IV. — Complications oculaires

Si l'oreille est atteinte à titre tout à fait exceptionnel, il n’en est pas de même de l'œil, exposé à subir un des accidents les plus redoutables de l’infection gonococcique.

On désigne sous le nom d’ophtalmie blennorrhagique l’ensemble des lésions oculaires dont l’écoulement uréthral est responsable. |

Cette dénomination commune rapproche deux maladies, séparées cependant par des différences radicales.

L'une, de beaucoup la plus grave, est due au transport dans l’œil du pus infectieux. C’est l’ophtalmie par contagion.

L'autre, relativement bénigne, mérite le nom d’ophtalmie rhumatismale. Elle apparaît spontanément dans le cours d’une blennorrhagie et coïncide presque toujours avec les manifestations du rhumatisme spécial, que nous, avons décrit.

L'ophtalmie par contagion ou d’origine exogène peut atteindre non seulement les adultes, mais les nouveau-nés.

Chez l'adulte, la maladie résulte le plus souvent du trans-

port direct du pus à l’œil par les doigts, imprégnés des sécré-

tions uréthrales. Mais la contagion peut encore s’opérer d’autres manières, par les objets de toilette, les éponges, les linges qui servent de véhicule à l’agent infectieux. Les médecins, qui soignent les blennorrhagiens, ont aussi des précautions à prendre. Ils ne doivent pas regarder de trop près un canal infecté. En décollant les lèvres du méat, ils risqueraient de recevoir dans les yeux le pus, accumulé derrière l'obstacle et projeté avec violence, au moment de la rupture des adhérences. Le pansement d’un malade atteint d’ophtal-

mie est également un danger. Bref, il faut éviter à tout prix.

les causes nombreuses capables d'amener le contact d’une parcelle de pus avec l’appareïl oculaire.

Ophtalmie par contagion.

ÉTIOLOGIE

SYMPTÔMES

10Forme aiguë

Les accidents éclatent brutalement cinq ou six heures après l’inoculation.

Les malades ressentent d'abord une cuisson plus ou moins vive, suivie de larmoiement. Presque immédiatement, la conjonctive rougit, les paupières se gonflent et en quelques heures la maladie arrive à la période d'état.

Les paupières sont alors tellement tuméfées que la supérieure recouvre en tout ou en partie l’inférieure, ce qui donne à la physionomie un aspect étrange.

La sécrétion purulente ne tarde pas à être profuse. D’ abord formée d’un mélange de pus et de larmes, elle devient promptement opaque, jaune verdâtre et s’accumule dans le grand angle de l’œïl. De là, elle s’écoule sur la joue dont elle irrite et excorie les téguments. Mais souvent aussi, une couche énorme de pus s’amasse derrière les paupières et les colle en se concrétant. Lorsqu'on sépare les bords, la sécrétion peut être projetée avec violence et atteindre les yeux du médecin.

Il y a d'autant plus de précautions à prendre que l'examen de l’œil est très difficile et très douloureux. Ce n’est qu’à grand’peine que l’on arrive à écarter un peu les paupières l’une de l’autre.

On constate alors que la conjonctive est rouge foncé, que sa surface est granuleuse et saigne facilement.

Dans quelques cas, elle se recouvre d’une couche de pus concret, simulant une pseudo-membrane, que l’on enlève d’ailleurs aisément. Plus rarement, cette pseudo-membrane contient des îlots grisâtres très adhérents, qui offrent un aspect franchement diphtéroïde.

Ce qui attire encore l'attention, c’est le gonflement énorme chez certains malades de la conjonctive, qui, dans le cul-de-sac inférieur, forme un bourrelet volumineux, au point d’éverser la paupière et d’entraîner un ectropion.

On retrouve autour de la cornée un bourrelet semblable, qui franchit ses bords et la cache partiellement.

C’est le développement de ce chémosis, qui constitue le danger de l’ophtalmie blennorrhagique.

Si l’on tarde en effet à intervenir, la cornée troublée dans sa nutrition s’altère très rapidement. On voit alors se dessiner à sa surface des taches grises, opaques, capables de

disparaître, mais aussi de donner naissance à des ulcérations. Si celles-ci n’occupent que la partie superficielle de la membrane, elles guérissent en laissant des opacités de la cornée. Mais supposez qu’elles en occupc ‘toute l'épaisseur, une perforation peut se produire. Quand elle est petite, elle se ferme ordinairement sans occasionner de troubles ultérieurs. Mais lorsqu'elle est plus étendue, elle livre passage à l'iris, d’où la production d’un staphylôme, qui prend l'aspect d’une fongosité rougeâtre. Cette masse herniée contracte des adhérences avec les bords de l’ouverture cornéenne et la cicatrisation s’opère, non sans troubler sérieusement la vision de l'œil atteint. Il faut savoir en outre que le malade reste exposé dans l'avenir aux conséquences graves d’un glaucome aigu.

Quoiqu'il en soit, la lésion la plus dangereuse consiste dans l'inftration rapide de la cornée. Celle-ci devient opaque, au point de dissimuler la pupille, puis elle se ramollit et prend l’aspect d’un morceau de parchemin mouillé, Elle ne tarde pas alors à se détacher, de sorte que l'iris et le cristallin sont projetés en avant ; l’œil se vide et sa perte est complète. |

Chose remarquable, l’ophtalmie purulente est apyrétique dans la plupart des cas. Lorsque la fièvre éclate, c’est que les parties profondes de l'œil sont envahies. Mais, dès le début, les souffrances sont vives et s’aggravent, quand se produisent les altérations de la cornée. Les malades accusent des douleurs pongitives dans les paupières, l’intérieur de l’œil et même la région péri-orbitaire. Ces douleurs deviennent intolérables, quand on essaie d’ouvrir l'œil. Ajoutons, pour compléter ce tableau, que l’état général est mauvais et l’insomnie constante.

Ce qui caractérise l’ophtaimie purulente blennorrhagique, c’est son évolution pour ainsi dire foudroyante. Si la thérapeutique n'intervient pas avec la dernière énergie, en deux à trois jours l’œil peut être perdu.

Lorsqu’au contraire, le médecin met en batterie immédiate les moyens puissants dont il dispose, on voit progressivement diminuer, puis disparaître le gonflement des paupières, l’œdème sous-conjonctival et le chémosis péricornéen.

MARCHE ET TERMINAISON

2° Forme subaiguë.

Ophtalmie rhumatismale.

Pendant quelque temps, la face intérieure des paupières

reste rouge et ce que l’on peut craindre, c’est le dévelop-

pement de granulations, qui entretiennent une sécrétion séreuse, mêlée de flocons purulents.

La maladie reste presque toujours unilatérale. Il faut néanmoins prendre des précautions constantes, pour qu’aucune parcelle de pus ne soit transporte d’un œil sur l'autre. Si cet accident arrivait, ce serait la perte éventuelle de la vision.

Toutes les ophtalmies Hklennorrhagiques n’offrent pas

cependant une marche aussi terrifiante. Il y a des formes

atténuées. I//évolution en est lente et la symptomatologie beaucoup moins bruyante. L’œædème des paupières est léger, le chémosis n'existe pas, On observe que la rougeur de la conjonctive et une légère infiltration sous-muqueuse. L'exsudation purulente enfin est peu marquée.

Néanmoins, il faut savoir que ces ophtalmies, bénignes d'apparence, peuvent être très perfides. Parfois la cornée se désagrège insidieusement et si l’on n'intervient pas en temps opportun, le malade risque encore de perdre l'œil. Bref, on doit se méfier d’une sécrétion conjonctivale, même minime, dans le cours d’une blennorrhagie..

A côté des ophtalmies qui résultent d’une inoculation directe, on peut assister dans le cours d’une blennorrhagie à des accidents oculaires sans rapport aucun avec un élément contagieux.

Ces accidents d’ailleurs présentent des caractères spéciaux. Ils coexistent ordinairement avec le rhumatisme blennorrhagique, de préférence avec la forme polyarticulaire.

Ils atteignent les deux yeux, soit d'emblée, soit en passant successivement d’un œil sur l’autre.

La sécrétion qui les accompagne n’est pas purulente, mais simplement catarrhale et minime.

Leur évolution est bénigne.

En revanche, ils peuvent se reproduire à l’occasion de chaque blennorrhagie nouvelle.

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Au point de vue clinique, on constate deux formes principales : {a conjonctivite et Piitis.

Trois particularités distinguent la conjonctivite : des phénomènes objectifs légers, des troubles fonctionnels et des signes subjectifs quasi nuls.

L/œil est plus ou moins rouge, un chémosis sans importance soulève la conjonctive bulbaire. Quand la cornée est atteinte, ce qui est rare, elle ne l’est que très superficiellement. À sa surface, on constate quelques vésicules. La sécrétion est minime, purement catarrhale.

Il n’y a ni photophobie, ni douleurs proprement dites ; à peine note-t-on une légère cuisson ou une sensation de gravier dans l’œil.

Cet état dure dix à vingt jours, puis disparaît, sans laisser de traces.

Ordinairement la conjonctivite est bilatérale, mais elle peut être d’abord unilatérale, puis secondairement atteindre Pautre œil.

Cette lésion offre les caractères attribués à l’iritis séreuse, c’est-à-dire :

1° Une rougeur de la conjonctive avec cercle vasculaire péri-cornéen ;

29 Une modification de la couleur de l'iris. S'il est naturellement bleu où gris, il devient vert ; s’il est noir, il prend une teinte rougeâtre ;

3° La pupille est rétrécie et réagit lentement à la lumière ;

4° Il existe en même temps de la photophobie et du larmoiement ;

5° Le malade accuse enfin des douleurs périorbitaires et se plaint d’avoir la vue trouble.

Cette altération de la vision est due à des exsudats plastiques, qui siègent dans la chambre antérieure et que l’on peut découvrir à l’aide de l'éclairage oblique.

La marche de cette iritis est très variable. Après avoir atteint son maximum en quelques jours, tantôt elle disparaît progressivement sans laisser de traces ; tantôt brus-

quement, pour céder la place à une manifestation articu-

Conjonctivite,

Iritis.

+. aire. Quoiqu'il arrive, il est nécessaire que la thérapeutique

Dacryoadénite.

Névrite optique.

intervienne aussitôt que possible. Autrement on risque-

rait une durée de plusieurs semaines ou des synéchies plus ou moins persistantes.

La conjonctivite et l’iritis constituent les manifestations les plus fréquentes de l’ophtalmie blennorrhagique rhumatismale. Mais on rencontre aussi parfois l’inflammation de la glande lacrymale ou dacryo-adénite, la névrite optique et enfin très rarement la phlegmasie de la capsule de Tenon ou Ténonite.

En voici les caractères :

L'affection étant habituellement bilatérale, les deux paupières supérieures sont œdématiées.

En les écartant, on constate que la conjonctive est atteinte de chémosis.

L'œil est refoulé en bas et en dedans. En explorant le pourtour de l’orbite, on s'explique aisément cette position du globe par la constatation d’une tumeur qui siège en haut dans le tiers externe du cul-de-sac conjonctival et . n’est autre que la glande lacrymale tuméfée et douloureuse. On sait en effet que cette glande occupe normalement la portion externe et supérieure de l'orbite.

Il existe en même temps des douleurs spontanées ou provoquées par la pression, continues ou intermittentes.

La dacryo-adénite se complique souvent d'iritis; quand la phlegmasie reste limitée à la glande lacrymale la résolution s’opère en quelques semaines.

La névrite optique se révèle par l'abolition brusque de la vision. À peine le malade peut-il compter les doigts à une distance de un mêtre et demi.

La pupille est sensiblement plus large.

Les réflexes lumineux et accommodateurs sont souvent abolis.

Si l’on peut se servir d’un ophtalmoscope, on constate que la pupille est œdématiée ; les contours en sont voilés.

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Les veines apparaissent dilatées, flexueuses et les artères au contraire, filiformes. Ft

‘Le pronostic de la névrite est toujours sérieux. Il est possible que la vision soit perdue sans retour, par suite de l’atrophie du nerf optique. Un tel désastre est heureusement très exceptionnel. Dans la généralité des cas, la vue redevient complète ou ne subit que des altérations légères.

L'inflammation de la capsule de Tenonest tellement Ténonite. rare, qu'elle ne mérite qu’une mention très courte. Cependant on ne peut en ignorer l'existence et voici les caractères qui permettent de la dépister.

La paupière supérieure est œdématiée et tombante. En entr'ouvrant l'œil, on constate une exophtalmie très apparente et un chémosis incolore autour de la cornée. Le globe oculaire est immobilisé. Quand on cherche à le repousser dans l’intérieur de l'orbite, le malade accuse une vive douleur.

En général, tous ces symptômes s’amendent assez vite et l'organe récupère son aspect et ses fonctions normales.

En résumé, si l’on jette un coup d'œil d'ensemble sur les accidents oculaires qui accompagnent la blennorrhagie, on conclut qu'il existe deux modalités bien différentes : l’une, l’ophtalmie de contagion est une maladie accidentellement surajoutée à une autre maladie, et capable, par conséquent, C’atteindre un sujet exempt de tout écoulement uréthral ; l’autre, l’ophtalmie rhumatismale, n’est qu'un des symptômes de l’état gonococcique. A ce titre, elle méxiterait bien davantage que la première la dénomination d’ophtalmie blennorrhagique.

Nous voici arrivé au chapitre le plus intéressant, c’est- Traitement à-dire à {a thérapeutique. Il est capital de la connaître minu- des tieusement ; car elle est ici toute puissante et capable de Complications

? es 2 Le oculaires de la prévenir .des désastres irréparables. blennorrhagie

Occupons-nous d’abord du traitement de l’ophtalmie purulente, sans conteste la plus grave.

De la prophylaxie nous ne dirons rien. En énumérant

Traitement de l’ophtalmie purulente de l’adulte.