MALADIES DU PANCRÉAS

GÉNÉRALITÉS. — HYPERSÉCRÉTION.

Quoique plus profondément situé, le pancréas ne reste pas, comme il le semblerait tout d'abord, inaccessible à nos moyens d'investigation.

Et pourtant on ne trouve rien, dans les traités classiques les plus récents, sur la pathologie médicale de cet organe.

C'est tout au plus si, à propos du diabète, il est question d'une théorie pancréatique dans la longue énumération de celles qui ont été émises sur la pathogénie de cette maladie inconnue dans son essence. Celle-ci est considérée par MM. Jaccoud' et Démange2 comme une maladie générale totius substantif, opinion que vient tout récemment de corroborer M. le professeur Bouchard3, qui en fait une maladie par ralentissement de la nutrition, toujours par suite d'un état général dont la nature resterait encore à déterminer.

C'est à peine enfin si, dans les traités de pathologie qui se trouvent entre vos mains, il est question du pancréas au sujet du cancer du pylore ou même de l'estomac, avec

1 Jaccoud ; art. Diabète, in Dict. de Méd. et de Chir. pratiques. 7 Démange ; art. Diabète, in Dict. Encycl. des Se. médicales. 1 VA\. Bouchard ; Maladies par ralentissement de la nutrition. 2* édition. Paris, 1885.

lesquels ou peut confondre les diverses tumeurs (cancéreuse, kystique ou autres) dont il est quelquefois le siège dans sa totalité ou seulement dans l'une de ses parties, la tête principalement, qui offre des connexions intimes avec le duodénum.

Et pourtant, des traités de pathologie moins récents et qui cependant ne remontent pas à une époque encore bien reculée, ceux qui ont précédé pour ainsi dire directement et immédiatement les vôtres : le Traité de Pathologie interne de Grisolle, si justement estimé et qui sert si souvent de complément aux traités plus modernes et plus scientifiques, le Guide du médecin praticien de Valleix, mentionnent certains états pathologiques de cet organe, et en particulier la pancréatite.

Nous avons lieu d'être étonnés du silence gardé par les auteurs classiques contemporains à l'égard de la pathologie de cet organe, que les progrès incessants des diverses branches des sciences médicales devraient rendre plus accessible à notre étude.

Le sujet que j'ai abordé cette année est hérissé de diffitésjele sais. La pathologie médicale du pancréas en est une et des plus importantes. J'ai tenu toutefois à vous montrer ce que nous savions sur elle, ce qui nous reste encore à acquérir.

Et d'abord, nous plaçant au point de vue de l'anatomie et de la physiologie pathologiques, le pancréas offre avec les glandes salivaires, que nous avons précédemment étudiées, de très grandes analogies ; il présente avec elles certaines dissemblances.

Voyons d'abord les premières.

De même que l'inflammation des glandes salivaires résulte le plus souvent de la propagation à leur tissu, par l'intermédiaire du canal excréteur, de celle de la muqueuse à la surface de laquelle elles déversent le produit de leur

GÉNÉRALITÉS. — HYPERSÉCRÉTION PANCRÉATIQUE. 137

sécrétion, de même la pancréatite résulte, aussi souvent et par le même mécanisme, de la duodénite, qui complique ou accompagne si fréquemment la gastrite.

Cette relation de cause à effet, admise entre la duodénite et l'inflammation des voies biliaires, l'a été beaucoup moins ou même pas du tout en ce qui concerne le pancréas.

C'est que le canal d'excrétion de la bile (canal cholédoque) est unique, tandis que la voie d'excrétion pancréatique est double (canal de Wirsung et canal accessoire ou azygos).

De plus, et ceci n'est pas de médiocre importance, l'arrêt ou la rétention de la sécrétion biliaire donne lieu à un syndrome très connu et qui frappe les yeux, non seulement du médecin, mais encore du malade le moins clairvoyant et même de son entourage : je veux parler de l'ictère.

Quels sont au contraire, à supposer que la double voie d'excrétion pancréatique soit fermée, oblitérée, comme cela s'observe pour les voies biliaires, quels sont les symptômes à l'aide desquels nous reconnaîtrons cet arrêt d'excrétion pancréatique?

Ni la physiologie, ni la pathologie, ni la clinique, ne nous permettent, dans l'état actuel de la science, de diagnostiquer l'existence d'un pareil état pathologique.

Et pourtant, si nous en jugeons par le volume de cette glande, la plus considérable des glandes en grappe de l'économie; si nous en jugeons par l'importance de sa sécrétion, qui contient, d'après la physiologie, trois ferments s'adressant, le premier aux substances amylacées, le deuxième aux albuminoïdes, le troisième aux graisses, nous comprendrons sans peine que du défaut d'excrétion pancréatique doit résulter un trouble profond de la digestion, trouble encore inconnu dans son essence comme dans ses diverses manifestations, et capable d'entraîner à sa suite un trouble non moins considérable de la nutrition générale, que nous essayerons de préciser dans l'une de nos prochaines Leçons.

138 ONZIÈME LliGON.

Les selles graisseuses et la sialorrhée sont les seuls symptômes jusqu'à présent signalés comme susceptibles de traduire l'état pathologique de cet organe.

Nous avons vu déjà la faible importance du second de ces symptômes. Nous y reviendrons dans un instant.

J'espère vous démontrer bientôt l'importance aussi faible du premier.

L'anatomie pathologique nous enseigne que le pancréas peut être le siège, non seulement de l'inflammation, mais encore de la plupart des lésions observées dans les autres glandes de l'économie (calculs1, etc., etc.) et des nombreuses altérations (sclérose, atrophie, cancer, kystes, abcès, etc.) que l'on peut rencontrer dans tout autre organe.

Sa situation particulière le rend admirablement apte à participer aux phlegmasies qui peuvent se développer dans son voisinage, et en particulier clans l'estomac ou le duodénum.

J'ai publié un cas de cette nature, dans lequel une gastrite alcoolique suivie d'ulcère, d'abondantes hématémèses et de péritonite, avait déterminé une périsplénite et une péripancréatite des plus marquées, avec adhérences et production de néo-membranes qui enserraient fortement2 le pancréas en se rétractant sur lui.

Les diverses tumeurs que l'on peut observer dans le pancréas sont : ou propagées , et viemient habituellement du duodénum, ou nées sur place (cancer, tubercules, kystes, etc.).

Tout récemment, Virchow3 vient de signaler l'existence d'une véritable grenouillette pancréatique en tout comparable à la grenouillette salivaire ; c'est pour ce motif que le nom de cette dernière a été donné à certains kystes pan-

1 Baumel ; Calculs pancréatiques observés dans un cas de diabète maigre, in Montp. mèd., 1881.

2 Id., Pancréas et Diabète, eod. loc, 1882.

3 Virchow; Bull, médical, 1887.

GÉNÉRALITÉS. — HYPERSÉCRÉTION PANCRÉATIQUE. 139

créatiques qui paraissent avoir avec les canaux d'excrétion les rapports les plus intimes .

Gomme on le voit, la pathologie pancréatique est riche en lésions anatomiques.

Les altérations de cet organe sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le suppose généralement.

On n'a l'habitude d'y songer au lit du malade que lorsque surviennent des selles graisseuses, chose infiniment rare, et qui, si elle se produit quelquefois, échappe le plus souvent à l'observation du malade, comme à celle de son entourage et de son médecin.

On y songe encore toutes les fois que survient une sialorrhée un peu abondante accompagnée de dyspepsie, et sans lésion inflammatoire bien appréciable de la bouche ou des glandes salivaires.

Or nous avons vu plus haut la dyspepsie et la sialorrhée coexister dans des circonstances tout autres, et sans qu'il soit besoin d'invoquer l'intervention d'une lésion ou même d'un simple trouble pancréatique.

Je n'ai jamais, pour mon compte, observé la salivation dans les lésions, même les plus considérables, de cet organe'.

Je vous ai même dit que Grisolle signale son absence dans le cancer du pancréas.

Quels sont donc les symptômes à l'aide desquels nous pourrons reconnaître l'existence d'une lésion et, à plus forte raison, d'un trouble fonctionnel pancréatique ?

Les auteurs restent muets à cet égard.

Et d'abord, il est certains symptômes subjectifs, en particulier la douleur accusée par le malade, qui peuvent attirer l'attention du praticien du côté du pancréas.

Cette douleur, variable de nature ou de caractère suivant

1 Baumel ; Calculs pancréatiques, 1881. —Pancréas et Diabète, 1882, in Montp. méd.

l'altération pancréatique en présence de laquelle on se trouve, est invariable de siège en ce sens qu'elle ne s'étend généralement pas au delà de la région épigastrique.

Malheureusement pour l'exactitude du diagnostic, le malade la rapporte à l'estomac, et, comme il peut se faire qu'il accuse en même temps certains troubles dyspeptiques (crampes, vomissements, diarrhée, coliques) habituellement attribués par lui à l'estomac ou à l'intestin, le médecin se laisse facilement dérouter s'il ne se prémunit à l'égard des renseignements qui lui sont fournis et dont il ne doit accepter que ce qui est directement contrôlable par lui, accueillant sous bénéfice d'inventaire, pour n'y attacher qu'une importance secondaire, tout ce qui est simplement subjectif.

Dans ce cas, il y a bien une indication fournie par le malade; mais c'est au médecin, et à lui seul, d'en dégager la vraie,, la saine interprétation ; c'est à lui de la rapporter à la souffrance de tel ou tel organe.

Or, à la région épigastrique et tout à fait superficiellement, les organes auxquels il faut songer de suite, en dehors des parois abdominales elles-mêmes et des nombreux éléments anatomiques qui entrent dans leur composition, sont : l'estomac, le foie, le côlon transverse.

Je n'insisterai pas sur les moyens à l'aide desquels on établira le véritable diagnostic, et qui permettront d'affirmer que c'est tel organe qui est plus spécialement intéressé.

Outre que le siège est différent, même pour la douleur propre à chacun d'eux, elle s'accompagne le plus souvent d'autres symptômes qui en font reconnaître la véritable origine.

Les organes que nous venons de mentionner ne sont pas les seuls qui, à ce niveau, soient susceptibles de traduire leur état pathologique par des douleurs locales.

Il faut encore compter avec le duodénum, le pancréas, les reins, les capsules surrénales, les vaisseaux, la colonne vertébrale, pour ne citer que les principaux.

GÉNÉRALITÉS. — HYPERSÉCRÉTION PANCRÉATIQUE. 141

La chose est complexe, et pourtant il nous semble que l'on peut, que l'on doit arriver à reconnaître l'existence d'une lésion pancréatique.

C'est plus ou moins difficile suivant qu'il s'agit d'une lésion intéressant le pancréas dans toute son étendue, ou seulement dans l'une de ses parties, suivant au contraire qu'on se trouve en présence d'un simple trouble fonctionnel.

Pour rendre ma description plus facile et mes arguments plus persuasifs, je procéderai de l'a manière suivante :

J'étudierai d'abord les faits relatifs à l'hypersécrétion de cette glande, et, en mentionnant ceux dans lesquels il y a un simple vice de sécrétion, je terminerai par l'étude de la rétention du suc pancréatique.

Chemin faisant, nous verrons l'importance que peut acquérir l'élément tumeur quand il existe, circonscrit ou étendu, peu appréciable ou beaucoup.

Et d'abord, l'hypersécrétion pancréatique.

« La sécrétion du foie et du pancréas, dit Trousseau', sera sollicitée par l'inflammation du duodénum, comme la sécrétion des glandes salivaires... par la phlogose ou l'ulcération de la bouche. »

La duodénite produira donc l'hypersécrétion pancréatique au même titre que nous avons vu plus haut la stomatite donner lieu à la sialorrhée.

Il est toutefois important de faire remarquer que cette hypersécrétion sera d'autant plus intense que l'inflammation sera plus aiguë, à condition cependant de ne pas oblitérer les voies d'excrétion.

Mais, de même qu'il existe des hypersécrétions glandulaires de cause inflammatoire, de même il en est qui ont une origine purement nerveuse.

Trousseau, comparant l'action des purgatifs à celle des sialagogues, admet quatre catégories.

1 Trousseau; Médication évacuante. Traité de Thérapeutique, 8° édit. Paris, 1870, tom. I, pag. 830.

« Certains sialagogucs, dit-il, n'ont de puissance que par l'inflammation qu'ils déterminent sur les gencives et sur le reste de la membrane muqueuse de la bouche ; de | ce nombre sont les mercuriaux et tous les topiques capables d'enflammer localement. Les purgatifs analogues seront les euphorbiacées,lespi'é[)arationsantimoniales,ripécacuanha,

la violette, etc., etc. »

« Les sialagogues, ajoute-t-il, agissent encore en stimulant vivement, mais très superficiellement, la membrane muqueuse.

» Certains sels, le tabac, le poivre, le pyrèthre, sont dans ce cas. Les purgatifs analogues sont les sels ; neutres, la graine de moutarde, etc.

» Enfin certains médicaments excitent très vivement la sécrétion des glandes salivaires, sans posséder d'ailleurs aucune propriété irritante topique, sans déterminer aucune irritation delà membrane muqueuse buccale; de ce nombre sont les substances fortement sapides, telles que le sucre, les acides, le piment, beaucoup d'huiles essentielles. Les purgatifs analogues sont les mucoso-sucrés , le jalap, l'aloès, le séné, etc., etc.

«L'estomac et l'intestin sont-ils, dans leurs rapports avec le foie et le pancréas, placés de même que la bouche l'est avec les glandes salivaires? C'est ce qu'il est tout à fait impossible de décider péremptoirement ; c'est ce que l'analogie permet de croire , et même l'observation directe semblerait le démontrer ; car si, comme la chose est évidente, les purgatifs que nous venons d'énumérer ne sont doués d'aucune propriété irritante, comment provoqueraient-ils une supersécrétion des glandes annexées à l'intestin s'ils n'agissaient sympathiquement sur ces glandes comme les corps sapides agissent sur la parotide, indépendamment de toute action topique irritante ?

»Mais l'intervention nerveuse seule, indépendamment de toute autre cause, fait encore provoquer une abondante sécrétion de salive, comme on le voit alors que le sou-

GÉNÉRALITÉS — HYPERSÉCRÉTION PANCRÉATIQUE. 143

venir ou le désir d'un mets fait venir l'eau à la bouche; de la même manière, une cause morale, la joie, et surtout la peur, peuvent donner une diarrhée soudaine et aussi vive que celle qui aurait été sollicitée par un purgatif drastique. Nous n'oserions affirmer néanmoins que cette forme de diarrhée soit analogue au genre de salivation dont nous parlions tout à l'heure ; elle est peut-être aussi analogue à la sueur, qui, sous l'influence des émotions morales, peut tout à coup ruisseler de la surface du corps. Toujours estil qu'il faut admettre comme fait une diarrhée nerveuse comme une sueur nerveuse1 . »

Tout ce passage de Trousseau nous paraît susceptible d'être résumé en ces termes : V hypersécrétion glandulaire (pancréatique ou autre) est le fait d'une action nerveuse. Celle-ci, indirecte ou réflexe dans certains cas {physiologiques ou pathologiques), est directe dans certains autres, quand une excitation centrale ou périphérique exerce directement son action sur les nerfs sécrét eurs de cette glande.

Ceci est parfaitement applicable au pancréas, comme cela ressort bien évidemment du passage précédent, emprunté à Trousseau lui-même ; aussi toutes les causes d'hypersécrétion pancréatique, inflammation duodénale, action directe ou indirecte, amèneront-elles ce résultat, aux restrictions près que nous avons faites précédemment.

Il nous reste à savoir si, cliniquement, cette hypersécrétion pourra être directement constatée et son existence facilement et sûrement affirmée.

Si nous connaissons aujourd'hui d'une façon satisfaisante, quoique encore incomplète, la plupart des altérations pathologiques que l'urine est susceptible de présenter à un moment donné ; si l'expectoration, sa nature, ses qualités physiques, microscopiques, chimiques môme, nous fournissent les plus utiles renseignements sur le caractère et la

1 Trousseau ; toc. cit., pag. 830 el 831.

marche des maladies, il s'en faut de beaucoup que nous soyons arrivés au même résultat en ce qui concerne les selles ou fèces.

Si l'on pense à examiner assez fréquemment, journellement je puis dire, l'urine ou les crachats d'un malade, nous arrive-t-il souvent d'examiner les matières évacuées par l'intestin ?

C'est tout au plus si dans la fièvre typhoïde, le cancer des voies digestives, la dysenterie, les hémorrhoïdes, l'ictère, nous cherchons à y constater, à un moment donné, la présence ou l'absence du sang, des mucosités, de la bile ; c'est àpeine si, en prévision de l'existence du taenia, nous y recherchons les cucurbitains.

Beaucoup plus rarement on se préoccupe d'y découvrir I la présence des œufs des nombreux parasites qui peuvent I se développer dans les organes multiples qui constituent I l'appareil digestif et ses annexes.

Exceptionnellement, on se demande si dans ces matières I ne seraient pas contenus des calculs d'origine intestinale, | hépatique, pancréatique, dont la composition diffère pour chaque lieu d'origine et dont la constatation ou la recherche auraient parfois, au point de vue diagnostique, la plus grande importance comme la plus réelle utilité.

Très rarement, pour ne pas dire jamais, le praticien ne cherche à être éclairé sur la véritable nature des évacuations. C'est àpeine s'il s'informe de leur nombre, de leur qualité liquide ou solide, et généralement cela lui suffit.

Que de renseignements utiles pourtant lui fournirait l'examen direct et fait par lui-même des matières évacuées par l'intestin, surtout s'il avait la précaution de recommander au malade d'uriner autant que possible dans un vase différent de celui où seraient déversées les évacuations intestinales !

C'est alors que, même à l'œil nu et bien avant de recourir

GÉNÉRALITÉS. — HYPERSÉCRÉTION PANCRÉATIQUE. 145

à un examen plus approfondi de ces matières, le médecin pourrait ainsi se faire une idée plus exacte du processus pathologique dont le tube digestif ou ses annexes sont le siège, ainsi que des troubles sécretoires ou autres qui s'y produisent dans chaque cas particulier.

Trousseau est entré dans cette voie lorsqu'il a dit : « La diarrhée peut avoir son siège dans divers organes, dans le duodénum, dans l'intestin grêle, dans le gros intestin.

»La diarrhée duodénale se lie presque toujours à l'embarras gastrique et à la gastrite bilieuse 1 . . . Elle tient à une surexcitation de la membrane muqueuse qui augmente d'abord la sécrétion des follicules, si abondants dans cet intestin, et ensuite la sécrétion du foie et du pancréas. C'est cette forme qui a particulièrement été décrite par les auteurs des deux derniers siècles sous le nom de diarrhée bilieuse.

«Comme l'estomac est presque toujours malade en même temps, il n'y a pas d'appétit, et, si les malades mangent, les aliments ou sont vomis ou traversent le canal intestinal sans subir le travail de la digestion.

»Laphlegmasiegastro-duodénale s'étend le plus souvent, dans ce cas, à tout l'intestin grêle ; et alors la sécrétion folliculaire peut devenir aussi abondante que celle des glandes, et la diarrhée est considérable.

» Quand, au contraire, l'irritation n'occupe que l' iléon, le dévoiement tient moins à l'exagération de la sécrétion des glandes qu'à celle des follicules, et alors il est moins abondant. Les déjections moins bilieusesle sont pourtant encore; car, si l'irritation du duodénum est la cause du plus grand afflux des sucs versés par le foie et par le pancréas, celle de l'estomac et de l'iléon retentit pourtant, quoique à un plus faible degré, sur ces deux glandes.

1 II serait peut-être plus juste de dire : à la duodénite, leur conséquence habituelle.

» La diarrhée, qui tient a l'inflammation aiguë du grosintestin, est toujours peu abondante, bien que les coliques soient plus vives et que les déjections soient en général 'plus fréquentes.

«Mais si l'irritation de la membrane muqueuse de l'estomac, du duodénum et du reste de l'intestin grêle peut être la cause de la surexcitation du foie et du pancréas, à leur tour les sucs biliaire et pancréatique peuvent causer une phïegmasie de la membrane muqueuse, dans le sens rigoureux où l'entendait Stoll.

»Nous supposons d'abord une irritation dûodénale primitive qui augmente les sécrétions du foie et du pancréas ; le produit de cette sécrétion, versé à grands flots dans l'intestin grêle et dans le gros intestin, doit, par son étrangeté, causer une vive irritation, et dans ce cas la bile est véritablement la cause de l'entérite1. »

La parole si autorisée de Trousseau n'a pas été entendue, et nous ne voyons nulle part, de nos jours, un auteur de pathologie médicale tenir compte des faits contenus dans le passage précédent, que j'ai tenu à vous citer in extenso, pour vous montrer toute l'importance attachée par l'illustre clinicien de l'Hôtel-Dieu à l'abondance plus ou moins grande des évacuations intestinales dans la diarrhée.

On peut dire que, toutes choses égales d'ailleurs, les matières évacuées sont d'autant plus abondantes que l'inflammation est plus aiguë et plus, intense, plus étendue, mais surtout plus haut placée dans l'intestin grêle, c'est-àdire qu'elle est plus voisine du duodénum, qu'elle intéresse même parfois exclusivement.

Bien qu'il soit difficile de supposer, dans ces circonstances, que l'hypersécrétion pancréatique puisse être isolée et indépendante de l'hypersécrétion hépatique, il ne répugne pourtant pas d'admettre que celle-ci puisse, dans

1 Trousseau; loc. cit., tom. I, pag. 836.

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certains cas, ne pas venir compliquer celle-là. La couleur des matières évacuées est alors d'un jaune beaucoup plus clair. Les selles sont presque aqueuses, séreuses comme on les appelle parfois, chyleuses, graisseuses1, etc.

Le traitement de l'hypersécrétion pancréatique diffère, on le conçoit sans peine, suivant que celle-ci est directe ou indirecte.

Dirigé dans ce dernier cas contre la gastro- entérite ou la duodénite2, causes habituelles du mal, il se composera presque exclusivement, dans le premier, de médicaments nervins (bromure de potassium), anexosmotiques (opium et ses dérivés) ou même anti-sécréteurs (atropine, etc.).

Si l'hypersécrétion pancréatique peut se produire isolément ou en même temps que celle du foie ; si l'on peut accepter jusqu'à un certain point que le diagnostic, dans ces deux cas, soit relativement facile, il en est tout autrement quand il s'agit de la diminution de cette sécrétion ou même de sa suppression complète.

C'est ici que les symptômes subjectifs et physiques observés peuvent mettre le praticien sur la voie du diagnostic.

La douleur localisée à l'épigastre, revêtant tantôt le caractère de crampes ou de coliques, tantôt la forme lancinante, térébrante, etc., a quelquefois pour siège exclusif le pancréas.

Cette idée doit toujours être présente à l'esprit du praticien toutes les fois qu'il explore la région épigastrique d'un malade.

1 Les selles graisseuses, que certains auteurs considèrent comme pathognomoniques des lésions du pancréas et que pour mon compte je n'ai jamais rencontrées, auraient été observées en outre, d'après M. Ewald, dans certains cas d'oblitération du canal cholédoque , et, d'après les auteurs anglais, avec des ulcérations duodénales. Ewald; Pathologie de la digestion. Trad. française de la 2° édit., 1888, pag. 272 et 273.

J V. mes Leçons sur les Maladies de l'Appareil digestif, 1888.

Ces douleurs, qui peuvent exister même dans le cas d'hy persécrétion et par simple congestion fonctionnelle de l'organe, revêtent un caractère d'intensité bien plus grande surtout dans le cas de rétention, complète ou incomplète, de cette sécrétion.

Cette rétention a lieu, par exemple, par oblitération des voies d'excrétion, telle que pourrait la déterminer la présence de calculs dans l'intérieur des conduits excréteurs ou même la simple compression de ceux-ci.

C'est précisément la formation et l'expulsion de ces calculs qui souvent donnent lieu à de véritables coliques pancréatiques { .

La formation et la présence de calculs dans l'intérieur des voies d'excrétion du pancréas ne sont pas aujourd'hui aussi rares qu'on serait tout d'abord disposé à l'admettre 2.

Elles le paraîtraient bien moins encore si, toutes les fois que Ton fait une autopsie, on songeait à examiner le pancréas immédiatement après l'estomac, au même titre et avec autant de soin que tous les autres organes (foie, reins, etc.).

Le discrédit dans lequel, au point de vue pathologique, semble être tombé le pancréas, il le doit aux notions imparfaites que la physiologie nous fournit sur le rôle qui lui est dévolu, et sur celles que la chimie biologique nous donne sur les transformations subies, sous son influence, par les diverses substances alimentaires (amylacés, albuminoïdes, graisses 3) ; il le doit surtout au silence gardé par la

1 Je suis le premier, je crois, à employer cette appellation pour désigner un état pathologique qui n'a jamais encore, que je sache, été soupçonné.

2 J'en ai, pour mon compte, observé un cas et résumé six autres, in Montpellier médical, 1881.

3 M. Ewald, après les expériences de Kùhne, considère comme établi ce fait curieux, que : les « corps qui se produisent dans la putréfaction ordinaire de l'albumine, et qu'on peut séparer de Y albumine fraîche par certaines réactions chimiques, sont formés par l'activité normale de la tryx>sine ». On désigne sous ce nom le ferment pancréatique des al-

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plupart des auteurs, même les plus recommandablcs, des traités récents de pathologie interne sur les maladies dont il peut être le siège, maladies dont les symptômes sont considérés comme vagues ou incertains, sinon même inconnus, et dont le diagnostic paraît aussi difficile à porter que le traitement à instituer.

Que de fois l'estomac est incriminé pour le pancréas ; que de fois on le gratifie de crampes ou de douleurs attribuables à ce dernier organe !

La gastralgie, cette maladie si mal déterminée et si compréhensive, a englobé jusqu'à ce jour, dans sa description, bien des douleurs dont l'estomac n'est point le siège (douleurs hépatiques, pancréatiques, intestinales, etc.).

Je n'ai nullement l'intention, ici, de déclarer faciles à reconnaître les altérations, surtout légères, que l'on peut rencontrer du côté du pancréas.

Je désire seulement attirer votre attention sur la pathologie de cette glande en grappe, la plus volumineuse de toute l'économie et à laquelle on pense rarement quand on explore la région épigastrique d'un malade.

Sans doute, il faut le reconnaître, l'exploration de cette région est non seulement difficile, et généralement, je ne

buminoïdes. — Nous aurons à parler de celui des amylacés à propos du diabète et de celui des graisses à propos de la pathologie du foie.

M. Ewald donne ensuite, toujours d'après Kuhne, le tableau suivant, que nous avons tenu à reproduire ici :

Albumine (fibrine) + Trypsine + Solution de soude à 1 p. 100 forment à la température du corps d'abord de la Globuline insoluble dans l'eau, puis

de YHémipeptone et de VAntipeptone

/ Leucine Indol Produits t Tyrosine Phénol normaux de la| Hypoxanthine Acides gras I Produits

digestion / Acide asparlique Ammoniaque > de la

\ Glycocolle Hydrogène sulfuré\putréfaction

Hydrogène Acide carbonique , fins notions, d'ailleurs fort intéressantes, ne nous sont pas encore d'une bien grande utilité au point de vue diagnostique et thérapeutique.

crains pas de l'ajouter, peu connue ou peu pratiquée I; mais celle du pancréas l'est bien plus encore, si c'est possible.

Elle nécessite en effet certaines précautions qu'il est utile et nécessaire que je vous indique à présent.

Le célèbre auteur du pléssimôtrisme, Piorry, n'hésitait pas à aborder cet organe par la percussion pratiquée à la face postérieure du tronc. Il donne même dans son livre une figure représentant la matité ainsi obtenue.

Je dois vous faire remarquer que, comme la percussion de l'estomac, celle du pancréas doit être pratiquée le matin à jeun et, contrairement à l'opinion de Piorry, en avant.

La matité de l'organe accolé à la face postérieure de l'estomac se dessine ainsi plus facilement et plus nettement à la faveur de la sonorité gastrique environnante.

Je vous avouerai sans difficulté que toutes les fois que je me suis trouvé en présence d'un malade supposé atteint de lésion pancréatique (et je ne vous parle ici que de ceux dont l'autopsie a révélé la réelle existence de cette lésion), je n'ai jamais songé à examiner cet organe à la façon de Piorry.

Aussi je ne vous dirai rien de l'excellence ou des vices de cette exploration, que je n'ai pour mon compte jamais pratiquée, queie pratiquerais aujourd'hui, le cas échéant, et que j'ai tenu à vous signaler comme pouvant, dans certains cas, vous rendre quelques services.

Le pancréas, situé transversalement, a donné à Piorry une matité transversale.

Étant donné que, le plus souvent, les malades que j'ai vus atteints d'une lésion pancréatique accusaient des douleurs ou des crampes ôpigastriques, mon attention a été plus spécialement attirée de ce côté ; étant donnée en

1 Buuinel ; Maladies de l'Appareil digestif, 1888.

GÉNÉRALITÉS. — HYPERSÉCRÉTION PANCRÉATIQUE. 151

outre l'épaisseur considérable de la paroi postérieure du tronc et le défaut de douleurs accusées de ce côté, j'ai été tout naturellement amené à examiner cet organe par sa face antérieure.

L'interposition de l'estomac entre le pancréas et la main de l'explorateur n'est certainement pas chose commode, et il faut, pour ainsi dire, arriver à supprimer l'organe interposé, afin de pouvoir explorer plus facilement celui ou ceux qu'il recouvre.

N'est-ce pas là le cas de l'intestin pour l'exploration de l'aorte abdominale et pour celle de la face antérieure de la colonne vertébrale?

Si ces mêmes organes peuvent être explorés à travers l'estomac, pourquoi n'en serait-il pas ainsi du pancréas ?

On arrive à ce résultat en supprimant, non pas l'estomac lui-même, mais son contenu, liquide ou solide, et cela en pratiquant cet examen le matin, le malade étant à jeun.

On rend ainsi plus facile l' accotement de la face antérieure de l'estomac à sa face postérieure.

Mais, même dans ces conditions, la percussion donne lieu le plus souvent à une sonorité d'intensité variable, en raison de la quantité plus ou moins notable de gaz habituellement contenus dans sa cavité.

Tel est du moins le résultat fourni par la percussion superficielle.

Si l'on pratique au contraire la percussion profonde, en déprimant fortement, à l'aide du doigt percuté, la région épigastrique, non seulement on constate, quand les parois stomacales sont arrivées au contact, l'existence d'une matité qui contraste avec la sonorité gastrique primitive et totale ou même actuelle et périphérique avec laquelle on peut à fcoul moment ia comparer^ mais (et ce fait me paraît important à noter) cette matité est douloureuse suivant une ligne transversale et sur une hauteur de quelques ccnLimèLres, direction et dimensions qui sont celles du pancréas.

152 ONZIÈME LEÇOX.

Je n'ai jamais rencontré, chez un sujet, des lésions de cet organe sans cette matité pancréatique douloureuse et profonde.

On comprend aisément que cette exploration, faite non seulement à l'aidé de la percussion, mais même de la palpation, soit extrêmement utile dans les conditions que nous avons précisées pour nous révéler l'état normal ou pathologique du pancréas.

EXPLICATION DE LA PLANCHE L p. Sonorité pulmonaire.

p'. Sa limite inférieure empiétant, à droite, sur le foie (de m en p') ; à gauche, sur l'estomac (de m' en p').