CANCER DE L'INTESTIN
Après le foie, l'estomac, l'utérus, c'est l'intestin qui est le siège le plus fréquent du cancer.
L'anatomie pathologique de celui-ci laisse beaucoup à désirer, comme le fait justement remarquer M. Damaschino et comme nous l'avons vu plus haut en nous occupant de ses localisations diverses dans les voies digestives supérieures.
Pour M. Gornil, le cancer de l'intestin pourrait être, soit l'encéphaloïde, soit le squirrhe, soit l'épithélioma à cellules cylindriques.
Nous n'entrerons pas ici dans les considérations générales relatives au cancer, que nous avons déjà esquissées à grands traits. Nous ne ferons pas ressortir une fois de plus le vague considérable qui entoure , non seulement l'anatomie pathologique de cette lésion, mais encore sa nature propre et ses raisons étiologiques.
Ces considérations, nous les avons formulées surtout à propos du cancer de l'estomac, auquel nous ne pouvons que renvoyer en ce moment, nous proposant d'étudier ici plus spécialement ce qui a trait au cancer de l'intestin.
Ce dernier est tantôt primitif, tantôt secondaire.
Dans le second cas, le foie, l'estomac, l'utérus, le pancréas, la rate, etc., peuvent avoir été primitivement atteints.
Plus fréquemment rencontré sur le gros intestin, le. cancer est beaucoup plus rare sur le trajet de l'intestin grêle, qui présente pourtant une longueur bien plus considérable.
Le rectum et l'S iliaque auraient été pris 72 fois sur 1 08, d'après Bulteau.
Nous laisserons de côté, comme étant plus particulièrement du domaine de la chirurgie , le cancer du rectum et celui de l'anus.
Dans l'intestin, ce sont principalement les courbures (Chanu) qui sont le siège de prédilection de la localisation cancéreuse. On pourrait dire, d'une manière plus générale, que le cancer affecte de préférence les points rétrécis, que ce rétrécissement résulte d'une diminution de calibra normale ou pathologique ou d'une simple flexion de l'intestin.
Il semble que non seulement le rétrécissement, mais encore et surtout les frottements, les efforts, les traumatismes dont la partie rétrécie est constamment l'objet de la part du contenu intestinal, la prédisposent plus spécialement à la production cancéreuse.
Celle-ci affecte des dispositions en plaque, en noyaux, en anneaux (1 ou plusieurs), en cylindres pouvant atteindre jusqu'à 5 et 6 centim. de hauteur.
Le rétrécissement qui en résulte pour la cavité intestinale peut être tel que l'orifice circonscrit parla néoplasie soit à peine capable d'admettre l'introduction d'une plume d'oie ou de corbeau.
On a parfois une assez grande difficulté à le découvrir, surtout lorsqu'il existe une prolifération plus ou moins abondante de bourgeons cancéreux.
La tumeur, lisse dans certains cas, est inégale, bosselée dans certains autres. Parfois elle frappe par son extrême vascularité. On trouve dans ces cas, à sa face interne, un nombre plus ou moins considérable de bourgeons charnus, vasculaires, fongueux, exulcérés.
La destruction ulcéreuse intéresse parfois non seulement la paroi de l'intestin dans toute son épaisseur, mais encore les organes voisins. On l'a vue faire communiquer la cavité d'une portion d'intestin avec celle d'une autre
CANCKn DE l/lNTESTrN. 389
partie plus haute ou plus basse que la précédente et même de tout autre organe creux ( estomac, voies biliaires, urinaires, etc.).
On donne à ces communications anormales établies par le cancer le nom de fistules cancéreuses.
La péritonite chronique simple, cancéreuse, avec ou sans épanchement, par perforation, est fréquemment observée dans le cancer.
La dilatation de l'intestin en amont est parfois considérable. Sa disposition varie, on le conçoit, suivant le siège et le nombre des lésions.
Les ganglions mésentériques, lombaires, ihaques, sont fréquemment envahis par le néoplasme. Ce sont principalement ceux auxquels aboutissent les vaisseaux lymphatiques qui émergent de la partie malade.
Andral a vu deux fois les vaisseaux chylifères envahis par le cancer. Legendre a vu même le canal thoracique intéressé.
L'étiologie du cancer de l'intestin, comme celle d'ailleurs du cancer de l'estomac, est des plus obscures.
En dehors, en effet, de l'influence de l'âge (adulte), du sexe (homme), de la constipation, de la dyspepsie, de l'hérédité, du régime, nous ne savons absolument rien de bien précis sur les causes de cette affection. Même celles dont nous venons de faire l'énumération ne sont pas toujours nécessairement suivies de la manifestation morbide.
Au point de vue de la symptomatologie, il est important de connaître le siège précis du cancer de l'intestin, l'état de la tumeur à laquelle il donne lieu, le degré de rétrécis-sement qu'il produit.
A côté des formes latentes décrites par Grisolle, il existe des formes douloureuses ayant pour caractère, dans certains cas la mobilité, le plus souvent au contraire la fixité de la douleur.
390 TUENili-CIVljUlÈ.ME LEÇON.
La constipation est un symptôme assez fréquent, en raison du siège le plus souvent occupé par le cancer (gros intestin et partie terminale de celui-ci); les selles présentent souvent alors un caractère particulier qu'il est bonde connaître, sans y attacher toutefois une trop grande importance. Les matières fécales sont étirées et comme passées à la filière.
Il est rare que le cancer occupe également toute la périphérie de l'intestin ; il est au contraire fréquent de le voir prédominer sur un point quelconque de la circonférence de l'organe.
Il est à remarquer que, même dans les cas où il siège sur les parties terminales du gros intestin, on se trouve placé dans des conditions analogues, sinon identiques, à celles de l'hypertrophie prostatique et de la compression rectale par lésion utérine ou par tumeur pelvienne.
Dans ces cas, les matières fécales expulsées sont aplaties et pour ainsi dire rubanées.
Si ce caractère peut, comme nous le pensons, être rencontré dans le cancer de l'intestin aussi fréquemment et plus peut-être que la disposition précédente, nous ne voyons pas pourquoi on accorderait à celle-ci une valeur qu'elle est loin de posséder, à notre avis.
Avec la constipation, il n'est pas rare d'observer de véritables débâcles intestinales.
A défaut de toute autre explication, si surtout elles se produisent avec mélsena, on doit les attribuer à l'ulcération de la tumeur cancéreuse.
Le sang expulsé dans ces cas est tantôt rutilant, tantôt noirâtre et analogue à de la suie ou à du marc de café mélangé aux matières évacuées.
Un écoulement ichoreux s'effectue le plus souvent par l'anus en dehors des évacuations.
Les vomissements précoces du cancer de l'intestin sont dus à une propagation, soit vers l'estomac, soit du côté du péritoine.
CANCEll DE l'intestin. 391
Tardifs, ils se rapportent le plus souvent à l'occlusion intestinale produite par le cancer.
La langue, normale le plus souvent, est rouge et sèche dans quelques cas. On l'a vue aussi recouverte de muguet.
Le ventre est ballonné ou au contraire en bateau suivant que le malade est constipé ou non.
Il existe généralement une tumeur située assez bas dans l'abdomen, soit qu'elle y ait été primitivement développée, soit au contraire qu'elle y ait été secondairement entraînée.
Plus ou moins mobile, elle est tantôt indolente, tantôt au contraire extrêmement sensible et douloureuse.
Quand le péritoine est lésé dans son voisinage ou à sa surface, on éprouve à la palpation une sensation de froissement (véritable frottement péritonéal) ; l'oreille perçoit à ce niveau une véritable crépitation, soit lorsqu'on imprime un mouvement aux parties qui en sont le siège, soit lorsque celles-ci se meuvent spontanément, en particulier aumoment des grandes inspirations.
Une anémie plus ou moins considérable et le plus souvent en rapport avec la malignité du cancer, son siège, ses complications, son ancienneté, s'observe généralement.
Le début est habituellement obscur, insidieux; il semble que l'on n'a affaire d'abord qu'à de simples troubles digeslifs ou à une constipation vulgaire. Cela dure ainsi pendant des mois, quelquefois môme des années, et la lumière ne se fait qu'au moment où la tumeur devient perceptible.
Plus tard se produit la fonte ulcérative de la tumeur, s'établissent les communications anormales dont nous avons parlé plus haut, surviennent les complications que nous avons déjà mentionnées (péritonite, entérorrhagies, occlusion intestinale, propagation à d'autres organes).
La mort, lorsqu'elle n'est pas produite par l'une de ces complications, arrive fatalement par le fait seul de la cachexie.
Le pronostic du cancer de l'intestin est, on le voit, toujours grave, et la mort plus ou moins prochaine en est habituellement la conséquence.
Le diagnostic est parfois assez difficile à porter, surtout tant qu'il n'existe pas de tumeur ou que celle-ci est difficile à percevoir.
On a pu dans certains cas croire que l'on avait affaire à une tuberculose intestinale.
Quand la tumeur existe et qu'elle est facilement perçue, on peut la confondre avec une tumeur simplement stercorale, mésentérique, ganglionnaire, épiploïque, parasitaire. Enfin on a vu le carcinome de l'estomac être pris pour une altération identique du côlon.
Si le cancer en nappe peut passer facilement inaperçu, il peut en être de même des tumeurs cancéreuses se compliquant d'ascite, comme il nous a été donné d'en observer un cas fort remarquable. La ponction n'est pourtant pas toujours nécessaire pour y arriver.
Le diagnostic, pour être complet, doit faire connaître le point occupé par le cancer.
Celui qui intéresse le duodénum peut s'accompagner d'ictère chronique (Straus ou de diabète (Baumel) ; enfin il est important de savoir si c'est l'intestin grêle ou le gros intestin (côlon, S iliaque, rectum) qui sont plus spécialement atteints.
On ne doit pas perdre de vue que certaines névralgies symptomatiques, comme certains troubles de la miction, peuventêtre observés dans telle ou telle localisation spéciale.
Laprertiière indication à remplir consiste à éviter l'accumulation des matières fécales. On y répondra par l'usage des laxatifs (rhubarbe, huile de ricin, podophylHn, etc.).
M. Damaschino recommande, avec juste raison, de ne recourir, ni à la moutarde blanche, ni au charbon, ni à la
' straus ; Des ictères chroniques. Thèse d'Agrégation, 1878.
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fleur de soufre, en raison de la facilité avec laquelle ces diverses substances peuvent par elles-mêmes favoriser l'obstruction de l'intestin.
D'après le môme auteur, on devra calmer les douleurs, non avec des préparations opiacées, mais avec lajusquiame et le chloral; nous dirons, d'une manière plus générale, à l'aide des solanées vireuses et de la belladone.
La ciguë a été longtemps employée comme spécifique de l'afiection cancéreuse. Ce qui justifie son administration dans la plupart des cas, c'est la sédation de l'élément douleur qui résulte le plus souvent de son emploi.
Contre l'état cachectique, les toniques, en général, seront parfaitement indiqués.
Comme tel, le fer sera moins employé que comme hémostatique.
Les hémorrhagies seront combattues, non à l'aide des astringents, mais par des applications locales froides ou même des lavements glacés. Les acides, et en particulier l'eau de Rabel, pourront être dans ces cas fort utiles.
Quant aux complications telles quel'ascite, la péritonite, la diarrhée, qui s'observent surtout à la période ultime de la maladie, elles n'ofîrent pas, à proprement parler, d'indication spéciale, du fait seul de leur origine cancéreuse.
Aux réserves faites par M. Damaschino à l'égard du charbon, que l'on serait tenté de prescrire parfois contre la diarrhée, nous ajouterons celles identiques que l'on peut faire au sujet du bismuth. Il nous parait agir absolument dans le même sens.
Enfin, s'il existe un obstacle insurmontable au cours des matières fécales il y aura lieu de pratiquer un anus artificiel.
Quant au traitement général, il ne différera en rien de celui que nous avons préconisé dans le cancer de l'œsophage ou de l'estomac.
L'occlusion intestinale (étranglement interne, volvulus, iléus, colique de miserere, passion iliaque, invagination, rétrécissement de l'intestin, obstruction fécale), peut reconnaître pour cause, comme l'indiquent suffisamment les noms divers qui lui ont été donnés, des processus bien différents les uns des autres.
Et d'abord, on ne doit conclure à son existence qu'après s'être préalablement assuré qu'on ne se trouve pas en présence d'une hernie étranglée.
Ses causes sont, par rapport à l'intestin lui-même, ou intérieures et cavitaires, ou extérieures et extrinsèques, ou localisées dans ses parois et, pour ce motif, qualifiées de pariétales.
Parmi les causes cavitaires, figurent, d'une manière générale, les corps étrangers, qu'ils viennent de l'extérieur (^noyaux de fruits) ou qu'au contraire ils se développent dans l'organisme, même dans l'intérieur du tube digestif.
De ce nombre sont : les helminthes, les ascarides lombricoïdes (Obs. de M. Campenon: 300 ascarides), les tumeurs stercorales, les entérolithes ou bésoards (phosphates ammoniaco-magnésiens, sels de chaux), les égagropiles (accumulation de poils ou de cheveux, Damaschino), enfin les calculs d'origine bihaire, pancréatique, etc.
Parmi les causes dites pariétales, figurent les lésions organiques des parois de l'intestin (polypes, hypertrophie des tuniques musculaire ou sous-muqueuse, dégénérescence
caiicéreuso, sarcomateuse, rétrécissement fibreux consécutif à la fièvre typlioide, à la dysenterie, aux tubercules)' .
A côté de ces altérations pariétales, il faut mentionner l'invagination descendante ou rétrograde de certaines parties de l'intestin dans d'autres plus ou moins voisines.
L'invagination se compose d'une gaîite enveloppante, d'un boudin engagé plus ou moins profondément, enfin d'un collier constricteur.
Le mésentère peut exercer sur l'ensemble, quand l'invagination occupe l'intestin grêle, une traction latérale ayant pour etfet de déterminer une concavité du boudin sur la face qui correspond à son insertion, et une forme elliptique du collier constricteur.
Dans ces cas, trois parois intestinales se trouvent adossées l'une à l'autre : l'interne et la moyenne, par leur face séreuse, qui ne tarde pas à contracter des adhérences pour peu que dure cette situation anormale ; la moyenne et l'interne au contraire, par leur face muqueuse, qui ne présente jamais la moindre tentative d'adhésion.
L'invagination peut être simple, double (Duchaussoy) ou multiple, ce qui s'observe principalement dans le gros intestin. On a trouvé dans ces cas 5 et même 7 tuniques adossées une à une, comme précédemment.
L'iléon chez les adultes, le gros intestin chez l'enfant, sont les parties sur lesquelles s'observe le plus fréquemment l'invagination. D'après Bulteau, elle serait iléo-cœcale ou iléo-coliquc 392 fois sur 703^.
La face péritonéale présente habituellement un infundibulum plissé en cul-de-poule; elle est injectée et présente presque toujours des adhérences.
Parmi les causes extrinsèques de l'occlusion intestinale, figurent la compression (tumeurs diverses de l'abdomen, tumeurs intra-pelviennes), l'étranglement (orifices du mé-
' Leudet; Clin. méd. de l'Hôtel-Dieu de Rouen; et Spilmann, Thùse d'Agrégation, 1878.
^ Bulleau; Thèse de Paris, 1878.
sentère, brides péritonéales, diverticules péritonéaux cl intestinaux, hernie intr a-iliaque, antévésicalc,— du ligament large, Parise — intra-pelvienne, Faucon — cryptorchides, monorchides, Besnier — hiatus de Winslow, Treitz).
L'intestin peut non seulement s'invaginer, mais encore se tordre, ce qui constitue le volvulus ou étranglement rotatoire de Rokitansky.
Le volvulus peut se produire par simple flexion, par torsion de l'intestin autour de son axe, enfin par formation de nœuds dont le mécanisme est le plus souvent inexplicable. Ils sont formés de plusieurs anses intestinales enchevêtrées les unes dans les autres
Le bout supérieur de l'intestin, quelle que soit la cause de l'occlusion, est habituellement dilaté.
L'inflammation, la gangrène, l'ulcération, la perforation, les fistules stercorales, sont les conséquences habituelles et plus ou moins éloignées de la maladie.
Le bout inférieur est généralement revenu sur lui- même et comme atrophié.
Le péritoine, d'abord dépoli, est bientôt le siège d'une véritable inflammation (péritonite).
On constate, suivant les cas, des altérations tuberculeuses, cancéreuses, inflammatoires de certains organes.
Les causes que nous venons d'énumérer sont beaucoup plus efficaces pour produire l'occlusion intestinale, que l'âge, le sexe, les efforts violents, qui ont été incriminés quelquefois.
Il faut pourtant reconnaître qu'en dehors des premières, les excès alimentaires, les phlegmasies intestinales, jouent un rôle prépondérant dans sa production.
Dance, Vogel, Rilliet et Barthez ont attaché à ces dernières une importance considérable et qui ne parait nullement exagérée si l'on songe à leur fréquence relativement beaucoup plus grande que celle de toutes les autres réunies.
Sans parler, en effet, de l'inflammation de la muqueuse intestinale développée sur place et sous l'influence de l'une des nombreuses causes susceptibles de la produire (V. plus haut), et à ne considérer que celle qui résulte de la propagation à l'intestin de rinflammaLion des voies respiratoires ou digestives supérieures, développée sous l'influence du froid (coryza, angines, pharyngite), on s'accordera à reconnaître qu'elle est extrêmement fréquente.
Sa répétition aboutit à la parésie d'abord, à la dilatation, à l'accumulation fécale ensuite, enfln au durcissement des matières contenues dans l'intestin, à leur séjour plus ou moins prolongé dans sa cavité, et à l'occlusion par obstruction véritable.
Les récidives de l'occlusion intestinale sont généralement fréquentes. Elles s'expliquent le plus souvent par la persistance des causes qui ont donné naissance à la première atteinte.
L'obstacle peut être incomplet, et pourtant la mort en être la conséquence (Henrot).
La paralysie de l'intestin est le plus souvent musculaire, et dans ce cas liée à une altération muqueuse ou péritonéale; mais elle peut être aussi de nature nerveuse ou même d'ordre purement réflexe, d'après quelques auteurs.
Le symptôme le plus fréquemment observé est la douleur, ordinairement si vive qu'elle a valu à la maladie le nom de colique de miserere.
Elle est généralement accrue par la pression et plus ou moins généralisée suivant qu'il existe ou non de la péritonite, elle-même circonscrite ou générale.
Toutes choses égales d'ailleurs, la douleur est habituellement plus intense au niveau de l'occlusion que sur tout autre point de l'abdomen.
Il existe une dyspnée parfois très intense, avec augmentation du nombre d'inspirations et ampliation des mouve ments diaphragmatiques (respiration abdominale).
La constipation est rarement initiale, l'obstruction n etant le plus souvent que partielle et située assez haut pour permettre aux parties inférieures de l'intestin de se débarrasser de leur contenu.
L'émission des gaz elle-même cesse, les vomissements surviennent. Alimentaires d'abord, bilieux ensuite, ils ne tardent pas à devenir fécaloïdes.
Il existe une soif intense, une inappétence très marquée. Le ventre, ballonné partiellement au début, l'est bientôt dans son ensemble ; il offre à la palpation une rénitence parfois très grande. C'est à ce moment que la tumeur, si elle était appréciable jusque-là, cesse de l'être désormais.
Les anses intestinales se dessinent pour ainsi dire à travers la peau.
La gêne respiratoire devient plus grande, et le malade succombe dans l'asphyxie, le collapsus et le coma.
Cet état est généralement apyrétique ; le pouls, fréquent, petit, dépressible, présente tous les caractères du pouls abdominal. La température baisse de 1 à 2 degrés; la peau se recouvre d'une sueur visqueuse et froide, le malade est prostré, anéanti, sa voix est éteinte, son faciès grippé, hippocratique; l'adynamie survient, et avec elle la cyanose asphyxique, le hoquet, certains phénomènes nerveux réflexes (crampes dans les mollets', etc.). On a même noté dans certains cas une ressemblance, frappante au point de vue symptomatique, entre l'obstruction intestinale et le choléra, ce qui a donné lieu assez souvent à des erreurs de diagnostic. M. le D'' Réfrégé, dans sa Thèse, en cite un exemple des plus remarquables ^.
Le début de l'occlusion est excessivement variable. Brusque dans certains cas, il est au contraire lent et progressif dans d'autres.
' Gubler ; Péritonisme. Journ de Thérap., 1876. = Réfrégé; Étranglement intestinal à symptômes cholérif ormes. Thèse, 1867.
Sa durée est à son tour extrêmement inégale. Elle peut n'être que de quelques jours (4 à 6), comme de plusieurs semaines ou de plusieurs mois.
La guérison se produit par débâcle, par rupture des brides constricLives, par formation de fistules sLercorales.
La mort en est la terminaison malbeureusement trop fréquente, et le malade qui échappe à une première atteinte est à chaque instant menacé d'une récidive mortelle.
Le diagnostic devra être fait d'avec : la colique saturnine, dans laquelle le ventre est aplati et le foie diminué de volume (Potain, Garrot) ; la colique hépatique, dont les vomissements existent souvent sans constipation ; le choléra, dont la diarrhée prémonitoire ne tarde pas à être suivie de la sensation de barre épigastrique, de vomissements et d'évacuations caractéristiques (vomissements et selles riziformes)^; les hernies étranglées, surtout celles qui sont peu communes et qui passent facilement inaperçues en raison de leur siège (hernies de la ligne blanche, obturatrice, diaphragmatique, du triangle de J.-L. Petit, du périnée) ; les rétrécissements du rectum, qu'ils soient syphilitiques ou qu'ils résultent de la compression par une tumeur prostatique, vésicale, vaginale "^^ utérine, etc., etc.; les pseudo-étranglements ou par paralysie de Henrot, l'iléus nerveux de Barthez ; enfin la péritonite par perforation, dans laquelle il est important, d'après Duplay, de connaître la marche de la température ^.
M. Damaschino distingue, au point de vue clinique, quatre classes d'obstruction intestinale :
' Les crampes, la cyanose, l'algidilé, qui accompagnent l'occlusion intestinale, pourraient donner le change sur la véritable nature du mal et faire croire au choléra, surtout en temps d'épidémie. — F. Réfrégé ; loc. cit.
' Nous avons vu, dans un cas, l'occlusion intestinale produite par un corps étranger resté dans le vagin pendant quatorze ans.— Baumel ; Corps étrangers du varjin; Occlusion intestinale; Application du forceps; Guérison, in Montpellier médical, 1879.
' Archiv. de Méd., 1876.
r Par rétrécissement organique ; 2" Par volvulus ou par brides ; 3° Par invagination; 4" Par corps étrangers.
Le premier groupe serait caractérisé par la lenteur du début et la constipation habiluellc. Plusieurs ébaucbes d'accidents graves précéderaient liabituellemcnt l'occlusion complète.
Dans le deuxième groupe, le début est subit, la mort rapide dans la cyanose et l'algidité.
Le troisième comprend des cas qui n'ont pas entre eux une similitude absolue.
Dans les uns, il existe des épreintes anales, on constate la présence du boudin dans le rectum ; les matières évacuées sont muco-sanguinolentes, noirâtres, fétides, elles contiennent des lambeaux de muqueuse spbacélée (de 12 pieds, Forbes ; de 1 met., Debrou). La maladie peut durer de six jours à un an et plus. Dans d'autres, il persiste une diarrbée fétide contenant des détritus gangréneux ; on constate l'existence d'une tumeur oblongue ou cylindrique à contractions vermiculaires, la vacuité du liane droit (Dance), etc., etc.
Les cas relatifs au quatrième groupe sont caractérisés par le ballonnement après le repas, la céphalalgie, la migraine, les éblouissements, l'existence dans une des deux fosses iliaques, principalement la gauche, d'une tumeur de consistance molle et pâteuse.
Les purgatifs (sels neutres, drastiques, huile de croton, gomme-gutte, lavements) répondent à la première indication, qui est celle de favoriser la circulation des matières contenues dans l'intestin.
Les lavements paraissent même généralement plus inoffensifs que les purgatifs administrés par la bouche (Jaccoud). On a conseillé, en dehors des lavements purgatifs, des lavements copieux que l'on pourrait qualifier de méca-
niques et qui agiraient à la façon des injections forcées (eau de seltz, insufflation à l'aide d'un soufflet Ransfort) * .
Contre le volvulus ou l'iléus, la glace, le café, la strychnine, l'ergot de seigle, l'électricité (courants interrompus, induits, continus, un pôle dans le rectum, l'autre sur l'abdomen), ont été tour à tour préconisés.
Il en est de même des lavements de tabac.
Quant aux balles de plomb et au mercure métallique, que l'on croyait autrefois capables, en vertu de leur poids spécifique considérable, de franchir l'obstacle intestinal, on y a depuis longtemps renoncé, au plus grand profit des malades.
Nous insisterons plus particulièrement sur l'utilité de la glace intus et extra, grâce à laquelle nous avons vu obtenir dans un cas un succès remarquable, disons même inespéré. Des lavements glacés, des applications de glace dans une vessie sur l'abdomen, des fragments de glace introduits dans la cavité buccale, où la malade les laissait fondre et que l'on renouvelait au fur et à mesure, constituèrent à eux seuls pour ainsi dire, dans ce cas particulier, tout le traitement.
On a conseillé la ponction de l'intestin an trocart capillaire avec ou sans aspiration. Nous ne l'avons jamais vue réussir.
Quant à la gastrotomie, et mieux àla laparotomie destinées à lever l'obstacle, comme à la gastro-entérotomie (méthode de Littre ou de Gallisen) destinée à donner une issue artificielle aux matières intestinales, elles nous parai.ssent avoir rendu des services principalement dans les cas désespérés, aujourd'hui surtout que grâce à l'antisepsie opératoire on peut pour ainsi dire pénétrer impunément dans la cavité abdominale et en extraire même les organes en apparence les plus importants et les plus indispensables à la vie.
' The Lancei, 1887.
' Le Dentu ; Journ. de Thérap., 1876.
C'est ainsi que M. Kœberlé a pu enlever avec succès deux mètres d'intestin grêle chez une jeune fille pour un double rétrécissement * .
Sans insister ici davantage sur ces moyens chirurgicaux, que vous trouverez mieux décrits dans la plupart de vos ouvrages classiques de Médecine opératoire-, nous ne terminerons pas ce qui a trait à l'occlusion intestinale sans mentionner l'utilité dont pourra être, dans certains cas, l'introduction dans l'anus et le rectum d'une sonde œsophagienne à l'aide de laquelle l'invagination pourra être refoulée avec plus ou moins de facilité, surtout quand elle siégera sur les parties terminales du gros intestin.
' Kœberlé; Gaxette hebd. de Méd. et de Chir., 1881. ' V. aussi Fougère; Traitement chirurgical des occlusions intestinales. Thèse de Montpellier, 1881.
HÉMORRIIOIDEa
Les hémorrhoïdes ne sont autre chose que les varices du rectum et de l'anus.
Elles traduisent leur existence, non seulement par la présence de tumeurs à la marge de ce dernier ou dans les profondeurs du rectum, mais encore par des hémorrhagies ano-rectales (rectorrhagies) .
Deux théories sont en présence pour expliquer leur production ; ce sont : d'une part l'état anatomique des veines, d'autre part certaines modifications fonctionnelles de la circulation porte.
Il n'est pas rare d'observer le flux hémorrhoïdal sans qu'il existe la moindre tumeur interne ou externe, la moindre lésion appréciable des parties.
Un fait anatomique important à noter, c'est que les veines rectales sont totalement dépourvues de valvules.
Les hémorrhoïdes ont été divisées en internes ou sussphinctériennes, atteignant quelquefois jusqu'à l'S iliaque (J.-L. Petit), et en externes ou sous-sphinctériennes.
Ces tumeurs, de grosseur variable, susceptibles parfois d'atteindre le volume d'un marron, généralement beaucoup plus petites, offrent la disposition en demi-anneau ou en forme de couronne ; on les a comparées dans certains cas à des grappes de raisin.
Les téguments, peau ou muqueuse, sont généralement adhérents aux vaisseaux variqueux sous-jacents.
La tumeur se compose de varices veineuses, de dilatations capillaires, d'hémorrhagics interstitielles, de kystes sanguins.
Plus tard, on y trouve de véritables ampoules vasculaires en forme de doigt de gant et d'apparence caverneuse, ce qui a pu faire comparer certaines hémorrhoïdes à de véritables tumeurs érectiles.
Elles sont parfois le siège d'une inflammation plus ou moins intense. Il s'y forme souvent de véritables pblébolithes ; enfin, les fibres du sphincter sont plus ou moins dissociées.
Rares chez l'enfant, les hémorrhoïdes sont plus communes à l'âge adulte (de 30 à 50 ans), principalement chez la femme, où elles sont intimement liées aux fonctions utérines (grossesse).
Elles s'observent assez fréquemment chez le vieillard, en raison de l'hypertrophie de la prostate et des maladies de la vessie, si communes à cet âge.
Les causes de la maladie ont été distinguées en mécaniques et en constitutionnelles.
D'après M. Verneuil, on trouverait, au dedans de l'intestin, delà turgescence vasculaire ; au dehors, au contraire, de la vacuité : la première se trouve séparée de la seconde par la couche musculaire normale interposée.
Parmi les causes mécaniques figurent les compressions passagères (grossesse) et permanentes (kystes de l'ovaire, tumeurs de l'excavation pelvienne, myomes utérins, tumeurs vésicales, prostatiques); l'oblitération, la compression, l'inflammation de la veine porte (pyléphlébite).
La cirrhose hépatique, les maladies de la rate, les lésions cardiaques et pulmonaires, les déterminent assez fréquemment.
Les causes locales irritantes (drastiques), la constipation, les précèdent le plus habituellement.
On a pensé à la possibilité d'influences diathésiques (Damaschino).
On a fait jouer un très grand rôle, un beaucoup trop
MÉMORRHOIDES. 405
grand rôle à l'hérédité. Une alimenlation, un genre de vie communs, nous paraissent dans ces cas plus susceptibles d'en rendre compte. Nous avons vu, dans une famille, le père, le fils et le petit-lils atteints d'hémorrhoïdes qu'ils devaient à l'habitude contractée par eux de se purger assez régulièrement avec de l'aloès.
Les drastiques, en effet, et les efforts de défécation peuvent facilement les produire.
Nous ne parlerons pas des hômorrhoides constitutionnelles ou idiopathiques, signalées en Grèce et en Egypte par Hippocrate, à Constantinople par Fauvel, chez les Orientaux par Damaschino. Le climat, le régime, le genre de vie, nous paraissent avoir dans ces cas une influence des plus considérables sur leur développement.
Le tempérament sanguin (pléthore), la mauvaise hygiène et en particulier l'alimentation azotée, le défaut d'exercice, la vie sédentaire propre à certaines professions, y prédisposent singulièrement.
Quant aux diathèses, celles qui ont été plus spécialement incriminées sont : le rhumatisme, la goutte, l'herpétisme, dont la coexistence, la succession, l'alternance avec les hémorrhoïdes aurait parfois été notée (?).
Les symptômes habituellement observés consistent en des phénomènes de congestion anale et périnéale donnant lieu surtout à la sensation de faux besoins.
Les mictions sont fréquentes ; il existe du ténesme vésical, de la dysurie, un certain degré d'excitation génésique.
Au moment où se produit le gonflement, le malade accuse des maux de tète, des troubles de la vue (vertiges, mouches volantes), de l'ouïe (tintement, bourdonnements d'oreille).
Le sommeil est agité par des rêves et du cauchemar.
Il existe de la soif, de l'inappétence, de la constipation, un certain degré d'éréthisme vasculaire lié au molimen' hémorrhagique.
La terminaison a lieu sans flux sanguin ou au contraire à la suite d'une hémorrhagie critique et plus ou moins abondante.
Le sang ainsi rendu est rouge, liquide ou coagulé, non mélangé aux matières slercorales.
Les tumeurs hémorrhoïdales, tendues, violacées, dures, douloureuses dans la première période, où elles peuvent être le siège de l'étranglement, deviennent molles et flasques dans la seconde, où elles se flétrissent bientôt pour passer à l'état de marisques.
Les hémorrhoïdes de cause mécanique sont intimement liées aux oscillations physiologiques (grossesse) ou pathologiques, momentanées ou durables, des divers états qui la produisent.
L'anémie qui résulte des pertes sanguines éprouvées par le malade est parfois excessive.
On a admis de tout temps une phtisie hémorrhoidaire.
Si la guérison est leur terminaison la plus habituelle, la mort en est aussi parfois la conséquence.
Parmi les complications des hémorrhoïdes, nous signalerons l'étranglement, la gangrène partielle ou totale, la pyohémie, l'inflammation avec ou sans étranglement, la coagulation sanguine intra-vasculaire (tumeurs condylomateuses , phlébolithes ) , la leucorrhée hémorrhoïdale (hémorrhoïdes blanches), la fissure, les fistules anales, le cancer de l'anus et du rectum.
Ce qui peut donner lieu à confusion dans le diagnostic des hémorrhoïdes, ce sont, d'une part l'hémorrhagie, d'autre part la présence de tumeurs.
Elles ont été prises quelquefois pour de l'entérorrhagie. Or, dans celle-ci le sang est noir, poisseux, intimement mélangé aux matières évacuées.
La dysenterie, les polypes muqueux, la chute du rectum, comme je l'ai observé une fois chez l'adulte, les tumeurs
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syphilitiques (plaques muqueuses, végétantes, ulcérées) de l'anus, sont souvent confondues avec les hémorrhoïdes.
Contre la congestion, les antiphlogistiques (sangsues), les dériva tifs, les révulsifs (pédiluves sinapisés), les applications froides ou glacées, sont de mise.
On s'est fait un bien grand obstacle du prétendu danger qui peut résulter de la rétrocession hémorroidaire ; aussi a-t-on souvent conseillé de respecter ce flux sanguin.
Lorsqu'il est assez abondant, les astringents, le perchlorure de fer, les lavements d'eau glacée, seront de la plus grande utilité
Contre l'anémie résultant des hémorrhagies abondantes ou répétées, le fer, les toniques amers, alimentaires, l'hydrothérapie, sont indiqués. Dans un cas, l'anémie était telle et les hémorrhagies si abondantes que le fer comme traitement général fut le seul moyen qui nous réussit. Les purgatifs, les lavements froids, les astringents à l'intérieur, avaient complètement échoué.
La constipation devra être toujours combattue.
Enfin la dilatation forcée de l'anus et du rectum avec ou sans l'aide du spéculum bivalve, préconisée par MM. Verneuil, Thau', etc., s'adressera aux hémorrhoïdes ellesmêmes.
Le régime sera attentivement surveillé. Les aliments azotés n'y entreront que pour une bien faible part. L'alcool, les épices et toutes les substances excitantes en général en seront soigneusement écartées.
Quant aux complications qui peuvent survenir (inflammation, étranglement, gangrène, fissures, fistules, etc.) , elles seront combattues par les divers moyens qui s'adressent plus spécialement à chacune d'elles.
' E. Thau ; Essai, siw les tumeurs h éwovrho'i claies et leur traitement chirar'jical surtout par la dilatation forcée de l'anus. Thèse de Montpellier, 1869.
