I. — ALOPÉCIES PAR MALADIES LOCALES

Un certain nombre de maladies locales du cuir chevelu s'accompagnent d’alopécie. Leurs caractères propres, comme ceux de la calvitie, sont extrêmement tranchés, et il semble à la lecture que jamais le diagnostic ne puisse hésiter entre elles.

Dans la pratique il n’en va pas ainsi, parce que dans la dermatologie, rien n’est plus fréquent que l’association de types morbides différents sur le même patient. Et souvent le praticien, en face de ces cas hybrides, ne sait plus auquel des deux types morbides mélangés rapporter le cas mixte qu’il observe.

Sans faire à propos du diagnostic différentiel de la calvitie le dénombrement général de toutes les maladies possibles du cuir chevelu, force nous est d’en énumérer quelques-unes, avec lesquelles la confusion peut en pratique être facile.

J’envisagerai ainsi :

1° Les alopécies des pityriasis gras et secs (eczéma séborrhéique de Unna);

2° Les alopécies qui suivent les impétigos et les eczémas impétigineux;

5° Les alopécies par sclérose folliculaire : kératose pilaire, folliculites atrophiques, pseudo-pelades, etc...;

4" Les alopécies peladiques vraies.

Mais j insiste ici sur ce fait que chacune de ces maladies, devant avoir son histoire clinique dans la suite naturelle de cet ouvrage, on ne doit s’attendre à en trouver ici que 1 exposé

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symptomatique nécessaire pour les différencier de la calvitie

1 . Les pityriasis. — A. Le pityriasis sec (pityriasis simplex, vulgù pellicules), caractérisé par l’exfoliation de l’épiderme en fines et innombrables lamelles sur des régions étendues et diffusément sur le cuir chevelu, n’est pas en soi une maladie dépilante. Nous n’avons donc aucunement à en faire le diagnostic différentiel, avec la calvitie séborrhéique.

Ses squames suffiraient d’abord à le distinguer d’une maladie qui n’est à aucun moment de son évolution, et en aucune façon par elle-même une maladie pelliculaire, squameuse.

Quand donc un patient présente en même temps un pityriasis sec et de l’alopécie, c’est qu'il y a, à son alopécie, une cause autre, qui n'est pas le pityriasis.

Du reste, je l’ai dit, rien n’est fréquent comme l'association du pityriasis sec à la séborrhée. On trouve la séborrhée huileuse sur toutes les parties affligées de dépilation, et le pityriasis sec autour d'elles sur les régions qui ne dépilent pas.

Mais ce fait même est la démonstration de ce que je viens de dire, à savoir que le pityriasis sec n'est par lui-même aucunement alopécique.

B. Pityriasis gras. — 11 n'en est pas de même des pityriasis gras, qui sont proprement le type clinique que M. Unna a désigné sous le nom d’ « Eczéma séborrhéique », et autour duquel le maître de Hambourg a réalisé la très grande et très véridique synthèse des pityriasis.

Les pityriasis gras sont dépilants et c'est d’eux seuls que relève l’alopécie bien connue en dermatologie sous le nom d 'alopécie pilyrocle ou pilyroïde.

Je dois forcément entrer ici dans quelques détails et ceci pour trois raisons :

1° D’abord parce que les pityriasis gras ont un point commun avec la séborrhée. Leurs squames épaisses donnent à la vue et au toucher la sensation onctueuse des corps gras;

2° Ensuite parce que. les pityriasis gras s’accompagnenl d’une alopécie qui leur est propre, tout à fait distincte dcl alopécie séborrhéique (calvitie);

5° Enfin parce qu’ils peuvent coexister avec la séborrhée

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

huileuse, nous le savons, et former avec elle un complexus extrêmement fréquent en clinique.

J’ai dit déjà quelle confusion en était résultée (').

L'association des pityriasis gras à la séborrhée vraie est si fréquente que beaucoup d’auteurs décrivent les pityriasis comme l’état séborrhéique qui fait les chauves, sans voir qu'ils donnent à un complexus hybride la valeur d’une entité morbide simple. Et l’alopécie des pityriasis gras a été identifiée à l’alopécie des chauves, alors qu’elle en diffère entièrement au point de vue objectif, pronostique et thérapeutique.

Voici résumés les principaux arguments qui établissent d'une façon définitive et sans réplique le dualisme absolu de la calvitie d'une part, c’est-à-dire de la séborrhée huileuse du scalp qui aboutit à la dépilation totale du vertex, et des soi-disant « eczémas séborrhéiques » de Unna d’autre part, c'est-à-dire des pityriasis gras à réaction alopécique.

Ce résumé complétera ce que j'en ai dit déjà ici même en deux chapitres précédents et établira d’une façon absolue la vérité.

1° Chacun sait que dans l'établissement des types dermatologiques, il faut n’envisager que les cas les plus simples, les plus purs, les plus accentués, et délaisser tout cas complexe, hybride ou d'accentuation médiocre.

Or les calvities masculines les plus rapides, les plus précoces, les plus typiques s’accompagnent invariablement de séborrhée huileuse lluente et ne présentent pendant tout le cours de leur évolution aucune trace d'une exfoliation épidermique quelconque.

2° Il en est de même des très rares cas de calvitie du type masculin chez la femme. Elles s’accompagnent toujours de séborrhée huileuse et ne sont pas pityriasiques.

f>° Dans tous ces cas on retrouve la lésion élémentaire de la séborrhée, c'est-à-dire le cocon séborrhéique intra-folliculaire contenant l'organisme spécifique de la séborrhée de tous sièges : le microbacille, à l'état de pureté, sans mélange à aucun microorganisme étranger.

C) Voir sur les pityriasis, p. 102, 203 et 236.

CALVITIE

4° Inversement il existe des cas de pityriasis gras purs, sans mélange quelconque de séborrhée. Le fait se rencontre chez l'homme dans l’adolescence et chez la femme jeune avec une fréquence extrême. C’est chez elle un type banal et commun.

5° Ces cas ne s’accompagnent d’aucune exsudation, d’aucun llux de graisse, mais de squames grasses, et ces squames sont la lésion élémentaire des pityriasis, comme le cocon est la lésion élémentaire de la séborrhée. Elles ont une structure histologique particulière (parakératose, avec dégénérescence stéatiforme des cellules de l’épiderme corné).

La graisse de ces pityriasis n’est pas du sébum. Elle résulte d’une transformation de l'éléidine des cellules épidermiques sous-cornées et non d’une hypersécrétion des glandes sébacées.

6° La flore du pityriasis gras comprend deux microbes constants, dont l’un n’est peut-être que la forme d’involution de l’autre. Ce sont : le coccus à culture grise que nous avons rencontré dans tous les pityriasis déjà étudiés et la spore de Malassez (bacille-bouteille de Unna), microorganismes spéciaux tout à fait différents du microbacille séborrhéique cl qui ne peuvent être confondus avec lui (‘).

7° L'alopécie due aux pityriasis gras est spéciale, elle porte sur les tempes aussi bien que sur le sommet de la tête. Elle est diffuse et reste diffuse, toujours incomplète, et n'arrive jamais à constituer de grandes surfaces glabres. Elle dépouille diffusément une chevelure d’un quart ou d’un tiers de ses cheveux, jamais de la totalité de ses cheveux en aucune région.

L’exemple en est dans l'alopécie banale des jeunes femmes, résultat du pityriasis gras (eczéma séborrhéique de Unna) qui ne conduit jamais leur chevelure à la calvitie du vertex, du type de la calvitie masculine.

8° Enfin les alopécies des pityriasis gras sont curables. Il n’y a pas de cas d’alopécie pityriasique qui n’obéisse à l'action des médicaments. Il est toujours possible de faire pour la plus grande partie repousser les cheveux qu’ils ont fait tomber. Et

0 Comparer la fig. 7 à la fig. 43 et la fig. 59 à la fig. (il.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

la même médication qui les guérit, eux et l'alopécie qu'ils ont amenée, ne donne pas les mêmes admirables résultats dans la calvitie de l’homme.

Ainsi la clinique en son observation grossière et en son observation line et élémentaire, comme l'histologie, comme la bactériologie, comme la thérapeutique, séparent pleinement et absolument la calvitie par séborrhée lluente des alopécies pityriasiques.

Cette différenciation n'est pas seulement d’une valeur doctrinale. A la vérité elle présente un grand intérêt dermatologique général, en ce qu’elle sépare l’un de l’autre les deux types morbides : séborrhée et pityriasis, en donnant à chacun son unité, ses symptômes et ceci est important car chacun de ces deux types a la valeur d’un centre descriptif, dermatologique, chacun d’eux estime de ces entités majeures, autour desquelles des types dermatologiques secondaires viennent se grouper. Mais de plus il y a un intérêt pratique évident à différencier deux maladies souvent associées et dont le pronostic, l’évolution et la thérapeutique ne sont pas les mêmes.

Cette différenciation est capitale. Faute de l’avoir faite, les auteurs contemporains en sont encore à décrire comme types morbides autonomes les mélanges et les métissages les plus évidents de séborrhée lluente et de pityriasis.

Ainsi nous voyons tous les jours enseigner cette hérésie que la séborrhée qui au visage n’est pas squameuse, devient squameuse au cuir chevelu, ce qui empêche toute la dermatologie de comprendre la calvitie comme la simple localisation de la séborrhée au vertex.

Ainsi se trouvent séparées par un mur artificiel deux entités qui sont fondamentalement identiques : l’acné sébacée des anciens auteurs français, et la séborrhée décalvante.

Ainsi nous voyons dans une planche d’ailleurs véridique de Unna, et qui suivant l’auteur représente son eczéma séborrhéique pur, c’est-à-dire un pityriasis gras, nous voyons, disje, figuré en sa place et dans sa forme et sa localisation le microbacille séborrhéique au-dessous des squames du pityriasis (*).

(*) P. G. Unna, Histologisrher Atlas zur Pathologie clerllaut, Ilcfl, 2, Tafcl, IX, fig. 32.

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El non seulement celle planche figure comme lésion simple ce qui est une lésion métisse, mais encore Unna n'a pas vu et n’admet pas encore l’identité de ce fin bacille inlrafolliculairc et du bacille de l'acné qu'il a décrit lui-même dans le comédon, et cela uniquement parce que, dans les anciens cadres dermatologiques, l'acné n'existait pas au cuir chevelu.

Mais ce n’est pas tout encore.

Faute d’avoir vu, reconnu et différencié bactériologiquement la Séborrhée huileuse, d’une part, et sa lésion élémentaire : le cocon, et, d’autre part, les Pityriasis gras et leur lésion élémentaire : la squame, voyez dans quelle confusion se débattent les auteurs qui ont traité des alopécies.

V ous trouverez dans leur description et sous le même nom d’alopécie séborrhéique, décrits à la fois et pêle-mêle, la séborrhée fluente et non squameuse qui fait les chauves, et le pityriasis gras qui fait les alopécies féminines, et, conséquence toute naturelle, personne ne pourra comprendre comment ce qu’on croit la même maladie fait les hommes chauves et ne fait pas les femmes chauves; comment la thérapeutique guérit les alopécies féminines et laisse aux chauves leur scalp dénudé. On supposera sans peine l'incertitude thérapeutique à laquelle une telle confusion conduit forcément et comment une plus juste notion étiologique pourra conduire à une thérapeutique rationnelle.

Enfin, et au seul point de vue de la clinique, il est nécessaire de savoir que ces deux maladies, si souvent conjointes sur le même malade et à cause de cela si souvent confondues, non seulement ne présentent, sauf leur fréquent mélange, rien de commun, ni leurs symptômes, ni leur lésion élémentaire, ni leur évolution, ni leur structure histologique, ni leur flore microbienne, ni leur thérapeutique; mais encore que la séborrhée, d'une part, les pityriasis , de l'autre, sont chacun une entité dermatologique fondamentale, une maladie mère, cl qu’ainsi chacune, dans un ouvrage comme celui-ci, devient la tête nécessaire d’un chapitre particulier, et que, après l’étude des maladies séborrhéiques : acné, calvitie, dont la séborrhée est le centre, doit se placer forcément l'étude des