HÉPATIQUES

L'étude que nous avons déjà faite, dans une précédente Leçon, de l'examen clinique du foie va nous servir à établir le diagnostic des diverses maladies dont cet organe peut être le siège.

L'inspection, la palpation et surtout la percussion nous feront connaître les variations de volume éprouvées par cet organe, ainsi d'ailleurs que les déplacements qu'il subit à un moment donné dans le sens vertical.

Deux causes d'erreur doivent à cet égard vous être signalées ; ce sont : d'abord une apparence d'bypertropbie ou cVbypermégalie qui n'existe pas réellement, ensuite unj apparence également trompeuse d'atropbie.

La première se trouve réalisée toutes les fois que, avec ou sans état fébrile, un épancbement existe dans la plèvre droite.

Le foie descend habituellement, clans ces cas, au-dessous de sa limite inférieure normale.

D'un autre côté, la matité supérieure peut atteindre le mamelon ou môme le dépasser.

Je vous ai indiqué l'influence de l'épanchement pleurétique sur la production du foie cardiaque, par l'action qu'il exerce sur le poumon d'abord, le cœur droit ensuite ; mais c'est surtout l'abaissement de l'organe que je tiens à vous signaler maintenant, comme étant en rapport dans ces cas avec l'abondance de l'ôpanchement, ainsi d'ailleurs que la

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dimension de la matité hépatique, à laquelle s'ajoute et se superpose celle de l'épanchement lui-môme.

Dans certains cas d'abcès, de tumeur hépatique, de kystes hydatiques développés surtout du côté de la convexité de l'organe, on a parfois de très grandes difficultés à établir, à préciser le diagnostic.

Sans parler de la ponction exploratrice, souvent utile dans ces cas, laissez-moi vous rappeler que les signes de l'épanchement diffèrent considérablement de ceux auxquels peuvent donner lieu les diverses altérations pathologiques du foie que je viens de vous signaler.

Outre que, en effet, dans l'épanchement, le niveau supérieur de la matité — le malade étant assis — affecte la disposition d'une demi-ellipse dont l'extrémité postérieure est plus élevée que l'antérieure, je dois vous rappeler que ce niveau supérieur est d'une extrême mobilité. Il change avec les diverses attitudes données au malade, à moins que l'épanchement n'occupe toute l'étendue du thorax correspondant, ce qui est encore un signe pathognomonique de l'existence de ce dernier.

Enfin la présence et la constatation du souffle bronchique et de l'égophonie ou le silence respiratoire complet sont autant de signes à l'aide desquels on le distinguera de toute lésion exclusivement hépatique qui donnera lieu à une matité à convexité supérieure essentiellement invariable et bien différente de celle que l'on constate clans l'épanchement.

Quant à l'atrophie apparente du foie, on l'observe non seulement dans l'emphysème pulmonaire, où se produit encore facilement le foie cardiaque, mais encore dans le météorisme abdominal, avec ou sans ascite.

Dans ces divers cas, la paroi antérieure du thorax et celle de l'abdomen, fortement projetées en avant, s'éloignent pour ainsi dire de la surface externe et, mieux, antérieure du foie, qui n'entre en rapport avec ces parois que dans une étendue beaucoup plus restreinte que île

coutume, alors mémo qu'il est le siège d'une certaine hypermégalie.

Entre sa surface et la paroi, costale ou abdominale, se glissent plus facilement, s'interposent plus énergiquement, soit une lame pulmonaire emphysémateuse et sonore, soit des anses intestinales dont la sonorité vient empiéter plus ou moins sur la matité hépatique, antérieurement normale ou même accrue.

La dyspepsie, principalement accusée par le malade au moment de la réplétion gastrique, c'est-à-dire aussitôt après le repas, est le plus souvent, clans ces cas, tributaire de la compression hépatique qui se produit dans ces conditions et à ce moment, ainsi que de la gêne mécanique apportée à l'expansion de l'estomac et qui résulte de l'état pathologique du foie.

Dans ces cas comme dans beaucoup d'autres que nous avons précédemment signalés, le malade accuse spontanément une douleur èpigastrique qui, accrue au moment de la digestion, fait souvent à tort incriminer l'estomac.

Avec un peu plus d'attention, le praticien prévenu saura attribuer ces douleurs à leur véritable origine ; il saura en distinguer le siège véritable, en établir la nature réelle.

Lapalpation du foie, en effet, comme la percussion de cet organe, seront douloureuses, et cette matité douloureuse, dont les limites et la forme correspondent exactement à celles du foie, contraste suffisamment avec la sonorité non douloureuse de l'estomac à l'état de vacuité et sa matité indolore, parfois même son timbre hydro-aérique, pendant la réplétion plus ou moins complète, pour qu'il soit possible d'éviter toute erreur de cette nature.

La douleur de la colique hépatique diffère considérablement de celle que nous venons d'étudier et que l'on rencontre, dans la plupart des états pathologiques du foie généralisés à cet organe.

Justifiant en tous points le nom de colique qui lui a été donné, cette douleur, par son acuité, sa spontanéité, ses paroxysmes (souvent intolérables, s'accompagnanl parfois de vomissements ou d'ictère, dans tous les cas de contorsions plus ou moins violentes), son siège (circonscrit en un point du rebord costal où elle est le plus intense), ses irradiations multiples au moment des paroxysmes, sa répétition à intervalles plus ou moins éloignés, celle douleur hépatique se distingue facilement par ces caractères divers de tout ce qui n'est par elle dans le foie. Elle est ainsi facilement reconnaissable.

Elle peut présenter seulement une certaine ressemblance avec la colique néphrétique droite.

Celle-ci s'en distingue pourtant par son irradiation vers les organes génito-urinaires externes et, en particulier chez l'homme, par la rétraction du testicule correspondant, qui monte pendant la colique jusqu'à l'anneau inguinal, comme s'il voulait, passez-moi l'expression, rentrer dans l'abdomen pour y reprendre de nouveau la place qu'il y a occupée pendant une bonne partie de la vie intra-utérine.

Quant aux douleurs plus ou moins limitées du foie, principalement celles qui ont pour siège la lame de cet organe, qui déborde les fausses côtes droites et occupe^ la plus grande partie de la région épigastrique, elles sont dues le plus souvent à des altérations circonscrites, gommes syphilitiques, cancer, kystes, inflammation suppurée (abcès), scléreuse (cirrhose), etc.

La palpation peut dans ces cas rendre de signalés services en nous faisant juger de L'état plus ou moins lisse de la surface hépatique, ou au contraire en nous permettant de constater l'existence de bosselures, variables de nombre, régulières ou non, et de volume plus ou moins considérable.

Mais c'est surtout, à côté des symptômes subjectifs accusés par le malade et des symptômes physiques observés

par le médecin, c'est surtout la production de l'ictère qui attirera l'attention du praticien vers le foie.

Ce symptôme, parfois très marqué, nécessite souvent, une recherche des plus minutieuses et des plus attentives. Sa constatation est parfois des plus délicates, et il faut que le praticien soit doué d'une très grande sagacité pour reconnaître son existence.

La coloration des téguments, vert olivâtre dans certains cas, est en effet d'un jaune très clair dans certains autres.

Difficilement reconnaissable dans ce dernier cas, c'est surtout l'examen de la sclérotique à une vive lumière qui peut révéler la réelle existence de l'ictère.

Entre ces extrêmes, figurent mille nuances intermédiaires de coloration ; on voit même certains états, tels que ceux que l'on rencontre dans la pleurésie ou la pneumonie droite (pneumonie bilieuse de Stoll), ne mériter que la qualification de subictériques ou même de bilieux.

Il s'agit toujours alors d'une obstruction plus ou moins complète des voies biliaires en un point quelconque de leur trajet1 ou d'une stase du liquide biliaire.

Cette obstruction est due, tantôt à une inflammation de la muqueuse, que celle-ci soit intéressée au niveau du canal cholédoque (ictère catarrhal par propagation de l'inflammation duodénale) ou dans une de ses parties les plus profondément situées dans le parenchyme hépatique (cirrhose hyperlrophique avec ictère de Hanot); tantôt aune occlusion des voies biliaires par un corps étranger (calcul, distôme, Bouisson); tantôt enfin à la compression des canalicules biliaires par une tumeur extérieure au foie (tumeur pancréatique, artérielle, ganglionnaire, etc.), ou bien encore par un néoplasme quelconque développé au sein même

1 La vésicule est distendue quand l'obstacle intéresse le canal cholédoque (V. Pl. I).

On la rencontre à l'intersection de deux lignes, dont l'une est représentée par le rebord costal droit et l'autre par le bord externe du muscle droit correspondant de l'abdomen.

de son parenchyme (tubercules, cancer, gommes, kystes, abcès, etc.).

La bile, résorbée dans le foie, passe dans le torrent circulatoire et s'élimine par le rein, faisant en partie ou en totalité défaut dans l'intestin. D'où ralentissement habituel du pouls, coloration jaune générale des tissus, déglobulisation du sang, hémorrhagies diverses (épistaxis, etc.), coloration foncée de l'urine, qui contient du pigment biliaire (réactif de Gmelin) ou de l'urobiline (Engel et Kiener'), prétendue bémaphéine de Gubler; enfin décoloration parfois absolue des matières fécales, qui prennent souvent un aspect argileux des plus marqués et exhalent une odeur repoussante de putréfaction.

La déglobulisation du sang et l'infarctus biliaire rénal qui s'oppose dans une certaine mesure à l'élimination des matières extractives et des substances toxiques de l'urine normale, sont les deux symptômes les plus redoutables, ceux dont la gravité est le plus à craindre pour les jours du malade.

Aussi, malgré l'utilité des alcalins dans la plupart des cas, est-il bon de recourir modérément à l'emploi de ces moyens, qui à trop forte dose augmentent encore la déglobulisation, la faiblesse et l'anémie.

Quant à l'infarctus rénal, on le préviendra surtout grâce à l'action favorable des diurétiques principalement aqueux et en particulier par l'usage du lait.

L'urobilinurie est considérée, dans ces cas, par MM. les professeurs Engel et Kiener, comme très favorable, en ce sens que la transformation du pigment biliaire en une matière plus diffusible et facilement dialysable vient ainsi au secours de l'organisme menacé, dont elle prévient l'encombrement et évite l'adultération par ce même pigment biliaire, substance profondément délétère pour la plupart

1 Engel et Kiener ; Causes de la réaction dite hémap/iëique d'es urines. Soc. de Biologie, 1887.

SYMPTÔMES. — DIAGNOSTiC. — TRAITEMENT. 32'J

des cellules vivantes, dont elle altère la constitution anatoinique ou môme les fonctions en se fixant dans l'épaisseur de leur parenchyme, ou protoplasma, qu'elle finit par encombrer et détruire à un moment donné.

Les symptômes que nous venons d'étudier, et que l'on peut qualifier de patents, permettent de reconnaître assez facilement l'existence d'une lésion hépatique, sur la nature de laquelle on ne tardera pas à être fixé par l'étude des antécédents, des commémoratifs, de l'état pathologique actuel ou antérieur du sujet. A ces symptômes nous devons ajouter les hémorrhoïdes, la constipation, leshématémèses, les entérorrhagies, l'ascite, qui témoignent d'un trouble circulatoire profond et plus ou moins considérable apporté à la circulation porte, la scapulalgie droite pour les lésions de la convexité, enfin parfois la fièvre continue ou non (fièvre intermittente hépatique, Charcot) .

Mais à côté de ces symptômes patents, il en est d'autres que l'on pourrait qualifier de cachés et qui demandent à être cherchés avec le plus grand soin.

Je veux parler de l'examen des urines au triple point de vue de l'acide urique, de l'urée, des peptones, que l'on y rencontre, les deux premiers en quantité ou trop considérable ou trop faible, les dernières anormalement.

L'excès d'acide urique dénote le plus souvent un excès d'alimentation ou un défaut de combustion.

C'est ainsi que chez les gros mangeurs, qui présentent d'ordinaire un certain degré de congestion hépatique, chez ceux dont la nourriture presque exclusivement azotée s'accompagne de libations alcooliques plus ou moins abondantes, soit au moment même, soit en dehors des repas, on constate l'existence, dans les urines, d'une quantité plus considérable qu'à l'état normal d'acide urique, dont la moyenne est de 0gr,50 par vingt-quatre heures.

L'analyse chimique des urines n'est pas toujours néces-

330 WlîJ&T -NEUVIÈME LEÇON,

saire pour constater ou pour révéler l'existence de l'acide urique en excès.

L'examen, à l'œil nu, du vase dans lequel séjournent pendant un certain temps les urines du sujet, pratiqué le matin par exemple, alors ([d'il contient les urines de la nuit ou même celles de la veille, montre au fond de celui-ci une couche d'un sable fin et rouge, que l'on a comparé avec juste raison à de la brique pilée et qui incruste plus ou moins énergïquement sa paroi. Ce n'est pas autre chose que de l'acide urique cristallisé ou des urates.

Peu solubles dans l'eau froide ou môme dans l'eau chaude, le refroidissement favorise leur précipitation, plus appréciable pour ce motif en hiver qu'en été. Elle est rendue plus intense encore par l'usage et surtout par l'abus des alcooliques, l'insuffisance de boissons aqueuses, ou même l'existence de la fièvre.

L'excès d'acide urique contenu clans les urines tient le plus souvent au défaut de transformation de cet acide, substance peu soluble, en urée, substance très soluble au contraire, éminemment dialysabïe et fortement diurétique.

Cette transformation s'opère à l'état normal, sinon exclusivement, du moins en grande partie dans le foie'.

L'excès ou la diminution de ce principe dans les urines traduit une suractivité correspondante ou au contraire un ralentissement, une abolition des fonctions hépatiques 3.

Ce défaut de transformation de l'acide urique en tirée tient, soit à une surcharge hépatique trop considérable en substances azotées (polyphagio, régime exclusivement azoté), soit à une surcharge, non plus absolue mais relative, par addition d'alcool (médicament d'épargne qui ralentit considérablement les combustions), soit enfin à la déviation des oxydations de leur voie normale, dans la fièvre par

1 Brouurdel ; lue. cit.

1 L. Dupré ; loc. cit.

SYMI'ïÛMICtf. — DIAGNOSTIC. — THAITEMEffT. Ii3l

exemple, lorsquc des substances étrangères, animées ounon, entravent, par les réactions chimiques nouvelles qu'elles suscitent clans l'économie, celles qui s'y produisent à l'état physiologique, momentanément déviées ou ralenties à leur profit.

Résumant donc ce qui précède, on peut dire qu'un excès d'acide urique dénote un défaut d'oxydation absolu ou relatif; un excès d'urée, au contraire une exagération des combustions, et réciproquement, sauf les réserves que nous avons déjà exprimées à cet égard.

Mais s'il est jusqu'à un certain point aisé d'interpréter ces faits, en tenant compte toutefois de l'état du filtre rénal, qui peut s'opposer dans une certaine mesure à l'élimination de ces produits (néphrite parenchymatcuse, urémie, néphrite interstitielle, goutte), il en est bien autrement de la peptonurie.

La présence des peptones dans l'urine est un fait anormal.

Elle s'observe dans certaines maladies de l'estomac ou de l'intestin1, mais aussi dans certains cas de lésion hépatique (Bouchard)'2.

« Après Seegen. j'ai constaté, dit M. Ch. Bouchard, que le foie normal arrête les peptones. J'ai vu que les peptones injectées dans une veine périphérique s'éliminent par les urines, tandis que, injectées par une branche de laveine porte, elles ne provoquent pas la peptonurie. J'en ai conclu que les altérations du foie ou les troubles fonctionnels de cet organe pourraient être l'origine de certaines peptonurics.

»On savait que la peptonurie s'observe assez souvent dans Yalrophie jaune aigué du foie et dans l'empoisonnement phospliorè qui produit une semblable altération du foie. On

1 Art. Urines du Dictionnaire encycl. des Se. méd. 3 Bouchard ; Concours médical, 1887.

l'avait constatée aussi dans la cirrliose; mais les circonstances dans lesquelles se produisait le phénomène étaient trop complexes pour permettre de discerner ces conditions pathogèniques. Mes observations cliniques relatives au gros foie m'ont permis de poser et de trancher, je crois, la question de la peptonurie hépatique.

» Mais toute maladie du foie ne produira pas lapeptonurie. La congestion hépatique de la dilatation gastrique reste en effet sans influence sur le développement de la peptonurie 1 . »

Je vous ai déjà mentionné l'influence que me parait avoir la polydipsie sur la production de cette dernière.

M. Bouchard admet aussi l'existence dîme albuminurie de cause hépatique sans que le rein soit malade. « Injectant dans une veine périphérique, dit-il, une solution de caséine, je constate que la caséine s'élimine par les urines sans y être accompagnée par l'albumine.

» J'injecte la même solution de caséine dans une branche de la veine porte ; les urines ne renferment pas de caséine, mais elles contiennent de Y albumine. Je conclus de cette expérience que le foie est capable de faire subir à certaines substances protéiques une modification qui les oblige à s'échapper par les reins à l'état d'albumine ; qu'on peut ainsi provoquer une albuminurie hépatique expérimentale.

«L'histoire du gros foie m'a permis d'établir qu'une telle albuminurie, par trouble de la fonction du foie et sans lésion du rein, existe aussi en clinique2. »

Nous ignorons encore les raisons du passage des peptones dans le sang et dans les urines 3.

1 Ch. Bouchard ; Travaux scientifiques, pag. 97 et 98. a Idem., eod. loc, pag. 95.

1 a Si l'on considère, dit Ewald, l'injection blanche, magnifique, des chylilères chez un animal qui digère de la graisse, on voit que les graisses sont absorbées exclusivement ou principalement par cette voie, tandis que le sucre, l'albumine et les sels sont les éléments constituants du sang de la veine porte, aussi bien que du chyle. Mais, et ce fait est remarquable, après une alimentation très riche en albumine, on ne trouve que des traces de peptones dans le sang, et, si l'on injecte les peptoues dans

L'avenir nous apprendra sans doute le mécanisme de production de la peptonurie.

En attendant, et en raison des nombreuses maladies hépatiques, que je vous ai fait entrevoir plutôt que de les décrire, il est certaines règles thérapeutiques découlant des considérations générales qui précèdent et qui me paraissent dignes d'attirer toute votre attention.

La pathologie hépatique est complexe ; cela ressort bien évidemment de l'étude générale étiologique et pathogénique que nous avons faite des diverses maladies dont le foie peut être le siège.

Vous ne serez point surpris de m'entendre vous dire que les indications thérapeutiques découlent précisément de cette étude elle-même.

L'alimentation et l'usage des boissons seront soumis aux règles hygiéniques les plus sévères. Il serait trop long de les formuler ici en détail ' .

Les maladies gastro-intestinales qui retentissent sur le foie devront être sérieusement traitées et combattues, prévenues même si c'est possible.

Quant aux lésions cardiaques et pulmonaires, causes fréquentes des troubles hépatiques, elles seront dans bien des cas les principales bases des indications thérapeutiques.

Les maladies générales, syphilis et autres, seront combattues par les moyens habituellement mis en usage contre elles et indépendamment de leur localisation hépatique.

Quant au traitement local médical (péri-hépatite) ou

le sang, on ne trouve plus, quelques minutes après l'injection, que de petites quantités de peptones, tandis que le sang contient toujours de l'albumine en grande quantité (environ 8 p. 100) et que la digestion du sang et des peptones, hors de l'organisme, laisse les peptones intactes. Donc les peptones, si elles sont absorbées, doivent être transformées très rapidement en albumine, ou bien l'albumine est absorbée en nature. » Ewald, loc. cit., pag. 213 et 214. 1 V. Dujardin-Beaumetz ; Hypiène alimentaire.

chirurgical (abcès, kystes, Rochard), il devra être institué dans certains cas, à la condition toutefois qu'on ne perde pas de vue la pathogénie de ces accidents, sauf à les voir se reproduire avec la plus grande facilité et pour les mêmes raisons qui ont motivé leur première apparition.

Enfin, même dans les cas de lésions irréductibles, les purgatifs sagement administrés et à intervalle variable pour chaque cas donné serviront à produire, môme alors, une déplétion souvent salutaire du système porte.'

Qant au régime lacté, outre son action diurétique, il aura l'immense avantage de. ne pas encombrer le foie de substances alimentaires.

Il sera particulièrement utile dans l'ictère, la goutte sthénique (où les saignées peuvent momentanément être indiquées), la cirrhose avec ou sans ascite.

Enfin les alcalins, en s' éliminant par la bile qu'ils rendent plus fluide, en atténuant la plasticité du sang, agiront de la manière la plus efficace ou du moins la plus utile dans l'hépatite en général, l'angiocholite, les calculs biliaires, etc.

Mais ce sont surtout les causes premières de maladie hépatique que l'on devra s'efforcer de combattre et d'atténuer, quitte, une fois ces causes supprimées, à diriger tous les efforts de la thérapeutique contre les troubles ou les lésions qui persisteront encore du côté du foie.