IV. Traitement

J. — Exposé clinique.

Une malade de trente-deux ans entre dans mon service de l’hôpital Necker pour des douleurs gastriques extrêmement intenses avec vomissements alimentaires et vomitnritions répétées. Ces douleurs sont survenues tout d'un coup ; elles ont acquis très vite un haut caractère d’acuité ; elles existent non seulement au creux de l’estomac, mais dans le dos, à la région rachidienne, et un cercle de fer parait enserrer la hase de la poitrine avec quelques douleurs à l’épaule rappelant de loin l’angine de poitrine. Assise sur son lit, pliée en deux, l’angoisse peinte sur son visage pâle, la voix entrecoupée, elle peut à peine répondre, tant elle soutire; les extrémités sont refroidies, le pouls est serré, concentré, à peine sensible.

En m’appuyant sur l 'intensité des douleurs, sur leur apparition soudaine , je pense à une violente crise gastrique du tahes, et la malade m’apprend qu’effectivement elle esl

GUISES GASTRIQUES DU TARES

atteinte de cette dernière affection depuis trois ans, les douleurs gastriques ayant apparu depuis deux ans et se manifestant toujours par accès d'une durée de deux ou trois jours, avec retour complet à l’état normal des fonctions digestives dans l’intervalle des crises.

Lorsque tous ces caractères seront bien présents à notre esprit, lorsqu’il s’agira surtout de tabétiques ignorés, entrant dans le tabes parune crise gastrique, lorsque ces crises se manifesteront pendant la période préataxique, vous pourrez dépister rapidement le diagnostic d'après ces caractères cliniques :

1° Rapidité d’apparition ; 2° rapidité de disparition du syndrome ; 3° rapidité d’augment des douleurs; 4° intensité de ces douleurs; 5° reprise des accidents gastriques sous forme d’accès ; 0° retour assez rapide à l’état normal des fonctions digestives après les accès.

En un mot, il s'agit le plus souvent de douleurs fulgurantes de l’estomac, et celles-ci, comme les douleurs fulgurantes des membres, apparaissent et disparaissent promptement pour revenir par accès.

La malade souffrait d’une façon intolérable, et, comme une injection de morphine avait été inefficace, j’eus l’idée de prescrire (pour des raisons que j’indiquerai plus loin) les alcalins à haute dose, le bicarbonate de soude jusqu’à .H) grammes par jour, et promptement les accidents se sont amendés. Le même fait s’est reproduit deux fois, de sorte qu’on ne peut croire à la disparition spontanée de ces douleurs.

Celles-ci prennent parfois une intensité extrême jusqu’à produire des accidents graves de collapsus, et elles font commettre bien des erreurs de diagnostic, puisqu’on a pu croire à des coliques hépatiques ou néphrétiques, à l'étranglement interne, à l’ulcère de l’estomac, à une gastralgie, à un accès d’hyperchlorhydrie, à un empoisonnement, au choléra, à l’angine de poitrine. A ce sujet, je reproduis ici l’exemple

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que j’ai cité dans mon Traité des maladies du cœur et de l'aorte.

.1 ai observé en 1880 un tabétique sujet à des douleurs gastriques d’une violence extrême, avec refroidissement des extrémités, état syncopal, angoisse considérable, sensation de constrietion thoracique. Ces symptômes ont été même si accusés et les douleurs ont toujours revêtu un tel caractère de gravité qu’on a pu croire successivement à un empoisonnement, à une attaque de choléra nostras, à une embolie pulmonaire, même à une angine de poitrine. J’ai pu me convaincre à Londres où je fus appelé à le voir, que cette sensation de constrietion thoracique rappelait seulement de loin les douleurs angineuses. Par la suite, les mêmes erreurs de diagnostic ont été commises à des crises ultérieures, de sorte (pie Charcot, appelé ensuite à le voir en consultation avec moi à Paris, lui avait plaisamment conseillé de porter toujours sur la poitrine une petite pancarte indiquant nettement la nature de la maladie.

En dehors des caractères cliniques que nous avons énumérés, des crises peuvent se présenter sous cinq formes :

1° Forme vomitive avec intolérance parfois absolue pour tout aliment, pour tout liquide pendant la durée de la crise (un à trois, cinq ou huit jours au maximum) ; 2° forme gastralgique avec douleurs extrêmement vives au creux épigasrique et dans les parties voisines, avec ou sans vomissements ; 3° forme sécrétoire avec accès d’hyperchlorhydrie et d’hypersécrétion gastrique intermittente ; 4° forme flalulente avec production considérable de gaz dans l’estomac, éructations gazeuses incessantes ; 5° forme anorexique , relativement rare, caractérisée par une inappétence absolue et presque invincible.

II. — Indications thérapeutiques Fournier a dit qu'il s’agit là de « symptômes éminemment

CRISES GASTRIQUES DU TABES

rebelles, presque absolument réfractaires à toute intervention thérapeutique », et que seules les injections de morphine à haute dose soulagent les malades d'une façon artificielle et passagère.

Oui, cela est vrai, lorsque la douleur est le phénomène prédominant, lorsque les vomissements sont incessants, et il est à noter que X antipyrine , le chloral ou d’autres médicaments similaires sont, dans ces cas, des médicaments insuffisants. Mais, il y a des indications thérapeutiques qui s’imposent parfois dans les formes flatulente et sécrétoire. Je m’explique.

En 1885, Sailli (de Berne) fait la remarque que parfois les crises gastriques du tabes sont constituées par un véritable état hyper chlorhydrique de l'estomac. Soupault publie en suite l’observation d’un ataxique atteint d’hypersécrétion gastrique intermittente. La même année, Robin, dans une clinique sur la forme aiguë de l’hypersthénie gastrique, parle de six ataxiques sur sept, chez lesquels il a constaté un état hyperchlorhydrique. Enfin, .j'ai publié l’observation de crises gastriques avec chimisme stomacal variable , caractérisées tantôt par une exagération, tantôt par une diminution de la sécrétion gastrique, de sorte que l’indication thérapeutique était naturellement subordonnée à ces variations dans l’état du chimisme (1). J’en parlerai plus loin.

La malade dont je viens de raconter l’histoire sommaire présentait une hyperacidité gastrique considérable, ce qui m’avait conduit à instituer une médication alcaline intensive.

Voilà les faits. Sans doute, leur fréquence a été contestée, et Bouveret a eu raison de dire que la crise gastrique des tabétiques est plus souvent un accès de gastralgie qu’un accès d’hypersécrétion. Sans doute encore, l’état gastrique des ataxiques ne présente que rarement le type hyperchlorhydrique, et on rencontre même plus souvent l’hypochlorliydrie. Mais, en m’appuyant sur le chimisme variable de l’estomac, j’estime qu’il faut faire une distinction entre l’hypochlorhydrie habi-

(1) Soupault , Revue de méd., 1893. — Babon, Thèse de Paris, 1896. — Huchard, Soc. de thérap., 1896.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

twelle du tabétique et l'accès accidentel d’hyperchlorhydrie chez le même tabétique en état de crise gastrique.

Pour cette raison, s'impose parfois (je ne dis, ni souvent, ni toujours) l'indication de la médication alcaline intensive. On doit prescrire à ces malades le bicarbonate de soude par cuillerées à café (cinq à six par jour et même davantage) dans de l'eau de Vais ou de Vichy, et cela sans jamais craindre, avec quelques auteurs, que ces fortes doses puissent, seulement après quelques jours, créer ou augmenter un état hyperchlorhydrique. Cela, je ne l'ai pas observé.

Cette médication alcaline intensive réussit non seulement dans la forme sécrétoire , mais aussi dans la forme douloureuse; elle n'agit pas seulement sur l’élément hyperchlorhydrique, elle agit encore presque directement sur la douleur parla production d'acide carbonique qui arrive ainsi à insensibiliser la muqueuse gastrique. Donc, les alcalins à haute dose sont indiqués dans les deux cas.

Dans la variété / latulente , rare il est vrai, cette médication pourrait avoir des inconvénients en accentuant les accidents douloureux, puisque la production médicamenteuse des gaz contribuerait à augmenter leur production pathologique. Alors, il importe de modifier la prescription, et tout en prescrivant des alcalins à haute dose, on doit diminuer la quantité de bicarbonate de soude, comme dans cette formule :

Phosphate neutre de soude CO grammes.

Bicarbonate de soude 30 —

Craie préparée 10 —

Une cuillerée à calé, cinq ou six fois par jour. — Contre la constipa-

tion, prescrire un laxatif alcalin : deux à trois cuillerées à dessert ou à café de magnésie lourde ou de magnésie hydratée.

Pour calmer la douleur, on peut encore avoir recours aux injections de morphine , aux pulvérisations de chlorure de méthyle sur le creux épigastrique, à l’application de pointes de feu sur la colonne vertébrale. Mais ce sont là des moyens bien infidèles, surtout le dernier, parce qu'ils s'inspirent seu-

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lement d’une médication symptomatique, non patliogénique.

Dans les crises extrêmement intenses, il importe d’agir énergiquement et rapidement, parce qu’on a vu, sous l'influence même de l’intensité atroce des douleurs, survenir des phénomènes de collapsus inquiétant, avec lipothymies, syncopes, refroidissement des extrémités, affaiblissement des contractions cardiaques, effacement, du pouls radial, mort consécutive. Dans ces cas, rares à la vérité, une médication d’urgence s’impose : il faut de bonne heure relever la défaillance cardiaque et vasculaire par des injections sous-cutanées de spartéine, de caféine , de camphre , remonter l'état général par des injections d 'éther, relever la tension artérielle par des injections sous-cutanées de chlorure de sodium.

Mais, encore une fois, rarement ces phénomènes de collapsus acquièrent une telle intensité, surtout si on a su les prévenir de bonne heure par la médication patliogénique.

J’ai démontré ainsi, et par des exemples et par le raisonnement, «pie si les graves crises gastriques des tabétiques sont souvent caractérisées par une « résistance opiniâtre à toute action médicatrice », comme on l’a dit, nous aurions grand tort de nous immobiliser à leur égard dans la thérapeutique des bras croisés.