DIAGNOSTIC DI FFE RENT IE L

maladies exfoliatives ou dartreuses , dont le pityriasis sera par excellence l'espèce représentative ( 1 ).

Le résumé que nous venons de faire, pour les dermatologistcs pratiquants, était nécessaire. Il fera comprendre définitivement comment on doit différencier la calvitie vraie par séborrhée huileuse, des alopécies par pityriasis gras, avec lesquelles la calvitie est journellement confondue.

Cet exposé, en outre, en récapitulant et opposant les uns aux autres les symptômes de ces deux affections, aura de même éclairé leurs mélanges possibles, qui sont fréquents, et que le diagnostic du médecin devra reconnaître.

2. Alopécie s post-impétigineuses. — L’impétigo vrai, phlycténulaire (la gourme vulgaire), au cuir chevelu, est une maladie dépilante. Faute de soins, quand, sur le cuir chevelu de l'cnfant, l'impétigo s'est accompagné de croûtes épaisses et qu'on a laissé demeurer stagnante la suppuration sous-jacente à elles, il survient des cicatrices qui ne font strictement pas partie de l’évolution impétigineuse, mais qui, néanmoins, lui succèdent et qui demeurent définitives.

Ces cicatrices, très irrégulières, le plus souvent dessinent sur levertex des bandes d'alopécie incomplète dirigées d'avant en arrière, sorte d'alopécie en lanières , dont les surfaces glabres sont aplaties, légèrement creuses et gaufrées, à la façon des cicatrices vaccinales les plus superficielles.

Ces alopécies, recouvertes facilement par des cheveux un peu longs, peuvent, si l'on coupe la chevelure qui les dissimule, sembler nouvelles et récentes. Elles datent ordinairement de la première enfance, et très souvent le patient en ignore l'existence, comme il ignore même la gourme ancienne qui les a causées jadis. Souvent, quand il s’en aperçoit, il s'en effraie, il vient consulter. Le médecin peut prendre cette alopécie ancienne et cicatricielle, quand elle est diffuse, pour une calvitie en voie d'établissement.

Dans ces cas, pourtant, il existe des clairières où les cheveux manquent totalement. Or, l'un des caractères absolus de

{') Fascicule II du présent ouvrage.

CALVITIE

la calvitie est l’alopécie régulièrement diffuse. Elle dégarnit lentement uné région, elle ne dessine pas de petites clairières isolées, dont la dépilation soit plus marquée qu’aux points voisins.

En second lieu, l'alopécie post-impétigineuse est une alopécie cicatricielle. Les cicatrices semblent recouvertes d'un épiderme aplati au fer chaud, sur lequel ne se distinguent ni orifices pilaires, ni saillies d'aucune sorte, rien de ce qui fait le grain de la peau. Enfin, les cheveux voisins sont solides et la traction à la main ne les épile pas.

11 est une autre alopécie impétigincuse très différente en ce sens qu'elle est passagère et que le médecin peut la voir se constituer sous ses yeux. L’individu est un eczémateux, ayant eu le plus souvent déjà, au moins pendant l'adolescence, de l'eczéma suintant des tempes, du front et du visage. Une crise eczématique survient pendant laquelle son cuir chevelu est envahi. L’eczéma s’infecte secondairement d'impétigo par une association clinique des plus communes. Il s’ensuit des croûtes mielleuses et jaunes, qui sèchent et tombent quand la poussée eczématique rétrocède. Il ne reste plus que de la rougeur diffuse, sur laquelle un pityriasis léger. Alors les cheveux tombent en abondance et diffusément.

Il est vraiment difficile de prendre une telle alopécie pour de la calvitie séborrhéique; néanmoins, si l'on a lu les pages précédentes sur les alopécies pityrodes, on comprendra que le fait soit possible. Cet eczéma peut avoir été peu exsudatif et son suintement impétigineux très peu marqué. On prend sa desquamation furfuracée pour un pityriasis (pour une séborrhée sèche!), et l’alopécie impétigineuse pour une alopécie séborrhéique. Cette erreur peut être infiniment dommageable au malade, car, dans un tel cas, sa peau est toujours intolérante, et la plupart des applications médicamenteuses pourront ramener l’eczéma passé, à la période aiguë et exsudative.

L’analyse des commémoratifs, le suintement séreux, les croûtes, l'existence du même processus sur des régions glabres limitrophes du cuir chevelu empêcheront de telles erreurs diagnostiques et thérapeutiques.

DIAGNOSTIC DI FFERENTIEL.

5. Alopécie consécutive à un érysipèle local. — Une erreur de même ordre pourrait faire prendre l'alopécie qui suit l’érysipèle pour une calvitie, sans l’interrogatoire du malade. Le plus souvent, à la vérité, le malade sait qu'il a eu un érysipèle et sait même que cette maladie est suivie de chute de cheveux. Il mentionne de lui-même le fait au médecin. Mais un érysipèle bénin peut être très alopéciant et n’avoir pas été diagnostiqué. L'alopécie peut le suivre à un ou deux mois d’intervalle et le malade ne pas rattacher du tout l’alopécie à sa cause; le médecin doit en être averti.

4. Alopécies par sclérose folliculaire. — Il existe toute une série d'alopécies qu’il faut distinguer bien soigneusement de la calvitie vulgaire, d’autant que, non seulement aucune thérapeutique ne peut leur être utilement opposée, mais que la thérapeutique ne sait pas empêcher le plus souvent la dépilation déjà faite de progresser sans rémission. Ce sont les alopécies par sclérose folliculaire. Elles forment tout un groupe nosographique naturel, petit, à la vérité, et de médiocre importance, mais d’un assez grand intérêt et surtout peu étudié encore à l’heure présente. Il se compose des maladies connues sous le nom d’uléry thème ophriogène (Taënzer), de kératose pilaire (Brocq) et de toute la série des folliculites sourdes à évolution cicatricielle, qui ont été à tort désignées par plusieurs auteurs sous le nom de pseudo-pelades (Brocq, Lailler, Ouinquaud). Le nom de pelades ne leur convient aucunement, puisqu’il est entendu en dermatologie que les pelades ne s’accompagnent d’aucune lésion inflammatoire et surtout d’aucune lésion folliculitique. Le mot de folliculite n’est pas excellent non plus, pour cette raison que le processus inflammatoire qui précède la chute du cheveu est à peine visible et abortif en apparence. Le phénomène dominant dans hhistoire de ces affections, de cause peut-être différente peut être univoque, c’est la sclérose folliculaire absolue, cicatricielle qui les termine et, par conséquent, la dépilation irrémédiable qui les suit.

Dans le type clinique le plus fréquent, elles commencent au-dessus du sourcil et, après un temps, en détruisent la

CALVITIE

moitié externe, sont caractérisées symptomatiquement par un granité rouge fait d’éminences cornées périfolliculaires. Le poil hérissé, souvent cassé, tombe et n’est pas remplacé, il ne le sera jamais.

Cetle affection (Ulérythèmeophriogène deTaënzer) s’accompagne, au cuir chevelu, d’un processus identique créant autour du tourbillon une alopécie en clairière cicalricielle .

On observe, d’autre part, des alopécies semblables du cuir chevelu, indifférenciables objectivement de la précédente, mais qui ne s’accompagnent pas d’alopécie sourcilière. En ses formes les moins marquées, c’est sur une surface grande comme la paume de la main, une série de clairs , où les cheveux manquent, et ces points sont toujours bordés de quelques cheveux qui présentent leur orifice pilaire marqué d’un point rouge peu visible qu’il faut rechercher. Plusieurs de ces cheveux tombent déjà, entiers, avec leur bulbe, et quelquefois emportent avec eux la gaine épithéliale interne folliculaire. Dans ses formes graves, l'affection dessine sur le cuir chevelu d’immenses aires découpées comme des archipels sur une carte géographique, aires cicatricielles dépilées, et sur la surface desquelles demeurent quelques îlots de cheveux sains.

A première vue, un dermatologiste reconnaît cette alopécie quand il l’a vue seulement une fois déjà, tant l'apparence en est caractéristique. Elle est, en somme, fort différente de topographie, de forme, de mœurs, de la calvitie; mais d’abord le dermatologiste ne doit pas oublier que, pour le médecin non spécialiste, une cicatrice du cuir chevelu n'est pas si facile à diagnostiquer que l’habitude le lui fait croire ; le gaufrage de la peau, lisse, privée de son grain normal, n'est pas évident à tous les yeux. D’autre part, cette sclérose folliculaire peut s’observer en concomitance de la calvitie la plus nette et la plus franche. Et voici, dans ce cas, ses symptômes particuliers.

5. Calvitie vraie avec sclérose folliculaire. — De loin on dirait la calvitie la plus banale. De près, en soulevant les cheveux qui demeurent aux places déjà déglabrées diffusément, ou

D I AGNO ST IC DI FFE R ENTIEL.

s’aperçoit que la peau dénudée est beaucoup plus lisse qu’une peau normale, et que les orifices folliculaires y ont en grande partie disparu.

Ceux qui restent sont comme toujours occupés par un cylindre gras séborrhéique ; mais au lieu que ces orifices sébacéo-pilaires dilatés soient innombrables sur la surface chauve, on les compterait, et entre eux on remarque de grands espaces où il n’y a plus ni cocons, ni orifices pilaires.

Ce n'est pas tout, beaucoup des cheveux qui demeurent en place sont atteints par le processus de folliculite sourde qui a détruit et cicatrisé les follicules disparus.

Au pied de longs cheveux d'abord sains en apparence, on voit l’orifice pilaire cerné d’un mince cercle rouge, qui n’a pas plus de 1/10 de millimètre de large, mais que l’œil discerne fort bien, surtout d’un peu loin.

Ce liséré rouge péripilaire et périfolliculaire est légèrement acuminé et l’aspect total de cette minime lésion n’est pas loin de ressembler à celle de la kératose pilaire typique.

Pour quelqu’un qui observe des maladies du cuir chevelu très fréquemment, un tel ensemble diffère beaucoup de la calvitie vulgaire. On y retrouve la dépilation à peu près dans sa forme et sa distribution séborrhéique puisque le processus folliculitique n’est venu se greffer que sur une séborrhée locale préalable.

Mais à l’examen minutieux, l’aspect cicatriciel du tégument, la rareté des lésions séborrhéiques et même des orifices pilaires sur les régions décalvées, enfin l’existence au pied de cheveux encore existants, de lésions typiques de folliculite sourde en évolution, permettent de poser le diagnostic, et d'appuyer un pronostic ferme d’impuissance thérapeutique à peu près absolue.

Presque toutes les lésions faites étant scléreuses, il serait illusoire d’espérer les voir régresser et des cheveux repousser sur une cicatrice. Et j’ai dit que l'influence de la thérapeutique sur les scléroses folliculaires me paraissait bien problématique.

(3. Agénésie pilaire. — Chacun sait qu'il y a des hommes plus

CALVITIE

poilus que d’autres. Il y en a qui le sont originellement 1res peu. Leur système pileux Semble à peu près atrophique. Les cheveux sont trop lins, lanugineux, rares, et à aucun moment de leur vie l’état pilaire général ne deviendra normal, la puberté demeurant sans influence notable sur un état qui la précède d’ailleurs de beaucoup.

Fréquemment cette dysgénésie pilaire s’accompagne, en certaines régions, de l’état moniliforme des cheveux (monilethrix ou aplasie moniliforme) qui paraît accompagner constamment les cas de dysgénésie pilaire grave.

11 s’agit en tous ces cas d’un état congénital au-dessus des ressources thérapeutiques.

Je n’en parlerais pas, car en vérité cet état est ordinairement très différent de la calvitie, si l’un de ses types ne copiait la calvitie vulgaire dans son type et sa localisation.

J’ai vu le père et le fds atteints de cette malformation; l'un et l'autre (cinquante-cinq et clix-huit ans) présentaient une calvitie typique de forme mais du type le plus complet, celui que j’ai désigné sous le nom de monastique. Le fils lui-même, à dix-huit ans, ne présentait plus qu’une couronne circulaire de follets moins large que le doigt.

Le tégument mince, atrophié, ressemblait au tégument de certaines pelades (ophiasiques).

Du reste l’histoire de ces aplasies diffère étrangement de l’histoire des calvities vraies. C'est une histoire qui se répète d’ailleurs pour toutes les altérations pilaires dites congénitales.

L’enfant naît avec des cheveux normaux qui tombent à six semaines et ne sont pas remplacés normalement. A partir de cette époque la malformation est constituée, elle peut s'accuser peu à peu ou demeurer. Je ne l’ai jamais vue régresser avec l’ûge, quel que soit son type d’ailleurs, aplasie moniliforme, atrichie, ou dystrichies diverses.

11 en avait été ainsi dans les deux cas familiaux dont je parle. Je note en passant le caractère singulièrement fixe et héréditaire de telles malformations et dans le cas particulier, l’extraordinaire ressemblance de traits et de structure physique

que présentaient entre eux le père et le fds.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

7. Les pelades. — En ne donnant au mot pelades que sa signification française d 'alopécies en aires , survenant sans la précession d’aucun phénomène inflammatoire local, il est impossible de confondre théoriquement une pelade et une calvitie.

Les aires glabres auxquelles la calvitie a donné lieu, elle les a faites lentement en cinq ans, en dix ans, par une alopécie diffuse progressive, toujours de même siège.

La pelade, au contraire, les fait presque du jour au lendemain, brusquement. Et si ces aires peuvent à la vérité s’accroître progressivement ensuite par leur pourtour, du moins leur centre glabre s’est-il d’abord constitué d’un coup.

Néanmoins, j’ai vu des cas difficiles, plus difficiles de diagnostic que les auteurs ne sembleraient l’indiquer.

J'ai vu d’abord des pelades du sommet du vertex, lentes, progressives, survenant chez un séborrhéique, sur la région où la calvitie elle-même fait une tonsure. Dans ce cas les commémoratifs sont rares et douteux parce que la région est soustraite à l’examen direct du patient. Si l'on songe que la pelade chez un séborrhéique est, comme nous le verrons, fortement modifiée en ses mœurs par la séborrhée concomitante, que la présence de l'infection séborrhéique en toute sa surface est de règle absolue, on peut se rendre compte de la difficulté d’un diagnostic ferme en ces cas.

La concomitance d'une plaque peladique en des sièges que la séborrhée dépilante n’atteint pas, la rapidité de genèse de la plaque primaire, son excentricité quelquefois et son absence de symétrie, enfin la repousse partielle de cheveux ordinairement blancs et de diamètre normal à sa surface lèvent tous les doutes.

Je dois dire que le plus souvent une telle pelade présente des plaques multiples qui fixent le diagnostic.

Bien se rappeler du reste que dans ces pelades à localisation et à surface séborrhéiques, les traitements de choix sont dans tous les cas ceux de la calvitie elle-même, et que la thérapeutique peut être rigoureusement indiquée même avec un diagnostic objectivement incertain.

11 est encore une autre forme de pelade qui peut donner lieu

CALVITIE

à une erreur de diagnostic partielle. C’est l’ophiasis de la nuque chez l'adulte.

Quand nous étudierons la Pelade, nous verrons que la pelade décrite par Cclse sous le nom d’oohmç présente une localisation occipitale quasi constante. Cette pelade guérit le plus

Fig. 90. — Pelade opliiasique de l’adulte avec une tache peladique diffuse qui simule la « tonsure » du chauve, mais qui est asymétrique. La dépilation de la nuque date de la seconde enfance.

souvent à la puberté, mais dans beaucoup de cas graves, la nuque reste partiellement dépilée, et trop haute.

Ainsi se trouve réalisée par l’ophiasis la dépilation cervicale des calvities complètes à type hippocratique. Si dans ces conditions le patient présente d’autre part une calvitie accentuée

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

on peut supposer que la dépilation cervicale a pour cause la calvitie elle-même, alors qu’elle a été peladique d’origine (fig. 90).

C'est une erreur que les commémoratifs relèveront, car la dépilation de la nuque a été dans ces cas très antérieure à la calvitie (elle date ordinairement de l’enfance). Ces cas sont rares du reste et je ne les mentionne que pour mémoire.

C'est donc en des cas, peut-on dire, exceptionnels que les pelades, dont la dépilation a des caractères et des localisations très tranchés, différents des caractères propres de la calvitie, peuvent y ressembler cliniquement et causer des erreurs de diagnostic. Dans l’immense majorité des cas, leur diagnostic différentiel ne saurait faire aucun doute et je ne m’y arrêterai pas davantage.