ÉTATS PATHOLOGIQUES COMPLIQUANT LES INFLAMMATIONS

Avant (le quitter la question des inflammations du pénis, je dois parler de quelques états pathologiques dont elles se compliquent fréquemment et que je n'ai fait que signaler en passant dans les chapitres qui précèdent. Je m'occuperai donc du phimosis et du paraphimosis, et enfin de la gangrène, sur laquelle j'insisterai davantage, eu égard à son importance et à sa gravité.

PHIMOSIS ET PARAPHIMOSIS.

§ 1. Phimosis,

Le développement exagéré du prépuce doit être considéré, à tous les points de vue, comme une disposition des plus fâcheuses : il favorise l'accumulation des produits de sécrétion des glandes préputiales et le contact à peu près permanent de l'urine avec la muqueuse du gland et du prépuce ; il rend la surveillance et l'exploration de ces organes très-difficiles alors qu'il y a le plus intérêt à être édifié sur leur état ; il masque souvent des lésions assez sérieuses dont l'aggravation peut avoir des conséquences funestes , etc. On conçoit donc que les chirurgiens se soient de tout temps préoccupés de cette question et se soient appliqués à remédier à cette conformation vicieuse. Quand je traiterai des anomalies du pénis j j'aurai à examiner les procédés les plus importants mis en usage pour la cure du phimosis congénital. En ce moment, je ne veux que dire

DIMARQUAY. 16

quelques mots du phimosis accidentel ou inflaininatoii*e, ainsi que du paraphimosis qui en est souvent la conséquence.

Etwlogie, — Plusieurs causes peuvent amener un phimo5i> accidentel, mais pour cela il faut nécessairement que le prépuce y soit prédisposé par sa longueur, en d'autres terme? il ne peut survenir que chez les individus qui ont habituellement le gland plus ou moins couvert. Bien des gen5. se trouvant dans ce cas, découvrent le gland très-^usément. sans même s'en apercevoir, et n*en sont pas moins susceptibles, à un moment donné, d'être affectés de phimosii: accidentel, qui s'accompagne toujours de phénomènes inflammatoires.

Parmi les causes efficientes, je mentionnerai la blennorrhagie, la balano-posthite, les chancres, les Tégétaiions. Ce sont là évidemment les affections qui occasionnent la majorité des cas de phimosis. Il me paraît superflu d'insister sur le mécanisme si simple de sa production, qui est du<\ quelle qu'en soit l'origine, au gonflement des tissus de la verge et à la constriction qu'exerce sur eux le prépuce, qui s<» prête d'autant moins à la dilatation qu'il est plus enflammr.

L'observation suivante montrera comment les ctioses se passent le plus souvent.

Obs. LXXIX. — T..., vingt-sept ans, avait contracté unie blennorrhagie huit jours avant son entrée à rhâpital. Un phimo«Î8 suivit de près récoulenieut uréthrul, et qutmd le malade se présenta, les téguments du pénis étaient tendus, conmie vernissés, d'un rouge éoarUte, excepté à la face supérieure du pénis, au niveau du gland. Là, U peau, dans une étendue de i pouce, présentait une coloration brun-foncé et était le siège d^une gangrène.

Pouls petit, face très-pàle.

Traitement : carbonate d'ammoniaque, 5 grains dans une miiUire camphrée; compresses trempées dans une solution de chlorure de chaux ; vin.

Dans Tespace de trois jours, Tescharc gangreneuse se limita et s'élimina bientôt, en même temps qu*une petite eschare très-superficlell» se forma et s'élimina sur la sui'face supérieure du gland.

Une bonne suppuration s'était établie m bout ^'uw )ieinauM« il «q

bout de irÎDgt et ud jour<< \e» lurfacM ulcérées étaient entièrement cicatrisées (t).

Les conséquences du phimosis aigu sont loin d^être toujours aussi simples, surtout quand il est occasionné par des ulcérations vénériennes du gland ou du feuillet interne du prépuce. Dans ce cas, le travail ulcératif peut attaquer l'épaisseur de cet organe, le perforer, et, Térosion continuant ses progrès, le gland a pu venir se faire jour par une ouverture artificielle. J'en ai vu au Hunterian Muséum de Londres (pièces 2600 et 260i) un exemple très-romarquable. Dans la première, on voit le gland qui a passé à travers une large ouverture ulcérée de la base du prépuce. Le gland et la portion visible du pénis sont irrégulièrement ulcérés et couverts de granulations. Le reste du prépuce est hypertrophié et très-œdématié. La seconde montre que, lorsque le gland a eu traversé le prépuce et que les ulcères se sont cicatrisés, il est resté un prépuce réduit à ses dimensions naturelles et conservant sa forme de gaîne cylindrique ; mais son extrémité libre est pendante au-dessous du gland.

Les phénomènes inflammatoires dont le pénis est le siège ne sont pas seulement susceptibles de provoquer un phimosis aigu : ils peuvent encore, après leur guérison, surtout s'ils ont été déterminés par des chancres, ou s'ils ont été répétés plusieurs fois, laisser dans le prépuce un certain degré d'irritation et d'engorgement qui entretient dans cet organe un travail phlegmasique lent, mais continu, sous l'influence duquel se produit un phimosis subaigu ou chronique. C'est ainsi qu'agissent également des causes que je n'ai pas encore signalées et parmi lesquelles je citerai l'herpès chronique du prépuce, l'eczéma, le diabète, les calculs qui se développent entre le gland et le prépuce, etc.

Complications, — Cette forme irritative et chronique du phimosis s'accompagne toujours de balanite , de même

(1) Tkf Lanc9tf iS43, 18 novembre.

qu'elle ne peut exister sans posthite : on peut même dire que la balano-posthite, délerrainée d'ailleurs par les mêmes causes que je viens d'indiquer , suffit à elle seule pour amener le phimosis et réciproquement, ainsi que je l'ai mentionné en parlant de la balanite. Cette congestion pctôsive du prépuce, cet engorgement finissent même à la longue par produire une hypertrophie de cet organe dont Wadd a rapporté des cas assez remarquables dans sa monographie sur les affections du prépuce et dont j'ai vu également plusieurs exemples. Les musées d'anatomie pathologique de Londres en renferment aussi (pièces n" 3790 du Collège de l'Université et n' 2283 de la collection de Hunter.

Parmi les autres complications du phimosis, je ne ferai que signaler les adhérences qui s'établissent entre le gland et le prépuce ; je n'ai rien à ajouter à ce que j'en ai déjà dit dans l'article consacré à la balanite. Quant à la gangrène, elle peut être plus étendue, plus profonde, plus grave, en un mot, que dans l'observation précédente ; mais, en somme, il est rare qu'elle prenne des proportions réellement inquiétantes.

Traitement. — Bien que la guérison du phimosis inflammatoire puisse se produire naturellement et sans grand dommage, il n'en est pas moins vrai qu'il y a souvent lieu h intervenir pour éviter autant que possible des accidents gangreneux dont Tintensité et les conséquences ne peuvent jamais être exactement calculées. Dès qu'il y a menace de gangrène pai' suite d'étranglepient, et surtout si l'inflamnmtion est très-violente, il sera utile de débrider en glissant une Hondo cannelée entre le gland et le prépuce et incisant & partir do la rainure jusqu'au bord libre. Sans doute, s'il y a du» chancres inoculables sous le prépuce, on risque fort, connue je l'ai dit ailleurs, de transformer l'incision en une vaite ulcération vénérienne ; mais l'inaction pourrait être la cau*e do désordres encore plus graves. Dans ces cas, le (ItNbridement opéré k l'aide de la galvanocaustie chimique

PARAPUIMOSIS. S4&

rendrait les lèvres de Tincision moins susceptibles de 3ubir Imoculation.

Faut-il opérer même quand on a affaire à un sujet diabétique ? Après quelques hésitations suscitées par certains faits malheureux, hésitations que beaucoup de chirurgiens ont partagées, je me suis fait à peu près une règle d'opérer. Dans un cas qui s'est présenté dans mon service de la Maison de santés j*ai même obtenu la réunion par première intention.

§ 2. ParaphitnoiU.

Le paraphimosis est le plus souvent inflammatoire et rarement congénital, ce qui est plutôt le contraire pour le phimosis ; de même il est généralement la conséquence du phimosis, bien qu'il puisse se produire chez des sujets ayant habituellement le gland découvert.

Dans la plupart des cas, les choses se passent de la façon suivante : un individu affecté de phimosis accidentel, ou même congénital, ramène en arrière le prépuce soit pour procéder à une exploration rendue nécessaire par quelque maladie de l'organe génital, soit pour exécuter de simples lotions de propreté ou médicamenteuses, quelquefois aussi par un sentiment de curiosité ou de libertinage. Alors, si le pénis se trouve déjà dans cet état de demi-turgescence qui accompagne souvent les lésions et même les explorations pratiquées sur l'organe, il arrive que le bord libre du prépuce, qui a déjà eu de la peine à être conduit en arrière du gland et qui est peu dilatable, exerce à la base de l'organe une constriction qui va naturellement en augmentant à mesure que s'accroît la turgescence de l'extrémité du pénis.

Quand la congestion a duré un certain temps, des phénomènes inflammatoires se produisent : la verge est tendue, le gland d'un rouge violacé ; la miction se fait difficilement et non sans douleur. Plus tard, il peut se faire une exsudation plastique susceptible de provoquer des adhérences entre les replis enflammés du prépuce ; enfin on voit se manifester

des accidents gangreneux, limités quelquefois au repli du prépuce refoulé, mais s'étendani parfois aussi au gland. On signale en effet des cas (Rioord entre autres en a observé) où le gland a été complètement séparé du pénis par Teffet de la gangrène consécutive au paraphimosis. Heureusement ces faits sont assez rares et n'ont guère lieu que lorsqu'il y a un état inflammatoire très-violent, comme par exemple quand le prépuce est atteint de chancres assez étendus et dans leur période la plus aiguë.

Quand le paraphimosis survient en dehors de toute affection vénérienne ou phlegmasique , ainsi qu'on peul l'observer à la suite d'un coït difflcultueuK avec une femme vierge ou dont l'ouverture vaginale est très-étroite, les phénomènes consécutifs sont ordinairement moins graves et la réduction s'obtient aussi plus aisément. Le cas suivant, obser^'é par Bourgeois, pourrait être considéré oorome typique sous plusieurs rapports.

Obs. LXXX. — Uo jeuue honiuie de vin^-quatre aou, habitant la campagne, vint avec ses pai^ents, na femme et les parents de sa femme, consulter le docteur Bourgeois pour un paraphimosis datant de trois jours et qui s*étaitproduit la nuit de ses noces. Comme les parents du jeune homme attribuaient l'accident de leur fils à une maladie vénérienne dont la Jeune personne aurait été affectée, le médecin dut procéder à l'examen de la prétendue coupable et constata seulement que ToriBce du Tagin était en grande partie bouché par une portion membraneuse très-résistaute, et qui s'étendait en segment dans la portion pottérieure et un peu latérale droite de ce conduit. Il était facile de sentir que cet appendice avait été distendu par des efforts violents, car il cédait à la pression du doigt et s*éloignait, poussé par lui, à une certaine profondeur. C'était alors, et en cherchant k surmonter la résistance qu'il opposait, que le doigt glissait dans une ouverture asseï étroite et dont les bords présentaient des inégalités.

Le paraphimosis tenait donc k cette disposition pai*ticulière de la jeune femme et au phimosis naturel qu'avait son mari.

Le malade, quoique soufiVant beaucoup, car la verge était considérablement tuméfiée et l'urine ne coulait que goutte à goutte,, ne Toulot se soumettre à aucune opération chirurgicale : il consentit seuUment à se Uiêler appliquer vingt sangsues sur la verge et le périnée. Au bout

OANORÈNE. U1

(le quelques Joura, le dégorgement était tel, que le parophimoftis fut réduit sang difficulté (1).

Si le paraphimosis est de date plus récente que dans lé cas précédent, on doit tenter la réduction par les manœuvres ordinaires conseillées en pareille occurrence. On commence par enduire d'un corps gras le gland et le prépuce ; puis, recouvrant d'une compresse le corps de la verge, on prend Vorgane h pleine main par sa portion médiane et on Tattiré k soi en forçant le fourreau de la verge à glisser sur leç corps caverneux, pendant que de Tautre main on comprime lé gland et le bourrelet préputial de façon à réduire le plus possible leur volume. L'emploi des réfrigérants, préalable^ ment appliqués, aidera beaucoup au succès de cette petite opération, si même il ne suffit pas à lui seul à amener la détente et par suite la réduction. La compression lente et méthodique de la verge à l'aide de bandes est encore un moyen assez efficace pour obtenir le même résultat. Enfin, si les moyens précédents échouent, ou si Tétranglement est assez considérable pour faire croire à un sphacèle imminent de Torgane, il ne faudrait pas hésiter à débrider sur plusieurs points du bourrelet après avoir détruit les adhérences, s'il s*en était déjà formé.

GANGRÈNE DU PKNIS (2).

11 est vraiment digne de remarque que la gangrène de la verge n'ait été, jusqu'ici, l'objet d'aucun travail spécial. Cette absence de documents sur un pareil sujet m'a d'autant plus surpris qu'après de multiples recherches, j'ai acquis la conviction que cette terminaison morbide est bien loin d'être rare. Elle est, en effets mentionnée jusque dans les auteurs les

(1) Journal uMwrtel dê8 sciences médicales, U XX, p. 960. («) Cet article a déjà été publié en 1H70 dan» les Archives, numéro (le mat.

plus anciens ; et, en remontant jusqu'à Hippocrate, notre éternel point de mire, nous trouvons une mention très-nette de son existence.

La gangrène de la verge n'est autre que la gangrène, en général, du moins dans ses résultats. C'est une véritable mort locale ; c'est Texinclion de toute action organique dans le^ parties constituantes du pénis qui en sont atteintes, avec réaction de la puissance vitale dans les tissus voisins. Celte paortification, cette pourriture, comme dit A. Paré, est donc toujours la ^i^pai^a (gangrœna) des anciens. EHe a bien son cortège de symptômes spéciaux, comme nous allons le voir, mais elle reste une dans les effets qu'elle a produits.

Je viens de dire que la gangrène du pénis était bien connue des anciens. Je dirai même que, sortie du camp médical, elle a été signalée par les historiens du temps ; j'en ai pour preuve ce remarquable passage de Thucydide, dans son traité de la guerre du Péloponnèse (1). « La maladie, dit-il, après « avoir commencé en haut et s'être fixée dans la tête, « parcourut tout le corps ; et si quelqu'un échappait au pire « des dangers, ses extrémités portaient toujours la trace de « raffection ; car la maladie se jetait sur les organes sexuels^ « sur les mains, sur les pointes des pieds, et beaucoup de M ceux qui se laissèrent enlever ces parties échappèrent à la (( mort. » Or, nous savons que certains auteurs, comme Malfatti, ont voulu trouver dans la peste d'Athènes, dont parle Thucydide, la manifestation de la scarlatine, et que d'autres, comme Scuderi etKrauss, y ont reconnu la variole.

Si nous joignons à ces renseignements Texislence fréquente, au temps d'Hippocrate, des ulcères aux organes génitaux ; et si, de plus, nous observons que, sous Tinfluence de la constitution typheuse régnant alors, ces malades étaient pris d'une inflammation érysipélateuse, qui se changeait vite en gangrène humide, laquelle détruisait rapidement les parties affectées, il n'y aura plus à élever le

(1) De béUo Pehponnes., lib. Il, c. xlhc

moindre doute sur la réalité de la gangrène des organes génitaux à cette époque. Galien et Priapeia ont d'ailleurs constaté ces mêmes faits.

Fréquence. — Si nous jugions de la fréquence de la gangrène du pénis par le silence des auteurs, nous serions porté à croire que c'est Jà une affection rare ; tel n'est pas mon sentiment. Dans mes recherches, incomplètes sans doute, car qui peut tout scruter ! j'ai pu réunir vingt-cinq observations publiées dans les collections périodiques. Les lectures auxquelles je me suis livré, les observations qu'elles ont fait naître en mon esprit, m'ont d'ailleurs donné la certitude que la gangrène est une complication fréquente des diverses lésions du pénis. Et il ne saurait en être autrement, si l'on parcourt la longue liste des causes qui la peuvent déterminer.

n faut du reste remarquer que cette complication survient chez les individus généralement affaiblis par les excès, débilités par l'âge ou les abus, et chez lesquels se manifeste une excitation des organes génitaux de causes diverses. Hunter n'a pas manqué de s'appesantir sur ce fait, et sa théorie de la gangrène par inflammation, par diminution de l'énergie vi« taie, unie à une action trop intense dans la partie affectée, a reçu dans la pratique de nombreuses applications.

Siège. — Rien n'est plus varié que le siège de la gangrène du pénis. Sans doute, l'étendue ne saurait varier beaucoup, puisque l'organe lui-même a une limite nettement déteiminée. Mais, en lui, tous les points ont pu être le siège de la mortiflcation. Tantôt le prépuce seul est atteint, et c'est le cas le plus fréquent. La peau du pénis peut être affectée en totalité, jusqu'il la base de l'organe. Astruc signale, comme lieu d'élection, les parties cutanées pendantes et lâches, comme le prépuce ; « de là, ajoute-t-il, elle gagne en peu de temps la peau de toute la verge et même les corps caverneux.»

La désorganisation peut envahir encore la peau des régions

150 LÉSIONS INFLAMMATOIflBS DU PÉNIS.

voisines jusqu'aux aines et à Tombilio ; le gland, l'urèthre. les corps caverneux peuvent subir le sphaoèle, soit en partie, soit en entier, ce qui est très-rare : Forestus cite Texemple d'une gangrène totale du pénis, lequel se trouva détaché dans un cataplasme appliqué sur la partie.

On a pu enfin observer la destruction du tissu spongieux de l'urèthre et d'une partie du corps caverneux, sans que lapeao elle-même présentât d'autre manifestation qu'un pertuis, une fistule, par laquelle les parties mortifiées ont pu être expulsées. Ce fait, il est vrai, ne saurait être l'expression de la loi ordinaire ; car, généralement, le tissu cellulaire sous-cutané est envahi et bientôt suivi de la mortification de la peau, dans une étendue toujours relativement considérable. Ce dernier siège de la gangrène indique donc que la cause productrice de la gangrène reste bornée aux tissus spongieux ou caver* neux ; c'est là une exception presque toujours liée à une affection locale grave, telle que le pénitis, Douet (d'Angers) (4) a rapporté un curieux exemple de pénitis survenu à la suite d'une blennorrhagie et ayant déterminé le spliacèle de là portion spongieuse de l'urèthre ; la peau avait conservé sa vitalité ; mais le malade, à peine âgé de dix-huit ans, n*avait pas tardé à succomber.

Variétés, — Toutes les formes do la gangrène ont été observées au pénis. Il faut cependant reconnaître que la gangrène sèche, celle où les parties se dessèchent, se racornissent, est plus rare que la gangrène humide, celle où les parties se gorgent de liquides et y déterminent une prompte putréfaction.

Le sphacèle, cet état de désorganisation complète et générale du membre pénien, a été également observé; j'ai d^à cité le cas de Forestus. Cependant la gangrène totale du pénis est rare; elle est toujours liée à un état général prédominant ou toute autre cause spéciale déprimant l'organisme en entier.

La cause de ces divers états réside dans la texture même

(i) BuUtHn d$ la Société médicaU d*Ang§rs, nouvelle série, 1966.

OANORÈNE. 251

des parties compromises. Lia présence d'un tissu cellulaire sous-cutané lâche et très-vasculaire, d'une part ; l'existence d'une enveloppe fibreuse dure, résistante, d'autre part, rendent compte des faits cliniques qu'on observe tous les jours*

Cames, — La gangrène de la verge est rarement l'expression d'un état purement général. Aussi ses causes sont-elles plutôt locales que générales.

Cependant, ces dernières existent, et parmi elles il est bon d'établir une distinction entre les causes prédisposantes et les causes déterminantes.

Dans les premières se trouvent Vâge^ la constitution,

I. Age. ^ Au premier abord, il semble que la gangrène de la verge ne puisse s'observer que chez l'adulte, alors que l'organe viril jouit de la plénitude de ses fonctions, et qu'il peut, par conséquent, être exposé aux diverses lésions qui peuvent accompagner tout excès fonctionnel. Il n'en est rien. La gangrène est presque aussi fréquente chez le petit enfant et ches le vieillard que chez l'adolescent ou l'adulte.

Dans la première enfance, c'est surtout dans les cas d'épidémies, de fièvres exanthématiques qu'on observe cette complication , tandis que chez le vieillard il faut presque toi\jours faire intervenir une cause locale.

Quoi qu'il en soit, l'adulte a le privilège de la lésion qui nous occupe, quelle que soit d'ailleurs la cause déterminante qui ait pu produire la gangrène du pénis.

II. Certaines constitutions molles, lymphatiques, ont paru offrir une disposition particulière à cette terminaison. Astruo prétendait que, dans ces circonstances, les fibres les plus délicates étaient relâchées, les vaisseaux les plus fins se trouvaient distendus et déchirés par Tâcreté des parties salines qu'ils contenaient, et qu'ainsi se produisait la mortification des tissus, qui, dans ce cas, présentaient un œdème particulier. Cette explication est tout hypothétique et mérite confirmation.

Dans d'autre? circonstance?, au c>ontraire, la gangrène ^v

produit sur des individus à constitution robuste, sanguine, el il n'est plus possible d'expliquer ainsi les faits. Aussi, s(à que Ton admette Tinfluence d'une constitution lymphatique ou autre ; soit que Ton constate l'existence du sucre dans les urines, ou autre altération générale, il est nécessaire de faire intervenir une cause plus prochaine. C'est celle qui détermm la production de ce phénomène pathologique/

Dans ce second groupe étiologique, nous trouvons encore des affections qui, intéressant la constitution en entier, frappent l'organe génital en même temps : ce sont les fièvres, les intoxications.

Déjà, je l'ai dit, les anciens avaient fait pcu^eille observation. Ils ont parlé de scarlatine ou de petite vérole, et Hippocrate nous entretient d'une constitution érysipélato-putride, conuDe devant favoriser la terminaison par gangrène.

De nos jours, Rostan a appelé l'attention médicale sur on cas de gangrène du prépuce survenu chez un sujet jeune et vigoureux, convalescent d'une variole confluente (1). Le malade en fut quitte pour une légère difformité, et Rostan crut devoir attribuer ce fait à la présence d'une pustule développée sur le prépuce, dans des circonstances particulières. L'étroitesse de ce dernier dut provoquer l'étrcuiglement de cette partie et amener la gangrène dont il fut le sîé^e.

Boyer rapporte trois cas de gangrène survenue à la suite de blennorrhagie, compliquée de fièvre typhoïde. Chez l'un, il y eut sphacèle seulement du prépuce; chez un autre, le gland et une partie du corps caverneux furent pris ; le troisième eut la verge entière sphacélée.

Sans mettre en doute les faits précédents, il est bon cependant de se tenir en garde contre une pareille assertion étiologique. Dans maintes circonstances, les symptômes présentés par les malheureux atteints de sphacèle du pénis ont montré une grande analogie avec ceux d'une fièvre typhoïde, et on a pu prendre pour effets ce qui n'était que la cause. Une affec-

( l) Gatêlte des hâpitaux, 1853.

OANORÈNE. S5S

tion du pénis^ aussi grave que celle qui nous occupe, exerce sur Tesprit du malade une telle impression qu'elle a pu suffire à elle seule pour déterminer des accidents mortels. Nul besoin n'était de constater une fièvre typhoïde ; la prostrjition, Tadynamie étaient le fait même de la lésion du pénis.

Mais il n'en est pas toujours ainsi. M. F^uvei a publié le fait d'un jeune homme de vingt-deux ans qui était entré dans son service pour une fièvre typhoïde nettement caractérisée. La maladie suivait son cours habituel, sans présenter rien d'inusité qu'une adynamie assez marquée, lorsque, à la fin du deuxième septénaire, on s'aperçut, par hasard, d'un œdème considérable de la verge. La mortification ne se fit pas longtemps attendre ; elle envahit tout le prépuce, la verge dans toute sa circonférence, et une longueur d'environ 5 centimètres, à partir de son extrémité libre. Le malade guérit néanmoins des deux affections. Yigla a rapporté en i867 {Soc. méd. des hôp.) un cas analogue, de même que Lebert (voir pi. I, fig. î et 3).

làérynpèle peut aussi amener la gangrène du pénis ; Bérard mentionne ce fait. Mais il est rare qu'il soit le résultat d'un érysipèle simple spontané. Le plus souvent, la verge présente ou une plaie préexistante ou un phlegmon concomitant, qui alors suit une marche envahissante et destructive très-marquée. C'est surtout à la suite des opérations faites au voisinage du pénis, au périnée, par exemple, et suivies d'érysipèle, que la gangrène peut se produire.

Dans ce cas encore il se peut qu'un état général, épidémique, contagieux ou autre domine la situation et rende compte des faits. L'érysipèle n'occupe alors que le deuxième rang dans la production de la gangrène.

On a constaté la gangrène du gland à la suite A' affections morveuses (Vidal de Cassis). Enfin V ergot de seigle peut quelquefois déterminer cet accident. Je n'ai pu rencontrer aucun fait de ce genre. Mais en présence de la gangrène de la muqueuse vaginale (i) survenue à la suite de l'administration

(I) Gauttê médicale, 1849, p. 159.

i54 LÉSIONS INFUMliATOlRBS DU PÉNIS.

du seigle ergoté, il est permis de conclure à la poaûbiUlé do phénomène sur le pénis. La rareté de Fusa^e du seigle ergoiê chezrhomme, en thérapeutique du moina, explique pourquoi il n'en est pas fait mention dans les auteurs.

Cames locales. •» Si l'on est presque en droit d^émettre quelques doutes sur la relation directe de ces causes générales à la gangrène du pénis, il n'en est plus ainsi des causes locales. Ces causes sont ou physiologiques ou pathologiques, prédis posantes ou déterminantes ; elles ont toujours un rôle actif dans la production du phénomène.

La question de température était fort goûtée des anciens. Us expliquaient nettement comment agissait le froid ou le chaud dans ces circonstances. Ces deux états leur suffisaient pour établir tous les cas de gangrène, sauf ceux qui résultaient d^une inflammation ou d'un œdème. Le feu, disaient^ ils {\)y brûle les parties; les escharotiques, les caustiques rongent les tissus ; la contusion les brise ; la gelée les déchire. Ces explications succinctes ont pu suffire à certaine époque; mais aujourd'hui la gangrène du pénis ne peut s^expliquer ainsi. 11 faut examiner une à une les circonstances où elle se produit.

Le phimosis depuis longtemps déjà est signalé comme cause de gangrène de la verge. On trouve dans A. Paré un passage digne de remarque, -oii l'illustre chirurgien ne voit d'autre remède h ce mal que l'amputation de la verge si l'on veut éviter la mort. Le pronostic n'est pas toujours aussi grave et les cas de gangrène, consécutifs à un phimosis, et ayant entraîné la mort sont heureusement fort rares.

Le phimosis à lui seul rend compte de la terminaison par gangrène ; il n'est pas rare, en efTet, d'observer en même temps un phimosis, ou une balanite, ou un chancre souspréputial. C'est dans ces circonstances que les liquides sécrétés soit par la muqueuse balano-préputiale, soit par le chancre lui-même, s'accumulent sous le prépuce, s'altèrent,

(l) Afttruc, Maladies vénérieimeSj t. lli.

QANQRKNE. i55

irritent ces parties, les enflamment môme et amènent rapidement la gangrène du prépuce et même du gland. J'ai eu dans mon service de la Maison municipale de santé un jeune peintre dont le prépuce fut complètement envahi et détruit par cette cause.

Quelquefois le phimosis ne devient cause de gangrène que par suite des opérations pratiquées sur la verge pour remédier à ce vice de conformation. Ainsi, on a vu l'ablation du prépuce dans ce cas être suivie de gangrène de Porgane et même de la mort du sujet, ainsi que cela a été parfois observé chez des diabétiques. Les accidenta dans ce cas tiennent-ils au procédé opératoire, à une disposition idiosyncrasique, ou à un état général prédominant ? C'est ce qu'il n'est pas encore permis d'établir et ce que des faits nouveaux nous permettront de vérifier.

Le paraphimosis est encore une condition fâcheuse pour la production de la gangrène. Son influence diffère cependant de celle du phimosis. Dans un cas« la mortification est généralement le fait d'une action centrifuge ; dans le second, elle provient d'une action centripète : le résultat est le même. On a dit que la masturbation pouvait amener la gangrène du pénis; le fait est possible, mais c'est, à coup sûr, en déterminant un paraphimosis que se produit la mortification. Celle-ci peut d'ailleurs se limiter à la portion du prépuce qui forme le lien constricteur, ou, au contraire, frapper le gland et même les corps caverneux.

Causes Iraumatiques, — Les causes traumatiques sont presque les plus nombreuses dans la gangrène du pénis. Parmi elles nous rangerons celles qui agissent de l'extérieur à l'intérieur, telles que la compression^ déterminée sur le pénis, par un anneau ou une ligature ; celles qui agissent de Vintérieur à l'extérieur, comme xxncakul arrêté dans le canal de l'urèthre ou un corps étranger introduit dans ce conduit, tel que sonde, fève, pois, etc., etc.; enfin les plaies proprement dites de cet organe .

rare de voir une grande surface rapidement mortifiée par une alcération atteinte de phagédénisme.

Généralement, ce ne sont pas ces plaies qui produisent k gangrène du pénis; et le plus souvent c*est Ilnstniment tranchant qui, sectionnant les vaisseaux, produit les phénomènes de mortification. Le docteur Vedrènes a publié le fait extrêmement intéressant d'un Kabyle à qui sa femme, aprè* sept jours de mariage, avait sectionné le pénis à sa base. Une plaie transversale, avec section complète des corps cavemein et de la plus grande partie «te la circonférence de rurèlhre. avait été pratiquée sur le pénis en érection. Une bémorrhasif ocnsidérable s'en était sui>ie, qui fut difficilement arrêtée. Une suture fut aussitôt appliquée; néanmoins il survint une gangrène sèche du gland et de Turèthre. Ce maibeureui mutilé finit cependant par guérir; il guérit même si bien, que neuf ans plus tard il n\v paraissait presque plus ; il était père de famille et avait oublié à quelle époque Taccident lui était arrivé (1).

Bien que Ton trouve dans de telles plaies du pénis de> raisons suffisantes pour expliquer la gangrène^ la possibilité du sphacèle se trouve encore mieux expliquée quand il »*agi( de plaies contuses de cet organe. Il y a en effet, dans ces derniers cas, contusion, rupture, quelquefois attrition des parties; ces causes sont plus que suffisantes pour produire la mortification.

Mais il n'est pas toujours besoin de recourir à Texislenee d*une plaie pour voir se manifester la gangrène. Au début de mes études médicales j'ai vu dans le service de Blandinun jeune homme mourir d une gangrène du pénis; pendant Térection, il avait eu la verge tordue et il en était résulté une gangrène mortelle. Il avait dû se produire une rupture fibreuse, en même temps que vasculaire ; les accidents ont ainsi maivhé de l'intérieur à Textérieur, tout comme dans le cas précédent. Cette explication, bypotbé-

(t) KKUtU de chirurgie f< Urf iutnUcinf miUtains, t. Ill, 3« série, 1860, p. i09, el t. \XU, 3* série, iW9» p. IW.

r.ANORKNB. 259

tiquê, n'est peut-être pas indispensable, surtout si nous nous rappelons que Hunter a vu survenir la gangrène du pénis chez un chien affecté de pr/nptsme. Y a-t-il là véritablement spasme des petits vaisseaux, comme l'admet ce chirurgien? Qui dit spasme, ne résout pa!> la question. Quoi qu'il en soit, le priapisme chez Thomme ne s'accompagne généralement pas de gangrène. Je n'ai du moins pu recueillir aucun fait qui vienne à Tappui de celui de Hunter (i). Le seul cas, à ma connaissance, pouvant se rapprocher de cette observation, est celui de Riche! . Mais ce malade ne présentait qu'une demiérection et non un état de priapisme parfait.

Inflammation de la vergp. — De toutes les causes que j'ai énumérées il n'en est pas qui puisse à elle seule amener la gangrène du pénis. L'inflammation est le corollaire obligé de chacune d'elles : car la gangrène ne saurait se produire sans la voir se développer k un certain degré. Seule, l'inflammation peut quelquefois constituer le phénomène initial et la terminaison de la gangrène.

Les anciens avaient facilement tranché la question de l'inflammation en disant qu'elle gonflait et distendait les parties, déchirait et détruisait les vaisseaux (2).

Hunter nous a laissé une séduisante doctrine sur l'inflammation qui précède la gangrène. Sa théorie de Taccroissement d'action avec diminution de Ténergie vitale est pleined'attraits et je dois avouer qu'elle satisfait bien des explications.

Nous considérerons dans Tinflammation du pénis la baifinopoUhite simple, \^ phlébite de In veine dorsale^ et le pévitis,

1. H n'est pas fréquent de voir survenir la gangrène à la suite d'une balano-posthite; mais cette complication se manifeste d'autant plus que la surface ou du gland ou du prépuce se trouve couverte d'ulcères. Dans ce cas, il se produit une phlébite capillaire (Desruelles) (3).

(l) (jEuvrt's (il- llniilop, I. 1, p. «MiiJ.

(4) Aslpuc, op. cil,, t. 111.

(3) DoHruplIt's, Mntadies vfnn-.enntt, p. ]I38.

i60 LÉSIONS INFLAMMATOIRES DU PÉNIS.

II. La gangrène se limite alors au prépuce ou enyahii le fourreau de la verge ; mais ce dernier cas est plutôt la suite d*une phlébite de la veine dorsaley laquelle peut être la cons^ quence d'un traitement abortif de la blennorrhagie (1).

III. C'est dans ces cas qu'on a vu survenir une phlébite générale, un véritable pénitis, dont la conséquence est la perte entière de l'organe. Ce sont ces cas surtout qui se compliquent d'une gastro-entérite simple ou typhoïde.

11 n'est pas rare de voir survenir, sous l'influence d'une inflammation plus ou moins vive, une ulcération qui détruit et perfore une portion du canal. Le plus souvent cependant, ce n'est pas en pareil cas qu'on observe la déchirure de Turèthre. Quoi qu'il en soit, dès qu'il y a passage, à travers cette cttvasse, de l'urine qui vient alors s'épancher dans le tissu cellulaire de la verge, le liquide pénètre, de maille en maille, le tissu cellulaire circon voisin ; il les écarte facilement, se répand dans le périnée, le scrotum et la verge, gagne quelque* fois les aines et la partie inférieure de l'abdomen, et amène ainsi des désordres irréparables.

La perforation de l'urèthre peut être due à une distension exagérée d'une partie du canal, située en arrière d'un rétrécissement (2) ; elle peut être la conséquence d'une fausse route dans l'opération du cathétérisme ; elle peut résulter de la chute d'une eschare en ce point. Toujours est-il, quelle que soit sa formation, qu'elle livre passage à un liquide putrescible et dont l'action est manifestement nuisible aux tissus qu'il par* court, puisqu'ils sont invariablement frappés de mort.

Que se passe-t-il là ? L'urine agit-elle par son urée, par son acide urique, ou par ses produits de décomposition ? Je crois pouvoir affirmer, d'ores et déjà, que l'urée est incapable, à elle seule, de produire les phénomènes de gangrène que l'on observe. 11 résulte des expériences auxquelles je me suis livré sur des lapins que les injections d'urée n'ont jamais produit la gangrène des parties qui ont subi l'injection. J'ai introduit

(1) Desruelles, lœ. et/., p. 230.

(2) Ducampf Traité des rétentiont d'urine, 1823, p. 55.

à différentes reprises et sur plusieurs lapins des doses d'urée considérables (2 à 20 grammes), et quand il y a eu des accidents, les lapins sont morts promptement, sans présenter d'autre phénomène qu'une inflammation assez vive des parties où rinjection avait été faite ; une couleur rouge violacée, quelquefois livide, témoignait seulement de l'opération subie par ranimai. Ces expériences seront d'ailleurs reprises, et les résultats, soigneusement consignés, éclaireront, sans doute, cette question du sphacèle par l'introduction de l'urine dcms les mailles du tissu cellulaire ; elles permettront d'établir si la gravité des phénomènes produits est uniquement le fait de l'action de l'air, ou seulement de la pénétration de l'urine dans les tissus. J'ajouterai seulement dès à présent que tous les lapins mis en expérience sont morts, après un temps plus ou moins long, dans un état de maigreur squelettique. L'un d'eux a présenté un testicule tuberculeux.

Pour en finir avec l'étiologie de la gangrène de la verge, je citerai, comme pouvant faciliter son développement, la présence d'un épispadias, ou mieux, d'un hypospadias. 11 n'est pas rare, dans ces circonstances, de trouver des malades atteints de ces vices de conformation, soit congénitaux, soit acquis, obligés de se sonder, et déterminer ou des éraillements de l'urèthre, ou même des déchirures, et faciliter ainsi la pénétration de l'urine dans le tissu cellulaire du pénis. Dès lors il devient urgent de remédier à cet état, si l'on ne veut voir marcher rapidement les phénomènes de mortification. Ces dispositions anatomiques ne contribuent d'ailleurs qu'indirectement à la gangrène du pénis. Seules, elles n'ont pas de raison de produire cet état.

Symptàmes de la gangrène du pénis.

En présence des causes très-nombreuses qui peuvent donner naissance au sphacèle pénien, il est difficile, impossible même de tracer un cadre exact et complet de la symptomatologie de cette affection. On comprend de suite quelle variété

aei LÉSIONS INFLAMMATOIRES DU PÉKIS.

pourra surgir, en pareille oocurrence, en présence de telle oa telle cau^e ayant fourni la mortification d'une ou plusienn parties du pénis.

Aussi vais-je tout d'abord envisager la gangrène sous trois états : période dinvasion , période de formation , période d'état.

11 n'est pas ici uuestion de ces phénomènes précurseurs qui devancent d'un ou plusieurs jours la manifestation morbide, et qui se caractérisent d'une manière générale par de la fièvre, du frisson, de l'inappétence, de rinsoninie, tons caractères pouvant être rapportés à un état phlegmasique différent. C(' sont même ces prodromes qui souvent ont fait rapporter à un état typbique les phénomènes observés.

I. Si l'on considère localement ce qui va se passer sur le pénis ou le point du pénis qui va se gangrener, on peut voir, suivant la période d'invasion, la peau se relâcher peu à peu. s'affaisser ; il y a un léger œdème qui conserve déjà Tsmpreinte digitale ; la coloration tégumentaire se ternit* la sensibilité diminue, la douleur est nulle, la température s^abaisse.

II. Plus tard, il se forme des phlyctènes (les hydatides ou vésicules des anciens) ; leur nombre et leur volume varient beaucoup, et elles se remplissent bientôt plus ou moins df sérosité jaunâtre ou roussâtre : elles ne sont d'ailleurs pa5 constantes dans leur apparition.

III. La gangrène fait dès lors de rapidet* progi-ès; Tinsensibilité de la peau augmente, la température baisse davantage, la coloration noircit tout à fait, la gangrène est établie. La masse sphacelée est noire, molle ou dure, suivant \ef> circonstances ; elle se ratatine, se racornit; quelquefois elle est sèche et sonore : elle présente à la périphérie une ligne sinueuse excavée, rougeâtre, saignante, du côté des parties saines: c'est la ligne d'élimination ; elle se prononce du cinquième au vingtième jour, le plus généralement vers le dixième jour.

En même temps que ces symptômes locaux suivent leur évolution, des phénomènes généraux se prononcent avec une

intensité variable et proportionnelle à la gravité, à la surface d'étendue de la gangrène. La fièvre s'allume, la langue devient sèche, fuligineuse, le pouls précipité, petit, dépressible, la respiration accélérée, quelquefois anxieuse. 11 n'est pas rare de voir de l'œdème aux membres inférieurs, de la diarrhée, de rinsomnie, du délire, suivi même de coma. La mort vient terminer enfin ce cortège de douleur.

11 est des cas particuliers présentant des lésions spéciales et, conséquemment, des symptômes spéciaux. Les accidents varient dès lors suivant les complications qui surgissent.

La marche peut, dans certains cas, être assez rapide pour mener à bonne fin des accidents qui, au premier abord, avaient paru devoir durer quelques semaines. C'est ainsi que la lésion de Turèthre, déterminée dans quelques cas par le bistouri ou la chute d'une eschare, n'a nullement entravé la marche de la gangrène, tandis que dans d'autres circonstances la maladie se termine par cette même lésion de l'urèthre, par une fistule qui dure quelquefois plusieurs mois. Le docteur Auge m'a communiqué une curieuse observation venant à l'appui de cette manière de voir. Le malade dont il parle avait une gangrène circonscrite de la verge, consécutive à un paraphimosis. En enlevant les eschares de la peau de l'urèthre, il intéressa la paroi postérieure du canal, qui d'ailleurs était sphacelée ; les urines coulèrent dès lors par le méat et par la fistule; mais, quelques semaines plus tard, l'urine s'écoulait uniquement par le gland (Ij.

Le cas dont parle Boerhaave ne fut pas aussi heureux (2) ; il s'agit d'un homme de quarante ans qui, atteint de rétention d*urine, vit se produire un sphacèle du scrotum et de la verge. Des eschares se produisirent en deux points sur Turèthre, au niveau du bulbe et de la fosse naviculaire ; mais, loin de cicatriser spontanément comme dans l'observation qui précède, ces deux fistules persistèrent, malgré l'emploi sagement indiqué de la sonde à demeure.

(1) Observation inédile, personnellement communiquoc. (2^ Aphorismes de Boerhaave, vol. IV, p. 171. 1713.

Les complications qui peuvent sun'ciiir à propos de la gangrène du pénis sont d'ailleui-s extrêmement variées. L'infiltration urineuse a pu, dans quelques cas, prendre une telle extension qu'elle a amené la mortification de tout le fourreau de la verge, du scrotum, de la pai'oi abdominale, de la partie supérieure des cuisses: dans un cas, le testicule s'est détaché en entier.

En présence des symptômes généraux observés en pareil cas, quelques auteurs, Ollivier (1), de Montluel, entre autres, ont cru que la localisation gangreneuse du pénis était alors un phénomène critique jugulant une affection plus grave. Cependant, même dans ce cas, la gangrène nous semble un fait déjà assez sérieux par lui-même pour n'avoir pas besoin de lui assigner un rang secondaire.

L'infection purulente peut s'accompagner aussi de la mortification du pénis, tout ou partie. C'est alors qu'on trouve cette petitesse du pouls qu'Astruc attribuait à l'introduction dans le torrent circulatoire des gouttelettes de pus qui l'épaississaient, en retardaient le cours, en diminuaient la chaleur. Richet a signalé un cas de ce genre.

J'ai encore observé parmi les complications de la gangrène une véritable orchite survenant en pleine évolution de l'eschare gangreneuse. Un jeune homme de trente-trois ans, et qui était encore dans mon service au mois de septembire dernier, a présenté cette particularité. De nombreuses incisions ont dû être pratiquées sur le scrotum, et le malade a fini par guérir.

Enfin je signalerai, comme un accident heureusement fort rare, l'hémorrhagie consécutive à la gangrène du pénis, soit qu'elle résulte de la simple chute des eschares, soit qu'elle soit le fait de l'envahissement progressif de la mortification. Cette observation, unique, je crois, dans la science, est trop précieuse pour que je ne la reproduise pas en entier.

Obs. LXXXl. Gangrène partielle de la verge, — Hémorrhagie à la

(1) Gazelle médicale, 1837, p. 445.

rhule de Veichare, — Mort, (Service de M. Demaitiuay, Maison municipale de sauté ; observation recueillie par l'interne du service.) — M. X..., soixante-neuf ans, rentier, entre le 5 janvier 1870. 11 a eu deux blennorrhagies à Tàire adulte; il est atteint d'asthme avec emphysi'^me bronchique.

Depuis quatre jours, rétention urinaire, complète depuis deuxjoui*s : tentatives répétées de cathétérisme, fausse route ; écoulement sanfruin léger par le méat urinaire.

Le 6, introduction dans la vessie d'une sonde en gomme de gros calibre, laissée à demeure ; renouvelée le iO.

Le 12, congestion pulmonaire double*, fièvre intense, diarrhée abondante.

Le 15, l'appareil fixateur de la sonde (diachylon et coton) a produit un œdème considérable et douloureux de la peau de la verge : on le retire. La sonde est fixée par des liens de coton aux cuisses et à la ceinture.

Le 20, eschare noire et sèche à la face postériem*e de la verge, sur le trajet du canal, et au niveau de la surface en contact avoc l'appareil fixateur.

Le 22, l'eschare s'est éliminée et laisse une solution de continuité circulaire de la grandeur d'une pièce de 2 francs, à travers laquelle on aperçoit la sonde introduite dans le canal. Les bords sont taillés à l'emporte-pièce ; le tiers inférieur forme un bourrelet saillant et saignant, épais et dur; la dureté s'étend à la portion sous-jacente du canal. Au niveau du tiers droit du pourtour de l'ulcération, la peau est décollée et dénudée de son tissu cellulaire : de là formation d'une anfractuosité d'où sort en bavant une quantité considérable de sang. Une faible partie de ce sang s'écoule au dehors, le reste tombe dans le canal et de là dans la vessie ; aussi s'écoule-t-il piir la sonde beaucoup de sang noir, fluide, modifié par Talcalinité de l'urine et évaluée à un litre environ dans les vingt-quatre heures.

Le 23, l'hémorrhagie par l'ulcération continue ; le sang tombe presque en totalité dans la vessie ; le malade, fort affaibli, restant constamment dans le décubitus dorsal. La langue est un peu sèche; la diarrhée persiste.

Toutes les trois heures, on 6te le fosset de la sonde pour évacuer le contenu sanguinolent de la vessie, qui se laisse d'ailleurs facilement distendre.

Les jours suivants, l'hémorrhagie persiste; les lèvres, la langue otlet dents se recouvrent de fuliginosités, et le 25, à huit heures du soir, le malade succombe.

A la nécropsie, on trouve la vessie remplie de sang noirâtre, partie liquide, partie coagulé. La prostate, formée de deux lobes latéraux,

Kans lobe uiédiaD, est ^lobuleuM, arrondie, du Yolume d'une boule de billard.

A ce niveau, Turèlbre rétréci est noir, ecchymotique, éraillé en plusieurs points. Uu peu h droite de la ligne médiane, on Yoit un orifici en bec de fliite, qui conduit dans un trajet normal, un peu oblique de haut en bas et d'avant en arrière, dans lequel on lait pénétrer la sonde de i centimètre et demi à 2 centimètres de profondeur. A partir de la perte de subsUince sigualée pendant la vie, le sphacèle se prolonge es bas et en arrière, intéressant la peau et le tissu sous-cutané, mais ayant respecté les corps c^iverneux et les bourses.

La du7'ée de la gangrène du pénis est assez courte généralement ; l'évolution ordinaire est seulement de quelques jours. Pourtant elle peut durer plusieurs semaines, plusieurs mois: tels sont les cas dans lesquels la gaîne des corps caverneux a été atteinte par le sphacèle.

Lorsque des frissons fréquents et répétés ont fait craindre une infection purulente, la maladie a une durée beaucoup plus longue ; la convalescence est lente ; les forces ne se relèvent que peu à peu, la guérison met un temps fort long à se consolider.

Dans quelques circonstances, malgré les lésions qu*on a observées, le résultat a été très-brillant. Il est des cas dans lesquels le gland a été élimine ; il s'est enlevé, en quelque sorte, comme une calotte, laissant à nu la partie antérieure des deux corps caverneux. Il semblait que Torgane ne dût plus recouvrer ses fonctions pju* suite de cette perte de substance. Pourtant tel n'a pas été le résultat. De nombreux bourgeons charnus ont recouvert la surface conique des corps caverneux ; quelques cautérisations aidant, une sorte de gland s'est trouvé reconstitué en un temps, variable, sans donte, mais relativement assez court. Chez plusieurs malades même la sensibilité tégumentaire s'est développée au point de provoquer d'impérieux désirs et d'éprouver des sensations presque analogues à celles d'une époque antérieure à la gangrène. Le docteur Jacques Jamieson, de Kelso (i), a publié un fait

;i) Essais et Observ. de médecine delà Société d'Éditnbourg, vol. V, p. 557.

OANORÈNE. i67

de gangrène du gland et de la verge dans lequel la reproduction se fit en seize jours; Turèthre, il est vrai, était resté plus large ; mais le jeune homme dont il s'agit, marié deux ans plus tard, remplissait parfaitement toutes ses fonctions génitales, sans que la sensation fût le moindrement affaiblie ; il eut deux enfants.

Le docteur de La vacherie, de Liège, a aussi communiqué un fait de sphacôle d'une partie de la verge avec reconstitution d'une extrémité antérieure du pénis simulant un véritable gland. Dans ce cas les bourgeons charnus de cette surface proliférante, réprimés en temps opportun par de fréquentes cautérisations avec le nitrate d'argent, ont fini par se réunir si intimement, et présenter une surface arrondie si uniforme, que quiconque n'avait point vu la verge dans le flagrant du mal, n'eût pu croire qu'elle avait été privée de son gland. Tout en laissant à l'observation du docteur Lavacherie tout rintérêt quelle présente, je ne peux m'empecher de constater que, s'il y a eu là reconstitution d'une tête ressemblant à un gland, Une s'agit pas d'un gland véritable, comme semble le dire l'auteur. On a beaucoup parlé de la reproduction du tissu spongieux du gland. Mais il est à peu près certain que lorsque cette reproduction s'est opérée, le gland n'avait pas été enlevé en entier; il a dû rester une partie du tissu spongieux, lequel alors a servi de base de prolifération. Mais ce qu'il y a de plus remarquable dans ce cas, c'est la néoformation de filaments nerveux redonnant à l'organe presque ses propriétés premières. Il y a ici une activité d'action telle que les désordres sont aussitôt réparés. Il semble que la nature ait prévu ce cas, au point de vue de la reproduction de l'espèce, et y ait à l'avance remédié. L'examen histologiquc de cette question devra donc être soigneusement fait; il fournira, sans doute, à cet égard, une explication pleine d'intérêt.

Diagnostic, — Le diagnostic de la gangrène de la verge ne présente aucune difficulté et ne pourrait susciter quelques doutes qu'au début du mal. Mais la marche est tellement

168 LÉSIONS INPLAMliATOIRES DU PÉNIS.

rapide, les phénomènes de décomposition sont si nettement tranchés, que toute hésitation est vite disparue .

Il ne reste donc plus qu'à établir la limite de rafTection. Gomme dans toute gangrène, celle-ci s^accompagne du cercle éliminatoire dontla présence est une garantie pour la délimitatiou du mal. La séparation se fait donc peu à peu, graduellement et sans effort, et elle permet au chirurgien de bien H^assurerdes parties lésées.

Dans quelques circonstances, lesphacèle ne se manifeste an dehors que par un pertuis qui livre passage à la gaîne fibreuse Hphacélée des corps caverneux; c est ce qui a lieu dans le pénitis. Mais dans ce C€is, les phénomènes primordiaux aident au diagnostic.

On no saurait conclure à la gangrène du gland, dans le phimosis, qu'après avoir incisé ce dernier pour mettre à découvert la portion de pénis supposée atteinte.

Quant À la profondeur de la mortification, il est nécessaire, pour <^tre fixé d'une manière sûre, de scarifier les tissus Jusqu'à ce que la douleur vienne avertir le chirurgien qu'il intéresse des parties encore vivantes. 11 s'écoule alors un peu do sang qui vient lever les doutes que l'on pourrait avoir.

Au reste le diagnostic se tire souvent des causés mêmes du mal.

Pt'Ofwstk\ — Quant au pronostic, il faut user de grandes réserves pour l'établir. On a vu quelle terminaison presque heureuse pouvait couronner cette œuvre de destruction. Il est certains cas où la perte du gland, en tout ou en partie, a été un fait presque sans importance, puisque les individus ont recouvré et leur énergie et presque leur sensibilité. Cependant il est loin d'en être toujours ainsi.

Les désordres sont quelquefois considérables, et tout espoir de retour à la santé doit être éliminé.

Le pronostic de la gangrène du pénis repose, bien entendu, sur la lésion, sur son étendue plus ou moins grande, sur la profondeur à laquelle elle atteint les tissus.

La perte du prépuce est sans autre importance que celle de la diminution de la sensibilité du gland.

Mais quand la gangrène a occupé un des corps caverneux seulement, il se produit une perte de substance qu'a remplacée un tissu cicatriciel, et qui, au retour des fonctions génitales et du phénomène de Térection en particulier, amène des modifications fâcheuses. La verge se courbe du côté qui a été atteint. Elle se plisse à angle plus ou moins prononcé, et rend ainsi Tintromission plus ou moins difficile, tout au moins douloureuse pour la femme, quelquefois même impossible. L'éjaculation peut être, par ce fait, notablement modifiée, annulée même. Les conséquences en sont dès lors très-sérieuses : Tindividu, atteint moralement, tombe dans un état de découragement profond. La perte de cette fonction génésique exerce une influence désastreuse sur la vie du malheureux qui en est atteint ; il n*est pas rare de le voir tomber dans un marasme qui finit par remporter, si déjà le malade n'a de lui-même hâté sa mort.

Les complications de la gangrène du pénis modifient sin* gulièrement ce pronostic. Celui-ci leur est toujours subordonné, toutes choses égales d'ailleurs. On comprend ainsi de quelle influence peuvent* être les frissons que Ton constate dans quelques cas. C'est alors, d'après les symptômes généraux surtout, qu'il faut établir le pronostic.

Traitement. — Tout d'abord il semble que cette question de thérapeutique ne mérite qu'une attention secondaire, tant est évidente la ligne de conduite du chirurgien en pareil cas. Les opinions sont pourtant loin d'être d'accord sur ce point. Anciens ou modernes, tous les auteurs ont émis leur manière de voir; peu se sont convaincus.

Comme Astruc, j'ai établi la symptomatologie de la gangrène du pénis suivant ses périodes d'invasion, de progrès ou d'état. De même j'établirai trois indications principales dans le traitement de cette affection.

Prévenir la gangrène quand elle n'est qu'imminente ; en

270 LÉSIONS INriAMMATOIRES DU PÉNIS.

arrêter les progrès quand elle ne fait que commencer ; l'extirper radicalement quand elle est confirmée : tel est le cadre que le praticien doit remplir en pareil cas.

A. On pr<^ viendra généralement la gangrène en favorisaot la circulation sanguine, aussi bien que celle des vaisseau lymphatiques». Des scarifîcations pins ou moins profonde* dégorgeront donc les tissus tuméfiés et serviront à prévenir ces phlyctènes et ces îlots de sphacèle qui sont la conséquence de la tension des tissus. La perte sanguine peut dans ces cas être assez considérable pour préoccuper le chirurgien qui, avant tout, se rappellera combien, dans certaines circonstances, il doit être avare de pertes de sang. Aussi introduirat-il entre les lèvres de la plaie, ou un simple plumassean de charpie, autant pour arrêter une trop grande perte de sang que pour stimuler diversement la surface sai^ante près de se mortifier, ou bien un plumasseau imbibé de vin aromatique.

Les anciens fomentaient les parties avec de l'eau -de-vie, de la teinture de myrrhe, etc., uniquement pour provoquer la suppuration.

Il est quelquefois nécessaire de déprimer le malade en pratiquant une saignée ; mais le cas est rare ; des boissont tempérantes et délayantes sont toujours indiquées.

11 faut (railleurs qu'en pareille circonstance, le chirurgien tienne compte des causes qui peuvent rendre imminente cette gangrène du pénis. Sa perspicacité doit s'exercer surtout à ce moment. C'est ainsi que dans un cas de constrietion de la verge par un anneau qui allait infailliblement en amener la gangrène, Bourgeois n*hésita pas à enlever une portion de la couronne du gland qui s'opposait à la sortie du lien constricteur (1). Le malade en fut quitte pour quelques eschares du prépuce et du dos de la verge et guérit au bout de deux mois.

B. Onand e^s précautions sont Insuffisantes et que la gan-

(1) Mémoires de f Académie royale de chirurgie, AMH. de 1757, t. lîl, p. «is.

grène fait des progrès, il est urgent de changer de tactique pour s'opposer aux ravages d'un mal qui détruit tout.

Pour atteindre ce résultat, les anciens prétendaient qu'il fallait surtout empêcher le dépôt des humeurs nuisibles autour du foyer de la gangrène. Aussi avaient-ils soin de munir la partie saine avec des détersifs composés d'astringents , tels que le fameux cataplasme de bol d'Arménie, de terre sigillée, de noix de galle, de noix de cyprès, d'écorce de grenade, de base de myrthe, le tout mis en poudre et cuit avec de la farine d'orge dansl'oxymel Alors seulement ils scarifiaient

les parties circonvoisines, lavaient, fomentaient avec l'eau salée, appliquaient des cataplasmes et consumaient tout ce qui était sphacélé avec un onguent égyptiac ou autre (trochisques d'asphodèle). Toute rationnelle qu'elle peut paraître, depuis longtemps cette pratique est tombée dans l'oubli. Astruc avait déjà supprimé tout ce cortège de pommades, d'onguents, d'astringents, etc. Déjà à cette époque il était question du cautère actuel pour arrêter les progrès de la gangrène. Je l'ai moi-même mis en pratique dans mon service et j'ai pu en apprécier les heureux effets. Entre autres faits, je citerai c^lui d'un jeune homme de vingt-quatre ans entré dans nion service le 27 juillet 4868, pour un chancre du gland compliqué de gangrène du prépuce. Une légère cautérisation au fer rouge suffit pour arrêter la marche envahissante de cette gangrène, dont la cause du reste était toute locale. Douze jours après le malade était guéri.

L'arsenic et ses préparations ont autrefois joui d'une certaine vogue, dans le but de réprimer l'invasion de la gangrène; mais le règne de ce précieux médicament n'a pas été de longue durée, cm lui a bientôt suppléé les simples médications locales, et on s'est borné à laver, fomenter, déterger la plaie , à faire, en un mot, la médecine du symptôme.

De nos jours, on a cru que l'acide citrique pourrait exercer une heureuse influence sur la marche de la gangrène du pénis. Gallozzi (4) recommande ce traitement qui, entre ses mains,

(1) Gallozzi, Reddi conte délia cUnica chirurgiem ék NapoU, 1867, p. 44.

limite la gangrène, détache les eschares, transforme aii^ une plaie gangreneuse en une plaie simple, qui marche dès lors rapidement vers la guérison.

Mais Tacide citrique n'est pas toujours suffisant, même entre le? mains de son préconisateur, pour combattre i^invasion deli gangrène. Aussi Galloizi a-t-il cm devoir publier un second fait où cet acide est resté impaissant. D est juste d'ajouter que le nitrate acide de mercure n'a pu davantage limiter la mortification du pénis et qu'il a fallu recourir au fer rouge pour opérer la transformation de Tolcère gangreneux en une plaie normale et simple (i).

G. Il arrive malheureusement trop souvent que l'emploi successif des scarifications, des cautérisations avec le fer rouge, etc., sont des moyens encore insuffisants pour arrêter les progrès du mal. 11 ne reste plus dès lors qu'à extirper la partie sphacelée. Mais ici se présente une question du plm haut intérêt et sur laquelle la chirurgie est loin d'être unanime.

Galien n*hésite pas à « enlever avec le couteau ce qui est gangreneux et à hrûler ensuite la plaie. »

Ambroise Paré va même jusqu a prétendre que, dans le cas de gangrène et de mortification de la verge, il « est nécessaire de faire l'amputation pour éviter la mort (2) ».

D. Bell et Pâtissier établissent une distinction entre les cas de gangrène qui reconnaissent pour cause un état adynamique général de la constitution, et ceux qui dépendent d'une cause locale. Aussi arrivent-ils à cette conclusion qu'il est des cas où l'expectation nest pas permise et où Tart doit promptement intervenir.

Enfin Pétrequin (de Lyon), se basant sur ce fait d'expérience que souvent une opération modifiait assez avantageusement la vitalité des tissus pour qu^une phlegmasie snppurative de bonne nature se développât et produisit une guérison durable, a fait revivre le procédé des anciens et

(i) Lot. €iL, \ui, p. «s.

(I) OGnrfw (édii. MalftifW^X I. Il ^ p 4S9

r.ANGRENE. 27S

pratiqué l*amputation de la verge avant la délimitation de la gangrène (4 ). Un sujet de vingt et un ans, porteur d'une gangrène du prépuce, lui a permis de faire Tapplication de ce principe.

Malgré Topinion des chirurgiens éminents que je viens de citer, il ne m'est pas possible d'accepter cette manière de voir Bérard, d'ailleurs, et Vidal lui-même ont déjà laissé à la nature le soin de limiter la gravité des désordres produits. La gangrène de la verge, dit Bégin, n'exige jamais l'ablation de cette partie ; il convient d'attendre la séparation spontanée des eschares. S. Gooper assure qu'aucune partie de la verge ne doit être amputée dans les cas de gangrène, parce que la portion mortifiée tombe naturellement.

Mais n'est-il pas évident que lorsque la gangrène est limitée aux enveloppes cutanées du pénis ou du scrotum, l'opération • est œuvre superflue ? l'élimination se fait à coup sûr sans cela, A peine est-il besoin de détacher, avec les ciseaux, les lambeaux mortifiés. Et lorsque la gangrène est le fait d'une cause extérieure, le point précis où s'arrêtera la mortification n'estil pas rationnellement prévu? Ici encore l'amputation est inutile ; elle ne changera rien à un effet qui est déjà produit. On ne saurait tenir ce langage en présence d'une gangrène de cause générale typhique ou autre. Et cependant, ici encore, est-on en droit de conclure à l'arrêt de la gangrène par l'ablation de la partie mortifiée ? Mais la cause qui a présidé au sphacèle de cette première portion continue d'agir et expose par conséquent le chirurgien à tenter une opération douloureuse, inutile, capable même de créer de nouveaux accidents. Aussi ai-je cru devoir m appliquer ce principe : ne jamais provoquer l'amputation de la verge au-delà de la portion sphacélée. C'est en raison même delà vitalité de cette région que j'ai été conduit à me prononcer ainsi.

Au reste, l'amputation ne suffit pas toujours, et il est des cas où, en même temps qu'il convient d'agir avec le bistouri, lorsque la gangrène est limitée, il est encore prudent de con-

(1) U Examinateur médical, avril tK43.

DKMARQL'AY. *^

tinuer les préparations mercurielles ou autres médicatioii< pour se mettre tout à fait à Tabri de la moindre complicatioD. Arnaud a signalé un cas de gangrène de la verge causée par une « gonorrhée externe primitive » (I) et où il fallut continuer pendant cinq semmnes Tadministration des mercuriani.

Tout en étant formellement opposé à la pratique d'amputer le pénis avant la délimitation bien nette de la gangrène, je suis loin de proscrire h toute opération sur ce membre atteint de sphacèle. 11 est des cas dans lesquels la destruction ne s'est faite que sur certains points de Torgane^ respectant d'autres parties plus importantes, mais les plaçant toutefois dans une telle situation physiologique que leurs fonctions sont désormais impossibles.

Tel est le cas fort curieux de Delavacherie (2) où il y eut une gangrène de tout le fourreau de la verge, avec intenté du gland, des corps caverneux et de Furèthre. Grâce à on procédé auto plastique intelligemment exécuté, le membre pénien put se mettre à Tabri d'un nouveau fourreau. Le malade n'ayant pas été suivi, on ne peut afQrmer que la verge, apfès cette opération, ait pu se développer dans le sens de la longueur et remplir le but auquel elle est destinée.

Quoi qu'il en soit, le manque d'élasticité, à la suite de C6tt« opération, ne me paraîtrait pas devoir créer un obstacle à la vulgarisation de cette intervention chirurgicale. Dans les plaies du pénis il se produit peu à peu, autour de la cicatrice, un tissu spongieux nouveau qui couti-ibue, lentement sans doute mais réellement, au développement de la \erge. RH» finit par s'ériger et retrouver, plus ou moins bien il est vrai, l'exercice de sa fonction. Ce qui sera curieux à étudier ce sera la sensibilité de ce nouveau tissu.

Pour en finir avec la thérapeutique de lagangrène du pénis, je signalerai la créosote camphrée que M. Lavit a expérimentée récommont et qui lui a fourni un bon résultat (3).

{\) Arnaud, Instructions sur hs màlaâies éU Turètkrf^ 1764, p. isj. (t) Gntettê âês hôfniùma^y t. \. p. itf. (3) Gatrtte des k^taux, 1S70, p. 99.