DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Il en résulte une série de types cliniques distincts, maïs dont la pathogénie est commune.

Nous conformant à la conception de l’auteur précédent, nous décrirons trois modalités évolutives : la péri-métrosalpingite œdémateuse, l’abcès pelvien, le phlegmon du ligament large.

Dans le cours d’une salpingo-ovarite, la malade accuse une recrudescence de ses malaises habituels. Cette aggravation est accompagnée de fièvre et d’anorexie.

Si l’on pratique le toucher, la pression du doigt provoque une douleur plus ou moins vive au niveau des culs-de-sac.

On constate en outre habituellement un empâtement général de toute la région, de sorte que l'utérus paraît comme enclavé. à

Mais au bout de quelques jours, cet empâtement disparaît et l’on ne découvre plus que des tumeurs, indépendantes de la matrice, redevenue tout à fait mobile. On dirait des ganglions arrondis.

Inutile de se servir du spéculum ; il ne fournit aucun renseignement.

Ces noyaux phlegmasiques se résolvent d'ordinaire. Mais le plus souvent, ils récidivent et l’on ne peut prédire l’époque qui marquera leur disparition définitive.

I1 faudrait être bien peu attentif pour les confondre avec

une accumulation de fèces. La moindre hésitation serait

levée par un lavement huileux ou un purgatif léger.

Beaucoup plus aisée serait la méprise avec de petits fibromes utérins. Dans cette hypothèse, les tumeurs sont en connexions intimes avec l’utérus et non pas indépendantes de l'organe, comme les noyaux de pelvi-péritonite.

I1 est possible aussi que le clinicien songe à un ovaire prolabé. S'il en était ainsi, le toucher ne révêlerait qu'une tumeur unique, douloureuse à la pression, au point de provoquer, chez quelques malades, des nausées et même une tendance syncopale.

L'existence enfin d’un petit kyste de l'ovaire ou du ligament large risquerait de donner le change. Le diagnostic

de ces collections repose sur la double considération suivante : la tumeur kystique est fluctuante et ellen’est accessible que par le palper bimanuel et non le toucher seul.

Ils ne forment pas une poche indépendante. Ils occupent la cavité du bassin, qui leur sert de paroi. On les désigne encore sous le nom de pelvi-péritonites ou de paramétrites suppurées.

Les abcès du pelvis représentent le plus souvent la phase ultime des pyo-salpinx. Le toucher a permis de constater, depuis plus ou moins longtemps, une tumeur tubo-ovarienne, lorsqu’à un moment donné apparaît une douleur vive, parfois syncopale, accompagnée de phénomènes péritonéaux et d’une fièvre à exaspération vespérale. Il existe en même temps des troubles du côté de la vessie et du rectum : dysurie, constipation, ténesme vésical et rectal.

Qu'est-il advenu? Le pyo-salpinx s'est ouvert dans le péritoine.

On sent alors, en pratiquant le toucher et la palpation bimanuelle avec grande précaution, que l'utérus est enclavé dans le petit bassin. Au bout de quelques jours, l’empâtement diminue et l’index perçoit, presque toujours dans le cul-de-sac postérieur, séparée par un sillon du col utérin une tumeur lisse, régulière, qui donne au doigt une sensation de chaleur et est parfois animée de battements artériels Il est rare que cette tumeur prédomine sur les côtés de la matrice ou siège en avant, dans le cul-de-sac vésico-utérin

Le toucher rectal est important. Il donne des renseignements précieux sur les connexions de la collection morbide,

L’orage péritonéal peut se calmer. Puis survient, au bout d'un temps variable, une nouvelle poussée, souvent très grave, qui indique la tendance de l’abcès à se frayer une

voie au dehors.

S'il tend à perforer le cul-de-sac postérieur du vagin, on sent à ce niveau une plaque indurée. Est-ce au contraire le rectum qui est menacé, la malade accuse un ténesme insupportable.

»L'abcès s'ouvre enfin. Tantôt il se vide mal ; tantôt au contraire l'évacuation est complète. Mais la poche se rem-

2° Abcèspelviens.

DrACNOSTIC

8° Phlegmon ‘ du ligament large.

plit de nouveau et donne lieu, à des intervalles irréguliers, « à une nouvelle crise, qui ne s’apaise qu'après l’irruption au dehors de la surcharge purulente.

Sans doute, on a vu des malades guérir, après une ou plu-

sieurs récidives de ce genre. Mais le fait est éxceptionnel. Dans

la plupart des cas, il persiste des fistules interminables, qui épuisent les patientes et les acheminent vers un état cachectique, prélude de la mort.

Quelques-unes même peuvent succomber rapidement. Cette éventualité est heureusement très rare, grâce aux fausses membranes, qui circonscrivent le foyer.

Lorsque le pyo-salpinx est encore libre dans la cavité pelvienne, on peut le distinguer de l’abcès, qui constitue une masse limitée par les parois du bassin et enclavant l'utérus. Mais, s’il est immobilisé par des adhérences, le diagnostic est irréalisable. Seule, la laparotomie est capable de résoudre le problème.

L/'hématocèle pelvienne pourrait enfin prêter à confusion. Elle se reconnaît à l'apparition brusque d’une tumeur rétroutérine, coïncidant avec des signes d’hémorrhagie interne.

Nous serons très bref sur cette complication, parce qu'elle est rarement la conséquence de la Blennorrhagie. La puerpéralité en est presque exclusivement la cause.

Au début, il est difficile de le distinguer de l’abcès pelvien proprement dit. On sent, par le toucher, un empâtement général, immobilisant l’utérus. Puis, au bout de quelques jours, Îa palpation bi-manuelle permet de découvrir une masse latérale, qui relie la matrice à la paroi pelvienne, en la repoussant vers le côté sain. ji

Il n'est pas impossible que cette infiltration du ligament large se termine par résolution. Mais le fait est très rare. On assiste plus souvent à une mort rapide par infection septique, surtout quand il s’agit de puerpéralité, ou à une mort lente, par affaiblissement progressif, après ouverture de la collection purulente du côté de la peau, dans le vagin, la vessie ou le rectum, à moins que le chirurgien n’intervienne à temps pour ouvrir largement, drainer et désinfecter le foyer morbide.

Le traitement médical de la pelvi-péritonite ou plutôt de la péri-métro-salpingite est le même que celui de la salpingo-ovarite. La cure consistera dans Île repos absolu, des injections vaginales très chaudes, de grands bains tièdes, des applications de glace sur le ventre, lors des poussées aiguës.

Mais lorsque ces moyens n’amènent pas la résolution et que les symptômes accusent la formation d’un abcès, c'est le chirurgien seul, qui a le pouvoir d’en prévenir les conséquences en intervenant avec promptitude et énergie.