TRAITEMENT

Les diverses méthodes de traitement des rétrécissements de l'urèthre pourront être ramenées à trois principales, ayant chacune un mode opératoire spécial complètement distinct. Si on se borne à écarter les parois du canal sans en rompre le tissu, on fait de la dilatation; si on produit une solution de continuité plus ou moins profonde dans le canal, de façon à augmenter la lumière, on fait de l'uréthrotomie ; enfin, on peut avoir recours à des moyens chimiques pour détruire l'obstacle au passage de la sonde : c'est la méthode de la cautérisation.

Chaque méthode elle-même comporte plusieurs procédés :

«1» TUVIUBS ET LÉ810JIS ORGAN10CE«.

jàmsL . Hi pimi pratiquer la dilatation d*une façon lente dai« fac*>u rapùle, ou même brusquement* conmie Mayor et lotni: jr m r-uipn*»?*» tuatefoî» de déclarer qqe je conûdère ttia .ip()iu^eiiiuii à la divuLiiou tout procédé bru^ue de dUaUtia Su ayani rwimr* à la ditataUop, le chirurgien a pour k

I tuipuf uUfr le calibre de Taràthre par le contact répète c* tius" lU :utiiu» pn.4ua^ê d'une bou|pe en gomme pu méUilN|ie U .-Miiiaci âe la M-xule ^u^ la portion rétrécie du canal pi^

'x\av 0 rvcnut jçraduel des exsiidaU pla«tique> quioatcs-

^..rja- t^t^tit à j>«^ù; le^ tiÀSus enflammés. Le retrait * ûpèitp«

nix.rpauii tmie. à la fai>eur suit de la compression, ?ûildr

irtiîuiMâi rifMiiuUve que produit le corps étranger iurib

i504i> jui -^«ut le ii^i^ d une inflammation chronique.

\^jp-> avuir ludique comment agit la dilatation, dow a» «..i ^^uerriie . il taut montrer comment on |a prali(jM. L-i iiiatatiua peut être appliquée par un procédé lent, saiuit t> c'ju>c'iL^ hf Civiale, de Béniqné et aptres. Damct .i>. tpr>?> iv.Mrdeierminê approximativeinent, àl'aided'uBf hu^ic ^\pi..ritrice. le ^ge et le degré du rétréci^isement,»»» ui:"àuii tiiii> le caua! uue bougie d'un calibre inférieur « .:%ui iu iKïiut > t'Lurj^ cvHixvté de lurètbre, et luq p^^e^ac- .-osAV^-mt.ii. :.Mii>iear< l>.»a;iie:> en augmentant dup nuwéw .!a»|u. «i- :u><ri\i ce .;u OU M?ute Pinstruinent bien «awi par r -«:-• cl>c^<M!l^■rl^ t»u lai>Mf alor* la bougie en place pendant Mi cvj-fa.ii :.t?ip.>. dlv minutes environ, apivs quoi onlarelir»' i il >Avuiuieii«:v U même opération le lendemain; d'autre? :i»à>. il [>a5<>e et ou retire imtHrtiiatenÊei^ pluâieurs nunléro^

II ^rtu^cii [.iîii> îoft>. Luti après lautre. Généralement, on|ietti 4«iK*"*'*"^'-* vi\fi»l)ice d uu numéro ou d'un numéro et demi

i)ai('iv ,our C e:>l Là ce qu ou appelle la dilaiation tempo-

*iur. t^»u.i:id î.ii ^usl>ilité et U -^nsceptibilité du canal à

*;;.4i\i i« - . uq.»^ .-traii^rs parais>ent suffisamment caiou>-

^v>, 'il l'cuî. ».vNi\er ik lu MUhUiuH penaanente^ c'est-à-din"

jià ou \iii>i<' 4:«.'f> U xuuie en place pendant vipgt*quatre.

.iiuuMiu'c-huif heures, une semaine et plus. On peut avoir eo-

*»4v i>wttr^ à ce moyen quand la dilatation temporaire ne

RÉTRéCISSBMSMTS DE L'URÈTHRE. 519

«emble pu» produire de résultat bien marqué, ou quand le rétrécissement ne cède qu^ayeo trop de lenteur.

A quelle nature de bougies doit-on donner la préférence? Béniqué prétendait que les malades endurent mieux les instruments métalliques que ceux en gomme, Civiale et la plupart des chirurgiens emploient plus volontiers les bougies en gomme : il semble, en effet, au premier abord, que la susceptibilité si délicate de Turèthro doit s'accommqder mieux du contact d'un corps souple comme les sondes en gomme que des tiges rigides en étain ou autre métal. L'expérience toutefois ne s'est pas prononcée contre ces dernières, auxquelles on paraît un peu revenir aujourd'hui. Ainsi certains spécialistes et chirurgiens pratiquent la dilatation en commençant par les plus petits numéros en gomme et la continuent à partir du numéro B, 10 ou ii avec des bougies en étain, Je ne parla pas de l'emploi des bougies tirées du règne végétal (laminaria et autres), car la plupart des chirurgiens paraissent avoir renoncé h s'en servir, y trouvant plus d'inconvénients que d'avantages, Les bougies en gomme h bout olivâtre me paraissent de beaucoup supérieures h tout autre moyen de dilatation temporaire,

La dilatation est la méthode le plus généralement adoptée pour combattre les rétrécissements de l'urèthre ; c'est aussi celle qui donne le plus de succès. Elle a de grands avantages et peu d'inconvénients, Les avantages sont : 1' une innocuité presque complète; je dis presque, car tout le monde sait que, dans certaines circonstances mal définies, la plus insignifiante opération sur les voies urinaires peut être suivie d'accidents fort graves; 3^ un outillage très-simple et un manuel opératoire encore plus simple. Cet avantage est considérable si l'on songe aux nombreux praticiens peu familiarisés avec le maniement des instruments un peu compliqués ou avec la pratique chirurgicale proprement dite ; 3° enfin, In dilatation no nécessite pas une solution de continuité de la muqueuse uréthrale. Cet avantage est le plus sérieux h un double point de vue : d'abord parce que le praticien fait accepter bien plut*

ment la lumière du canal en cet endroit. Quand cette plaie est faite, il ne reste plus qu'à empêcher les lèvres de se réunir, de façon à maintenir l'augmentation de calibre ainsi obtenue. Le procédé le plus employé pour arriver à ce but est Turéthrotomie interne. Mais d'autres pratiques ont été préconisées pour arriver au même but : de ce nombre est la dtvulsion.

Je range, contrairement à Tusage, la divulsion au nombre des procédés assimilables à Turéthrotomie, parce que pour moi le fait prédominant dans toutes ces manœuvres opératoires, qu'on les désigne sous le nom de dilatation brusque ou forcée, de divulsion, ou enfin d'uréthrotomie, c'est la plaie ou la déchirure uréthrale. Je sais bien que les partisans de la divulsion ont nié que dans cette opération il y eût rupture de la muqueuse, et en cela ils se basaient sur les propriétés bien connues de cette membrane, qui jouit en effet d'une extensibilité assez remarquable. Mais on sait aussi que la muqueuse au niveau d'un rétrécissement a souvent perdu en grande partie les qualités qu'elle possédait à l'état sain : elle peut être frappée de sclérose en même temps qu'elle est devenue friable. Théoriquement donc, il semblait que la divulsion pût rompre les tissus indurés sous-jacents à la muqueuse, tout en laissant celle-ci intacte. Mais des autopsies ont montré que la déchirure de la muqueuse uréthrale par le fait de la divulsion, sans être constante, n'est pas absolument rare. Quant aux statistiques, bien que j'aie la plus entière conflance dans la sincérité de leurs auteurs, je ne leur donne pas une trop grande valeur scientifique, parce que généralement les faits produits à l'appui manquent de détails suffisants. Ce reproche s'adresse principalement à la statistique de Holt et à celle de Hill, qui a largement mis en pratique son procédé. Après avoir fait ces réserves, je n'hésite nullement à reconnaître que, pratiquée par des mains habiles, la divulsion peut donner d'excellents résultats, remarquables surtout par la promptitude avec laquelle est rétabli le calibre de Turèthre, et le peu de gravité relative de l'opération. Si l'on se décide pour ce procédé, c'est à l'instrument de Holt, modifié pïir

its rniKias et LEsiexs OBfiAxitcu.

\ tàlfc-iwitir, quU fkut avoir recours. Mais, j^ fe rep^if . i > inflioc lu |.lii< sérieuse qu'on puisse faire à U dimlâùii, q, * U* i»**i d «vanl en arrière, ou d'anière en awit. cùh» ffOfc 4. t^U iiTfiiMisf dernièrement, c'est que Ion ne sait pi. i^MOirMii. josu» queUe lésion va résulter de lûpmUiMi e m iti r4UTUT^f surtuut il faut, autant que po»ible, sâîoir.. nni m. tait ei piwoir les suites d'une opération.

A. MTYitoniUimir interne est un procédé qui me parait birr îin^t^rAiiii uL iinicedent, surtout depuis que non- pu<»edu^ Hrr 12rffctnr.1u.1ne* trè>-bien condiUonnés. et que nou> cud B«^.m^ II- indiraticmé de cette opération ain*i que loalfe Ir- r4rr4»nstanr<^ qui 1 accompa^ent.

fi! . ranunr^nw pai faire des scarificaUons mulUples qui. ».i*luvif*»^tr<v-sup<trfiriellement, n'intéressaient que la mawiw^ f^\ i. atJaçuAieail ^éralement pas les tissus induré -nwDT' i<rinr4iai du rôtmàssement. Quand Reybard eut é^ iH^mn- innA.-uiu rrlaiivc des incisions profondes, ou abai^ *.T*ii. I,- smTifimtinnf pour Turéthrotomie. qui, .^'ns mm ..^^ ^>.v«i»i:-uwni gn( le oanseUlait Reybard, atteint cêpe«. -Us k .a>'U»iir»r* ^^»«ï> ^«ote l'uréihrotomie interne, tellf « 41 1 Kmi^w m(\mri^Jil avec Tinstrument de Mai>ùn. *..M. ^ *r *:ia4-ir-. tfH4 Kut^tre pas le dernier mot de w' '.HT * -u- .ii> -Wiwas>emrnts de Turèthr^; mais elle *^- n^u»^ u iiui^^c ^tf :> divulsion et me paraît donner j!:. >>^ra,:s uu> i.fv> ^c îihi> durables. Cela tient d'abord à ^ ..^ av-;s^.a inacLv :î^\^i praUque à la paroi supérieure ^ u-tai>.. ; .-i^^i-f dms ia partie du rétrécissement le «..-•* ..4>vv*Mim«i£ 4:t-vv. permet de conserver au canal ^^^x :%diHK i^ , ^oêf;ati.>n vient de lui donner, bien ^x*^». ^iie K e :Vf*iiuîk^ det biruro irrégiUière desUs- >^- ^.> ^ vui/itff i-i^ sk dîvulsion nécessite immédialemenl 4 .i^^N o -^ t^ soudes |H>ur que le malade recueille toul H xtt^^k* if .çK^ia..*«, tandis qut-, à la suite de Turéthro- ««i*, a aiaiau^Hi ae devient «"dispensable qu a |>artir du ^^4»t^ ji^ 4U iu-èttitième jour. Or, on a reconnu qu im des ^•♦^%,-s <^. :.;ii:>>erieu\de> oju^rations prati<|uées sur le canal.

Vfc^

RÉTRÉCISSEMENTS DE VURÊTHRE, 523

c'est ririilaliou produite par les bougies d'uu numéro supérieur au calibre momentané de l'urèthre, Aujourd'hui, en ^ffel, quand on a pratiqué Turéthrotomie, on se contente d'introduire une sonde qui remplisse le canal de manière à empêcher autant que possible le contact de l'urine avec la plaie, mais qui n'écarte pas sensiblement les lèvres de la plaie, en un mot qui entre et sorte aisément, sans déterminer de douleurs, et on remet la dilatation consécutive à l'époque où l'on a tout lieu de penser que la cicatrisation est opérée,

Je n'ai qu'un mot à dire de la cautérisation appliquée aux rétrécissements de Turèthre. Essayée depuis longtemps et sans succès, cette méthode, faute d'un appareil instrumental satisfaisant, avait été complètement délaissée, lorsque l'électrolyse est venue la tirer de l'oubli. Mais, malgré l'immense perfectionnement apporté par la science contemporaine, il faut dire que cette opération est encore loin d'être en possession d'un instrument assea simple, asse? commode, pour entrer dans la pratique courante. Les quelques succès obtenus à l'aide de Télectrolyse par Mallez, Tripier et autres, n'ont pas encore tenté un grand nombre de chirurgiens.

En somme, dans la plupart des cas de rétrécissement de Turèthre, on a le choix entre deux méthodes principales de traitement : la dilatation et l'inoision. Quels tiont les motifs qui devront faire adopter l'une plutôt que l'autre? c'est ce (|ue je vais essayer d'indiquer brièvement.

Si l'on H affaire à un rétrécissement de date assej: récente, qui n'est pas arrivé, par conséquent, à une limite extrême, sans complication apparente, ce qui suppose la vessie et les reins en bon état, si enfin le malade peut disposer d'un laps de temps suffisant, on doit avoir recours à la dilatation, parce que, dans ces conditions, c'est la méthode qui fera courir le moins de danger au malade, tout en lui donnant des garanties sérieuses de succès. Si, au contraire, le rétrécissement est assez ancien, si l'émission de l'urine ne se fait que très-difficilement, si la vessie fonctionne moins bien, si l'état des reins paraît menacé, si surtout la dilatation a été d^à

««•Tfe •aUTi«nnau-ii-. i , ^ ^ ,*, ^ i^^,, g ft„„^, dhmlHMi m mma. 1 Txrftvrmnnu- mv-n»»

Enfin. U wt dcf ne- j^Hurnin im» inir*. -nir le> [.n-v a«t« : e>s« loTHgnf^ -'cmisaiui ô* Itt-ji- c* ^ faii „

douleurs »iol«itrf. Iwsçn* • urrai-rran... iit^^nip a d^ji^'. pratiqua UD^ 00 fansiro?- 1,,^. ri i . «- f-^a^ j^ fi,,,,, iipinairM. enfin que le dêwr-àrf nt -tEL ■?<.': » en t*-l d^im qiMinr voie hap^ onrerte « J n-nn :«.- *^^ ...njur^rV danfwr irrémMiable. Alt^iv. ij fam ^ ;.j:r j»^ .^^ j |„^fcr,, tomip externe, et, étant dounneli. i>*t,f«-.* dewttpop-^raîia jr crois qnilvant mieux la j.raiâçi>«. sta> c -du. i^iir.

J'ai d^'ji fait cette opératioii na i,;.,s » .e1<v d.»f..l*. h .'ii> nii elle a réussi sont relatirnnMn fr«:>eiiu. Au.«i. cou.. .N- iMtint m'a vivement pnèoccppé, je v«L donner ici le m moire que j'ai lu sur ce sujet à l'Académie de médecine, il v r puniques années, et cest par là que je terminerai lc< ,f>i .««-v ,',»nsidérations que je vouJai» pré5<>nt«r sur le? rétréd- «•menN dr l'nr^thre.

Kr rwrHkntomie txUrme tmtu mmimetemr.

;.• ^ o. T vhM>nl un certain nombre de chirurgiens sp«i> Kc».^ « -*.v«iwassex souvent dans la praUque desrétr^ .vi«v««»«s A- . lerJ^hre infranchissables. Quoi que lonfajw. . i .«i,^ I. u Mtience, ni la dextérité du chirur^enai* ..• ,.«».-K «^ -r^^nvs de l'art, no peuvent en triompher. . - «..>^.- fcftN-Vft. de cette douloureuse maladie mènent ... ..,•.>» v>.».',ivv et. apri's avoir lutté pendant un lemp? ...^ .. m«n. Mnc. sac-ombent à une altération profonde j.-. ..^«««.-v o inii<-~.«nnaires. Les ressources de l'uréthro- ,.^, ;,.,«„. x-»- /A«anl en arrière ou d'arrière en avant. , .,..«» t».. .L-r-Aj^Oiquées. Cependant ces malades nri^ . ,.. ««.«t< . ui«? Af le«>r canal profondément altéré, on, ..w.>i ,...«,. »i w.-\«» de fistules plus ou moins liom- »....w .Vv«« Miccv'w. Jan# »'«' d<'rnier cas, est l'occasion

de vives souffrances. Desault avait appliqué à ce genre de rétrécissement le cathétérisme forcé ; avec une sonde conique, il traversait , de vive force , ce rétrécissement et tâchait d'arriver, sans trop de désordre, dans la vessie. 11 m'a été donné, pendant mon internat à THôtel-Dieu, de voir M. Roux, un des derniers représentants des idées de Desault, mettre en pratique les doctrines d'un de ses illustres prédécesseurs, et j'ai pu me convaincre, par la vue d'une série de faits malheureux, du danger d'une pareille pratique. J'ai vu mourir instantanément un malade sur lequel Mayor avait voulu franchir de vive force un rétrécissement fibreux infranchissable.

Les dangers de cette opération Font fait justement abandonner; mais la difficulté dont Desault et son école n'ont pu triompher existe toujours.

Bien avant Desault , les chirurgiens du siècle dernier s'étaient préoccupés de ce difficile problème. On avait même conseillé de profiter dans quelques cas, rares il est vrai, de la présence de fistules vésicales hypogastriques, résultant d'une ponction du réservoir urinaire, pour introduire un cathéter dans cette cavité, et pratiquer de la sorte le cathétérisme d'arrière en avant.

Auguste Bérard, étendant l'idée de Verduin , n'avait rien moins proposé dans le cas de rétrécissement infranchissable, que de faire la taille sus-pubienne et d'attaquer, par cette voie nouvelle, la difficulté qu'il fallait vaincre. Heureusement, la chirurgie ne s'est point engagée dans cette voie ; car rien ne prouve qu'après avoir fait courir au malade les chances graves de la taille sus-pubienne, ce dernier ne serait point tout aussi bien exposé à subir toutes les conséquences des fausses routes qui eussent été tout aussi fréquentes et peutêtre plus graves encore que par le procédé de Desault. Faire le cathétérisme forcé d'avant en arrière, ou d'arrière en avant, c'est toujours le cathétérisme forcé avec toutes ses conséquences.

Cependant, en présence du danger que court le malade par

SH TUllSûlIS ET LÉSrOKS OftOAIffQt^ËS.

le fait de ml inaladid,de9 chirurgiens fort dhlifignés, en ?»»:«<, et dans le courant dn siècle dernier, n'ont point hé!ii(é.d@ plusieurs circonstances, â aller à la Recherche dn mal pir une dissection mirttttiense, à le diviser et à introduini'. pkf h cette tirôthrotomlc sans cônductenr, une sonde itoh vessie, rétablissant ainsi le courir normal de» urine*, ilr comprend toutes les dlfflcti If é* d'une pareille» fentalite, firtr sans ^ide.

Aussi le succès dé pareilles opérations doit être plulétfifporté au hasard qu'à l'art lui-même. Toutefois, mnïftté m Incertitudes, cette opération a été reprise par plusieurs r# rurgiens distingués de notre époque, parmi lesquelsjecitml Rlcord et Sédillot. Rlcord a fait cinq foii* dette uréthroloiii' sans condueteur ; quatre fois il eut le bonheur de métier àbin son opération, mais une cinquième fols, il ne put arriver diff la vessie. Sédillot a publié en 1854 un mémoire irès-iulérf^ sanl sur ce sujet, dans lequel 11 préconise, A^èe la coiiticlk» que donne le talent, l'uréthrolomie externe sans eondoctpr. A laquelle il devait, à cette époque, plusieurs suecès.

Le procédé qu'il emploie est le même que nous troimm? décrit dans les observations publiées piir les chirui^etH» ds siècle dernier, exécuté de plus avec le talent bien cîotinii da Célèbre professeur de Strasbourg. Voici en quoi consiste cf procédé. Le malade est placé sur le bord d'un lit, comme mI devait subir l'opération dé la taille ; un cathéter est intnxJttl dnnî4 rurèthfe Jusqu'au niveau du rétrécissement. Le cftinl étant ouvert, on le saisit de chaque côté avec des értjrnes^ on le tend. Le chirurgien cherche alors, rtvee un péb'f stjM cannelé en argent, à franchir le rétrécissement- SI cet instwment passe, on en fait pénétrèif un second, et entft^ chaiftif instrument on fait glisser «ne petite bougie ou sonde, poitr tendre le eanàl. Cela fait, lé^ ehlrurgiên incise lés partie* molles qui recouvrent le rétrécissement et divise d'dtafii e» arrière, et à petits coups, la partie rétrécie. Comme un le toif. le succès de celte opération tient au passade de ce condite-

taur à travers le rétrécissement, ^als ce rét/'écissement que

» RÉÎRÉClSdEMENTS DE L*URÈTHRË. 8t7

f VOUS comptez franchir avec Votre stylet d'argent, vou? avez i vainement cherché pendant des mois à le traverser, cl si, malf gré votre habileté, vous ne pouvez y parvenir, soit parce que le canal a subi une interruption dans son parcours, soit à cause des fistules qui en partent, conditions qui se sont présentées maintes fois, comment espérer conduire ce fil d'Ariane à travers tant d'écueils ? Et si vous ne pouvez le faire, il va falloir rechercher à travers des tissus malades profondément altérés le bout profond de l'urèthre, inciser le bulbe au hasard, courir les chances d'une hémorrhagie et, qui pis est, Celle de reconduire à son lit un malheureux patient sans avoir obtenu le résultat rationnel de toute opération, l'ablation du mal. fit quand, par hasard, une semblable opération féussit, rhabileté et la patience du chirurgien en sont la cauêe, mais Fart, cet ensemble de conditions rationnelles qui guident la main du chirurgien ^ n'y est pour rien.

Là lecture attentive des observations publiées dans le siècle dernier et dand le nôtre prouve toute la vérité de ce que J'avance. Le plus souvent o*est un heureux hasard qui a con-< duit la main du chirurgien, et non plus les saines notions de Tanatomie chirurgicale. Quelques années avant sa mort/ Lenoir, dont tout le monde a connu la grande habileté, me pria de l'aider dans une opération d'uréthrotomie externe «ins Conducteur. Eh bien, malgré le talent opératoire de notre émineni confrère, il dut abandonner^ sans avoir atteint fton but, l'opération commencée. I-e malade est mort. Que de faits aussi malheureux ont dû rester inconnus I Qu'il me soit permis, en terminant la première partie de mon travail, de dire que je ne suis point le seul qui combatte cette uréthrotomie externe sans conducteur. J'aurais pu m'abriter sous la grande autorité, en pareille matière, de M. Civiale, qui s'est montré, dans la dernière édition de son ouvrage Sur leg rétrécme^ fiiffi^f, l'adversaire déclaré de pareille opération. Cependant, si on réfléchit un instant, on verra que, dans les rétrécissements infranchissables compliqués de fistules, la portion du périnée qui avgitina Tanus est toujours saine, que le siège le plus

W« TVUKURS ET LÉSIONS ORCA.MOIES.

lua>Uuel du rétrécissement e-st au buILe et dan, 1. v.™.. quel, portion membraneuse de lurèthr. e^t .sain. ; ,,,. .

1 'h r ' *'"'' "ï"" '^ '^"""^' 'f- lap^>.,ate ..,..

«pports tellement précis avec le rectum, q„ en agi.sa..-

M..n. «n peut amver sûrement à les découvrir; qTe. pam.

spiuent .M, peut tirer un ^rand parti de ces rapp<.rts au ,, .

devuech«.rg,eal. Jai fait, pendant que jetais p J.

une étude attenUve de cette région, et j'ai démontra da..

mmo.n.pubhe dans le journal de Malgaigne .outle,*n

que 1 on peut tu^r de ces rapports pour l'extraction Jc^.

cuk de k portion membraneuse de lurèthre: cette voi^da.

leurs e^t 1. p^us sûre pour arriver dans la vessie, dan. 1. »

ue mention d unne, aJors oue Ip ^^«^^4^ •

Letade attentive que j ai faîtp Hn ««;«♦ i •

M j «" laiie au sujet sur le vivant et jw

le mort me porte à croire oue rlan* r«,.^ •

*^ ., . ^ ^' ^^^^ * avenu-, on pourra r^

medier aux accidents déterminé^ n»r i» .^4^ ♦• i 1 a j- .u . • , '. "'tues par la reteaUon dun»i I aide du catheten5me fait aprè. avoir incisé la partie mea. branea^, préalablement mbe à nu. Cette opération raù.^ nelle est bien préférable à la poncUon de la vessie : quellequ. ^^ U voie que Ton adopte, le plus souvent la mort eit li ctiQséqiieiice de cette triste opération. Ce «nt les mêmes recherches qui mont guidé dans Im-

ration nooTrlle qne j'ai eu l'honneur de «rtumo,»!

j r. j • p ». .1 . """^ "^ soumettre aujugemed

de I Académie. En effet, s d est possible a»>.i . . / \

. . . "'"'«!■, avant toutes chose*.

dedéconvnrla partie profonde de l'urèthre. de l'ouvrir etdT introduire une sonde cannelée, un conducteur enfin toute li difficulté et toutes les incertitudes que présente l'uréthrotomie externe sans conducteur sont vaincues. Depuis dii ans j'ai praUqué cette opéraUon sLx fois avec succè*. el toutes en présence des hommes les plus compétents, tels que Guersant, Hervei de Chégoin, Ricord et DenonvîuifR. ^>ulei que l'opération, délicate sans doute, se fait ~û t sans grande difficulté, qu'elle n'intéresse aucun organe importent, «* qne. par-dessus tout, on agit au milieu de fL<ju? nin», ayant con»^vé leurs rapports normaux. J'ajouterai.

in u

du siècle dernier, et finalement conseillée par Jean-Louis Petit, elle a été pratiquée par Sédillot lui-même, comme dernière ressource. Mon seul mérite est donc d'avoir réalisé la pensée d'hommes éminents et d'avoir suivi leurs indications.

Voici en quoi consiste mon nouveau procédé d'uréthrotomie externe sans conducteur :

Le malade, affecté d'un rétrécissement infranchissable, est placé sur le bord d'une table assez élevée, absolument comme s'il devait subir l'opération de la taille. Lorsque le sommeil chloroformique est complet, le chirurgien fait au-devant de Tanus une incision courbe, comme s'il voulait pratiquer la taille bilatérale ; il incise le tissu cellulaire, lie ou tord les petits vaisseaux qull divise. Cela fait, il coupe tout doucement les fibres musculaires antérieures du muscle sphincter ; dans cette section, il importe de lier les vaisseaux hémorrhoïdaux antérieurs que Ton rencontre dans l'épaisseur du muscle ; cela fait, on continue la section des tissus, en se dirigeant de bas en haut et d'avant en arrière, entre l'intestin rectum et la portion membraneuse de l'urèthre ; on arrive de la sorte au sommet du triangle dont un des côtés est formé par le rectum, l'autre par l'urèthre. Au sommet de ce triangle, on trouve la pointe de la prostate et l'origine de sa portion membraneuse. Un doigt, porté de temps en temps dans le rectum, et un autre dans la plaie, indiquent nettement la position des parties. 11 importe de ne pas trop se porter en haut, pour ne pas intéresser le bulbe, ni en bas, afin de ménager le rectum. Quand le premier temps de l'opération est accompli, qu'il ne s'écoule plus une goutte de sang et que, par le toucher et la vue, on a reconnu la pointe de la prostate et l'origine de la portion membraneuse, on incise alors, avec un bistouri convexe, couche par couche et transversalement, la portion membraneuse. Dès qu'elle est ouverte, une sonde de femme ayant une forme spéciale est introduite dans la vessie ; l'urine s'écoule, et une exploration attentive est faite dans la cavité vésicnle et de son col.

Le second temps de l'opération accompli, la conduite de

DRMARQUAY. 34

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RÉTRÉCISSEMENTS DE L^LRÈTHRB. 58i

opératoire indiqué plun haut, aller à la rcchorche de la partie I profonde du canal, et rétablir ainsi la continuité de Turèthre. '. Ma seconde opération a été faite sur un homme de qua- > rante-cinq à quarante-six ans; il existait un grand nombre de flstulos ; je dus, dans ce cas, fendre tout l'urèthre, depuis la pointe do la prostate jusque près Tangle péno-scrotal, afin de diviser, et cette fois sans conducteur, toutes les parties profondément altérées. Les testicules furent isolés ; et, de plus, je dus faire subir à ce malheureux la taille médiane, pour le débarrasser d*un calcul vésical avant le volume d'un œuf. Mon malade a parfaitement guéri.

Mon troisième malade est un jeune homme portugais; il avait un rétrécissement que M. Guillon lui-même avait reconnu infranchissable, par une raison toute matérielle que nous découvrîmes pendant le cours de l'opération : en effet le rétrécissement étant incisé, nous trouvâmes la portion membraneuse remplie par trois calculs que nous ne pûmes enlever, en raison de leur adhérence ou de leur enchatonnement, qu'après plusieurs jours, alors que la suppuration fut établie. Le malade a parfaitement guéri.

De mes tro^^ derniers opérés, chez Tun, l'opération fut très-simple ; il n'y avait point de fistules ; mab chez les deux derniers malades, au contraire, en raison de l'altération profonde des tissus, de l'induration du tissu cellulaire et du nombre des fistules, j'ai dû, comme dans mon second cas, fendre l'urèthre dans une grande étendue, c'est-à-dire depuis le sommet de la prostate jusqu'à l'angle péno-scrotal.

Je dois dire que, dans ce dernier cas, Je me suis laissé entraîner au désir d'inciser tous les rétrécissements et que j'ai même incisé l'angle péno-scrotal, ce qui, à mon sens, est une faute anatomique ; car la verge, en retombant sur les bourses, écarte la plaie et expose aune fistule consécutive. J'ai dû, en effet, dans ce cas, pratiquer une uréthroplastie consécutive, pour amener la guérison définitive de mon malade.

Il importe maintenant d'étudier avec soin ce qui se passe, et par quel mécanisme la nature va réparer le mal déterminé

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Pendant les premiers jours qui suivent Topération, le malade est soumis au régime des opérés.

Deux choses m'ont vivement frappé dans l'étude que j'ai faite de cette opération nouvelle : La première, c'est sa bénignité, quoique en apparence elle paraisse si grave. Cependant si on réfléchit qu'aucun organe important n'est intéressé ; que l'on agit sur un sujet qui soufTre depuis longtemps et demande ardemment à être délivré d'un mal qui le dégoûte; que l'on touche à des parties profondément altérées et dont les réactions inflammatoires sont bien moins vives que si elles étaient saines, on finira par se rendre compte de la simplicité des suites de cette minutieuse opération. La seconde remarque, plus importante et plus physiologique que la première, c'est la manière simple dont le canal se reforme, sur la sonde mise à demeure ; il y a là une véritable uréthrogénie, qui se fait sur une grande étendue, puisque sur plusieurs de mes malades l'urèthre a été incisé dans une étendue vraiment considérable.

Maintenant il reste à savoir si les malades qui ont subi cette opération seront plus à l'abri de toute récidive que ceux qui ont subi l'uréthrotomie par d'autres procédés. C'est ce que je ne peux dire ; l'opération est encore trop récente. Toutefois je puis certifier que mes trois premiers malades jouissent d'une parfaite santé. Le temps seul nous apprendra si les opérés sont à l'abri de toute récidive, ce que l'on peut espérer avec raison, puisque l'opération est faite dans des conditions toutes notivelles, et qu'une véritable uréthrogénie en est la conséquence. J'ai, en outre, l'espoir qu'elle pourra être appli- (jnée à un certain nombre de rétrécissements étendus en longueur et en profondeur, et dont il est à la fois difficile et dangereux d'atteindre les limites par l'uréthrotomie interne, quel que soit le procédé que l'on mette en usage ; car, dans ces ras, nul ne peut dire que le malade sur lequel on opère ne courra point les chances d'une hémorrhagie mortelle, comme c(»la m'est arrivé l'année dernière, au quatrième jour d'une uréthrotomie interne faite très-facilement, en incisant d'avant