MALADIES DU PÉRITOINE

PÉRITONITE.— NÉOPLASMES. — ASCITE.

Le péritoine est cette vaste séreuse abdominale qui, tapissant la plupart des organes digestifs, annexes compris, génito-urinaires, etc., est surtout destinée à favoriser les mouvements multiples et variés qu'ils exécutent les uns sur les autres.

Ce n'est pas là bien évidemment son unique rôle, quoique le plus important.

Le péritoine sert aussi de moyen de fixation à bien des organes abdominaux (estomac, intestin, foie, rate, utérus, etc.). Par certains de ses replis (grand épiploon), il modère les élans de la masse intestinale grêle, qu'il maintient et dirige en bas dans la station debout, en arrière dans le décubitus dorsal, comme pour l'éloigner toujours de la partie supérieure de l'abdomen et l'empêcher de comprimer l'estomac, la rate, le foie, mais surtout le diaphragme et par suite les poumons et le cœur.

En raison de la multiplicité des organes qu'il enveloppe ou sur lesquels il glisse simplement, on conçoit sans peine que les maladies de cette membrane séreuse soient extrêmement fréquentes.

De toutes, la plus commune est sans contredit l'inflammation (péritonite) .

336 ÏBËNTIÊMË LEÇON.

Cette inflammation, le plus souvent symptomatique ou consécutive à la lésion de l'un des nombreux organes abdominaux (estomac, intestin, foie, rate, pancréas, organes génito-urinaires, ganglions et vaisseaux lymphatiques ou sanguins) est suraiguë, aiguë ou chronique.

La péritonite peut être aussi primitive ou idiopathique; c'est ce que l'on observe surtout dans les traumatismes accidentels ou chirurgicaux.

Je n'ai pas à insister ici longuement sur la manière dont se produit dans chaque cas particulier la péritonite secondaire.

C'est le plus souvent par suite de la propagation à la séreuse, et par voie de contiguïté, de l'inflammation née pour un motif quelconque dans l'un des nombreux organes contenus dans ses multiples replis.

Si l'inflammation aiguë ou chronique de l'estomac et de l'intestin peut aboutir à la production de la péritonite, de môme, mais à plus forte raison, est-il ainsi de la destruction partielle ou totale des parois de ces organes sur un point quelconque de leur vaste surface : je veux parler de l'ulcération, quelle qu'en soit la nature ou la cause, et, à fortiori, de la perforation.

Ici une cause nouvelle d'inflammation suraiguë vient s'ajouter à celles déjà existantes et provocatrices du processus simplement aigu ou même chronique de l'inflammation péritonéale.

Je fais allusion, vous le comprenez sans difficulté, au déversement, dans l'intérieur de la cavité séreuse, de matières alimentaires, digestives, ou même stercorales, dont la présence vient rendre plus intense l'inflammation aiguë déjà existante et la faire passer aussitôt à la forme suraiguë, que l'on peut voir éclater tout à coup au cours d'une péritonite chronique à peine soupçonnée ou même sans que celle-ci préexiste et la précède nécessairement.

C'est ce qui a lieu dans le cas de perforation intestinale,

brusque èrt spontanée, par exemple, ainsi que je l'ai observé quelquefois.

Elle est alors le plus souvent, sinon toujours, mortelle, dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures qui suivent son apparition.

Ce passage dans la cavité péritonéale de matières étrangères et normalement ou anormalement contenues dans nos organes (bile, sang, urine, pus), peut s'effectuer non seulement dans les maladies de l'appareil digestif, estomac, intestin, je vous le disais tout à l'heure, mais encore dans celles de ses annexes (foie, rate, pancréas, système porte, lymphatiques), des artères elles-mêmes, ou des organes génito-urinaires. La plus commune parmi ces dernières est sans contredit l'hématocèle péri-utérine.

On le voit, l'étiologie de la péritonite, qu'elle soit suraiguë, aiguë ou chronique, est excessivement complexe.

Elle comprend pour ainsi dire la pathologie abdominale tout entière, que je n'ai nullement la prétention de passer en revue.

Je devais toutefois signaler le fait à vos méditations, afin que vous puissiez, dans chaque cas particulier, étant donnés les antécédents personnels du sujet observé, remonter à la véritable cause et à la raison étiologique de la forme de la maladie en présence de laquelle vous vous trouvez.

La forme suraiguë est surtout caractérisée non seulement par son début brusque, en apparence spontané, mais encore par l'évolution rapide et la prompte succession des diverses périodes de la maladie : période de début ou réactionnelle, période terminale ou de collapsus.

Elle peut survenir à l'occasion d'un effort, comme je l'ai observé une fois chez un corroyeur âgé de 35 ans environ, atteint depuis quelque temps d'entérite chronique peu intense. Il succomba au bout de trente-six heures.

La cause de la mort fut une perforation intestinale pro-

'.Và8 TRENTIÈME LEÇON.

duite chez un sujet atteint fréquemment de diarrhée, par la suite d'excès alcooliques habituels.

Tandis qu'au commencement s'observent, avec une douleur excessive et souvent limitée au niveau de la lésion, des vomissements incoercibles et d'une fréquence extrême ne permettant pas la moindre alimentation, un pouls fréquent, serré, abdominal; dans la seconde, on voit survenir un ballonnement plus ou moins considérable de l'abdomen, par généralisation à la séreuse tout entière ou du moins à la plus grande partie de son étendue de l'inflammation, primitivement circonscrite en général, etparésie intestinale consécutive, d'où dyspnée, cyanose asphyxique.

Mais ce qui frappe surtout le praticien dans ces cas, c'est, avec la cyanose qui résulte de ce ballonnement abdominal, ainsi que de la gêne respiratoire et circulatoire qui en sont la conséquence forcée, la persistance de ce pouls faible, dépressible , petit, misérable, concentré, fréquent, qui devient de plus en plus imperceptible et incalculable (pouls abdominal des auteurs), mais aussi la production d'une sueur froide et visqueuse qui recouvre bientôt toute la surface du corps; enfin une hypothermie des plus marquées, telle qu'on l'observe dans bien des maladies abdominales des plus graves, parmi lesquelles, sans parler de la péritonite aiguë ou suraiguë, je vous citerai l'étranglement intestinal, le cancer de l'appareil digestif, etc.

L'inanition et les hémorrhagies, que l'on a beaucoup trop incriminées, à mon avis, comme causes de cette hypothermie, me paraissent jouer, dans l'espèce, un rôle bien peu important, et je serais, pour mon compte, plutôt porté à l'expliquer par une abolition presque complète, ou du moins une diminution considérable, des phénomènes vitaux et de nutrition dont sont le siège la plupart des organes abdominaux (appareil digestif, foie, rate). Peut-être même y aurait-il à invoquer dans la plupart de ces cas une véritable intoxication, soit par déversement dans la cavité péritonéalc, soit même par simple absorption de substances

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toxiques et normalement contenues dans l'estomac, l'intestin, le foie, la vessie, etc., suivant l'organe qui a été le siège de la rupture et au niveau duquel s'est produite la perforation, ou suivant le siège qu'occupe l'étranglement.

Disons tout de suite que ce cortège symptomatique habituel et caractéristique de la péritonite suraiguë peut faire absolument défaut dans certains cas spéciaux, dans certaines maladies au cours desquelles la péritonite par perforation est assez fréquente.

J'ai nommé, entre autres, la fièvre typhoïde.

Dans cette maladie, en effet, et en raison de l'hébétude particulière, du coma profond souvent présentés par le malade, de l'inconscience, disons le mot, du patient, les désordres abdominaux les plus graves peuvent quelquefois passer absolument inaperçus.

J'ai vu, chez un typhoïdique, une péritonite suppurée des plus étendues se produire et le diagnostic n'en être porté qu'au moment de l'autopsie, lorsque la cavité abdominale était largement ouverte.

Depuis lors je me tiens en garde contre la possibilité d'une semblable complication, et je déclare que l'abdomen, dans cette maladie, doit être examiné chaque jour par le praticien avec autant de soin qu'on en apporte à l'auscultation du cœur chez les rhumatisants.

Dans la fièvre typhoïde, les lésions péritonéales et, d'une manière plus générale, abdominales (hépatiques, spléniques, lymphatiques, etc.), en dehors de celles qui ontpour siège l'appareil digestif, ont besoin que le médecin aille au-devant d'elles, qu'il les recherche, qu'il les pressente aussi bien, je le répète, que les lésions cardiaques rhumatismales à leur début.

Le cortège symptomatique de la péritonite aiguë ressemble beaucoup à celui que nous avons décrit à la forme suraiguë de l'inflammation péritonéale.

Son début n'est pourtant pas aussi brusque, et, quoique habituellement prompt, il présente rarement l'instantanéité que nous lui avons reconnue dans la forme précédente.

Pourtant, dans un cas de périlyphlite suivie de guérison, je l'ai vue éclater soudain au milieu de la nuit, alors que la malade, les jours précédents, la veille môme, se trouvait en parfait état de santé, je dirais môme, si je ne craignais d'être taxé d'exagération, était mieux portante que jamais.

A aucun moment d'ailleurs, elle n'avait présenté du côté de l'abdomen quoi que ce soit qui fut capable d'attirer son attention, et à plus forte raison celle du médecin.

Mais si le début de la péritonite aiguë peut, dans certains cas, présenter ce caractère de brusquerie plus particulièrement propre à la forme suraiguë de la maladie, il faut reconnaître que le plus souvent une douleur plus ou moins vive et d'étendue variable annonce l'invasion, par l'inflammation aiguë, de la séreuse péritonéale.

Cette douleur augmente habituellement d'intensité pendant un ou plusieurs jours, et s'accompagne bientôt du cortège symptomatique habituel de la péritonite, qui ne tarde pas à se montrer dans toute son évidence.

Quant à la succession des phénomènes symptomatiques comme à celle des diverses périodes de la maladie, elle est loin de présenter une rapidité aussi grande que celle que nous lui avons décrite dans la forme suraiguô.

La douleur abdominale peut pourtant être très vive, la palpation très douloureuse, le météorisme considérable, les vomissements excessifs ; et cependant la guérison en être la conséquence, comme dans le cas que je viens de vous signaler.

La péritonite a d'autant plus de chances de guérir qu'elle est plus circonscrite et qu'elle résulte de la propagation du processus inflammatoire par voie de contiguïté plutôt que de la perforation d'un organe abdominal.

Enfin, elle est d'autant plus curable qu'elle est plus

PÉRITONITE. 3'll

simplement et plus franchement inflammatoire (suite de gastro-entérite, par exemple).

Il en est bien autrement quand elle reconnaît pour cause un élément infectieux (puerpéral, typhoïdique, tuberculeux), ou que, pour des raisons multiples, s'effectue le passage de l'inflammation franche des séreuses, caractérisée par le simple état dépoli de sa surface et la production de néo-membranes dans sa cavité, à la suppuration.

Le pus, les matières infectieuses ou simplement étrangères et toxiques, contenus dans la cavité péritonéale, nécessitent le plus souvent l'intervention chirurgicale 1 .

Quant au mode d'intervention, une fois le diagnostic établi et reconnu aussi exact que possible, c'est au praticien de préférer celui-là à tel autre, comme étant plus apte à répondre aux indications fournies par chaque cas particulier.

Non seulement Vévacuation par un procédé quelconque des substances précitées et anormalement contenues dans la cavité péritonéale s'impose, mais peut-être aussi la suture des organes perforés ou en état de rupture ; dans tous les cas, une antisepsie des plus rigoureuses est nécessaire.

Quant à la péritonite aiguë et par simple voie de propagation contiguë, elle est surtout justiciable du traitement médical, qui s'adresse plus spécialement à l'inflammation première, intestinale ou autre, qui lui a donné naissance.

C'est ainsi que le régime lacté et les alcalins (eau de chaux, eau de Vichy) dans la péritonite aiguë résultant de l'entérite de même nom, maladie si commune dans l'enfance, sont encore les meilleurs moyens à diriger contre la complication inflammatoire, péritonéale, mais simple et franche, de l'entérite ; ce qui ne contre-indique en aucune façon l'emploi des moyens habituellement dirigés contre l'inflammation péritonéale elle-même, au premier rang

1 Trac; Traitement chirurgical de la péritonite. Th. d'agr., 188G.

desquels figurent les antiphlogistiques locaux (Motions mercurielles), généraux (saignées), les émollients (cataplasmes), les dérivatifs (exutoires, vésicatoires, etc.), les sédatifs (opium, glace, etc.).

L'appareil utéro-ovarien, chez la femme, devra être examiné avec le plus grand soin, depuis le moment de la puberté jusqu'après l'époque de la ménopause, toutes les fois qu'on se trouvera en présence d'une péritonite de cause inconnue. Les organes génito-urinaires chez les vieillards des deux sexes, la prostate chez l'homme, nécessiteront une grande attention.

Dans l'enfance, c'est surtout l'appareil gastro-intestinal ou digestif que l'on devra surveiller.

Il en sera de même à l'âge adulte comme pendant l'adolescence ou la jeunesse, en y ajoutant toutefois la rate, le pancréas, le foie, les lymphatiques, les vaisseaux veineux ou artériels, les abcès par congestion, la lésion, en un mot, de l'un quelconque des nombreux organes contenus dans l'abdomen ou des éléments anatomiques constitutifs des parois de cette cavité, la présence enfin de substances nuisibles venues non seulement de l'intérieur des organes abdominaux, mais encore à distance et par les voies aponévrotiques musculaires, vasculaires ou nerveuses, qui permettent leur accès jusque dans la cavité abdominale elle-même (mal de Pott).

Messieurs, l'attitude d'un malade atteint de péritonite aiguë ou suraiguë, principalement au début, est caractéristique.

Couché sur le dos, il est entièrement ramassé sur luimême, les jambes fléchies sur les cuisses et celles-ci sur le bassin.

Le malade soulève ainsi les couvertures à l'aide de ses genoux et les empêche, quelque légères qu'elles soient, de peser sur l'abdomen, très douloureux dans l'espèce, et dont

1q moindre contact exagère encore la douleur, déjà par ellemême fort intense.

Il est pourtant aisé, au début surtout, malgré la vive douleur que l'on provoque, d'explorer l'abdomen d'une manière suffisante pour se rendre compte non seulement de l'état réel du péritoine, mais de l'existence des néomembranes (auscultation, frottements) et de la perforation de l'estomac ou de l'intestin (clapotement, succussion hippocratique, timbre métallique ou hydro-aérique fourni par la percussion supperficielle et assez souvent en dehors de la région stomacale) .

Parfois la simple constatation de la matité ou de la submatité au niveau des organes abdominaux naturellement sonores (estomac, intestin), matité superficielle surmontant une sonorité rendue évidente par la percussion profonde, cette simple constatation, dis-je, suffit pour révéler l'existence à ce niveau de néo-membranes péritonéales.

Enfin le faciès hippocratique ne tarde pas a être observé dans le cours de la péritonite aiguë ou suraiguë.

Ce faciès, appelé aussi abdominal, est caractérisé par l'allongement du nez, la saillie plus considérable des pommettes, l'enfoncement des yeux dans leurs orbites.

Les traits sont tirés et expriment la souffrance considérable éprouvée par le malade.

Ce faciès ne se retrouve clans aucune autre affection; c'est ce qui lui a valu depuis longtemps le nom de faciès abdominal ou hippocratique, qu'on lui conserve encore aujourd'hui .

Si les formes aiguë et suraiguë de la péritonite donnent lieu au cortège symptomatique bruyant que nous venons de décrire, il s'en faut de beaucoup qu'il en soit ainsi de la péritonite chronique.

Celle-ci, suivant le point particulier de l'abdomen qui en est le siège, présente à ce niveau, en raison des adhé-

rences rétractiles établies entre les divers feuillets (pariétal et viscéral) de la séreuse, plutôt de la dépression qu'un véritable ballonnement.

Non seulement les parois abdominales sont affaissées sur un ou plusieurs points, quelquefois môme sur la totalité de leur étendue, mais encore cette rétraction s'exerce sur les organes eux-mêmes entourés de fausses membranes et qui, suivant la cause qui a donné naissance à la péritonite, présentent, isolément ou en plus ou moins grand nombre, un état d'atrophie parfois des plus marqués.

Souvent même une simple bride suffit pour amener les désordres les plus graves, tels que : étranglement intestinal, ascite par constriction de la veine porte, hématémèse etc.; de là, l'utilité de fouiller les antécédents du sujet pour y découvrir l'origine de la péritonite aujourd'hui chronique, qui a pu l'être d'emblée ou résulter au contraire du passage à cet état d'une péritonite aiguë traumatique, puerpérale, etc.

Si, lorsque des brides de cette nature existent, l'on peut voir la partie du tube digestif située au-dessus de l'obstacle subir une dilatation permanente ou transitoire plus ou moins marquée, il s'en faut de beaucoup que cette distension soit aussi intense, aussi générale que dans les formes aiguë ou suraiguë de la maladie, à moins que l'occlusion intestinale ne se produise. Ce n'est encore qu'à sa dernière période que celle-ci présente un météorisme analogue ou semblable à celui des formes précédentes.

Sauf cet accident ou la rupture de l'appareil digestif, qui nous placerait de suite dans les conditions précitées, la péritonite chronique, beaucoup plus silencieuse que les précédentes, se traduit surtout par l'affaissement des parois en un ou plusieurs points de l'abdomen, affaissement parfois généralisé à toute l'étendue de celui-ci.

Mais il existe en outre des troubles dyspeptiques, gastrointéstidaux, par obstacle aux mouvements normaux de

ces organes, troubles dyspeptiques que l'on est beaucoup trop naturellement porté à attribuer à toute maladie gastrique ou intestinale préexistante ou surtout concomitante, sans songer suffisamment à la possibilité de l'existence de la complication péritonôale, qui peut survivre à la cause sous l'influence de laquelle elle s'est développée.

Ce qui résulte surtout de la péritonite chronique, c'est moins l'état local ou. général que nous avons signalé dans les formes aiguë et subaiguë de la maladie, que des troubles dyspeptiques, tributaires surtout de la gène apportée parles brides péritonéales aux mouvements de l'estomac ou de l'intestin, aux fonctions du foie, de la rate, du pancréas, et par suite aux grandes fonctions de l'absorption et de la nutrition.

Aussi, à côté des douleurs locales, généralement peu intenses , accusées par le malade, et qui sont accrues au moment du fonctionnement physiologique de l'organe intéressé, devons-nous ajouter un état d'anémie et d'émaciation plus ou moins marqué, résultant des troubles apportés aux fonctions digestive et hémato-poïétique.

La terminaison de semblables états, sauf complication brusque telle que occlusion intestinale, formation d'ascite avec ou sans hématémèses, par suite delà gêne apportée à la circulation porte, est habituellement, à plus ou moins longue échéance, la mort par inanition ou consécutivement à l'envahissement de l'organisme par de nombreux microbes pathogènes, en tète desquels nous voyons figurer celui de la tuberculose ou microbe de Koch.

Si l'inflammation aiguë ou chronique de la séreuse péritonéale peut résulter d'un processus analogue développé dans l'un des nombreux organes qu'elle enveloppe dans ses multiples replis, à son tour la péritonite peut être le point de départ de lésions diverses du côté de ces mêmes organes.

C'est ainsi que la péri-hépatite, la péri-splénite, la péri-

pancréatite(V. plus haut) peuvent donner lieu à des troubles fonctionnels propres à chacun de ces organes, ou même à la suppression de leurs fonctions respectives.

Cette inflammation péritonéale nous a expliqué, dans un cas de gastrite alcoolique avec ulcère et hômatômèscs préexistants, la production d'une péri-pancréatite ayant donné lieu à l'atrophie totale du pancréas et consécutivement au diabète, chez notre malade, ce qu'est venu pleinement confirmer l'autopsie pratiquée vingt-quatre heures après la mort.

Cette relation de cause à effet qui existe entre la péritonite aiguë ou chronique et les divers états pathologiques des organes qui se trouvent en rapport plus ou moins intime avec la séreuse abdominale, et réciproquement, ne doit jamais être perdue de vue, au lit du malade, par le praticien soucieux de porter un diagnostic exact et surtout d'exercer une prophylaxie complète et bien dirigée à l'égard d'accidents, éloignés il est vrai, mais redoutables et que j'ai essayé de mettre en lumière devant vous, accidents qui peuvent résulter d'une inflammation, même circonscrite, aiguë ou chronique, de la séreuse péritonéale.

Combattre aussi énergiquement que possible toutes les causes suceptibles de donner naissance à l'inflammation du péritoine; combattre surtout très énergiquement celle-ci une fois développée ; ne jamais perdre de vue, en un mot, la possibilité d'une occlusion intestinale, de la formation d'adhérences, ou du passage à la suppuration d'un foyer circonscrit, même chronique et en apparence éteint, de péritonite— à plus forte raison quand il s'agit de la forme aiguë ou suraiguë de la maladie — sera bien souvent le meilleur moyen d'éviter au malade et à soi-même, pour l'avenir, les ennuis d'une situation définitive et incurable, dont la seule cause osl trop fréquemment l'ignorance ou l'inertie du praticien.

La péritonite est sans contredit, de toutes les maladies du péritoine, la plus commune.

C'est d'elle surtout que l'on peut dire, ce que l'on a affirmé à tort, à mon avis, pour la pleurésie, qu'elle est toujours secondaire.

L'important, le difficile, est de connaître le point de départ, l'origine de l'inflammation.

Le traitement en découle le plus souvent, sinon toujours, comme je vous l'ai démontré plus haut.

Bien d'autres maladies infectieuses (tuberculose), parasitaires (hydatides), néoplasiques (cancer), peuvent se développer dans la séreuse péritonéale.

Elles y sont le plus souvent secondaires.

J'ai vu, dans un cas, la tuberculose généralisée à cette séreuse, avec metéorisme abdominal considérable, chez un jeune soldat qui succomba à des phénomènes asphyxiques après avoir présenté un double épanchement pleurétique.

Les tubercules infiltrai ent les séreuses thoraciques (plèvres) et péritonéale, beaucoup moins toutefois les premières que la seconde.

J'ai toujours pensé que l'absorption digestive d'une substance alimentaire tuberculeuse avait été, dans ce cas, le point de départ de la généralisation.

Quelques tubercules ulcérés existaient sur le trajet de l'intestin.

Quant au cancer péritonéal, il est secondaire plus souvent encore peut-être que la tuberculose.

Les hydatides peuvent se développer exclusivement dans le péritoine, ce qu'explique l'absorption d'abord, l'acheminement ensuite, l'arrêt enfin, des germes de ces parasites dans l'un quelconque de ses nombreux replis.

Je les ai vus siéger à la base du grand épiploon, chez ime

femme de 74 ans qui succomba dans le service de la clinique médicale, alors que je suppléais dans ce service M. le professeur Dupré.

Je vous ferai remarquer à ce sujet que la sensation que donne parfois la palpalion dans ces cas, et que l'on prend souvent, dans l'abdomen surtout, pour le frémissement bydatique, n'est autre que celle que déterminent les frottements péritonéaux.

La ponction exploratrice est souvent nécessaire pour porterie diagnostic.

Quant à l'ascite, hydropisie abdominale, épanchement intra-péritonéal, dont nous avons déjà parlé, elle est toujours la conséquence d'une gêne circulatoire apportée au système porte, que cette gêne soit purement mécanique (compression, stase), ou qu'à la cause mécanique vienne s'ajouter une altération sanguine générale quelconque.

Celle-ci peut être primitive, considérée dans ses rapports avec la production de la stase (anémie) ou du trouble mécanique (cœur des anémiques et insuffisance fonctionnelle de la tricuspide-Parrot). Elle peut être aussi consécutive à l'ascite elle-même, qui nécessite toujours et fatalement l'intervention de l'élément mécanique (état du cœur, foie cardiaque, foie gras, cirrhose atrophique, etc.).

C'est même la survenance de l'un de ces états hépatiques (foie cardiaque) au cours d'un autre (cirrhose vulgaire) qui nous explique la précocité de l'ascite et son extrême abondance dans certains cas, alors qu'elle est très lente à se produire ou fait même complètement défaut dans certains autres.

Ce sont là probablement ces influences que, faute de mieux, certains auteurs qualifient de diathésiques.

Quant à l'ascite à frigore, elle n'existe pas plus, à mon avis, que la péritonite de même nom décrite par certains auteurs, à moins qu'une néphrite catarrhale avec albuminurie n'ouvre la scène, ce qui ne permet plus alors déconsidérer l'ascite comme primitive.

L'ascite se révèle par l'existence d'une matité dans les parties déclives do l'abdomen.

Cette matité est mobile et varie suivant les attitudes prises par le malade.

Surmontée par la sonorité gastro-intestinale, elle présente la forme d'un croissant dont la concavité est dirigée en haut, à l'inverse de ce qui a lieu pour les tumeurs abdominales en général et pour la grossesse en particulier, où la matité présente une convexité supérieure en dehors -des autres symptômes observés dans chacun de ces cas particuliers .

Lorsque le liquide ascitique est abondant, les diurétiques, le régime lacté absolu, sont extrêmement utiles.

Il faut pourtant quelquefois, lorsque l'épanchement est trop considérable, y associer la paracentèse abdominale, qui ne rend pas toujours, de prime abord, les services qu'on se croyait en droit d'en attendre.

Elle a souvent besoin d'être pratiquée plusieurs fois (jusqu'à 5 et 6) avant que la guérison soit obtenue.

C'est même, dans les cas de cirrhose atrophique avec ascite abondante et précoce, l'adjonction d'un autre état hépatique (foie cardiaque) résultant de l'anémie ou d'une lésion cardiaque quelconque qui nous explique la possibilité de la guérison, ce qui est, somme toute, assez fréquent.

L'état cirrhotique, à lui tout seul, serait incapable de justifier un semblable résultat, qu'il semblerait plutôt contredire.