MALADIES DES DENTS

La pathologie médicale de l'appareil dentaire comprend: 1° les accidents de dentition ; 2° les altérations dentaires proprement dites, principalement la nécrose et la carie; 3° les effets résultant de l'absence partielle ou totale des dents, dyspepsie de cause buccale, par défaut de mastication ou par mastication incomplète.

Avant d'aborder l'étude des nombreux accidents qui peuvent survenir au cours ou, pour mieux dire, à l'occasion de l'évolution dentaire, il est important tout d'abord de connaître l'évolution normale des dents, le mode de succession, l'ordre suivant lequel s'effectue la sortie, l'éruption de ces nombreux organes.

C'est généralement dans l'espace de dix-huit mois (de l'âge de 6 mois à celui de 2 ans) que l'on voit apparaître successivement, et dans l'ordre que nous allons indiquer, les vingt dents qui constituent ce que l'on appelle les dents de lait ou de première dentition. Elles tombent et sont remplacées à l'âge de 7 ans dans l'ordre suivant lequel s'est effectuée leur apparition.

Et d'abord, ces dents marchent ordinairement deux par

par deux. C'est ainsi que l'on voit d'abord apparaître les 2 incisives médianes inférieures, puis les 2 dents correspondantes du maxillaire supérieur, bientôt suivies de l'éruption des 2 incisives latérales supérieures, après lesquelles on voit sortir les 2 incisives latérales inférieures.

Ici se présente une anomalie qui mérite d'attirer l'attention : c'est que les canines n'apparaissent habituellement qu'après les premières petites molaires (2 pour chaque mâchoire, 1 pour chaque côté), de sorte qu'il existe pendant un certain temps, entre les incisives d'une part, les petites molaires de l'autre, un intervalle que viendront plus tard combler les canines.

Ce sont (comme pour les incisives médianes) les premières petites molaires inférieures qui apparaissent les premières. Il en est de même pour les canines. Enfin apparaissent plus tard encore les secondes petites molaires, inférieures d'abord, supérieures ensuite, et la première dentition est ainsi terminée. La vie de l'enfant est désormais assurée, du moins en ce qui concerne les accidents de dentition fort nombreux et trop souvent mortels qui se produisent pendant cette période de l'existence et que nous aurons bientôt à étudier en détail. L'enfant possède alors ses 20 dents de lait: 4 incisives, 2 canines, 4 molaires pour chaque mâchoire.

Quant aux grosses molaires, elles apparaissent, les premières (2 pour chaque maxillaire) à l'âge de 4 ans, les secondes (même nombre) à 9 ans. Enfin les dents de sagesse (même nombre encore), de 18 à 30 ans (à 25 ans en moyenne), toujours dans le même ordre, c'est-à-dire en commençant par le maxillaire inférieur. La seconde dentition est alors complète, l'individu possède ses 32 dents.

Il est sans doute des exceptions à la loi générale que nous venons de formuler. Il n'en est pas moins vrai que le Lype normal est celui que nous avons indiqué et que M. Bouchut a fait connaître depuis longtemps. Il doit être présent à l'esprit du praticien toutes les fois qu'il se trouve

en présence d'une maladie quelconque de l'enfance, principalement dans la période la plus meurtrière de cet âge, c'est-à-dire de 6 mois à 2 ans.

Pour mieux retenir encore ce que nous venons de dire relativement à la succession que nous avons indiquée et qui préside à l'éruption dentaire, il est bon de se rappeler que d'une manière générale les dents procèdent deux par deux et du maxillaire inférieur au maxillaire supérieur. Il n'y a d'exception que pour les incisives latérales supérieures, qui se montrent aussitôt après les incisives médianes du maxillaire correspondant et avant les incisives latérales inférieures.

Enfin les premières petites molaires inférieures et su-, périeures apparaissent généralement avant les canines ; c'est peut-être ce qui a donné naissance à ce préjugé populaire d'après lequel les canines sont les dents les plus difficiles à effectuer leur sortie, et par suite celles dont l'éruption s'accompagne des accidents les plus redoutables.

Ces dents sont au contraire admirablement disposées, en raison de leur pointe unique, pour opérer leur évolution plus facilement et avec moins de danger que toute autre. Leur volume et leur longueur, plus peut-être que leur forme, rendent suffisamment compte de leur apparition plus tardive que celle des petites molaires.

À notre avis, on peut dire que les dents qui ont le plus de difficulté à sortir sont les plus grosses , et que le danger est d'autant plus grand, toutes choses égales d'ailleurs, que leur volume est plus considérable.

Les dents commencent par former des proéminences qui les dessinent et qui paraissent comme sculptées en relief sur la face externe des gencives.

Leur bord supérieur n'atteint pas toutefois, au début, le

rebord gingival, dont il est séparé par un intervalle de quelques millimètres seulement.

On reconnaît que les dents travaillent, qu'elles tracassent les enfants, comme on dit vulgairement, à ce que ceuxci mâchonnent, grimacent, soit à l'état de veille, soit à l'état de sommeil. On peut môme entendre parfois de véritables grincements de dents quand les enfants en ont déjà mis quelques-unes et que l'on approche davantage de la fin de la première dentition.

Au mâchonnement, aux grimaces que présentent les jeunes malades, s'ajoute le plus souvent une salivation plus ou moins abondante. Presque nulle chez certains sujets qui avalent leur salive pour ainsi dire au fur et à mesure de sa production, elle peut atteindre, chez d'autres, des proportions beaucoup plus considérables. Elle s'écoule alors à l'extérieur sous forme de bave plus ou moins abondante.

Les petits malades portent constamment à leur bouche leurs doigts ou les corps étrangers qui tombent sous leurs mains (cuillères, croûtes de pain, jouets, etc., etc.), ou les différents objets spécialement destinés à cet usage et que l'industrie fabrique tout exprès. Nous voulons parler des hochets, mous ou durs, en caoutchouc ou en ivoire, qui, sous forme de tiges, de cercles, ou de toute autre forme, présentent une surface plus ou moins résistante, sur laquelle les enfants aiment à exercer des mouvements de mastication, en raison de la pression agréable pour eux qui en résulte, en raison de l'agacement gingival que ces pressions volontaires soulagent ou diminuent.

Si l'on observe attentivement la coloration de la face chez l'enfant en pleine évolution dentaire, on ne tarde pas à s'apercevoir qu'il se produit des alternatives rapides, subites, de rougeur assez vive et de pâleur intense se succédant assez fréquemment dans un laps de temps fort

court. Ces deux états opposés disparaissent presque aussitôt après leur apparition, se répètent parfois très fréquemment et pour ainsi dire d'une manière continue. Ils paraissent intimement liés à des alternatives de constriction et de relâchement vasculaires, elles-mêmes sous la dépendance du processus irritatif et nervoso -réflexe dont les dents sont le point de départ.

Ces alternatives de coloration et de décoloration tégumentaire faciale, rarement ou nullement indiquées par les auteurs de pathologie infantile, ont été de tout temps remarquées et signalées au contraire par les mères ou les nourrices, qui craignent toujours des accidents encéphaliques; aussi voient-elles là l'indice redoutable d'accès dans la têle, comme elles savent si bien le dire au praticien.

Un phénomène nouveau vient jusqu'à un certain point justifier ces craintes et ces appréhensions. A côté, en effet, de ces changements de coloration observés du côté de l'extrémité céphalique, vient bientôt prendre place et se montre une fièvre particulière qui mérite d'attirer sérieusement notre attention ; les caractères qu'elle présente permettent toutefois de la distinguer de toutes celles qui ne sont pas elle.

La fièvre, elle aussi, offre une variabilité et des alternatives très remarquables. La chaleur, très intense à un moment donné, appréciable quand on prend la main de l'enfant, redevient normale un instant après, et le petit malade est alors absolument apyrétique.

Ces oscillations se reproduisent fréquemment dans les vingt-quatre heures, et, suivant le moment où l'on observe l'état de la température, on est exposé à déclarer l'enfant apyrétique, ou au contraire atteint d'une fièvre plus ou moins intense.

Les mères connaissent admirablement celte fièvre, à laquelle elles ont donné le nom de recoupements.

Bientôt l'enfant est abattu, il a moins d'entrain que de coutume, il présente de l'anorexie, il ne marche plus comme les jours précédents, quelquefois même il se refuse à se tenir debout.

Jusqu'à présent, nous nous sommes occupé des symptômes appréciables à un examen même superficiel. Il nous reste maintenant à examiner ce qui se passe, au point de vue local, dans la bouche elle-même.

Les saillies que nous avons vues plus haut dessiner les dents en relief, sur la face externe de la gencive, deviennent d'abord plus rouges, ensuite plus saillantes. Cette rougeur, parfois limitée à la partie périphérique de la dent, ne tarde pas à s'étendre à toute la surface de muqueuse gingivale qui recouvre celle-ci. A la congestion périphérique ou totale, succède bientôt l'inflammation plus ou moins étendue de la muqueuse buccale elle-même (stomatite circonscrite ou généralisée).

Le bord supérieur de la saillie dentaire se rapproche sensiblement et de plus en plus du rebord gingival, qu'elle finit même par soulever, et bientôt une saillie plus ou moins marquée se montre sur un ou plusieurs points de ce rebord. Elle correspond à la dent dont la sortie va s'effectuer. Si plusieurs dents évoluent à la fois, on peut rencontrer au niveau de chacune ces manifestations purement locales.

La rougeur périphérique et vasculaire de tout à l'heure s'accentue bientôt davantage, se généralise de plus en plus, et lorsque depuis quelque temps le bourrelet dont nous venons de parler, existe, lorsque la muqueuse, d'abord tuméfiée, s'amincit de plus en plus et est prête à se rompre sous l'effort de la dent, on commence par apercevoir comme à travers une mince pellicule transparente, analogue à une peau d'oignon, sur un ou plusieurs points (suivant que la couronne de la dent n'aura qu'une

pointe ou plusieurs), de petites surfaces blanches de la dimension d'une tête d'épingle.

Quelques jours encore, et la mince pellicule tendue audessus de la dent qu'elle recouvre se laissera perforer.

A peine la perforation a-t-elle eu lieu que l'on voit les parties molles refoulées à la périphérie en vertu de leur élasticité propre, et au centre une aspérité dure, petite, blanche, donnant à l'ongle ou au contact d'un instrument métallique (stylet) la sensation d'un corps dur et résistant. Il existe à ce moment une petite cupule au centre de laquelle on voit la pointe de la dent et, à la périphérie, les parties molles qui la recouvraient tout à l'heure et qu'elle refoule de plus en plus. La cupule va désormais s'élargir davantage et la dent devenir plus visible d'abord, plus saillante ensuite, à mesure que les parties molles, rejetées à la périphérie, vont s'atrophier et disparaître de plus en plus.

Telle est l'évolution normale ou typique de l'éruption dentaire. Il s'en faut de beaucoup que les choses se passent toujours aussi simplement. Il arrive assez souvent en effet que l'on observe ce que l'on est convenu d'appeler des accidents de dentition.

Ces accidents sont: 1° locaux; 2° réflexes, ou 3° généraux.

De tous les accidents locaux, le plus commun est sans contredit l'inflammation de la muqueuse gingivale (gingivite) ou même buccale (stomatite circonscrite ou généralisée).

Gomme première conséquence de l'inflammation buccale, on observe un certain degré d'acidité du milieu buccal, acidité que l'on a à tort considérée comme normale chez l'enfant.

A ce sujet, je ne résiste pas au désir de vous signaler cette loi générale relative à l'inflammation des muqueuses et

d'après laquelle tout milieu muqueux à l'état d'inflammation perd ses propriétés chimiques normales pour en prendre de diamétralement opposées.

C'est ainsi que la gastrite produit l'alcalinité de l'estomac, milieu normalement acide en digestion, comme l'entérite acidifie le milieu intestinal grêle, normalement alcalin.

Il en est de même pour le vagin, dont le milieu, essentiellement alcalin, devient acide sous l'influence de l'inflammation. La bouche se trouve dans le même cas.

C'est précisément cette acidité plus ou moins intense de la cavité buccale résultant de la stomatite elle-même qui nous explique la production, facile et commune dans ces cas, la généralisation même du muguet. L'oïdium albicans, comme nous l'avons dit ailleurs, reconnaît pour cause essentielle de sa production et de son développement le parasite sans doute, mais aussi et surtout l'acidité du milieu, acidité indispensable à son existence comme à son extension.

Parmi les accidents réflexes de la dentition figurent au premier rang les accidents cérébraux.

Les mouvements convulsifs pendant le sommeil, les convulsions à l'état de veille, survenant pour ainsi dire en plein état de santé, sont assez fréquemment observés.

Il est nécessaire, à cet égard, de rappeler la distinction importante établie depuis longtemps par Trousseau entre les convulsions du commencement et celles de la fin des maladies chez l'enfant. Tandis que les premières, parfois fort intenses, offrent rarement une gravité considérable, les secondes, au contraire, sont presque toujours de fâcheux augure et pour ainsi dire fatalement mortelles.

La convulsion initiale s'observe très communément chez l'enfant, à l'occasion, ici d'une fièvre éruptive, là d'une pneumonie à son début, ailleurs de l'évolution dentaire, parfois seulement à cause de l'existence de quelque parasite dans l'appareil digestif (lombric, par exemple).

ACCIDENTS DE DENTITION. oO

On a eu raison de dire que la convulsion chez l'enfant remplace le frisson chez l'adulte. Aussi, tout en tenant compte du caractère grave présenté par un tel symptôme, à cause de la facilité avec laquelle le cerveau très impressionnable de l'enfant peut passer à l'état pathologique (méningite, etc.), ne faut-il pas pourtant s'exagérer cette gravité, principalement dans les circonstances spéciales que nous venons de signaler.

J'aurai toujours présent à l'esprit le fait relatif à une jeune enfant de 7 ans qui, le lendemain du 1er janvier, fut prise de convulsions, et pour laquelle je fus appelé en consultation ' .

Cette enfant était la cinquième de sa famille. Tous ses frères ou sœurs étaient morts de convulsions, et le médecin de la famille, effrayé par les antécédents héréditaires de la malade, ne manqua pas de se croire encore cette fois en présence d'une méningite tuberculeuse. Il fit part à la famille de ses impressions et annonça aux parents alarmés la terminaison fatale et prochaine de la maladie, pour ce cas comme pour les précédents.

C'est dans ces conditions que je fus appelé. Tenant un très grand compte des renseignements fournis par la famille et par le médecin traitant, je fus frappé cependant de la soudaineté avec laquelle étaient survenus chez notre petite malade ces accidents convulsifs.

Ils étaient tels que la jeune patiente, en rigidité tétanique, avait perdu complètement connaissance. Détail curieux ! pour la ramener à elle, on l'aspergeait avec de l'eau froide. Le 2 janvier. La neige couvrait le sol, et la veille cette enfant, selon l'usage, avait pu souhaiter ses bonnes années et collecter les cadeaux, les étrennes, qui font, pareil jour, la joie de cet âge.

Ce n'était pas là, à mon avis, le début d'une méningite

1 Cette observation est reproduite tout au long dans la Thèse de M. le Dr Allary sur la Pneumonie latente. Thèse de Montpellier, 1880.

tuberculeuse. L'enfant s'était bien portée jusque-là. Son caractère n'avait nullement changé.

En raison de la rigueur de la saison, de l'âge de cette enfant, et en l'absence de tout symptôme de fièvre éruptive, je songeai à une lésion thoracique.

Bien m'en prit, car l'auscultation me révéla à la base, en arrière et à gauche du thorax, l'existence de râles souscrépitants assez nombreux.

Le médecin traitant fut, je dois l'avouer, aussi stupéfait qu'enhardi par mon diagnostic. La gravité de son pronostic fut atténuée par ma découverte, et nous pûmes tous deux rassurer la famille sur l'état de l'enfant.

Le soir même, la malade avait recouvré la parole et l'usage de ses sens.

Restait la pneumonie; nous la traitâmes suivant les règles, et, huit jours après, cette enfant, fille unique, était guérie et rendue saine et sauve à l'affection des siens, qui avaient déjà pleuré sa perte.

Si j'ai insisté comme je l'ai fait sur ce cas, qui s'éloigne un peu, comme vous le voyez, de notre sujet actuel, c'est pour vous montrer la facilité avec laquelle peuvent se produire les convulsions, même très intenses, chez l'enfant, sans entraîner à leur suite un pronostic fatalement grave.

Il en est ainsi des convulsions d'origine dentaire.

Tout dépend des circonstances qui précèdent, accompagnent ou suivent la convulsion. Ce sont ces circonstances qui sont le meilleur et le plus sûr guide pour le praticien, qui doit s'efforcer de les connaître aussi parfaitement que possible.

J'ai tenu en même temps à vous montrer la trop grande facilité avec laquelle on est généralement porté à admettre, chez l'enfant, l'existence de la méningite tuberculeuse, beaucoup plus rare qu'on ne se l'imagine, comme à accor- 1 der une importance beaucoup trop grande au rôle dévolu I à l'hérédité ou aux antécédents héréditaires du sujet.

Ces détails ne vous paraîtront pas inutiles si vous songez un instant à la facile confusion que les mâchonnements, les grimaces, les grincements de dents, les convulsions d'origine dentaire, peuvent permettre entre les accidents nerveux de la dentition et les symptômes beaucoup plus graves, et presque toujours mortels à cet âge, de la méningite tuberculeuse ou non.

Les accidents cérébraux ne sont pas les seuls auxquels puisse donner lieu la dentition. On voit se produire en effet, sous son influence, des accidents laryngés, pulmonaires, gastro-intestinaux, cutanés, généraux même, que nous allons passer successivement en revue.

Parmi les accidents laryngés, nous signalerons une toux sèche, nerveuse, spasmodique, parfois extrêmement fréquente et pénible. Nous l'avons vue une fois donner lieu, après quatre inspirations successives, à une expiration sèche, bruyante, suspirieuse, qui ne s'interrompait que pendant les quelques inspirations suivantes, pour se reproduire comme précédemment. Elle avait toutes les apparences d'un tic véritable.

On la voit le plus souvent revêtir le caractère coqueluchoïde ou même croupal, ce qui donne lieu parfois à des erreurs de diagnostic des plus grossières et des plus regrettables.

C'est dans ce dernier cas qu'on a pu surtout la confondre avec le faux croup ou laryngite striduleuse des auteurs.

Parmi les accidents broncho-pulmonaires, nous signalerons sans doute la laryngo-bronchite, mais aussi et surtout la broncho-pneumonie ou pneumonie lobulaire, circonscrite ou généralisée, qui ne reconnaît souvent chez l'enfant d'autre cause à sa production que la dentition elle-même.

Nous n'insisterons pas ici sur le caractère lobulaire constamment présenté, clans le jeune âge, par la pneumonie. Ce caractère, sur lequel MM. Gharcot et Joffroy ont

plus particulièrement attiré l'attention, est étroitement lié à une raison purement anatomiquo.

Le lobule pulmonaire est entouré, en effet, chez l'enfant d'une atmosphère de tissu cellulaire assez épaisse pour l'isoler complètement des lobules voisins, et empêcher ainsi dans, une certaine mesure l'inflammation de se propager, rapidement et facilement du moins, à ceux-ci.

Dans la broncho-pneumonie due à la dentition, la congestion précède l'inflammation pendant un certain temps.

En raison de sa généralisation, elle peut, dans certains cas, compromettre sérieusement l'existence.

Le plus souvent, au contraire, il faut le reconnaître, elle est, malgré son étendue ou sa durée, extrêmement bénigne. Elle guérit habituellemment, grâce aux seuls efforts de la nature, sans intervention bien énergique, et cela aussitôt que la dent cause de tout le mal a pu effectuer sa sortie.

Les accidents gastro-intestinaux sont, de tous les accidents de dentition, ceux que l'on rapporte plus volontiers à leur véritable origine.

Ce sont quelquefois des vomissements, le plus souvent de la diarrhée.

Celle-ci, négligeable lorsqu'elle n'atteint pas de grandes proportions, mérite d'attirer l'attention aussitôt que les évacuations dépassent le nombre de 3 ou 4 dans les vingtquatre heures.

Les matières rendues, fluides ou demi-solides, conservent leur coloration jaune normale. Elles ne deviennent vertes et acides que lorsqu'il existe une véritable inflammation gastro-intestinale (gastro-entérite).

C'est alors que l'on trouve dans les selles les microbes de la diarrhée verte, décrits d'abord par MM. Damaschino et Clado, plus tard par M. Hayemetson interne M. Lesage.

L'entérocolite est une forme fréquente d'inflammation intestinale au cours de la dentition. Les petits malades présentent certains symptômes de la dysenterie : épreintes,

envies fréquentes d'aller à la selle, ténesme rectal. Quelquefois même les matières évacuées sont sanguinolentes. Nous les avons vues dans un cas, et pendant toute une journée, présenter tous les caractères des crachats rouillés de la pneumonie.

Les accidents cutanés de la dentition sont excessivement nombreux chez l'enfant.

C'est ainsi que l'on observe fréquemment des éruptions papuleuses ou lichénoïdes qui s'accompagnent de démangeaisons, et que l'on est beaucoup trop disposé à mettre sur le compte de la chaleur, parce qu'on les rencontre plus particulièrement dans la saison chaude de l'année, en même temps d'ailleurs que la plupart des accidents gastro-intestinaux de même origine.

On observe aussi assez souvent, dans les mêmes conditions, en raison des sueurs profuses dont les petits malades sont couverts la seconde partie de la nuit et le matin, une éruption miliaire plus ou moins généralisée, rouge dans certains cas, blanche au contraire dans le plus grand nombre.

On remarque en outre, dans quelques cas, des éruptions que l'on a qualifiées, en raison de leur disposition particulière et des caractères qui leur sont propres, de rubëoliforme et de scarlatiniforme.

Il est enfin un éry thème, simple ou compliqué, qui se montre préférablement aux fesses et qui est dû le plus souvent à l'action irritante exercée sur la peau de cette région par le contact des urines fébriles et fortement acides, ou par celui des matières fécales, dont l'acidité est parfois extrême, surtout quand elles présentent la coloration verte.

Cet érythôme, qui peut s'étendre à toute la face interne des membres inférieurs, aboutit parfois à l'ulcération, ce qui augmente encore la douleur et rend plus nécessaires et plus utiles les soins les plus minutieux de la plus scrupuleuse hygiène.

Toutes ces manifeslations cutanées réunies, et bien d'autres encore qui sont susceptibles d'être rapportées au phénomène de la dentition, sont vulgairement désignées sous le nom de feux de dents.

Mais il est une éruption cutanée plus intimement liée que les précédentes au travail de la dentition : c'est l'eczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu, que certains auteurs de Traités récents sur les maladies de la peau étudient sans même mentionner cette influenee écologique, la seule efficace dans ces cas, bien que nécessitant le concours de certaines circonstances particulières et générales qu'il sera bon de noter en passant.

L'eczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu est si commun chez l'enfant, sa durée est généralement si longue (jusqu'à deux ans environ), son cours troublé par tant d'accidents divers, pulmonaires, gastro-intestinaux, de même nature (cause dentaire), sa marche si irrégulière par le fait seul de son origine propre, que les idées les plus bizarres, nées de cet ensemble de circonstances particulières, se perpétuent et se transmettent, à son sujet, de génération en génération, avec la plus grande facilité, non seulement dans le vulgaire, mais encore chez un grand nombre de médecins animés à cet égard delà foi la plus sincère et des convictions les plus intimes et les plus profondes .

Bien de ces opinions sont pourtant erronées. Je désire les passer successivement en revue et vous dire, à propos de chacune d'elles, ce que m'a appris mon expérience personnelle.

Et d'abord, pourquoi observe-t-onfréquemmentl'eczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu chez l'enfant, de l'âge de 6 mois à celui de 2 ans ?

Parce que cette époque est celle de la dentition, à laquelle cette éruption cutanée est intimement liée. C'est ce que ne disent point la plupart des Traités classiques qui existent sur la matière.

Si quelques auteurs mentionnent cette cause, c'est pour la rejeter presque aussitôt (Bouchut).

Bien d'autres causes sont en effet invoquées comme susceptibles de produire l'eczéma, et en particulier les émotions morales de la nourrice ; c'est ce qu'on appelle vulgairement donner un lait, par abréviation pour un mauvais lait.

Étant données l'impressionnabilité de la femme et la durée de l'allaitement, il est bien rare que ce temps s'écoule tout entier sans qu'une émotion quelconque vienne perturber le système nerveux et émotif de la nourrice. Pourtant tous les enfants n'ont pas, Dieu merci ! la croûte de lait, tous ceux même chez la nourrice desquels a été dûment constatée, à un moment donné, l'existence d'une émotion même très intense.

A supposer qu'une semblable cause fût susceptible de produire un pareil résultat, il resterait à établir pour quel motif la tête est plus apte que toute autre partie du corps à recevoir les atteintes du mal, à devenir le siège de la manifestation morbide.

Pourquoi les mains, par exemple, dénudées comme la face, ne sont-elles pas atteintes le plus souvent? Pourquoi toute autre partie du corps n'en est-elle pas aussi fréquemment le siège ?

Invoquera-t-on, pour expliquer ce fait, les mouvements fluxionnaires et céphaliques déterminés par le phénomène de la dentition ? Mais dans ce cas c'est presque accuser uniquement celle-ci. Nous allons voir que rien ne s'oppose en effet à une semblable conclusion, que tout, au contraire, milite en sa faveur.

Et d'abord, l'eczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu reste limité, dans l'immense majorité des cas, au territoire de distribution anatomique du trijumeau. Aussi voit-on rarement, pour ne pas dire jamais, la partie postérieure du cuir chevelu, la nuque, le cou, être atteints par l'eczéma, tandis que la face, dans son ensemble, et la

moitié antérieure du cuir chevelu sont presque toujours envahies dans la totalité ou seulement dans une partie de leur étendue.

N'y a-t-il pas là tout de suite un rapprochement des plus intéressants à établir entre la localisation, la distribution, pour ainsi dire, de l'éruption et l'évolution dentaire ?

Si l'on songe en effet que le trijumeau donne la sensibilité à toutes les dents et à la partie de peau généralement occupée par l'eczéma impétigineux chez l'enfant, on aura une raison nouvelle à ajouter à celles qui précèdent, pour croire à une relation de cause à effet entre la dentition d'une part et l'éruption eczémateuse de l'autre.

Si une extension plus grande que de coutume, ce qui est rare, s'observe dans la manifestation cutanée, c'est toujours sur le territoire d'un ou plusieurs nerfs situés, comme origine centrale, dans le voisinage du trijumeau. Il y à la une irradiation qui s'explique suffisamment d'ellemême et sur laquelle, pour ce motif, je me dispenserai d'insister plus longtemps.

Mais il est un autre motif, tiré de la marche elle-même de l'eczéma impétigineux, qui permet, dans l'espèce, d'attribuer à celui-ci l'origine que je viens d'indiquer.

Il procède, en effet, par poussées successives et plus ou moins distancées l'une de l'autre.

Un intervalle de plusieurs semaines, d'un ou même de plusieurs mois, les sépare parfois.

On a essayé de voir là une influence ou plutôt un effet delà menstruation de la nourrice; à défaut de cette coïncidence, on a invoqué une influence encore plus problématique : je veux parler des phases lunaires.

J'ai trop de respect pour les croyances populaires, que partagent même un grand nombre de praticiens, persuadé que je suis que les opinions de ceux-ci sont pour beaucoup dans l'extension et la ténacité de celles-là, pour avoir à priori rejeté ces hypothèses.

Ce n'est qu'au nom de l'observation détaillée, régulière, quotidienne, de certains faits, que je viens aujourd'hui devant vous m'inscrire en faux contre ces opinions erronées et dont l'influence s'exerce, je le répète, avec une intensité très grande, non seulement sur l'entourage du malade, mais encore, ce qui est pire, sur le médeciu luimême.

Ces poussées successives et à intervalle plus ou moins rapproché sont toujours en rapport avec l'évolution dentaire et plus spécialement avec la sortie de quelque nouvelle dent.

De là, ces accalmies parfois si longues qui font croire à une guérison définitive et que vient interrompre une poussée nouvelle, aussi active et aussi forte que les précédentes, que la première même.

L'enfant, qui était ainsi détergé presque complètement, se démange à nouveau de plus belle, sa surface tégumentaire rougit, se tuméfie, laisse suinter un liquide d'abord transparent, puis plus épais et un peu louche, se couvre enfin de croûtes d'abord minces, puis de plus en plus épaisses.

Gela dure ainsi une, deux, trois semaines, un mois ou même davantage. Il survient alors une amélioration parfois notable, presque complète, jusqu'au moment où une dent nouvelle voulant effectuer sa sortie cause une nouvelle exacerbation du mal.

J'en aurais terminé avec ce que j'ai à vous dire de l'eczéma impétigineux considéré comme accident de dentition, si je ne désirais, avant de quitter ce sujet important, vous prémunir encore contre une opinion généralement acceptée par bien des praticiens, d'après laquelle une diminution ou même la disparition de la manifestation cutanée peut donner lieu à une véritable métastase et à la production d'accidents graves inflammatoires et viscéraux dont les plus communs, les plus redoutables et les plus fréquemment mortels seraient la méningite et la pneumonie.

Je partageais tout d'abord ces idées, ces craintes, ces appréhensions, lorsque je n'avais pas à cet égard d'opinion personnelle ferme, solidement arrêtée, basée sur l'observation seule.

Or celle-ci m'a appris que les accidents de dentition autres que l'eczéma impétigineux, que la pneumonie comme la gastro-entérite et surtout l'entérocolite (Bouchut), peuvent survenir au cours de celui-ci , et, toutes les fois que de semblables accidents se produisent, on voit pâlir et diminuer d'abord, s'effacer et disparaître ensuite, la manifestation cutanée.

La peau redevient normale, sans que pour cela l'on puisse invoquer la production d'une véritable métastase, une réelle substitution de la pneumonie ou de l'entérocolite à l'eczéma.

Aussitôt la fièvre allumée sous une influence quelconque, ce dernier disparaît, même complètement ; mais, disons-le tout de suite, aussitôt la pyrexie disparue, la fièvre tombée, la convalescence établie, il réapparaît, après quelques jours d'apyrexie, avec autant ou plus d'intensité que jamais.

C'est-à-dire que l'évolution dentaire et sa complication eczémateuse ont été un instant contrariées dans leur mar • che par la pyrexie survenue dans leur cours ; celle-ci une fois disparue, elles reprennent l'une et l'autre leur activité primitive.

Duobus laboribus simul obortis vehementior obscurcit alterum.

Cette opinion que l'on a de l'eczéma impétigineux fait qu'on le respecte malgré tous les inconvénients qui lui sont attachés : aspect hideux et repoussant des jeunes malades, démangeaisons intenses, insomnie parfois extrême et souvent persistante, et cela parce que l'on considère •l'eczéma comme un bénéfice de nature dont on redoute considérablement la suppression.

J'ai vu des praticiens des plus recommandables préco-

niser et pratiquer une abstention systématique et absolue, en prévision précisément d'une rétrocession possible et de la production d'une pneumonie ou d'une méningite mortelles.

La plus grave objection que l'on puisse faire à notre manière de voir est sans contredit la suivante.

Puisque la dentition est un phénomène général et que l'on observe chez tous les enfants (sauf de bien rares exceptions1), pourquoi l'eczéma n'est-il pas un phénomène aussi commun, aussi constant que l'évolution dentaire ellemême ?

Les enfants les plus beaux, entendrez-vous dire souvent, sont plus spécialement atteints.

Sans doute la tuméfaction qui résulte de l'eczéma donne aux petits malades une apparence de santé parfaite et même d'un certain embonpoint qu'ils n'ont pas en réalité. Mais si un phénomène morbide peut ainsi donner le change sur l'état réel de la santé ou de l'embonpoint du sujet, il ne peut en être de même quand on considère cet état de santé avant l'apparition ou au contraire après la disparition de la maladie cutanée.

Or il est d'observation vulgaire et journalière que les enfants les plus robustes sont ceux qui plus fréquemment présentent la manifestation morbide que nous étudions.

J'ai montré ailleurs2 que l'hérédité, le lymphatisme tel qu'on l'entend, ou la scrofule, que l'on incrimine le plus souvent, ont à ce point de vue moins d'efficacité qu'un certain état de pléthore lymphatique général, résultant non seulement de l'activité considérable du tissu lymphatique à cet âge, mais aussi et surtout de l'exubérance de sucs nutritifs, conséquence d'une alimentation le plus souvent exclusivement lactée, mais toujours trop abondante ou trop nutritive.

1 Voir notre Première Leçon.

3 Baumel ; Histoire d'une première dentition. — L'eczéma impètigineux de la face et du cuir chevelu chez l'enfant, in Montp. Méd., a" du 1" et du 1G janvier, 1888.

4fi DEUXIÈME LEÇON.

Le rôle dévolu au système nerveux dans la plupart des accidents de dentition est considérable. C'est ainsi que le trijumeau nous rend compte de la localisation de l'eczéma impétigineux à la face et au cuir chevelu, comme le pneumogastrique et ses connexions bulbaires intimes avec le nerf précédent nous rendent compte des accidents laryngés, pulmonaires, gastro-intestinaux, réflexes, de même nature.

Des influences plus énergiques ou du moins plus profondes sont susceptibles de nous expliquer la survenance d'accidents cérébraux, de la fièvre (centre thermique), comme de la plupart des éruptions désignées sous le nom de feux de dents, par l'intermédiaire du nerf grand sympathique.

Il est possible que ces deux derniers symptômes, fièvre et éruptions plus ou moins généralisées, ne soient pas seulement sous la dépendance d'une excitation du centre thermique ou des nerfs vaso-moteurs ; il est probable et à peu près certain que l'inflammation locale qui précède ou accompagne le traumatisme produit par l'éruption dentaire suffit pour allumer et entretenir la fièvre, dont les oscillations s'expliqueraient, au début surtout, plus facilement par une action purement nerveuse et intermittente comme elle.

De même les éruptions diverses peuvent, à la façon des maladies infectieuses au cours desquelles on en rencontre d'analogues, sinon d'identiques, reconnaître pour cause la pénétration dans le système circulatoire, toujours au niveau de la dent et à la faveur du traumatisme qu'elle produit, de l'un ou de plusieurs des nombreux parasites que l'on a, dans ces derniers temps, rencontrés et décrits dans la cavité buccale 1 .

1 Dans l'enduit lingual elle tartre dentaire, M. W. Vignal a rencontré 18 espèces différentes de micro-organismes dont 17 ont été isolés; le 18e n'a pu l'être encore (Spirochète deuticola).

Sur les 17 cultivés, il y a 16 aérobies et 1 anaérobie. Sur ce nombre, (3 microcoques, 13 bacilles et 1 vibrion) 7 ont déjà été décrits : 1° bactérie

Il n'est pas jusqu'aux saisons qui n'exercent une influence considérable sinon sur la nature du moins sur la localisation des accidents de dentition.

C'est ainsi que les accidents pulmonaires s'observent principalement e n hiver, tandis que les complications gastrointestinales sont plus fréquemment rencontrées en été.

Les uns comme les autres sont rarement rapportés à leur véritable origine.

D'après ce que nous avons vu jusqu'à présent, il est évident que la dentition chez l'enfant peut donner lieu aux phénomènes pathologiques les plus divers, aux manifestations morbides en apparence les plus opposées.

C'est pour ce motif qu'en présence d'un enfant malade, à cette période de l'existence, on devra toujours se poser la question de savoir si la dentition ne doit pas être mise en ligne de compte, après quoi l'on pourra chercher en dehors d'elle la véritable origine, la véritable nature du mal.

Nous ne dirons pas que les accidents de dentition constituent à eux seuls toute la pathologie infantile.

Loin de nous l'idée d'une semblable exagération, mais personne ne contestera qu'ils dominent la scène pathologique de l'enfance.

Il est à remarquer en effet que si les maladies épidémiques et saisonnières sont aussi communes et peut-être plus communes chez l'enfant que chez l'adolescent, l'adulte ou le vieillard, il n'en est pas moins vrai que bien des accidents de dentition sont très souvent à tort rapportés à ces influences diverses.

termo, 2° bacille de la pomme de terre de Koch, 3° bacille subtilis, 4°, 5» et 6" vibrio rugula. staphylocoques pyogènes albus et aureus, 7° leptothrix. Trois autres ont peut-être été déjà étudiés : coccus a (vu par Miller dans les dents cariées), bacille c (bacillus alvei de Cheyne et Gheshire), bacille e (bacille ulna).

Recherches sur les Micro-organismes de la bouche, par M.W. Vignal in Arch. de Physiol., 15 nov. 1886. Voir aussi Journ. des Conn. mécl chir., 6 janvier 1887.

Pour compléter le tableau, que nous avons esquissé à grands traits, des accidents de dentition, il nous faut ajouter quelques mots relatifs aux symptômes généraux le plus souvent observés sous cette influence pathogénique.

On constate chez les jeunes malades, à l'occasion de chaque nouvelle dent qui veut effectuer sa sortie, un certain abattement, delà prostration, du dégoût, de l'anorexie, un amaigrissement d'abord peu marqué, qui progresse ensuite et qui peut atteindre des proportions vraiment considérables.

A un moment donné, les chairs deviennent molles et flasques, la peau reste pendante. Ce symptôme est surtout appréciable aux membres inférieurs, principalement aux cuisses et aux fesses. La peau se plisse ; elle est trop abondante, eu égard aux parties molles qu'elle enveloppe et qu'elle recouvre.

Dès le début, l'enfant refusait de marcher ; maintenant il est à peine assez fort pour se tenir debout, pour s'asseoir sur son lit ou sur les genoux de sa mère.

Le tissu adipeux disparaît, ou du moins diminue considérablement partout, ce qui donne au faciès du petit malade un aspect particulier.

Sa physionomie ridée et amaigrie ressemble à celle d'un vieillard.

Quant à la fièvre, nous l'avons dit plus haut, elle a une marche et des allures spéciales.

D'abord intermittente, sans périodicité, elle peut rester telle jusqu'à la fin. Elle devient parfois subintrante et continue; c'est qu'il existe alors, le plus souvent, quelque lésion locale (stomatite, pneumonie, entérite) qui la tient sous sa dépendance.

Bien des préjugés populaires autres que ceux que nous avons déjà signalés, existent au sujet de la dentition. D'abord il n'est pas rare de voir chaque enfant présenter

son accident de dentition, toujours le môme à chaque nouvelle dent.

Il y a là une sorte d'idiosyncrasie, un véritable tempérament morbide spécial.

On a peut-être exagéré beaucoup ce fait, vrai en principe il faut le reconnaître ; mais ce que l'on a peut-être exagéré plus encore, c'est l'opinion très répandue et fort accréditée d'après laquelle certains enfants ne sont nullement tourmentés par la dentition et ne s aperçoivent pas qio ils mettent des dents.

Je suis encore à trouver ces êtres privilégiés ; je me demande même s'il en existe. Ce que je n'ignore pas toutefois, c'est que bien des enfants déclarés tels par l'entourage présentent des accidents de dentition que la famille ou le médecin mettent sur le compte de toute autre cause déterminante ou provocatrice.

L'enfant vomit-il : il a une indigestion. A-t-il de la diarrhée : c'est une entérite simple. Tousse-t-il ; a-t-il des râles muqueux ou sous-crépitants dans le thorax : il s'agit là d'une bronchite, d'une pneumonie à frigore. Grimacet-il? mâchonne-t-il : Ce sont les vers ou une méningite.

J'ai vu deux fois, dans ces conditions, des enfants à la mamelle succomber le jour même où la mère, exclusivement préoccupée de l'existence de parasites gastro-intestinaux, avait administré le matin un vermifuge.

Que de maladies de l'enfance, soit dit en passant, se trouvent aggravées par l'ignorance ou l'incurie de l'entourage ! Que de guérisons sont souvent entravées ou même empêchées par une thérapeutique aveugle ou intempestive !

Il est un point sur lequel je désire ici attirer votre attention : c'est la lenteur avec laquelle une dent effectue sa sortie.

Ge sont souvent des semaines (incisives) ou même des mois (canines, molaires, grosses surtout) qui s'écoulent avant que l'éruption ait lieu.

Pendant ce temps, les dents sont le siège d'un travail actif de développement procédant par poussées irrégulières et successives, dont chacune peut donner lieu à l'un des nombreux accidents que nous avons signalés précédemment.

Ceux-ci seraient inconnus après la première dentition.

On a un peu trop généralisé cette affirmation, qui, à mon avis, souffre de bien nombreuses exceptions si j'en juge par mes observations personnelles. A 4 ans, 9 ans même, plus tard encore quand apparaissent les dernières dents (dents de sagesse) , on ne pense pas assez à la dentition, et les malades, à ces diverses époques, n'attirent pas davantage sur ce point l'attention du praticien, qui doit aller au-devant des symptômes objectifs ou subjectifs.

J'ai, pour mon compte, observé à l'âge de 4 et même de 9 ans des accidents analogues à ceux que nous avons notés pendant le cours de la première dentition.

Il existe parfois des dents surnuméraires, des dents vicieusement implantées.

Lorsqu'elles n'embarrassent pas, on peut les respecter, pour en opérer l'ablation aussitôt qu'elles paraissent devoir gêner le développement des dents voisines et en compromettre sérieusement l'intégrité au point de vue de la direction normale et de l'esthétique.

Les dents vicieusement implantéespeu vent, àunmoment, menacer les parties molles, la langue, les joues.

On a vu une fois la dent de sagesse * , chez un étudiant en médecine, perforer la joue et se perdre au milieu des fongosités développées à son pourtour et à sa surface.

On doit de bonne heure intervenir énergiquement dans ces cas, pour éviter des douleurs et des délabrements aussi considérables.

Enfin il est des dents doubles.

Nous avons vu, dans un cas, les quatre incisives de

1 L. Magitot; Gazette hebd. de Méd. et de Chir. Paris, 1879, pag. 3.

chaque maxillaire représentées par deux dents seulement. La surface et les dimensions de chacune de celles-ci étaient à peu près le double de la dimension des incisives normales.

Bien qu'il fut question, dans ce dernier cas, d'une jeune fille de 10 ans pour laquelle la mère nous consultait, voyant là une disgracieuseté qui la choquait et qu'elle aurait voulu corriger, nous conseillâmes de laisser les choses en l'état, préférant deux dents naturelles à toutes les dents artificielles que l'on aurait pu leur substituer.

Chaque fois que l'enfant riait, on voyait cette anomalie dentaire qu'une certaine habitude prise au moment de cet acte pouvait, à l'avenir, rendre moins évidente.

Les moyens à diriger contre les accidents de dentition sont symptomatiques, locaux et généraux.

Les applications locales émollientes ou légèrement astringentes, sirop de mûres, miel rosat aa p. é.; les frictions calmantes huileuses ou grasses sur les dents qui vont effectuer leur sortie, l'usage de hochets mous s'il existe de l'inflammation, durs si la gencive n'est pas trop rouge ou trop enflammée, sur lesquels le petit malade mâchera facilement, souvent même agréablement, aideront puissamment à calmer les douleurs et l'agacement gingival, ainsi qu'à favoriser l'éruption dentaire.

Le muguet, lorsqu'il surviendra, sera avantageusement combattu à l'aide d'un collutoire au borate de soude et au miel rosat aa p. é., qui, à la faveur d'un pinceau, sera porté directement sur les parties malades, ainsi que par l'usage de l'eau seconde de chaux dont on additionnera, à raison de deux cuillerées à café, chaque tasse de lait.

On pourra en donner tous les jours en moyenne de 60 à 80 gram. ou même davantage suivant les cas.

Nous ne dirons rien de l'incision ni de l'excision de la gencive, qui ne nous ont jamais paru bien nécessaires, et qui, en outre, ne sont pas absolument sans danger, comme le démontre surabondamment l'observation relative au

fils d'un médecin, rapportée par le père de l'enfant, et que l'on retrouve tout au long clans l'excellent ouvrage de M. le Dr Bouchut1.

Dans ce cas; la mort, qui résulta de l'intervention fut la conséquence d'une hémorrhagie considérable et que rien ne put arrêter.

Contre les accidents cérébraux, je vous recommanderai la potion suivante, à prendre par cuillerée d'heure en heure :

Bromure de potassium 50 à 75 centigr.

Teinture de musc IV gouttes.

Eau de fleurs d'oranger 20 grammes.

Sirop simple 30 —

Eau de laitue 100 —

Contre les accidents gastro-intestinaux, le régime le plus sévère sera de rigueur.

Il se composera exclusivement du lait de la nourrice, si c'est possible, du lait animal (vache, chèvre) dans le cas contraire, coupé avec de la tisane et additionné d'eau seconde de chaux.

Les applications émollientes sur l'abdomen (fomentations avec de l'huile de camomille camphrée, cataplasmes chauds de farine de lin), des lavements émollients petits et rraes, avec de la décoction de guimauve ou de graine de lin, spécialement dans l'entéro-colite de Bouchut, rendront d'excellents services.

Jamais l'opium ne sera introduit dans la thérapeutique infantile, en raison de l'intolérance extrême des enfants du premier âge à l'égard de ce moyen.

Des accidents redoutables, la mort même, ont résulté parfois de l'administration des doses les plus faibles de laudanum dans ces circonstances (1 à 2 gouttes dans un lavement — Trousseau).

Contre les accidents pulmonaires, les looehs : simple,

1 Bouchut; Maladies des nouveau-nés. Paris, 6° édition, 1873, pag. 461.

kermétisé à 10, 15 et 25 cenligrara . , avec l'oxyde blanc d'antimoine (de 1 à 2 grain.), les juleps gommeux, seront parfaitement indiqués.

L'ipécacuanha administré sous forme de sirop et à dose vomitive (30 gram. en deux ou trois prises à 1/4 d'heure d'intervalle) sera extrêmement utile.

Il est nécessaire quelquefois d'ajouter, suivant le conseil de Trousseau, 25 centigrammes de poudre d'ipéca au sirop, surtout chez les enfants de 1 à 2 ans et au delà.

Les effets vomitifs sont ainsi sûrement obtenus, ce qui n'aurait pas toujours lieu sans cette petite précaution.

Le vomissement produit une détente nerveuse parfois fort utile, une sudation qui aide à juguler la fièvre ou du moins à la tempérer et à l'amoindrir.

Il exerce le plus souvent une action contro-stimulante excessivement favorable, sans parler même de l'évacuation et de la décongestion broncho-pulmonaire qui en résultent.

De tous les accidents cutanés, seul l'eczéma mérite un traitement particulier.

Les autres sont surtout justiciables de l'usage des bains quand la fièvre ou les complications viscérales n'en contreindiquent pas l'emploi.

Contre l'eczéma impétigineux delà face et du cuir chevelu, rien ne remplacera les cataplasmes de fécule ou simplement les applications de taffetas gommé, destinées à faire tomber les croûtes lorsqu'elles sont épaisses ou abondantes.

Le lavage à l'eau de feuilles de noyer quand les surfaces seront bien dénudées et rouges, à l'eau de savon si les croûtes sont incomplètement tombées, seront alors extrêmement utiles.

Le sublimé, l'huile de cade, les sulfureux, ont joui à cet égard d'une réputation qu'ils sont loin de justifier.

Contre les accidents généraux, la fièvre même, on a conseillé l'usage des bains.

Soyez, à cet égard, d'une prudence extrême, en raison des refroidissements et des complications qui peuvent survenir à la suite et par le fait d'un bain mal administré.

Je préfère de beaucoup ce que j'appellerai volontiers le bain interne, et qui consiste à donner, dans les intervalles laissés par l'alimentation, de la tisane chaude, de riz si la diarrhée existe, d'orge si le petit malade est constipé.

Cette pratique a pour effet, en humectant les tissus, de rendre moins intenses et moins durables les inflammations dont ils sont atteints. Elle a pour avantage de favoriser l'élimination rénale, cutanée, pulmonaire, intestinale même, des substances nocives, normales ou non, qui sans cela s'accumuleraient dans la masse sanguine et pourraient, à un moment donné, produire des accidents d'intoxication (urémie, éclampsie, etc.).

La tisane de violettes favorisera la sudation et l'hypersécrétion bronchique d'une manière plus spéciale, en raison de l'émétine quelle contient, en faible quantité il est vrai, ce qui rapproche toutefois jusqu'à un certain point son action de celle de l'ipéca.

Enfin la diurèse et la sudation, en faisant tomber la fièvre, s'opposent de la manière la plus énergique et la plus efficace à la production d'accidents éclamptiques et cérébraux, trop souvent mortels, qui surviennent très communément à la fin des maladies aiguës ou chroniques chez l'enfant.

Nous avons vu, dans la leçon précédente, ce qu'il faut entendre par accidents de dentition.

Nous allons étudier aujourd'hui, parmi les altérations des • dents, celle qui plus qu'aucune autre doit être connue du médecin, celle pour laquelle on vient le plus souvent le consulter.

Sans doute les altérations des dents sont nombreuses. Je n'ai nullement l'intention d'étudier ici et de passer successivement en revue chacune d'elles. Gela nous entraînerait beaucoup trop loin.

Si nous voulions, en effet, essayer de décrire les troubles nutritifs divers dont les dents peuvent être le siège par suite d'une altération locale ou d'une maladie générale quelconque ; si nous voulions approfondir et connaître les circonstances diverses au milieu desquelles on voit ces organes perdre leur blancheur habituelle et présenter une coloration tantôt bleuâtre, tantôt jaune sale, tantôt noire, uniforme, ainsi que les causes pathologiques locales ou générales qui président à l'ébranlement de ces organes, qui se déchaussent, vacillent et tombent, nous aurions à aborder toute l'odontologie.

Quelque intéressante que soit une semblable étude (de nos jours un peu trop négligée, il faut l'avouer, par le médecin), vous reconnaîtrez avec moi sans difficulté que ce n'est pas ici le lieu, dans un cours de Pathologie interne,

5G THOISIÈME LEÇON.

d'aborder de semblables descriptions, pour lesquelles je vous renverrai aux traités et articles 1 spéciaux écrits sur la matière.

Je désire toutefois vous entretenir aujourd'hui de la carie dentaire et vous montrer comment cette altération est le plus souvent, au point de vue étiologique, intimement liée à l'étude de la pathologie médicale.

Cette relation paraît aussi étroite quand on considère la carie au point de vue de ses effets directs ou indirects, comme de ses complications.

Les grands processus de destruction dentaire sont, à côté des fractures et de l'usure, qui n'ont pas besoin d'explication bien longue et dont les termes qui sont employés pour les désigner constituent pour ainsi dire la définition, la nécrose et la carie, la chute des dents.

La carie est incontestablement, de toutes les altérations dont les dents peuvent être le siège, la plus douloureuse et par suite celle qui, plus qu'aucune autre, attire à la fois l'attention du malade et celle du praticien.

La carie est essentiellement caractérisée par le ramollissement des parties dures de la dent, allant toujours de la périphérie au centre, ou, si l'on préfère, de l'extérieur à l'intérieur.

De tout temps elle a été considérée comme étant de nature chimique et liée à une acidité trop grande ou trop persistante du milieu buccal normalement alcalin.

Supposez que la sécrétion salivaire et alcaline diminue considérablement, comme dans la fièvre, par exemple, et la présence seule du mucus, normalement acide, suffira pour compromettre l'intégrité des organes dentaires.

Cette action sera bien plus intense, on le conçoit sans peine, si, au lieu de subir une simple diminution de sécrétion, la salive éprouve certaines altérations qui la rendent

1 Magitot ; art. Dents, in Dict. encycl. des Se. médicales.

CAUIE DENTAIRE. 57

acide, si surtout elle est sécrétée telle, comme cela s'observe quelquefois (goutte-Garrod ' , diabète).

Quelle que soit la cause sous l'influence de laquelle survient la carie, elle occupe de préférence sur la dent certains points qui constituent, à proprement parler, son siège de prédilection.

Ce sont généralement les parties les moins résistantes de la couronne, ou du moins les moins épaisses, celles par conséquent dont la destruction est à la fois la plus facile et la plus rapide ; ce sont les interstices dentaires, le collet de la dent, les sillons et les anfractuosités de la couronne qui sont plus spécialement atteints.

Pour les premiers, une raison de plus s'ajoute à celles . que nous venons de signaler : c'est la présence presque constante, dans ces interstices, et chez les personnes qui négligent les soins de propreté nécessités par la bouche, de parcelles alimentaires qui y subissent les altérations les plus diverses et les plus profondes (fermentation, putréfaction même), d'où la formation d'acides agissant d'une manière continue sur les portions de dent correspondantes et qui sont constamment en contact avec eux.

Ces altérations, alimentaires d'abord, buccales ensuite, dentaires enfin, sont rendues plus faciles par la présence dans la bouche de nombreux micro-organismes qu'on y rencontre à l'état normal, mais surtout dans les conditions particulièrement favorables à leur développement et que je viens de vous indiquer.

On distingue trois périodes dans la carie dentaire, suivant que l'émail seul est intéressé [carie superficielle), que la lésion plus profonde envahit l'ivoire dans une étendue et une épaisseur plus ou moins grandes [carie profonde),

1 Garrod ; Parotidite et orchite goutteuses (Soc. Roy. de Méd. et de Chir. de Londres, séance du 8 mars 1887).

suivant enfin que la destruction pénètre jusque dans la cavité de la pulpe de la dent {carie pénétrante).

On distingue aussi, suivant la coloration présentée par les parties, une carie molle et blanche, à marche habituellement rapide ; une carie jaune ou brun foncé, à marche beaucoup plus lente ; enfin une carie sèche, susceptible de présenter dans son évolution de véritables temps d'arrêt.

Le rôle prépondérant des acides ainsi développés sur la production de la carie ressort de la manière la plus évidente du passage suivant, emprunté au remarquable ouvrage de MM. Gornil et Babès :

« Parmi les bactéries qu'on trouve dans la carie des dents (Miller), il en est de rondes, en chaînettes: telles sont celles que l'on trouvera décrites à propos de la carie dentaire sous les noms de a, y, 5. Les bactéries a forment des chaînettes ou des diplococci de moyenne grandeur; elles donnent lieu à la formation de l'acide lactique, qui est la facteur principal de la carie des dents. Les bactéries y et 5 sont aussi des cocci réunis en petits amas 1 » .

Dans la cavité plus ou moins profonde et diversement colorée d'une dent cariée, on trouve de l'ivoire ramolli, des infusoires tels que le Vibrio denticola de Ficinus et des cryptogames, parm lesquels le Leptothrix buccalis, de Ch. Robin; enfin les bactéries de Miller dont nous venons de parler.

La symptomatologie, le traitement, diffèrent singulièrement, on le conçoit sans peine, suivant la période de la carie en présence de laquelle on se trouve, et qu'il est d'ailleurs très facile de reconnaître.

C'est ainsi qu'à la première période (carie superficielle), il suffira de limer, de ruginer, de cautériser, de détruire, en un mot, les surfaces dentaires envahies.

Quant à la deuxième période (carie profonde), elle est caractérisée par des douleurs qui ne sont jamais spontanées

1 Gornil et Babès; Les Bactéries, l"édit. Paris, 1885, pag. 114.

et qui se font sentir toutes les fois que la dent se trouve au contact d'un liquide chaud ou froid. Les liquides acides et ceux qui sont sucrés, agissent dans le même sens et d'une manière beaucoup plus intense, toutes choses étant égales d'ailleurs.

Bien des moyens ont été conseillés pour calmer les douleurs ainsi provoquées.

On a eu successivement ou simultanément recours au chloroforme, aux diverses essences, à la créosote, aux opiacés.

Il est une mixture que j'ai souvent employée et qui est généralement conseillée; c'est la suivante:

dont on imbibe un morceau de coton que l'on place ensuite dans la cavité de la dent ' .

Je me suis bien trouvé, dans ces cas, d'une solution d'acide phénique au 1/200°, dont on imbibait, matin et soir, le coton obturateur, que Ton renouvelait à chaque pansement.

Ces moyens-là ne peuvent, on le conçoit, être que provisoires, et, si l'obturation spontanée et profonde que l'on voit quelquefois se produire n'a pas lieu, on doit pratiquer l'obturation artificielle.

Enfin, dans la troisième période (carie pénétrante), la pulpe dentaire est le siège d'une inflammation plus ou moins intense, et à son tour superficielle ou profonde.

Les douleurs, au lieu d'être momentanées et transitoires, accidentelles, passagères, comme dans la période précédente, sont permanentes et présentent des exacerbations plus ou moins rapprochées ; celles-ci, tantôt provoquées

1 Je ne connais rien d'aussi efficace, à ce point de vue, que les gouttes japonaises du Dr Clin, dont j'ai eu à maintes reprises à contrôler les merveilleux effets, non seulement à la deuxième, mais môme à la troisième période.

Chloroforme Créosote. . . .

Laudanum . .

par les diverses causes sous l'influence desquelles nous avons vu survenir les douleurs de la deuxième période, sont le plus souvent tout à fait spontanées.

Le malade, en effet, a beau éviter d'inspirer de l'air par la bouche, il a beau prendre toutes les précautions nécessaires pour que les aliments ou les boissons qu'il ingère passent par le côté de la cavité buccale opposé à celui de la dent malade, il n'y réussit pas toujours. Mais y réussirait-il, qu'il ne parviendrait pas quand même, pour cela, à supprimer ses douleurs.

C'est surtout la mastication qui nécessite certaines précautions et l'attention la plus grande de sa part, principalement dans les cas où la carie intéresse plus spécialement la partie ou face supérieure de la couronne dentaire.

Les parcelles alimentaires et plus ou moins solides qui viennent alors se loger dans la cavité pathologique déterminent une compression toujours pénible et parfois atrocement douloureuse de la partie sensible, ainsi enflammée et mise à nu.

Toutes les fois qu'au moment de la mastication les arcades dentaires se rapprochent, la dent douloureuse paraît s'être allongée ; elle semble arriver la première au contact de l'arcade dentaire opposée, et provoque alors une douleur qui est surtout accrue lorsqu'un aliment dur vient à s'interposer. La sensation douloureuse d'allongement n'existe que tout autant que la destruction de la couronne n'est pas trop considérable.

L'obturation n'est plus alors suffisante à elle seule. Il faut, avant de la pratiquer, cautériser et détruire toutes les parties malades.

C'est à cet effet que l'on emploie l'acide arsénieux pur ou le chlorure de zinc.

Une douleur très vive et de quelques heures de durée accompagne généralement cette cautérisation, bientôt sui-

vie d'une fluxion parfois très intense, se traduisant par une tuméfaction des parties molles correspondantes (joue).

C'est à ce moment que la douleur se calme et finit par disparaître. Une eschare est alors produite au fond de la cavité de la carie. Il faut attendre qu'elle s'élimine et que la cicatrisation se fasse au-dessous d'elle, ce que l'on reconnaît à l'insensibilité absolue des parties antérieurement si douloureuses et si sensibles.

On rugine alors la dent, on détruit les parties atteintes, et sur les parties saines on pratique alors efficacement l'obturation.

Gomment le médecin peut-il sagement, je ne dirai pas pratiquer, mais conseiller ces interventions diverses, pourtant si utiles dans bien des cas, et qui font l'objet d'une spécialité chirurgicale des plus importantes, s'il ignore lui-même la marche de la maladie, les causes qui la déterminent, les moyens hygiéniques et thérapeutiques à diriger contre elle à ses diverses périodes, ainsi que les avantages considérables qui peuvent résulter, pour le malade, de l'intervention opportune de l'homme de l'art?

La carie est, sans contredit, la cause la plus commune de destruction des dents ; elle est aussi la plus douloureuse. Ce double motif m'obligeait à vous en parler quelques instants.

Elle n'est pas la seule, comme je vous le disais plus haut, et les fractures des dents, leur usure plus ou moins rapide, les diverses altérations de nutrition dont elles peuvent être le siège et qui favorisent si singulièrement la carie ou la nécrose (processus éminemment destructeur, dans lequel certains fragments de dents se détachent sans provoquer la moindre douleur), viennent puissamment contribuer à faire disparaître ces organes si utiles, soit que ces diverses causes agissent par elles-mêmes, soit qu'elles favorisent la production de la carie, dont elles peuvent aussi être la conséquence.

Il est même certaines influences pathologiques locales (stomatites) ou générales (diabète, scorbut, anémie) qui ont pour effet de favoriser le déchaussement des dents. Celles-ci vacillent et tombent pour ainsi dire intactes et sans avoir subi la moindre altération appréciable.

Quand j'ai étudié les maladies delà bouche, et en particulier les stomatites, j'ai essayé de montrer toute l'influence que peut avoir, au point de vue de l'étiologie pathologique dentaire, l'inflammation aiguë ou chronique, passagère ou persistante, de la muqueuse buccale.

Aussi devra- t-on tout d'abord écarter toutes les causes possibles d'inflammation buccale.

L'observation des règles hygiéniques ayant pour résultat la propreté de la bouche permettra de débarrasser celle-ci des parcelles alimentaires qui y séjournent et s'y altèrent au contact des dents, ainsi que du tartre dentaire qui en favorise la chute, l'altération ou la destruction par stomatite, acidité buccale ou carie.

Il suffirait pour cela de prendre l'habitude, après chaque repas, de laver la bouche avec de l'eau simple ou additionnée de certaines substances aromatiques et légèrement toniques (eaux, vinaigres de toilette), destinées à tonifier les gencives, la muqueuse buccale, à atténuer ou même à supprimer les causes qui favorisent son inflammation ou produisent son acidité.

C'est surtout chez les personnes adonnées à certaines professions spéciales que ces précautions seront surtout utiles ; nous voulons parler de ceux qui se trouvent exposés au saturnisme, au mercurialisme professionnel.

Il en sera de même pour certaines habitudes, le fumer par exemple, qui déterminent si communément la stomatite et la gingivite chroniques.

Les cuisinières et les confiseurs, par suite de l'habitude qu'ils contractent les uns et les autres de goûter les aliments ou les sucreries qu'ils préparent, à des températures

souvent fort élevées, présentent des altérations buccales fréquentes (langue des cuisinières) ou des altérations dentaires habituelles (carie des confiseurs) .

Certains médicaments (mercure, iode , plomb) seront, en raison de leurs effets inflammatoires buccaux, attentivement surveillés dans leur emploi.

Enfin, au point de vue local, il sera nécessaire de supprimer toute cause d'irritation ou d'inflammation gingivobuccale.

Les pointes acérées, les chicots qui résultent de la destruction ou de la carie dentaire, seront scrupuleusement limés ou enlevés.

Leur ablation ne saurait être différée sans inconvénient sérieux pour l'intégrité de la muqueuse buccale et pour celle des dents ou des parties voisines.

Il est certaines maladies générales, telles que le diabète, la goutte, le scorbut, au cours desquelles les altérations dentaires sont communément observées.

A côté des règles hygiéniques précédemment indiquées, on devra, dans ces maladies, recourir aux moyens locaux et généraux, qui ont pour effet de diminuer l'acidité du milieu buccal, de rendre meilleure la nutrition des organes dentaires, de faire disparaître les diverses altérations inflammatoires fongueuses ou autres dont les gencives sont le siège, de guérir enfin la maladie générale, cause première de tous ces accidents.

C'est ainsi que les alcalins dans le diabète et la goutte, les astringents dans le scorbut, les toniques dans l'anémie, employés localement et à l'intérieur, seront de la plus grande utilité.

Si la carie est intéressante à étudier par elle-même, elle ne l'est pas moins quand on l'envisage au point de vue des diverses complications qu'elle peut faire naître à un moment donné.

Si le médecin doit connaître les causes de cette altération, il doit aussi en prévoir les effets, en traiter les conséquences habituelles.

Les complications de la carie dentaire peuvent être distinguées en superficielles et profondes, locales et générales.

De tous les accidents locaux qui, en dehors de la carie elle-même, sont observés au cours de celle-ci, nous placerons en première ligne l'inflammation de la gencive correspondante (gingivite secondaire).

Due le plus souvent à l'irritation directe produite par les inégalités, les aspérités de la dent malade, elle peut, comme nous le verrons plus loin, dans d'autres cas être symptomatique de l'inflammation desparties, molles ou dures, plus profondément situées.

Localisée le plus souvent et circonscrite au pourtour de la dent intéressée, cette inflammation peut, dans certains cas, se généraliser plus ou moins et envahir la presque totalité de la muqueuse buccale (stomatite généralisée).

Ce fait, que nous avons signalé à propos de la stomatite de dentition, n'a pas lieu de nous surprendre ici davantage.

Elle est d'autant plus facile à se produire que les parties

y sont naturellement plus prédisposées chez le sujet observé (inflammations antérieures nombreuses, dents ébréchées, négligence des soins hygiéniques les plus vulgaires de la bouche).

On peut dire que la stomatite et la carie dentaire constituent un véritable cercle vicieux : l'une conduit facilement à l'autre, et vice versa .

La carie, nous venons de le voir, procure la stomatite ; la seconde, nous l'avons démontré ailleurs, est une des principales causes de la première.

Ce n'est pas seulement l'inflammation de la muqueuse que l'on peut observer comme conséquence de la carie.

Il n'est pas rare de voir celle-ci déterminer la production d'ulcérations parfois assez étendues, et à fond grisâtre, blafard, ayant pour siège, tantôt la face interne de la joue correspondante, tantôt le bord lingual situé du côté de la dent intéressée.

Les pointes acérées qui résultent de la destruction dentaire déchirent ces surfaces à chaque mouvement qu'elles exécutent.

Linguales quand les pointes occupent la face interne de la dent, ces ulcérations siègent au contraire à la face interne des joues quand les aspérités sont externes.

Ces plaies, en dehors de leur aspect blafard et grisâtre particulier, offrent ceci de spécial qu'elles ne présentent aucune tendance à la cicatrisation, en raison des déchirures qui s'y produisent à chaque instant, toutes les fois qu'un mouvement nouveau est exécuté par les parties molles ; à cause aussi des traumatismes que peuvent exercer sur elles les diverses substances alimentaires; à cause enfin del'imbibition salivaire et constante dont elles sont le siège, peutêtre même par suite d'une véritable autodigestion.

De toutes ces causes d'entretien et d'aggravation des plaies buccales, il faut reconnaître que la première (déchirure par les aspérités dentaires qui labourent sans cesse leur surface) est sans contredit la plus efficace.

Il suffit en effet de la supprimer, soit en opérant l'extraction des dents ainsi déchiquetées ou dont les bords taillés à pic sont devenus tranchants, soit même simplement en les limant sur place pour voir aussitôt et très rapidement disparaître et se cicatriser ces plaies contre lesquelles tout traitement local ou général eût été condamné à rester impuissant s'il n'avait été précédé d'une semblable intervention.

Dans ce cas, au contraire, même sans traitement postérieur, ces ulcérations guérissent spontanément et d'ellesmêmes avec la plus grande facilité, avec une rapidité extrême .

La gangrène buccale ou noma peut ne pas avoir d'autre cause que la carie dentaire. Celle-ci, du moins, peut servir de cause occasionnelle à sa production, comme il m'a été donné d'en observer quelques cas 4 .

Les ulcérations précédentes, au lieu de rester simples, peuvent en effet devenir gangréneuses ; mais il est nécessaire pour cela qu'elles se développent sur un terrain favorable, c'est-à-dire chez un sujet anémique, cachectique, athéromateux, alcoolique, diathésique, ou même mercurialisé ; en un mot, prédisposé d'une façon quelconque à la réalisation du sphacèle.

La cicatrisation, qui, même avec des ulcérations simples, peut dans certains cas analogues, sinon identiques, se faire attendre et ne se produire qu'avec une extrême lenteur, ne s'effectuerait dans le cas de noma ou de gangrène buccale qu'avec une extrême difficulté et après un temps prodigieusement long, en dehors de toute intervention énergique locale.

C'est ainsi qu'après avoir procédé à l'ablation des parties sphacélées, de l'eschare, en un mot, il est bon de cautériser la surface ainsi avivée, soit avec le nitrate d'argent, soit avec le fer rouge ou tout autre caustique puissant pour

1 Baumel ; Gangrène de la Bouche, Noma, in Maladies de l'appareil digestif, 1888.

transformer la plaie de mauvaise nature en ulcération franche, et la pousser ainsi activement vers la cicatrisation.

Les précautions préalables que nous avons signalées plus haut, et relatives à la dent elle-même, seront prises ici comme lorsqu'on est en présence d'ulcérations simples.

On devra aussi particulièrement, dans ces cas, s'occuper de l'état général de l'organisme et administrer des toniques analeptiques et médicamenteux appropriés.

A côté de ces complications de la carie, que Ton peut jusqu'à un certain point qualifier de superficielles, doivent prendre place un certain groupe de complications qui, par opposition avec les précédentes, méritent le nom de profondes. De ce nombre, sont la névralgie, la fluxion, l'ostéopériostite, les abcès, les fistules dentaires, enfin la nécrose et la carie des maxillaires.

Si quelques-unes de ces complications ressortissent plus spécialement à la chirurgie ou à l'art dentaire, il en est d'autres qui sont exclusivement du domaine de la médecine proprement dite, de la pathologie et de la clinique internes. Ce sont celles dont je me propose d'aborder maintenant l'étude.

Et d'abord, la névralgie.

Nous avons vu, dans la deuxième et surtout dans la troisième période de la carie dentaire, se produire des douleurs à exacerbations variables et plus ou moins intenses, mais capables aussi de revêtir le caractère continu.

Cette continuité et ces exacerbations de la douleur, souvent provoquée mais parfois aussi spontanée, font facilement croire au malade, comme d'ailleurs au médecin non prévenu de l'extrême fréquence de l'origine dentaire de ces phénomènes, à une névralgie faciale idiopathique , considérée souvent à tort comme intermittente, périodique même, et à ce titre inefficacement combattue par le sulfate de quinine sous ses diverses formes.

Outre que la névralgie intermittente, vraie, périodique et d'origine palustre, offre, d'après mon savant maître, M. le professeur Dupré , ce caractère fondamental particulier qu'elle est presque constamment sus-orbitaire, il faut toujours, dans les cas que je vous signale, se préoccuper de l'existence possible de la carie dentaire, qui passe souvent inaperçue pour le malade, et que le médecin même prévenu a souvent de la peine à constater.

J'ai fréquemment présent à l'esprit le fait relatif à une demoiselle de 18 ans qui, par moments, souffrait d'une névralgie faciale au point de perdre connaissance, souvent pendant vingt-quatre heures ou même davantage, temps pendant lequel elle était obligée de garder le lit.

Le médecin, d'ailleurs fort distingué, qui l'avait soignée jusque-là, n'avait vu dans cet état que des accidents nerveux, pour lesquels il avait administré le bromure de potassium.

Consulté par la famille de cette jeune personne, je m'évertuai à chercher quand même et malgré les affirmations contraires et négatives, qu'on me disait avoir été celles du médecin qui m'avait précédé auprès de la malade, l'existence de la carie .

Ce ne fut pas sans difficulté que je parvins à constater l'existence, sur une petite molaire et à sa face antérieure, c'est-à-dire dans l'interstice lui-même, d'une cavité très petite creusée par la carie.

Le bromure, en raison de l'état nerveux considérable de cette jeune personne ; le fer, à cause de l'anémie excessive qu'elle présentait, furent prescrits. Le premier était administré à la dose de plusieurs grammes principalement au moment de la période menstruelle (époque à laquelle se produisaient de préférence ces accidents nerveux si redoutables, en raison de la nature hystérique du terrain sur lequel s'était développée la carie, peu marquée, il est vrai, mais dont les effets étaient pourtant si intenses) .

J'eus le soin toutefois de prévenir la famille et la

COMPLICATIONS DE LA CARIE DENTAIRE. fi 9

malade que tout ce traitement resterait fatalement impuissant et absolument inefficace si l'on n'avait recours aussitôt à un dentiste pour traiter la carie, cause, à mon avis, de tous les accidents.

Mes conseils furent suivis de tous points et j'ai eu la satisfaction, deux ans après, de revoir cette jeune personne munie de ses diplômes (brevets simple et supérieur) ne plus souffrir de sa névralgie, ni des accidents redoutables que celle-ci provoquait presque fatalement à chaque période menstruelle.

Elle est aujourd'hui mariée et ne souffre plus du tout de ces crises nerveuses qui avaient fait entrevoir un instant la nécessité de suspendre ses études.

La simple obturation de la dent cariée, aidée du traitement général que je viens de vous indiquer, eut immédiatement raison, dans ce cas, de tous les accidents.

Sans produire des désordres nerveux aussi graves et qu'il m'a paru intéressant de vous signaler, la névralgie dentaire, même tributaire de la carie, et sans reconnaître comme unique raison étiologïque la malaria, peut cependant revêtir le caractère véritablement intermittent et se compliquer de l'affection paludéenne.

Chez un sujet qui déjà antérieurement a été atteint de fièvres intermittentes, on devra toujours se préoccuper de la possibilité de l'existence d'une semblable complication, contre laquelle le sulfate de quinine pourra être employé avec avantage.

Dans ce cas, en effet, si par ce moyen thérapeutique on n'arrive pas à débarrasser complètement le malade de sa névralgie, on pourra du moins supprimer ou atténuer (ce qui n'est jamais à dédaigner) la complication intermittente et les exacerbations douloureuses auxquelles elle peut donner lieu. De tnême,le bromure, le for, quand lj'indicaMojO s'en présentera, comme dans le cas précédent, devront être prescrits dans le but de s'opposer, dans une dertaiûe uaestire .

70 QUATRIÈME LEÇOX.

au développement d'accidents nerveux plus ou moins intenses et généralisés.

Mais les cas heureux seront véritablement exceptionnels si on les compare à ceux, beaucoup plus nombreux, dans lesquels le sulfate de quinine, le bromure, le fer, resteront absolument impuissants.

On a beau nous apprendre, en effet, théoriquement que la quinine est un antipériodique général ; que le propre des névralgies, comme d'ailleurs de tout acte vital, est de présenter une certaine périodicité, il n'en est pas moins vrai que pratiquement, et c'est un fait qu'il vous sera facile de vérifier vous-mêmes tous les jours, les choses sont loin d'être aussi simples. Vous verrez malheureusement trop souvent, dans les cas que je vous signale, la quinine administrée inutilement et sans la moindre amélioration.

Autant ses effets sont marqués et évidents quand l'indication en est formelle, autant ils sont faibles, incertains ou même nuls quand la carie, seule et indépendante de toute complication maremmatique, est la cause unique de tous les accidents.

Vous reconnaîtrez alors, à côté de l'impuissance de ce moyen, l'utilité au contraire du traitement local appliqué par le dentiste, et que je vous ai sommairement indiqué dans la précédente Leçon.

Quelques-unes de ces névralgies que l'on observe avec une opiniâtre persistance chez certaines personnes nerveuses et anémiques, les femmes ou les jeunes filles en particulier, sont souvent combattues avec tout autant d'inefficacité par les sédatifs et les reconstituants, bromure de potassium et préparations ferrugineuses. L'anémie, que l'on est beaucoup trop disposé à considérer comme la cause de ces névralgies, n'en est bien souvent que la conséquence.

Je me rappellerai toujours le fait relatif à une jeune fille de 25 ans, dont le système dentaire était en très mauvais état et qui souffrait à peu près constamment de névralgies faciales.

Non seulement ces douleurs mettaient obstacle à la mastication et s'opposaient ainsi, dans une certaine mesure, à l'alimentation, mais encore elles déterminaient un certain état de nervosisme et donnaient lieu à une insomnie des plus marquées.

Sur mon conseil, cette jeune fille se fit arracher par un dentiste deux grosses molaires cariées, qui étaient, à mon avis, la seule cause de cet état valétudinaire permanent, qui aurait pu, sans cela, durer bien plus longtemps encore.

Aussitôt après l'ablation de ces deux dents, les douleurs, le nervosisme, l'insomnie, disparurent; l'appétit revint, les digestions furent normales, la nutrition parfaite ; l'anémie disparut définitivement el sans que l'on fit usage de la moindre préparation ferrugineuse.

Le fer avait été jusque-là impuissant à la combattre, et non seulement à la faire disparaître, mais même à l'atténuer.

Son action avait été tout aussi inefficace contre le nervosisme et les douleurs névralgiques, que l'on avait considérées comme tributaires de l'état général anémique de la malade.

Pour peu que persiste à l'état aigu la névralgie dentaire chez un sujet, il n'est pas rare de voir survenir une tuméfaction plus ou moins notable des parties molles correspondantes, de la face et de la joue en particulier.

Si la muqueuse est le siège d'une rougeur plus ou moins intense dans le voisinage de la dent, rougeur qui résulte autant de la congestion que de l'inflammation véritable dont ces parties sont le siège, la tuméfaction qui se produit dans l'épaisseur de la joue, et qui est assez souvent appréciable à l'extérieur, où elle est parfois très marquée, ne s'accompagne presque jamais d'un changement de coloration tégumentaire. La peau conserve généralement sa couleur normale.

J'ignore si l'on a essayé de s'expliquer le mécanisme

de production de cette tuméfaction, d'autant plus intense que les douleurs diminuent davantage.

Il semble qu'elle puisse être considérée, dans une certaine mesure, comme critique de ces dernières.

C'est au moment, en effet, où la fluxion est le plus intense, que la douleur diminue ou même disparaît complètement.

Il est facile, à mon avis, de se rendre, théoriquement du moins, un compte assez exact de ces phénomènes.

Au moment où le nerf excité, enflammé même par la carie profonde et mis à nu par celle-ci, se trouve au contact de liquides et de micro-organismes buccaux qui l'altèrent, son excitation douloureuse produit une action réflexe ayant pour aboutissant les nerfs vaso-moteurs faciaux, d'où un spasme névro-vasculaire d'abord, une dilatation des vaisseaux ensuite, par épuisement nerveux.

Il faut également tenir compte, dans la pathogénie de la fluxion, des relations vasculaires intimes qui existent entre les parties dures, directement intéressées dans ces cas, et les parties molles (joue), beaucoup plus extensibles.

La fluxion dentaire, véritable œdème aigu des parties sur lesquelles on l'observe, si elle est un symptôme de complication profonde, offre du moins cet avantage extrême que, lorsqu'elle existe indépendamment de toute suppuration, profonde ou superficielle, elle est généralement d'un pronostic d'autant plus bénin qu'elle est elle-même plus intense.

Cette fluxion se produit en quelques heures, aussitôt après la cautérisation dans la carie profonde. Elle disparait ensuite en vingt-quatre ou quarante-huit heures, sans laisser la moindre trace de son passage et jusqu'à une nouvelle poussée névralgique, toujours tardive dans ce cas.

L'érysipèle de la face me paraît susceptible de reconnaître pour origine la carie dentaire et la gingivite ou la stomatite, peut-être avec pénétration dans les lymphatiques do la région de l'un ou de plusieurs des éléments vivants et microscopiques que l'on rencontre, même normalement, dans le milieu buccal.

Si la fluxion, dans une certaine mesure, peut être considérée comme un accident peu sérieux au cours de la carie, il en est tout autrement des suppurations profondes que l'on voit se produire par le fait de celle-ci.

Et d'abord, non seulement l'inflammation de la muqueuse gingivo-buccale s'observe assez communément, mais on voit aussi très fréquemment se produire l'ostéo-périostite par inflammation du périoste alvéolo-dentaire, propagée de la muqueuse et par simple continuité de tissus.

De là, des suppurations plus ou moins profondes, plus ou moins intenses, dont les unes, superficielles, se font assez facilement jour à travers les parties molles de la gencive, tandis que les autres, plus profondes, parviennent encore à se frayer un chemin entre celle-ci et la dent, ou se développent dans l'épaisseur du maxillaire lui-même et, ne pouvant se livrer passage du côté de la dent et de l'alvéole (abcès radiculaires et osseux) corrodent la substance osseuse et se font jour à travers celle-ci, à la face interne et le plus souvent externe des gencives, dans la partie qui correspond au trajet des racines dentaires intéressées, ou dans leur voisinage.

Quand l'os s'est ainsi laissé perforer, les parties molles (muqueuse) subissent à leur tour le -même sort, et alors se trouvent créées de toutes pièces, après les abcès, les fistules dentaires, véritables soupapes de sûreté qui rendent possible la conservation de la dent malade, dont la destruction et l'élimination lente s'effectuent désormais par leur pertui.s Mais aussitôt que, pour un motif quelconque, cet orifice vient à s'oblitérer (inflammation plus intense, turgescence plus grande de la muqueuse, oblitération par un corps étranger alimentaire , un fragment osseux ou du pus trop concret), on voit réapparaître tous les phénomènes inflammatoires et douloureux du début qui ont présidé à la formation et à l'établissement de la fistule et de l'abcès.

Enfin, il n'est pas rare de voir, sous l'influence de ces suppurations plus ou moins longues et souvent très irrégu-

lières dans leur marche, se produire tantôt la carie, tantôt la nécrose du maxillaire lui-même.

Ces complications nécessitent des opérations chirurgicales souvent sérieuses et qui ne sont jamais sans danger ; aussi, et pour ce motif, est-il bon, aussitôt qu'une dent est reconnue désormais inutile ou même nuisible, à plus forte raison quand il ne reste dans l'épaisseur de la gencive que des chicots, derniers vestiges des racines, elles-mêmes en partie détruites, de débarrasser la bouche, la muqueuse, et plus particulièrement la gencive et le maxillaire, de ces corps étrangers, dont la présence compromet sérieusement leur vitalité et détermine souvent dans leur épaisseur les altérations les plus graves pouvant nécessiter les interventions chirurgicales les plus dangereuses.

Enfin nous signalerons, comme dernière conséquence de la carie, la destruction et la chute des dents.

Celle-ci, qu'elle s'effectue lentement sous l'influence de la carie, ou qu'elle ait lieu au contraire rapidement par stomatite aiguë ou chronique plus ou moins généralisée (stomatite mercurielle), ou bien enfin par affection générale (diabète, goutte, scorbut), n'en a pas moins des effets très marqués sur la digestion d'abord, sur la nutrition et le système nerveux ensuite. Ce sont ces effets que nous étudierons dans la prochaine Leçon.

EFFETS DE LA CARIE DENTAIRE. — DYSPEPSIE DE CAUSE BUCCALE OU PAR MASTICATION INCOMPLÈTE.

Il est une forme de dyspepsie qui reconnaît exclusivement pour cause le défaut de mastication ou la mastication incomplète des aliments.

Cette dyspepsie se rencontre surtout chez les sujets dont le système dentaire a été en partie ou en totalité détruit par la carie. Les molaires sont plus souvent intéressées, d'une manière générale, que les incives ou les canines.

Elle s'observe aussi chez ceux qui, par suite de la chute partielle ou totale des dents, conséquence de maladies locales ou générales (stomatites aiguës ou chroniques, diabète, scorbut, etc., etc.), ou de l'absence congénitale de ces organes, fait exceptionnellement rare, dont il m'a pourtant été donné d'observer un cas 1 , se trouvent dans l'impossibilité absolue de faire subir aux aliments ingérés une mastication normale et complète.

La carie est, de toutes les causes de destruction dentaire, sinon la plus efficace et la plus rapide, du moins la plus commune, et par suite la plus fréquemment rencontrée. Aussi ne trouverez-vous pas étonnant qu'à son sujet, je m'occupe de la dyspepsie par mastication incomplète, qui pourtant, comme son nom l'indique, peut être observée chez des sujets présentant un système dentaire excellent et d'une parfaite intégrité.

1 Voir Première Leçon.

Gomme nous l'avons dit précédemment, en effet, il ne suffit pas, pour bien mastiquer, d'avoir de bonnes dents, il s'agit, encore et surtout, de savoir les utiliser, de savoir s'en servir.

On voit tous les jours un nombre considérable d'individus qui, par besoin, par habitude ou par distraction, mangent avec une extrême rapidité et ne consacrent pas aux repas ou à l'acte important de la mastication tout le temps qui leur est nécessaire.

On rencontre principalement cette habitude chez les gens nerveux, hommes d'affaires, de commerce ou de cabinet, qui mangent pour ainsi dire instinctivement, constamment préoccupés de tout autre chose, qui se lèvent de table avant leurs commensaux, ou qui, y restant aussi longtemps qu'eux, parlent beaucoup pendant le repas, et sont ce que l'on appelle de joyeux convives.

Avant d'aborder l'étude de la dyspepsie par mastication incomplète, il me paraît nécessaire de vous montrer quelles sont, au point de vue étiologique et pathogénique, les différentes causes de la dyspepsie ; il nous sera ainsi plus facile d'attribuer, par la suite, à sa véritable origine ce trouble fonctionnel toutes les fois qu'il sera rencontré.

Dans mes Leçons sur les Maladies de l'appareil digestif, j'ai montré que la dyspepsie, suivant son siège, doit être distinguée en gastrique et intestinale.

Mais ces deux formes, que l'on isole par l'étude et que les faits peuvent également présenter distinctes l'une de Vautre, sont quelquefois rencontrées simultanément chez le même sujet. C'est, disons-le tout de suite, ce qui nous paraît avoir lieu dans la dyspepsie de cause buccale, dentaire ou par mastication incomplète.

Dans les Leçons auxquelles je viens de faire allusion, je me suis efforcé de démonlrcr l'importance considérable dévolue, en ce qui concerne la digestion gastrique, aux mouvements quel'estomac imprime à la masse alimentaire depuis

le moment de son ingestion jusqu'à celui de son passage, à travers le pylore, dans l'intestin.

Nous avons vu les aliments, se dirigeant du cardia vers le pylore dans toute la périphérie de l'organe, revenir au contraire du pylore au cardia par un courant central et dirigé suivant l'axe de l'estomac.

Toutes les causes susceptibles d'entraver ou de supprimer ces mouvements ont été considérées par nous comme capables de produire la dyspepsie.

C'est ainsi que nous avons vu les aliments, leur nature, leur quantité, leur qualité même, jouer un rôle des plus considérables.

Au point de vue delà quantité, nous avons vu les solides, les liquides et les gaz se comporter d'une manière identique à l'égard des mouvements gastriques normaux, qu'ils accroissent d'abord et diminuent ensuite, et nous avons pu, à cette occasion, formuler cet axiome: que chacun se nourrit, non de ce qu'il ingère, mais de ce quil digère.

Nous avons vu, à ce sujet, tout l'inconvénient qui résulte de l'emploi des eaux gazeuses naturelles ou artificielles, quel'on estbeaucoup trop disposé, malades et médecins, à considérer comme eupeptiques et qui ont pour inconvénient majeur, d'une part d'augmenter la tension intragastrique, de favoriser par conséquent ou de produire la dilatation de l'estomac ; d'autre part d'y introduire, au lieu de l'air oxygéné qui y pénètre à chaque mouvement de déglutition, un excès de gaz acide carbonique qui s'oppose, dans une certaine mesure, aux fermentations normales de l'estomac, en rendant ce milieu plus anaérobie qu'il ne doit l'être en réalité pour exercer normalement ses fonctions.

Enfin, l'acide carbonique ayant pour effet d'augmenter la contractilité des fibres lisses, lorsque celles-ci ne sont pas trop distendues d'emblée et peuvent facilement revenir sur elles-mêmes, il en résulte, dans ce cas, des contractions trop énergiques ayant pour effet de chasser trop rapidement de l'estomac dans l'intestin et de celui-ci au dehors les

substances alimentaires incomplètement digérées, d'où l'effet dyspeptique de ces eaux plus marqué que l'action eupeptiquedont on lésa à tort et aveuglément gratifiées.

Je ne vous parle même pas de leur effet défavorable, que je me contente de vous indiquer et qu'elles exercent, du fait même de leur acidité trop grande, sur certaines substances telles que le lait, le sucre, etc., qui s'accommodent fort mal de cette acidité.

Les fruits verts, qui ont une action si intense et si marquée sur le gros intestin, principalement dans sa partie terminale, sur laquelle ils produisent si communément l'inflammation ou dysenterie, ne nous paraissent jouir de ces propriétés nocives spéciales que grâce à la présence dans leurs tissus, dans leur pulpe, dans leurs éléments constitutifs (cellules, etc.), d'acides végétaux et de sucre en quantité variable.

La maturité faisant disparaître leur excès d'acidité, la digestion en est ainsi, et de ce fait, rendue bien plus facile.

Nous verrons bientôt le rapprochement que l'on peut établir entre la dyspepsie de cause purement alimentaire (quantité, etc.) et celle que je me propose d'étudier plus particulièrement avec vous, et qui présente avec elle de nombreux points de contact.

Avant d'établir ce parallèle, voyons quelles sont les autres causes capables de produire la dyspepsie.

Cette étude et cette recherche ne nous paraîtront pas inutiles quand nous connaîtrons la difficulté que présente à être reconnue et surtout à être rapportée à sa véritable origine la dyspepsie par mastication incomplète.

Et d'abord, nous devons mentionner les lésions locales susceptibles de se développer sur l'appareil digestif luimême, estomac (gastrite, rétrécissements du pylore ; dilatation, parésie gastriques, etc.) ou intestin (entérite, dilatation par application de la loi de Stokes, rétrécissement, hémor-

rhoïdes, compressions diverses, constipation en général), mais aussi du côté de l'un quelconque de ses nombreux annexes et en particulier des glandes : salivaires, pancréatique ou hépatique.

Enfin, il est certaines causes de dyspepsie, d'ordre purement mécanique, dont il n'est pas permis au praticien de méconnaître l'influence ; je veux parler de la constriction trop énergique de la taille à l'aide du corset (femmes), du ceinturon (militaires), du pantalon, etc.

Nous pouvons encore mentionner, parmi les causes mécaniques, toutes celles qui sont susceptibles de produire un abaissement du diaphragme (emphysème pulmonaire; épanchements pleurétique, péricardique) ou même de tirailler le péritoine pelvien (prolapsus utérin, etc.) ; la toux (vomissements mécaniques des phtisiques) , les éclats de rire pendant la digestion, qui, même sans provoquer le vomissement ou la régurgitation, peuvent contrarier puissamment les mouvements réguliers de l'estomac en digestion.

C'est dans le même sens que paraissent agir la danse, la course, au moment de la réplétion gastrique.

Nous ne devons pas passer sous silence certaines influences nerveuses, telles que les émotions morales, qui semblent, par l'intermédiaire du pneumogastrique, paralyser les mouvements de l'estomac, comme la peur, qui paraît augmenter au contraire les contractions intestinales et produire la diarrhée, enfin les lésions médullaires (crises gastriques de l'ataxie locomotrice, Charcot) la valse, les voyages sur mer, enfin les diverses actions réflexes liées à une altération utérine, ou même aux simples troubles menstruels, aux coliques hépatiques, néphrétiques, etc.

Ces dernières, nous l'avons fait entrevoir, nous amènent à la dyspepsie de cause générale telle qu'on l'observe dans l'ictère, l'anémie, l'uricémie, la goutte, l'urémie, etc.

Parmi les causes générales, l'anémie mérite plus particulièrement d'attirer un instant notre attention.

Si l'anémie est souvent cause de dyspepsie, elle nous paraît plus fréquemment, en être la conséquence.

Aussi est-il parfois bien difficile de savoir si l'anémie ou la dyspepsie ont ouvert la scène pathologique, si l'une ou l'autre doit fixer plus spécialement l'attention du praticien, dont les efforts thérapeutiques doivent avoir pour but principal dans certains cas la première, dans d'autres la seconde.

Il en est souvent ainsi de bien des états nerveux que l'on a généralement beaucoup trop de tendance à considérer comme primitifs ou idiopathiques, et qui très communément ne sont que secondaires ou deutéropathiques.

Avant d'aborder ces questions, aussi éminemment pratiques que délicates à résoudre et qui conduisent à des déductions thérapeutiques pourtant si utiles et de premier ordre, voyons quels sont les caractères de la dyspepsie par mastication incomplète.

Le malade se présente habituellement au médecin, se plaignant de tout autre chose que de troubles dyspeptiques.

Ce sont surtout des accidents nerveux qu'il accuse.

Dans les descriptions qu'il fait de ses souffrances, toujours en dehors de proportion avec les lésions observées, on ne tarde pas à reconnaître le tableau de ces maladies que les anciens désignaient sous le nom de maladies vaporeuses, et auxquelles nous réservons, aujourd'hui encore, le nom tout aussi vague d'hypochondrie.

Le malade, assez souvent tourmenté par l'insomnie, attire l'attention du médecin sur les phénomènes nerveux et principalement encéphaliques qu'il éprouve, et dont il se préoccupe, bien plus par les appréhensions sérieuses qu'ils font naître dans son esprit que par les inconvénients actuels qui en résultent pour lui.

Le malade parle lui-même de sang à la tête, de congestion plus ou moins intense de ce côté, et, si l'on se laissait facilement aller à ses descriptions, on serait vite porté à lui pratiquer une saignée ou à le purger énergiquement pour

opérer une révulsion tout naturellement indiquée par les malaises qu'il accuse, mais surtout par l'interprétation qu'il leur donne.

Ajoutez à ce premier fait saillant que le malade, anémique d'habitude, pas toujours cependant, est généralement constipé, et vous aurez là une raison de plus pour recourir à la médication évacuante.

Erreur profonde ! Et une intervention pareille ne tarderait pas à être suivie d'accidents nerveux encore plus intenses.

Commencez par vous attirer la sympathie de votre malade, et au lieu de lui dire qu'il n'a rien, au lieu de lui faire presque entrevoir qu'il est un malade imaginaire, ayez une sollicitude même exagérée pour lui comme pour ses maux ; indiquez-les vous-mêmes par avance, et vous ne tarderez pas à obtenir cet aveu : que le mal le plus pénible pour votre patient consiste dans les accidents nerveux qu'il éprouve et la préoccupation que lui donne à tout instant la perspective de l'aliénation mentale dont il se croit menacé.

Taciturne le plus souvent, concentré, parlant peu, le malade, pour employer une expression vulgaire, broie constamment du noir sur sa palette, il repasse sans cesse dans son esprit quelles sont les diverses maladies nerveuses dont il peut bien être menacé : congestion cérébrale, apoplexie, aliénation mentale.

Il est amené à ces réflexions tristes par les raisons que voici.

Sans cesse préoccupé de cet agacement nerveux général qu'il éprouve, de cette lenteur intellectuelle qu'il constate, de cette tristesse incessante qui l'obsède, de son insomnie, des douleurs vagues et erratiques qu'il accuse, il est d'une humeur très inégale, et plus d'un s'est surpris lui-même, on m'en a fait bien des fois l'aveu, violent, irrité, à la moindre occasion , même contre les personnes qu'il affectionnait le plus .

L'un d'eux a été jusqu'à me tenir le langage suivant : « Je m'emporte à tout instant et presque sans motif, pour

ainsi dire, contre ma femme, que je chéris, contre mes enfants, que j'adore, et, aussitôt mes emportements terminés, je les regrette, sans avoir le courage de l'avouer».

Quand vous serez arrivés à ce degré de confidence, quand vous aurez inspiré à votre malade, ce qui sera assez facile, une confiance assez grande pour lui arracher ces aveux qu'il ne fait à personne qu'à vous et qu'il est heureux de vous faire parce que vous êtes allés, pour ainsi dire, au-devant d'eux, parce que vous lui aurez demandé s'il ne s'emporte pas sans motif, s'il n'est pas violent malgré lui ; à ce moment, dis-je, et pendant ces aveux, vous verrez quelquefois ses yeux mouillés de larmes.

Le malade trouve en vous, non seulement un savant qui connaît son mal, un médecin qui peut le soulager ou le guérir, mais encore un ami qui lui porte le plus vif intérêt. Il voit enfin en vous un sauveur.

Le moment est alors venu de voir si ces accidents redoutables pour le malade, et qui peuvent vous faire porter à vous-mêmes un pronostic aussi grave qu'erroné, sont du domaine de l'aliénation mentale ou s'ils ne sont pas au contraire sous la dépendance de simples troubles digestifs.

Examinez alors l'appareil dentaire ; ne vous contentez pas d'un examen superficiel, et, alors même que vous trouveriez les arcades à peu près saines dans leur partie antérieure, consultez l'état, la manière d'être des parties terminales ou postérieures de celles-ci.

Vous trouverez bien souvent des molaires en mauvais état, en petit nombre, ne se correspondant pas bien d'un maxillaire à l'autre, quelquefois même presque entièrement détruites, et dès lors vous n'aurez pas besoin de chercher ailleurs les raisons de la plupart des accidents nerveux que vous observez et que je vous signalais tout à l'heure.

Envoyez votre malade chez un dentiste, faites remplacer les dents qui manquent, recommandez-lui de bien mâcher

en mangeant, de prendre des aliments de facile digestion, de faire des repas peu copieux et à heure fixe ; et vous lui aurez rendu le plus grand service, en conjurant ainsi les maux affreux dont il souffrait et qui iront désormais s'atténuant de jour en jour.

Tout de suite même, la confiance que vous lui avez inspirée, le savoir qu'il reconnaît en vous, feront qu'il aura foi en vos explications et en vos promesses, et vous lui aurez, immédiatement même, rendu le service immense de détourner son attention, jusque-là entièrement fixée sur les troubles encéphaliques qu'il présentait et dont il s'exagérait l'importance ou la portée, pour la concentrer tout entière sur l'appareil digestif et dentaire, en particulier, ce qui, à son point de vue, en raison de ses préoccupations actuelles et de ses appréhensions pour l'avenir, est infiniment préférable.

Mais il est possible que l'examen des arcades dentaires ne vous révèle rien de particulier à noter.

C'est alors que, sans renoncer à votre diagnostic primitif de dyspepsie par mastication incomplète, vous devez vous enquérir du nombre de repas faits par votre malade dans les vingt-quatre heures, de la rapidité avec laquelle il les effectue ; car, comme je vous le disais naguère, on peut avoir de belles dents et ne pas savoir s'en servir, comme le font beaucoup d'enfants, dont les dents de première dentition, on l'a dit avant moi, et avec juste raison, sont des dents de luxe et nécessitent une alimentation spéciale.

Ce défaut se rencontre aussi chez l'adulte, où l'on n'a pas, plus que chez l'enfant, l'habitude de le chercher.

Les conseils à donner au malade porteront exclusivement, dans ces cas, sur la nécessité d'une mastication complète.

Le malade devra, en se mettant à table, se rappeler qu'il doit bien mastiquer.

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Il chargera au besoin ses commensaux habituels de le lui

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rappeler dans le cas où ils s'apercevraient qu il avale trop vite et sans mastication préalable, suffisante.

Que de malheureux dont l'existence était devenue insupportable et qui auraient eu facilement des tendances suicidiques, ont été ainsi ramenés à la vie commune et à la santé la plus parfaite !

Enfin, une dernière question à poser au patient est celle de savoir quels sont les aliments habituels dont il fait usage.

Les aliments de digestion difficile seront pendant quelque temps proscrits de son régime habituel, principalement les fruits, surtout ceux qui ne sont pas d'une maturité irréprochable, les crudités en général (salades, radis, etc.), les hors-d' œuvre, le dessert, les légumes.

On préférera les légumes secs, à la condition toutefois de ne pas en faire abus.

La dyspepsie par mastication incomplète ressemble de tous points à celle qui reconnaît pour cause l'ingestion d'aliments indigestes. C'est pour ce motif que je viens d'insister sur la nécessité d'écarter ces derniers, du moins pour un certain temps, de l'alimentation ordinaire du patient.

On a dit, non sans raison, au point de vue de la digestion, que l'estomac est obligé de fonctionner pour les dents quand celles-ci font défaut ou fonctionnent mal.

L'estomac ne suppléera jamais à la fonction dentaire supprimée ou défectueuse.

Il est toutefois logique, à mon avis, d'appliquer à la chimie biologique, et à celle de la digestion en particulier, l'axiome si profondément vrai et si universellement reconnu juste : Corpora non agunt nisi soluta.

Cette dilution des matières alimentaires se produit d'autant plus facilement que l'action masticatoire a été plus

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complète. Elle est d'autant plus difficile à obtenir que celle-ci a été moins intense ou plus rapide.

De là, des effets pathologiques digestifs et nutritifs d'une extrême importance dans ce dernier cas.

D'abord, au point de vue digestif, des masses alimentaires trop considérables introduites dans l'estomac.

Celles-ci, incapables de subir une transformation complète en matériaux absorbantes, en raison de leur épaisseur par trop considérable qui s'oppose à l'action digestive et profonde du suc gastrique, ne sont attaquées par lui qu'à leur surface et jouent par suite le rôle de corps étranger dans les voies digestives.

Outre que ceux-ci ont plus de difficulté que le chyme normal à être mus par les contractions gastriques, ils nécessitent, pour franchir le pylore, des contractions beaucoup plus énergiques: d'où une certaine fatigue stomacale.

D'un autre côté, ces sortes de corps étrangers, poussés jusque dans l'intestin, parcourent celui-ci dans toute son étendue sans subir des modifications plus profondes et sont éliminés tels qu'ils ont été ingérés, sans nul profit pour l'organisme.

Leur présence, au contraire, provoque non seulement des contractions intestinales plus énergiques que de coutume, mais encore une hypersécrétion parfois excessive de la plupart des sucs digestifs (gastro-intestinal, pancréatique, biliaire, etc.), et, comme conséquence de cette hyperkinésie et de cette hypercrinie, une diarrhée plus ou moins intense : d'où anémie par défaut de digestion et de nutrition, comme, par désassimilation trop grande, hypersécrétion* et diarrhée.

Les premiers effets de la dyspepsie par mastication incomplète se réduisent donc à des spasmes gastro-intestinaux plus ou moins marqués, et à une hypersécrétion avec diarrhée plus ou moins intense.

Cet état de choses ne serait pas compatible avec une

longue existence si certaines modifications ne venaient à se produire : c'est ainsi que la muqueuse perd peu à peu de sa sensibilité normale et primitive ; l'hypersécrétion du début fait bientôt place à une hyposécrétion : d'où la dyspepsie et la constipation par dilatation gastro-inteslinale et par défaut de sécrétion des sucs digestifs ; d'où encore, digestions pénibles par défaut de contractilité, spasmes fonctionnels et insomnie à propos de chacune d'elles, nutrition incomplète et anémie progressive par vice de nutrition, état nerveux général, enfin, caractérisé parce que l'on est convenu de désigner sous les noms de nervosisme, d'hypochondrie, de lypémanie, etc.

Ces états nerveux s'expliquent autant par l'anémie (sanguis moclerator nervorum) que par les actions chimiques, les transformations anormales, les fermentations pathologiques dont le tube digestif est le siège, et qui ont pour conséquence, comme vient récemment de le démontrer M. le professeur Ch. Bouchard, l'absorption de substances, sinon toxiques, du moins nocives, qui peuvent largement contribuer, par leur présence dans la masse sanguine et leur influence sur le système nerveux tout entier, à produire ces états pour lesquels le malade vient consulter le médecin. Il n'accuse généralement, ni le moindre trouble dyspeptique, qu'il est d'ailleurs tout naturellement porté à mettre sur le compte de la maladie nerveuse dont il se croit menacé ou atteint, ni l'état de son système dentaire, qu'il croit incapable de produire par ses altérations ou son fonctionnement irrégulier un semblable résultat, et sur lequel il est pourtant, très heureux de pouvoir désormais, après la consultation, concentrer son attention tout entière , pour son immense avantage, il faut le reconnaître, mais aussi pour le plus grand bien de ceux qui vivent autour de lui.