue clinique.

Tantôt la Blennorrhagie succède à l’état aigu et la filiation est ainsi facile à établir ; tantôt au contraire, l'infection s'installe insidieusement et le mal n’est révélé à la longue que par des signes subjectifs et des troubles fonctionnels, ordinairement attribués à toute autre cause.

En quoi consistent ces troubles, d’ailleurs les mêmes, qu'il s'agisse d’une Blennorrhagie aiguë mal éteinte ou latente d'emblée.

La malade, et bien souvent il s’agit d’une jeune mariée, se plaint de douleurs dans le bas ventre; les souffrances deviennent plus vives à l’occasion de fatigues, telles que la marche, la danse ou encore un léger excès de coït.

La menstruation est troublée. Au moment des règles, surviennent des coliques souvent intenses. L’écoulement sanguin est tantôt diminué, tantôt au contraire augmenté. On le voit reparaître, après avoir complètement cessé.

Dans l'intervalle des règles, la leucorrhée est plus abondante.

La fécondation est-elle réalisée? l’accouchement a lieu avant terme et il est possible de voir l’enfant contracter, au passage, une ophtalmie purulente.

* En présence de semblables accidents, le médecin doi questionner le mari et si celui-ci, soit par ignorance, soit bar dissimulation, n’avoue pas une séquelle blennorragique, l'examen de son canal s’imposera le matin avant

la miction et permettra dans bien des cas de découvrir, sans conteste, le corps du délit.

Bien entendu, la recherche de la goutte ie sera inutile, si l’on a assisté précédemment aux diverses phases d'une vulvo-vaginite aiguë blennorrhagique. |

Quoiqu'il en soit, on procédera dans les deux cas à une inspection méticuleuse de l’appareïl génito-urinaire, de façon à se rendre compte du siège et de l'étendue des lésions.

À la vulve, prédominent des altérations folliculaires et glandulaires. Celles-ci même peuvent exister exclusivement ; le plus souvent, elles s’accompagnent de localisations uréthrales et vagino-utérines.

Pour bien voir l’état des follicules, il faut d’abord déterger la vulve. Cette opération terminée, voici ce que l’on constate : trois modalités objectives :

a) De petites dépressions cratériformes, au fond desquelles on aperçoit une gouttelette de pus, très adhérente à la paroi.

b) De minimes taches rouges, analogues à des morsures de puce, centrées par un point plus sombre, qui n’est autre que l’orifice de la glande.

c) Des saïllies rougeâtres, ne dépassant pas le volume d’un grain de millet. Ce n’est qu’à titre tout à fait exceptionnel qu’elles se pédiculisent et prennent l’aspect polypeux.

Au sommet des follicules proéminents, existe un orifice arrondi et béant. Saisit-on ceux-ci entre les doigts, on a la sensation d’un grain de plomb, enchâssé dans la muqueuse.

Il est fréquent de voir ces diverses folliculites subir une

poussée aiguë sous l'influence de causes variables, telles

que la menstruation, les excès de coït, une fatigue exagérée due à des taarches excessives, la danse, l’équitation, l'emploi de la machine à coudre.

Le follicule devient alors plus saillant, sensible à la pression et s’abcède en donnant issue à quelques gouttes de pus.

La poche vidée, tantôt la cicatrisation s'opère régulièrement, tantôt il persiste des fistules incomplètes ou compiètes.

Lésionsloeales a) Vulvaires.

b) Vuivovaginales.

Les fistules incomplètes sont les plus fréquentes. Elles siègent habituellement dans le sillon qui sépare les petites lèvres des caroncules myrtiformes et peuvent être difficiles à apercevoir, lorsqu'elles sont cachées par un repli de la muqueuse ou siègent au fond d’un sillon. On n’en découvre l'ouverture que par la pression du trajet fistuleux, qui donne issue à quelques gouttes de pus. Il est utile de reconnaître, à l’aide d’un stylet, l'étendue du conduit excréteur «et les dimensions de la poche. J'ajoute, qu’au niveau de la fourchette, on aperçoit assez souvent des follicules suppurés, qui s'ouvrent par plusieurs orifices.

Les fistules complètes comportent deux entrées : l'une superficielle, l’autre profonde. D’après leur siège on les distingue en vulvo-vulvaires, vulvo-vaginales, vulvo-périnéales et vulvo-anales,.

Les fistules vulvo-vulvaires occupent habituellement la face interne des petites lèvres.

Les fistules vulvo-vaginales se Jocalisent aux parois latérales ou à la partie postérieure du vagin.

Ainsi que leur nom l'indique, les fistules vulvo-périnéales et anales s'ouvrent à la fois du côté de la vulve et du côté du périnée ou du rectum, non loin de l’anus.

Ces diverses fistules, d’ailleurs indolentes, ne sont révélées que par leur sécrétion purulente. Dans quelques cas, cependant, elles deviennent douloureuses, par suite de l'oblitération de leurs orifices et la rétention du pus, qui en est la couséquence. Quoiqu'il en soit, elles n’ont aucune tendance à la guérison spontanée.

I1 est très fréquent que les glandes de Bartholin soient lenvahies en même temps que les follicules vulvaires.

Parfois, la phlegmasie succède à une Bartholinite aiguë ; e plus souvent, elle s'établit insidieusement et affecte d'emblée une allure chronique.

On la reconnaît à une saillie, qui siège entre la petite lèvre et les caroncules myrtiformes. En introduisant l'index dans le vagin, on peut saisir la glande entre ce doigt et le pouce et, par cette manœuvre, la délimiter aisément. Ainsi comprimée, elle ressemble à une petite noisette rénitente, qui, d’après

Verchère, simule un gros ganglion mobile. Par la pression, il sort une goutte de muco-pus de l’orifice, que borde une collerette rouge ou une érosion, parfois recouverte de minuscules papillomes.

Dans la plupart des cas, la marche ee et chronique de la Bartholinite est interrompue par des poussées subaïiguës, causées par la menstruation ou un léger excès de coît. La glande devient alors douloureuse, augmente de volume et suppure plus abondamment. Puis tout rentre dans l’ordre et la phlegmasie reprend son allure torpide, jusqu’à une crise nouvelle.

Néanmoins, quand es phénomènes inflammatoires acquièrent une grande intensité, il se forme un abcès, qui, après ouverture, laisse une fistuie. Tantôt, cette fistule est incomplète et son orifice siège presque toujours dans le sillon qui sépare la petite ièvre des caroncules myrtiformes ; tantôt, au contraire, elle est complète et peut s'ouvrir à la

vulve, dans le vagin, au périnée, à l’anus et même dans le

rectum. À l’aide d’un stylet, on peut se rendre compte de la direction du trajet et du siège de l’ouverture profonde.

Ajoutons, pour terminer, que la Bartholinite chronique et les fistules, qui en résultent habituellement, n’ont, comme les folliculites, aucune tendance à la guérison spontanée, |

L'uréthrite accompagne presque toujours la Blennorrhagie chronique ct sa présence est un indice quasi certain de la nature gonococcique de toutes les autres localisations morbides.

Dans les lésions que l’on constate, il y a lieu de distinguer celles qui occupent le canal proprement dit, et celles qui existent à son pourtour.

La phlegmasie se borne-t-elle exciusivement au canal, elle ne se révèle le plus souvent par aucun trouble et pour la dépister, après avoir placé la femme dans la position de l'examen au spéculum, il faut introduire l'index dans le vagin et presser le conduit d’arrière en avant contrela face postérieure du pubis. On ramène ainsi une goutte de pus, absolument démonstrative. Mais il importe que la malade

c) Uréthrales,

prenne la précaution de rester sans uriner, au moins six heures, pour que la goutte ait le temps de se former.

L'examen, le matin au réveil, après 7 à 8 heures de sommeil, serait le plus concluant, parce que ce n’est plus dans la journée, mais la nuit seulement, que persiste en dernier ressort la sécrétion purulente.

Telle est l’uréthrite chronique, communément observée chez la ferme.

Mais à la longue, on peut voir se produire des modifications, qui méritent d’être connues.

Tantôt il se forme, à l’intérieur, autour de l’urèthre, plusou moins loin du méat, une poche qui communique avecle canal par une ouverture de largeur variable. Cette poche, chargée de pus, est le résultat d’un abcès péri-uréthral. En faisant pénétrer dans Îe kyste une sonde cannelée, dont l'extrémité a été recourbée et en introduisant simultanément l'index dans le vagin, onsent l'extrémité de la sondeet l’on peut ainsise rendre compte de la profondeur et de la configuration de la cavité.

Tantôt, au contraire, il se développe, dans l’intérieur. du canal, des végétations sessiles ou pédiculées, qui le dilatent et viennent souvent saillir au méat; ces productions saignent au moindre contact et entretiennent un écoulement, en général peu abondant. Maïs elles peuvent, à un moment donné, retentir sur la vessie, provoquant une cystite du col et même du corps en totalité. >

L'uréthrite chronique, enfin, aboutit parfois à une transformation fibreuse des parois du canal. A l'inspection, le méat est béant et permet de voir une muqueuse blanche et lisse par disparition des plis longitudinaux. Au toucher vaginal, on sent un cordon dur, résistant, fixe ou mobile latéralement. |

Cet état persiste en général indéfiniment, sans qu'il en résulte pour la malade le moindre dommage.

Dans bien des cas, l’urèthre n’est pas seul atteint. Les follicules, qui entourent le canal, participent à l’inflammation. Bref il existe de la Périuréthrite.

Les follicules malades occupent les lèvres du méat ou les régions circonvoisines. Deux d’entre eux, par leur volume, méritent une mention spéciale. Ils sont situés presque symétriquement à 3 ou 4 millimètres en dehors de l'orifice