DES

APERÇU GÉNÉRAL SUR LA PATHOLOGIE MÉDICALE DES ANNEXES DE L'APPAREIL DIGESTIF.

Messieurs,

Les conférences de Pathologie médicale que je dois vous faire cette année auront pour objet d'étude les maladies des Annexes de V appareil digestif.

Le choix d'un tel sujet présente, à mes yeux, un triple . avantage.

D'abord, il répond aux besoins de l'enseignement qui doit vous être donné ; ensuite il me paraît combler, dans une certaine mesure, une lacune qui existe dans les ouvrages classiques les plus récents de Pathologie médicale, ceux par conséquent qui se trouvent nécessairement entre vos mains, et qui restent muets sur la plupart des maladies de ces annexes. Enfin, je trouve là une occasion favorable de compléter l'étude que j'ai faite, il y a trois ans, des maladies de l'Appareil digestif (Cours auxiliaire de Pathologie médicale, 1884)'.

1 Baumel ; Maladies de l'appareil digestif, 1888.

Si, à cette époque, les matériaux m'ont coûté peu de peine à recueillir, il en sera tout autrement cette fois ; si le remarquable ouvrage de M. le professeur Damaschino m'a servi de guide pour la description des maladies des voies digestives, je n'en ai trouvé aucun pour celles de leurs annexes.

Non seulement les matériaux relatifs aux conférences de cette année sont épars de tout côté et difficiles à collecter, mais en outre certains points de la Pathologie de ces annexes existent à peine, sont entrevus plutôt que décrits; certains même restent encore à peu près inconnus.

Ayant fait depuis quelque temps de cette étude pour ainsi dire mon objet de prédilection, je n'hésiterai pas, le cas échéant, à faire appel à mon observation personnelle lorsqu'elle me paraîtra devoir jeter un peu plus de clarté sur ces problèmes, la plupart encore fort obscurs, de Pathologie digestive.

Vous ne m'en voudrez pas, j'en suis convaincu, persuadés d'avance que je n'aurai jamais qu'un désir à réaliser: m'instruire en vous enseignant, et qu'un but à atteindre : être utile par vous comme par moi à l'humanité.

Ma tâche est difficile, je le reconnais sans peine. Je saisis toutefois avec empressement cette occasion favorable pour étudier avec vous ce coin si peu exploré de la Pathologie médicale.

J'espère n'avoir pas à m'en plaindre. Puissiez- vous, après m'avoir consacré votre temps et prêté toute votre attention, reconnaître que ce n'a pas été sans profit !

Telle est la plus douce de mes espérances, comme la plus chère de mes ambitions.

Et d'abord, que faut-il entendre par annexes du tube digestif?

Les anatomistes comme les pathologistes, Gruveilhier comme Valleix, nous autorisent à comprendre dans ce groupe : les dents, les glandes salivaires, pancréatique,

hépatique, la rate, le péritoine. Nous nous contenterons d'y ajouter les lymphatiques mésentériques et les vaisseaux portes, à cause des connexions intimes qu'ils établissent entre le tube digestif d'une part, la rate et le foie d'autre part.

Sans parler de la musculature et de l'innervation spéciales qui président à la mastication, cet acte primordial et si utile de la digestion, musculature et innervation dont l'étude pathologique trouve naturellement sa place dans celle des appareils nerveux et musculaire ; sans parler des maladies de la bouche, que nous avons étudiées avec l'appareil digestif et dont il nous suffira d'établir les rapports intimes avec celles des annexes de la cavité buccale, nous trouverons, sans quitter celle ci, deux sortes d'annexés d'une extrême importance: les dents et les glandes salivaires.

Les dents, organes fondamentaux de la mastication, paraissent à priori peu clignes d'attirer l'attention du médecin. De l'avis de Yalleix lui-même, les accidents de dentition seuls sont delà compétence de ce dernier. Tout le reste est du ressort de la chirurgie.

Si l'évolution dentaire peut déterminer des accidents que tout médecin doit connaître, les altérations de ces organes, comme la nécrose ou la carie, peuvent donner lieu à des complications aussi multiples que variées (fluxion, névralgie, stomatite, etc.), dont il aura souvent à s'occuper.

Enfin, il est une forme de dyspepsie dite dentaire, ou mieux par mastication incomplète 1 , le plus souvent liée à une dentition défectueuse, et sur laquelle nous aurons plus particulièrement à insister. Il n'est pas permis en effet que le médecin la méconnaisse, sous peine de commettre les plus graves erreurs thérapeutiques.

Si ses effets ne sont pas très marqués sur l'estomac et l'intestin ; si, pour ce motif, ils demandent à être cherchés avec le plus grand soin et exigent de la part du praticien

1 Audhoui; Maladies de l'estomac, 1883.

une assez grande perspicacité, il en est Lien autrement des phénomènes nerveux qui en résultent habituellement, et parmi lesquels je citerai le nervosisme en général et en particulier l'hypochondrie, pouvant aller, dans certains cas, jusqu'à la mélancolie, la lypémanie et leurs funestes conséquences.

L'action que cette dyspepsie de cause dentaire ou par mastication incomplète exerce sur la nutrition en général n'est pas moins utile à approfondir.

La déchéance organique, quelle que soit sa cause primitive, a pour effet plus ou moins éloigné délivrer l'organisme débilité et sans défense à l'envahissement des nombreux parasites ou organismes inférieurs qui sont là toujours prêts à l'envahir. De ceux-ci, l'un des plus redoutables est sans contredit le bacille de la tuberculose, dont l'apparition est souvent précédée de troubles digestifs.

L'état d'intégrité parfaite du système dentaire nemet pas sûrement à l'abri de cette dyspepsie ni des conséquences graves qu'elle peut entraîner après elle. On l'observe en effet chez toute personne qui, par habitude ou distraction, mange avec une extrême rapidité.

J'ignore si, avant moi, l'absence primitive et totale des dents a été notée. J'en ai, pour mon compte, observé un cas fort remarquable dans un village situé aux portes de Montpellier'. Ce fait, exceptionnellement rare, est relatif à un jeune homme qui a vécu jusqu'à l'âge de 20 ans sans avoir jamais eu une seule dent.

Toute sa vie durant, il fut d'une complexion faible et d'une maigreur assez grande. Il grandit pourtant et se développa suffisamment. Seule, sa physionomie rappelait celle d'un vieillard. L'absence des arcades dentaires, par le rapprochement du nez et du menton, imprimait à ses jeunes ans un cachet de précoce sénilité.

1 Palavas.

Si les faits d'absence primitive et totale des dents sont exceptionnellement rares, il s'en faut de beaucoup qu'il en soit ainsi de leur absence secondaire, plus ou moins complète et tardive. Ses effets sont par suite bien plus fréquemment observés, et pourtant c'est à peine s'il en est fait mention dans vos ouvrages classiques comme dans les travaux plus spécialement consacrés à la dyspepsie.

S'il est utile pour le praticien de connaître les divers accidents auxquels peut donner lieu la dentition, ainsi que les altérations des dents, leurs causes, leurs complications, leur traitement, il ne l'est pas moins de saisir les rapports qui unissent ces altérations aux troubles locaux ou généraux qui les précèdent ou les suivent, ainsi que l'influence considérable exercée sur la digestion d'abord, le système nerveux ensuite, la nutrition générale enfin, par une mastication défectueuse et incomplète.

Nous consacrerons à cette étude plusieurs Leçons destinées à vous montrer tout l'intérêt qui s'attache à des questions d'un ordre aussi élevé.

Après les dents, toujours dans la cavité buccale, nous aurons à étudier, au point de vue de la Pathologie médicale, les glandes salivaires.

Tout organe sécréteur traduit habituellement son état pathologique, soit par une hypersécrétion, soit au contraire par une diminution de sa sécrétion normale, soit enfin par la rétention complète de celle-ci, pouvant amener certains désordres locaux, comme la douleur, la tuméfaction, mais aussi certains troubles généraux plus ou moins graves, précisément liés à cette rétention elle-même.

Ceux-ci, plus particulièrement connus pour la rétention des sécrétions urinaire et biliaire, comme cela résulte de la remarquable étude que vient d'en faire tout récemment M. le professeur Ch. Bouchard", le sont beaucoup moins

1 Ch. Bouchard ; Leçons sur les auto-intoxications dans les maladies. Paris, 1887.

et pour ainsi dire pas du tout pour les glandes sali vaires. Celles-ci ne paraissent pourtant pas devoir faire exception à larègle générale. M. A. Gautier n'a-t-il pas en effet démontré L'existence, clans la salive humaine et à l'état normal, d'un alcaloïde toxique 1 ? Pourquoi la rétention des produits salivaires serait-elle plus inoffensive que celle des autres sécrétions, en dépit des charges accablantes qui pèsent sur eux?

Les oreillons ne pourraient-ils pas jusqu'à un certain point être justiciables d'une pareille interprétation? Nous serions assez disposé à le croire pour ce qui nous concerne. Car les microbes sphêriques ou allongés en bâtonnets mobiles, décrits par MM. Gapitan et Charrin comme spécifiques de cette affection, « ne paraissent pas différer sensiblement de ceux qui existent à l'état normal dans la salive2» (Laveran).

Leur spécificité fût-elle un jour démontrée, nous ne devons point oublier l'assertion importante formulée en 1882 par M. le professeur Jaccoud 3 : «Les propriétés infectantes des bactériens sont des propriétés d'emprunt, issues du milieu spécial où ils ont végété : la bactérie provenant d'un varioleux ou d'un diphtérique a, par suite, une action infectante qui manque à la bactérie similaire dont l'origine est autre; mais c'est là, je le répète, une vertu de seconde étape, issue du milieu originel.»

Les microbes de l'affection ourlienne seraient euxmêmes passibles de ce reproche; mais, outre que leur existence est fort contestée, en tant du moins que microbes spécitiques, la rétention de la sécrétion salivaire, comme nous aurons plus tard à le démontrer, nous parait d'ores et déjà un phénomène beaucoup plus complexe

1 A. Gautier; Sur les alcaloïdes dérivés de la destruction bactérienne ou 2'hysiologique des tissus animaux. Paris, 1886. 'l Laveran ; art. Oreillons du Dict. encycl. des Se. méd. 3 Jaccoud ; Leçon sur les maladies infectieuses, novembre 1882.

et dans lequel les microbes ne sauraient jouer un rôle prépondérant, à plus forte raison exclusif.

La salivation anormale est évidemment un des symptômes les plus fréquemment observés clans les maladies des glandes salivaires. Après lui, comme fréquence, comme importance, vient le gonflement.

La salivation, à l'état physiologique, se produit sous l'influence d'une action nerveuse et centrale, comme le désir de prendre de la nourriture ou simplement le souvenir de tel ou tel aliment. Que l'odeur d'une substance sapide vienne à être perçue ; qu'un aliment, que même un corps étranger quelconque, une pierre par exemple, soient introduits dans la cavité buccale, et aussitôt se produira une salivation plus ou moins abondante, mais par un mécanisme tout à fait différent du précédent.

Spontané et de cause cérébrale dans le premier cas, ce phénomène est réflexe et purement périphérique dans le second. Cette action réflexe a son origine ou point de départ au contact de l'aliment ou du corps étranger avec la muqueuse buccale ; c'est de là qu'elle se réfléchit, par l'intermédiaire du système nerveux sécréteur, sur les glandes salivaires.

Ce que peut déterminer le simple contact d'un corps étranger, un état pathologique, inflammatoire ou autre, de la muqueuse peut également le produire. Aussi est- il fréquent d'observer ce symptôme dans toutes les stomatites aiguës.

Si l'inflammation aiguë de la muqueuse donne lieu assez communément à ce phénomène, il n'est pas rare non plus de l'observer clans certaines formes de stomatite chronique, où il constitue pour ainsi dire, à lui seul, toute la maladie, du moins aux yeux du malade. Celui-ci n'attire l'attention du médecin que sur ce point pourtant secondaire et qui le plus souvent se 1 attache à un état pathologique, particulier de la muqueuse buccale, dont un examen direct

et attentif fait bientôt reconnaître l'existence et la nature.

Nous aurons sans doute à distinguer la salivation pathologique due à une hypersécrétion glandulaire et le plus souvent liée aux causes que nous venons d'indiquer, de la salivation de cause purement mécanique que l'on rencontre clans la paralysie générale, dans la paralysie du facial, et qui, avec une sécrétion normale, s'explique dans ces cas par une occlusion incomplète et anormale de l'orifice buccal ; mais nous aurons surtout à retenir ce point de pratique extrêmement important à connaître, c'est que : si l'hypersécrétion, que nous n'avons jamais rencontrée, quoi qu'on en ait dit, dans les divers cas de lésions pancréatiques qu'il nous a été donné d'observer, reconnaît le plus souvent pour cause une altération de voisinage, et en particulier de la muqueuse buccale, la tuméfaction de ces organes glandulaires indique plutôt une altération de leur tissu propre.

Si le canal cholédoque, si celui de Wirsung, peuvent, à un moment donné, être oblitérés par suite de la tuméfaction de leur muqueuse enflammée ou de la présence de calculs dans leur cavité, à plus forte raison pourra-t-il en être ainsi pour les glandes salivaires, dont les conduits excréteurs sont de dimension beaucoup plus petite.

Si l'inflammation produit communément un pareil résultat, l'existence de calculs, du moins chez l'homme, est infiniment plus rare dans l'intérieur des conduits salivaires. J'ai pourtant, chez un professeur de collège, observé un calcul de la glande sublinguale qui fut spontanément expulsé après avoir produit une tuméfaction assez notable de l'organe et de la région circonvoisine, laissant après son expulsion un orifice largement béant et de son calibre (5 millim. environ), qui se referma progressivement et en quelques jours.

La tuméfaction des glandes salivaires peut reconnaître pour cause, non seulement l'oblitération plus ou moins complète de leurs conduits excréteurs, mais aussi leur

inflammation propre, primitive ou secondaire, propagée de dedans en dehors ou de dehors en dedans suivant qu'elle a eu pour origine la muqueuse buccale ou la peau et les tissus sous-jacents.

Enfin, la plupart des maladies dites générales peuvent plus spécialement exercer leur influence, dans certaines conditions particulières, sur ces organes glandulaires et déposer dans l'intimité de leurs tissus les produits pathologiques et spécifiques qui leur sont propres.

Sans parler de l'affection cancéreuse, tuberculeuse, goutteuse , qui peuvent, à un moment donné, les atteindre avec une intensité plus grande que tout autre point de l'organisme et même s'y cantonner, pour ainsi dire, exclusivement, nous verrons certaines maladies aiguës, en particulier les fièvres graves et surtout la fièvre typhoïde, y déterminer dans leur cours ou tout à fait à leur déclin des manifestations de la plus haute gravité connues sous le nom de parotidites.

Salivation, oreillons, parotidites, ont été pendant longtemps les seules maladies des glandes salivaires décrites par les auteurs ; les ouvrages classiques contemporains n'ont conservé que les oreillons.

Quant à la salivation et aux parotidites répondant aux deux symptômes fondamentaux, hypersécrétion et tuméfaction, dont nous avons parlé, ils étaient beaucoup trop considérés par les anciens, le premier comme idiopathique, le second comme symptomatique.

S'il est vrai que la parotidite grave soit le plus souvent consécutive, il existe à côté d'elle une parotidite simple, bénigne et primitive. Cette inflammation peut porter sur l'une quelconque des glandes salivaires ou sur plusieurs d'entre elles. Elle s'accompagne le plus souvent d'un empâtement œdémateux de la région. Cet empâtement s'explique aussi bien par la rétention de la sécrétion que par l'afflux incessant de liquides sanguin et lymphatique.

Quant à la salivation, elle nous paraît, malgré tout le

respect que nous avons pour les auteurs anciens, bien plus souvent symptomatique que primitive et idiopathique.

Nous avons toujours trouvé la cause de cette salivation dans une lésion quelconque de la muqueuse buccale. On conçoit de suite quelle thérapeutique différente il en résulte suivant le mode d'interprétation donnée et à quels insuccès on s'expose en ayant recours, sur la recommandation des auteurs les plus autorisés, soit aux astringents, soit aux anexosmotiques (opium, morphine, belladone, atropine, etc., etc.).

Nous ne nions pas l'existence d'une salivation idiopathique et nerveuse; nous la croyons toutefois infiniment plus rare que la précédente et nous ne l'avons, pour notre compte, jamais observée.

La sécrétion normale ou pathologique des glandes salivaires est, sinon une des plus connues, du moins celle que nous pouvons le mieux étudier, puisqu'elle s'effectue pour ainsi dire à ciel ouvert et sous nos yeux. Des connaissances plus approfondies sur ce sujet nous seraient extrêmement utiles, non seulement au point de vue de la pathologie de ces organes eux-mêmes, mais encore et surtout au point de vue des déductions que nous pourrions en tirer à l'égard de celle de la plupart des glandes de l'économie, et en particulier du pancréas, qui, plus profondément situé, parait à priori moins accessible à nos moyens d'exploration clinique.

Gomme faisant suite à l'étude de la pathologie médicale des glandes salivaires, nous passerons à celle du pancréas.

Ses lésions, sauf peut-être les tumeurs énormes qui en occupent la tète, ont été et sont encore, de nos jours, considérées comme très difficiles, sinon impossibles, à reconnaître.

Il s'en faut pourtant de beaucoup que nous soyons réduits à une pareille impuissance , eu égard au diagnostic des maladies de cet organe.

Dans plusieurs circonstances, il nous a été donné de re-

APEnÇQ PATHOLOGIQUE GÉNÉRAL. 1 1

connaître, non seulement l'existence cle lésions ayant pour siège le pancréas, mais de pouvoir même en déterminer la nature 1 .

Il faut pour cela tenir compte des symptômes subjectifs, des symptômes physiques et fonctionnels propres aux maladies de cet organe, mais aussi des commémoratifs ou antécédents du sujet, surtout en ce qui concerne les maladies qu'il a présentées du côté de l'appareil digestif luimême (estomac, intestin).

Si dans un cas il nous a été permis de porter le diagnostic : atrophie du pancréas par péripancréatite, c'est grâce à l'existence antérieure, chez notre malade, d'une gastrite alcoolique avec hématémèse.

Notre attention avait été attirée du côté de cet organe par la constatation chez elle du diabète.

L'autopsie vint confirmer pleinement l'exactitude de notre diagnostic.

La glycosurie est en effet, à nos yeux, le meilleur symptôme susceptible de révéler l'existence d'une lésion pancréatique. Celle-ci n'a jamais fait défaut dans tous les cas où la première avait été observée par nous.

Si, à côté des lésions macroscopiques ou microscopiques du pancréas dans le diabète, nous avons admis la possibilité d'un simple trouble fonctionnel et d'origine nerveuse de cet organe, susceptible d'expliquer la présence du sucre dans les urines, c'est parce que la glycosurie transitoire observée dans certains traumatismes du crâne ou du rachis, comme la médecine expérimentale (Cl. Bernard), nous y autorisaient.

Nous ferons remarquer toutefois qu'il s'agit là d'une glycosurie passagère et par ébranlement nerveux.

L'excitation du bout central du pneumogastrique sectionné, qui entre les mains de CL Bernard produisait l'aug-

1 Baumel ; Pancréas et diabète, in Montpellier médical, 1882.

mentation de la glycosurie consécutive à la piqûre du quatrième ventricule, détermine entre les mains de Bernstein l'arrêt de la sécrétion pancréatique 1 .

Voilà, expérimentalement révélée, l'origine de la glycosurie traumatique.

Je me propose, quand nous aborderons l'étude des symptômes physiques des lésions pancréatiques, de vous montrer tout le parti que l'on peut tirer de la percussion profonde pratiquée à la région épigastrique et suivant la direction de l'organe, accolé, comme on sait, à la paroi postérieure de l'estomac.

C'est le plus souvent une matitè douloureuse et transversale que l'on constate dans ces cas.

Son étendue est en rapport avec celle de la lésion pancréatique. Elle occupe l'organe tout entier quand, par suite de l'obstruction de ses conduits excréteurs et de la rétention de sa sécrétion, il se produit une tuméfaction avec distension plus ou moins notable delà glande tout entière. Cette forme aiguë du diabète est rarement constatée, et passe, si elle existe, facilement inaperçue.

On observe bien plus fréquemment la forme chronique avec atrophie de l'organe.

Enfin les symptômes subjectifs demandent à être recherchés avec la plus grande attention, comme nous l'avons dit plus haut, carie malade n'accuse pas spontanément et par lui-même leur existence.

Ils consistent surtout en troubles digestifs que l'on est généralement disposé à mettre sur le compte de l'estomac ou de l'intestin. Ce n'est qu'exceptionnellement que l'on songe au pancréas.

Étant donné le rôle digestif considérable du suc pancréatique, tel du moins que nous le font entrevoir les notions physiologiques que nous avons sur sa composition et les observations cliniques recueillies jusqu'à ce jour, nous

1 Bernstein, cité par Beaunis ; Physiologie humaine, 1881.

aperçu pathologique général. 13 établirons un groupe de dyspepsies intestinales de cause absolument pancréatique.

Nous verrons enfin l'extrême analogie qui rapproche les sécrétions salivaire et pancréatique au point de vue des causes qui sont capables de les augmenter ou de les diminuer, actions nerveuses centrales ou réflexes, lésions de voisinage (duodénite agissant par voie de continuité de tissu, péripancréatique au contraire par contiguïté), processus communs susceptibles de se localiser dans le tissu propre de ces glandes.

Je n'ai jamais, pour mon compte, rencontré ni la salivation ni les selles graisseuses, signalées par la plupart des auteurs dans les maladies du pancréas.

La salive ne remplacera jamais, à mon avis, le suc pancréatique : l'une exerce son action dans l'estomac, milieu acide en digestion; l'autre dâns l'intestin grêle, milieu essentiellement alcalin. Les transformations produites par celle-là sont aussi nécessaires que celles déterminées par celui-ci. La première ne pourra jamais se passer du second, alors même qu'ils s'adresseraient aux mêmes substances alimentaires ; or nous savons que, si la salive attaque pour ainsi dire exclusivement les substances amylacées, le suc pancréatique, au contraire, s'adresse à ces mêmes substances, mais aussi aux albuminoïdes et aux graisses.

Sans parler donc de la salivation dite supplémentaire, et à ne considérer que les selles graisseuses, signalées par certains auteurs, il nous paraît possible de donner de la production de ce phénomène une interprétation toute différente de celle qui en a été fournie jusqu'à ce jour.

A côté de la diarrhée par exagération des contractions péristaltiques de l'intestin (excitation névro-musculaire de l'entérite aiguë, par exemple) doit prendre place d'abord la diarrhée par paralysie des sphincters. Il m'a été donné d'en observer un cas fort remarquable à la suite d'une

hémiplégie ; dans ce cas, les préparations de strychnine nous rendirent les services que nous avaient refusés et l'opium et le bismuth ; mais, à côté de ces deux formes, il faut admettre une diarrhée par simple hypersécrétion glandulaire, soit hépatique, soit pancréatique. Tandis que dans la première de ces deux formes les évacuations alvines ont une coloration jaune ou verdâtre suivant les cas, la seconde au contraire déterminerait l'évacuation d'un mélange de suc pancréatique et de chyle ou de chyme en nature, offrant l'aspect huileux ou graisseux signalé par les auteurs.

Ne voit-on pas l'indigestion donner lieu journellement à des évacuationsjntestinales dans lesquelles on retrouve les aliments tels qu'ils ont été ingérés ? Supposez que la digestion stomacale s'effectue comme de coutume, que seule la digestion intestinale, pour un motif quelconque, soit troublée, et le caractère des évacuations changera tout aussitôt.

Savons-nous d'ailleurs quel est le rôle exact joué par la bile et le suc pancréatique dans la digestion intestinale ? Ces sécrétions sont-elles simultanées ? Reconnaissent-elles les mêmes causes à leur production ?

Le jour n'est peut-être pas éloigné où nous aurons la solution de ces problèmes extrêmement importants. Pour mon compte, je n'éprouve aucune répugnance à admettre la décomposition de cet acte, et je m'explique de cette façon certaines diarrhées pour ainsi dire exclusivement biliaires à côté de certaines autres que l'on pourrait appeler pancréatiques, ou, si l'on préfère, chyleuses, graisseuses, etc. ; tout ceci indépendamment, bien entendu, de la nature même des aliments ingérés.

Nous passerons ensuite à l'étude des maladies des lymphatiques du tube digestif et surtout des lymphatiques mésentériques.

Si l'adénopathie simple ou spécifique s'observe communément dans la plupart des maladies cutanées, depuis

l'érythème le plus simple jusqu'à la syphilis et l'épilhéliorna ; si cette altération des lymphatiques, primitivement localisée aux vaisseaux qui prennent leur origine dans le point malade, ainsi qu'aux ganglions auxquels ils aboutissent, est susceptible dans certains cas d'une généralisation beaucoup plus grande, comme dansl'adénie thoraciqueou abdominale1, il n'est pas rare dans d'autres circonstances de voir cette adénopathie toujours localisée s'affranchir pour ainsi dire de la cause qui lui a donné naissance : la disparition de celle-ci a pu en effet se produire sans être nécessairement suivie de celle de l' adénopathie consécutive.

Les ganglions profonds ne font pas exception à cette loi générale, comme nous aurons maintes fois l'occasion de le démontrer. Ceux mêmes dont les vaisseaux afférents prennent leur origine dans le tube digestif sont susceptibles de présenter certains états pathologiques passagers ou durables, chroniques ou aigus, qui méritent d'attirer sérieusement notre attention.

J'ai vu, dans un cas, une adénite mésentérique consécutive à une entérité à répétition faire croire à l'existence d'un rein mobile. Contrairement à cette opinion, je pensai, et cela a été consigné dans la consultation écrite que le malade dut remettre à son médecin traitant, qu'il s'agissait d'une tumeur ganglionnaire et inflammatoire.

Le malade lui-même, que je vis six mois après, m'apprit qu'à la suite de l'évacuation par l'anus d'une certaine quantité de pus il avait vu disparaître sa tumeur abdominale. Il n'en existait en effet aucune trace.

Ces faits, instructifs par eux-mêmes, le sont peut-être plus encore par les déductions générales qui en découlent.

Ici se place tout naturellement la question relative au rôle différent joué dans l'absorption par les lymphatiques et par les vaisseaux sanguins.

1 Baumel ; Un cas d'adénie à forme thoraco-abdominale, in Montpellier médical, 1880.

Si laplupart des substances très solubles (glycose, beaucoup de principes minéraux) paraissent être absorbées de préférence par les vaisseaux sanguins, il semble que la voie lymphatique soit plus naturellement suivie par les graisses (Beaunis ') .

Quelle que soit d'ailleurs la voie sanguine ou lymphatique suivie par les diverses substances absorbées, elles n'arrivent que fort lentement dans le torrent circulatoire proprement dit, d'un côté par les veines sus-hépatiques, de l'autre par le canal thoracique.

Quant aux peptones, alors même qu'ils ont été rencontrés dans les voies lymphatiques, M. Beaunis les considère comme susceptibles de pénétrer en plus grande quantité et plus rapidement dans la circulation veineuse porte.

Nous n'avons nullement aujourd'hui la prétention de trancher définitivement une question aussi délicate. Il était pourtant nécessaire de vous montrer ce que nous apprend la physiologie. Nous verrons plus tard comment la clinique nous permet de l'envisager et de la résoudre.

A côté du rôle distinctif des vaisseaux sanguins et lymphatiques dans le grand phénomène de l'absorption, il est un autre point plus difficile peut-être à élucider : nous voulons parler du rapport existant entre la rate, les lymphatiques et les glandes salivaires.

Vous n'ignorez certainement pas que la fièvre typhoïde se termine malheureusement quelquefois par la parotidite grave et suppurée. Nous en avons observé un cas dans lequel, avec quelques ulcérations intestinales, existaient des infarctus suppurés et multiples, de la rate seulement, et une parotidite gauche également suppurée ; c'est lui qui nous a suggéré l'idée que nous venons d'émettre et que nous aurons ultérieurement à développer.

Nous serons ainsi tout naturellement amené à étudier la pathologie médicale de la rate.

1 Beaunis; Physiologie, 1881.

Les lymphatiques nés de la surface de la muqueuse gastro-intestinale, isolément ou par l'intermédiaire des follicules clos et agminés, paraissent avoir avec l'organe spléniquedes rapports de la plus grande intimité.

«Depuis longtemps on avait pensé, disent Legros et Robin, que la rate avait d'étroites connexions avec le système lymphatique, et cependant les réseaux d'origine des lymphatiques de cet organe étaient fort peu connus. Aujourd'hui encore, malgré d'importants travaux, il reste quelques points obscurs touchant cet objet, »

La pathologie et la clinique sont peut-être plus démonstratives à cet égard; il nous suffira, pour le moment, d'invoquer le témoignage de la leucocythémie et de la fièvre typhoïde, sur lesquelles nous aurons à revenir ultérieurement et qui ont sur cet organe une influence des plus marquées.

Il en est tout autrement, paraît-il, d'après les mêmes auteurs, pour les lymphatiques qui sortent de la rate.

«Il est facile, disent-ils, de reconnaître l'existence de troncs lymphatiques qui émergent du hile de l'organe. Au nombre de cinq ou six, ils suivent le trajet des veines et aboutissent à un groupe de petits ganglions au, niveau de la gaine du pancréas. Les rameaux qui sortent de ces ganglions se réunissent en un tronc unique qui se jette dans le canal thoracique, dans le voisinage de la onzième vertèbre dorsale* .■»

La rate peut être en outre considérée comme une dépendance des vaisseaux portes.

Plus que tout autre organe, elle est tributaire des oscillations physiologiques et pathologiques que subit leur circulation. De là, ces alternatives de dilatation et de retrait qu'elle présente, par exemple, par le seul fait de la digestion.

Sa dilatation pathologique et plus ou moins permanente

1 Ch. Legros et Ch. Robin ; art. Rate du Dict. encycl. des Se. méd.

18 PHKMIÈRE LEÇON.

n'est pas rare dans certaines lésions hépatiques (cirrhoses atrophique et hypertrophique, foie cardiaque, etc, etc.). Nous avons vu, dans un cas de cirrhose hypertrophique avec ictère, la distension et le volume de la rate être tels, avec une hypertrophie pourtant excessive du foie, que le malade n'accusait de douleurs vives que du côté gauche de l'abdomen, ce qui tout d'abord fut assez difficile à interpréter. Nous ne tardâmes cependant pas à reconnaître la véritable cause de ces douleurs.

A côté des reins et du foie cardiaques, il existe une rate cardiaque. Elle a pu, à la période ultime et asystolique d'une insuffisance mitrale, faire croire à des coliques néphrétiques primitivement gauches (moment où la rate fut forcée) et consécutivement droites quand le foie, simplement cardiaque au début, ne trouvant plus dans la distension de la rate une soupape de sûreté suffisante, fut obligé de subir à son tour une distension forcée, bientôt suivie, par simple action nerveuse ou même compression exercée sur l'estomac, de vomissements incoercibles.

La morphine, si utile en général contre l'élément douleur, en particulier dans les coliques néphrétiques, si utile encore dans l'insuffisance aortique, se trouve formellement contre-indiquée clans l'insuffisance mitrale, comme le fait judicieusement observer M. Dujardin-Beaumetz *, mais elle l'est surtout dans l'asystolie.

Les effets nauséeux ou même vomitifs que produit parfois ce médicament sont un motif de plus pour faire renoncer à son usage aussitôt que l'on a à redouter la production des vomissements ou même des nausées, symptômes redoutables et de si fâcheux augure que l'on observe si communément à la période ultime de bien des lésions cardiaques. . Ces erreurs seraient incontestablement moins fréquentes si les ouvrages classiques étaient plus explicites à cet égard.

1 Dujardin-Beaumetz ; Leçons de clinique thérapeutique 1883. 3 Ibid., Nouvelles médications, 1886.

APEBÇU PATHOLOGIQUE GÉNÉRAL. 19

J'insisterai plus particulièrement sur la splénalgie, dont on a parlé dans ces derniers temps1, au moment même où j'en observais un cas des plus remarquables, à la Clinique médicale que M. le professeur Dupré avait bien voulu me confier.

Outre que cet état pathologique est, à mon avis, mal dénommé et mériterait plutôt le nom d' hypermègalie douloureuse de la rate, il me paraît utile d'en distinguer cliniquement deux formes : l'une habituellement simple et bénigne, de cause purement circulatoire ; l'autre beaucoup plus grave, liée le plus souvent à une altération profonde du tissu splénique.

Nous verrons, à ce sujet, la prédilection marquée que semblent avoir pour la rate la plupart des maladies infectieuses, et en particulier l' impaludisme et la fièvre typhoïde. *

Nous aurons à signaler, en passant, les remarquables services que peut nous rendre dans ces complications spléniques l'administration du sulfate de quinine, employé moins comme spécifique d'affection que comme spécifique d'organe.

Nous serons ainsi amenés à étudier la pathologie médicale du foie, qui présente avec la rate, et au point de vue qui nous occupe, de si nombreux points de contact.

Cet organe doit, pour ainsi dire, être dédoublé au point de vue pathologique, non seulement pour rendre plus facile l'étude des maladies qui lui sont propres, mais aussi en raison du caractère particulier et pathogénique présenté par elles suivant qu'il s'agit du foie biliaire, dont les altérations sont si étroitement liées à celles du pancréas et du duodénum, ou au contraire du foie sanguin ou hématopoïétique, dont les analogies pathologiques avec la rate ont été de tout temps reconnues et proclamées.

Les rapports intimes qui, de par la clinique, paraissent

1 Fabre (de Commentry); De la splénalgie dans les fièvres intermittentes. Paris, 1886.

exister en Ire les lymphatiques d'origine gastro-intestinale et la rate sont anatomiquement et physiologiquement moins démontrés que ceux qui relient les vaisseaux sanguins de même origine (système porte) au foie, cet organe, qui, comme le fait si bien remarquer M. Ch. Bouchard, non seulement arrête et élabore les divers produits de l'absorption, en particulier la glycose, mais aussi détruit les poisons d'origine gastro-intestinale1.

Le ralentissement de la circulation résultant des nombreuses ramifications de la veine porte dans toute l'épaisseur du foie se prête admirablement au rôle protecteur dévolu à cet organe. Il emmagasine des quantités énormes de substances toxiques qu'il détruit ou rend inoffensives. Elles ne seraient point sans cela livrées impunément à la circulation générale.

Nous avons étudié, à l'occasion des maladies de l'appareil digestif, les altérations qui peuvent survenir du côté des capillaires sanguins de la muqueuse gastro-intestinale. Nous avons décrit les hémorrhoïdes ; nous n'aurons qu'à signaler les liens étroits qui existent entre elles et la circulation porte dans son ensemble.

Les altérations des vaisseaux portes seront étudiées, non seulement à ce point de vue, mais dans leur rapport avec la cirrhose vulgaire, alcoolique ou atrophique, qui leur est si intimement unie. C'est pour ce motif qu'elle a été qualifiée de vasculaire ou de veineuse, et opposée à la cirrhose biliaire ou hypertrophique comme à celle qui résulte de l'artériosclérose, et qui a été décrite par Talamon.

Nous aurons à montrer enfin comment la circulation porte tient sous sa dépendance absolue l'ascite, au point de vue de sa pathogénie, de ses oscillations, de sa guérison même, comme de sa permanence et de son incurabilité.

1 Ch. Bouchard; Auto-intoxications, 1887.

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La pyléphlébite, son origine fréquemment intestinale, mériteront de nous arrêter un instant. Il en sera de même de la compression, de l'occlusion du tronc porte lui-même ou de l'une de ses branches principales par des tumeurs, des brides cicatricielles, etc.

Quand nous étudierons la pathologie médicale du foie, nous verrons que si certaines des maladies de cet organe sont, de toutes pièces, formées par lui et développées primitivement dans son épaisseur, comme la cirrhose vulgaire ou atrophique, la bilieuse ou hypertrophique, il en est d'autres qui ne sont que le résultat de lésions primitivement développées dans des organes voisins ou plus ou moins éloignés.

C'est ainsi que la duodénite, cette propagation si fréquente de la gastrite aiguë ou chronique, nous rendra compte de la production du catarrhe des voies biliaires, comme de celui des voies pancréatiques par l'intermédiaire de l'ampoule de Yater.

C'est ainsi que nous nous expliquerons l'obstruction plus ou moins complète des conduits biliaires et la production de l'ictère catarrhal qui en est si souvent la conséquence, comme le développement de calculs surtout quand l'inflammation aura pour siège la vésicule.

La formation d'abcès pourra bien souvent n'avoir pas d'autre cause à sa production.

Nous aurons aussi pour le foie, comme pour les autres organes abdominaux, à étudier l'influence des lésions primitivement pôritonéales sur celles qui se développent consécutivement dans l'épaisseur même de l'organe.

A côté de ces maladies nées sur place ou propagées à faible distance et par continuité ou contiguïté de tissus, nous aurons à, étudier celles qui, comme le foie cardiaque, résultent d'une affection primitive du cœur ou des poumons agissant sur lu fuie par l'intermédiaire du cœur

droit1 et de l'appareil circulatoire, mais en sens inverse de la circulation normale.

Enfin nous signalerons certains états pathologiques de cet organe entrevus plutôt que décrits jusqu'à ce jour, auxquels M. Bouchard a tout récemment consacré une Leçon ayant pour titre : Du gros foie dans les maladies chroniques ~.

Depuis plusieurs années, nous avions été frappé de ce fait ; nous y avons insisté dans nos Leçons sur les maladies de l'Appareil digestif5, et notre élève et excellent ami M. le Dr Duco en a fait le sujet de sa Thèse inaugurale, sous le titre : Hépatornégalie avec matité douloureuse du foie dans ses rapports avec l'hépatalgie, la gastralgie, la dyspepsie4.

Ces altérations hépatiques, le plus habituellement liées à un état général plus ou moins grave, sont d'autant plus intéressantes à connaître que, lorsqu'elles sont portées assez loin et qu'elles remontent à une époque assez éloignée, elles sont capables par elles seules d'entraîner la mort.

M. Bouchard n'a eu que très rarement, dit-il, l'occasion de faire des autopsies dans ces conditions ; notre élève et ami M. Duco en rapporte quelques-unes faites par nous, dans lesquelles on n'a pas noté l'hypertrophie vraie ou la congestion du foie (lésions dont M. Bouchard suppose dans ces cas l'existence), mais, avec ou sans le foie cardiaque, de véritables dégénérescences graisseuses avec hypermégalie hépatique parfois énorme et suppression pour ainsi dire complète de la fonction de cet organe.

Nous terminerons cette étude par quelques considérations relatives à la pathologie médicale du péritoine, cette

1 Baumel; Des lésions non congénitales du cœur droit et de leurs effets. Thèse d'agrégation, 1883.

a Ch. Bouchard ; Du gros foie dans les maladies chroniques. Leçon in Concours Médical, 1886.

3 Baumel ; loc. cit., 1888.

■ Duco ; Thèse de Moutpelllier, 1884.

vaste séreuse abdominale que l'on peut étudier à l'occasion des altérations de chacun des nombreux organes contenus dans l'abdomen comme à propos de celles des parois qui ferment cette importante cavité.

Nous l'avons étudié comme faisant partie du tube digestif, dont il constitue la paroi externe de presque toute la partie sous-diaphragmatique et dont il favorise les mouvements normaux.

Nous l'envisagerons plus particulièrement cette année comme susceptible, par ses lésions, d'exercer une influence fâcheuse sur les annexes abdominaux de l'appareil digestif, comme aussi de présenter certaines altérations consécutives à celles de ces différents organes.

Nous tiendrons compte enfin des déplacements anormaux de cette séreuse entraînant avec elle les divers organes qu'elle enveloppe dans ses nombreux replis. Ces déplacements, résultant tantôt d'un abaissement de sa partie supérieure (diaphragme), tantôt d'une descente de sa partie inférieure (prolapsus utérin), sont souvent la seule cause des troubles digestifs accusés par les malades.

Arrivé au terme de cette Leçon, si nous voulons jeter un coup d'œil rétrospectif et d'ensemble sur le programme que nous nous sommes tracé, nous verrons qu'à côté des maladies causées par le défaut de dents, leurs lésions, leur évolution normale ou anormale, nous aurons à étudier celles des diverses glandes (salivaires, pancréatique, hépatique), dont le produit de sécrétion joue un rôle considérable clans le grand phénomène de la digestion.

A ces maladies, à ces lésions de premier ordre, notas aurons à ajouter celles des organes circulatoires, lymphatiques et sanguins, qui non seulement président à l'absorption des substances digérées, mais qui font subir à ces substances des transformations déjà assez considérables pour que le produit de ces transformations puisse être directement déversé dans la masse sanguine générale et

en circulation, d'une part par l'intermédiaire du canal thoracique, de l'autre par celui des veines sushépatiques.

L'anatomie et la physiologie normales de ces organes sont loin d'avoir dit leur dernier mot. Nous utiliserons les notions qu'elles nous fournissent pour montrer comment, par le fait même de leurs fonctions ou de leur structure, ces organes sont plus particulièrement voués à la maladie dans telle ou telle circonstance plus spécialement favorable.

Tandis que certaines causes morbigènes viennent du dehors ou de la cavité gastro-intestinale, et exercent dans ce dernier cas leur influence dans le sens de l'absorption ou de la circulation normales, d'autres au contraire se développent par simple voie de continuité ou de contiguïté de tissus, ou bien même agissent en sens inverse de la sécrétion ou de la circulation normales (duodénite propagée, foie cardiaque, etc.).

Enfin il n'est pas jusqu'au système nerveux (sympathique, encéphalo-mèdullaire et périphérique), dont les altérations ne puissent retentir à un moment donné sur ces différents organes. Cette étude, encore à l'état d'ébauche, promet d'être féconde en résultats pratiques nombreux et de la plus grande utilité.

Leven a particulièrement insisté dans ces derniers temps sur l'influence considérable du plexus solaire et sur ses nombreux retentissements pathologiques 1 .

La rétention des produits d'émonction, l'influence des maladies générales, attireront fortement notre attention sur chacun des organes que nous aurons à étudier ; ce ne sera toutefois qu'à leur point de vue spécial pathogénique, symptomatique et thérapeutique.

Vous le voyez, Messieurs, je ne me laisse point arrêter par la difficulté du sujet.

Je l'aborde au contraire avec confiance.

1 Lewen; Estomac et cerveau. Paris, 1883.

APERÇU PATHOLOGIQUE GÈNÉHAL. 25

Cette étude, l'une des plus importantes, et, il faut le dire, des plus délaissées de la pathologie, est déjà riche en découvertes.

Elle en ménage de bien plus grandes encore à ceux qui auront, à l'avenir, le courage de 1* affronter.

Je n'ai pas la prétention de vous enseigner ici, dans son ensemble, une partie, même restreinte, de la Pathologie médicale.

J'aurai atteint mon but si je parviens à vous faire aimer cette branche des sciences médicales, à susciter vos réflexions sur les problèmes les plus ardus qu'elle peut faire naître à un moment donné.

Peut-être se trouvera-t-il parmi vous quelqu'un qui, pénétré de l'utilité, de l'importance du sujet que j'aborde, en fera un jour son étude de prédilection et y apportera de nouveaux éclaircissements.

Je serai fier de les avoir provoqués ; car je n'ignore pas que, si nous sommes le présent, vous représentez l'avenir.