I. — Symptômes

1° Phénomènes précurseurs. — Tout d’abord, on ne saurait trop répéter que souvent la lithiase biliaire reste absolument latente, et que, chez les personnes âgées surtout, sa constatation est une simple trouvaille d’autopsie. Des exemples fort nombreux l'attestent, et en voici deux déjà anciens qui démontrent l’extrême tolérance de la vésicule. Martin-Solon a trouvé clans celle-ci un calcul gros comme un œuf' de pigeon qui n’avait manifesté sa présence pendant la vie par aucun

SYMPTÔMES. 341

symptôme. Il en a été de même pour 272 calculs remplissant le cholécyste (1).

Donc, le début des coliques hépatiques est le plus ordinairement brusque. Cependant leur apparition est souvent précédée d'une période prodromique pendant laquelle le malade se plaint de digestions difficiles avec quelques nausées, flatulences stomacales, de douleurs vagues dans la région du foie, de crampes d'estomac se manifestant souvent par accès d’une sensation de plénitude au côté droit. Celle-ci traduit, d’après Willemin, un certain état de distension delà vésicule biliaire (pii peut être ainsi un symptôme prémonitoire de la colique hépatique. Cetle distension delà vésicule a été signalée avant Willemin par Pujol, qui dit avoir observé trois sujets « chez lesquels au doigt et à l'œil on découvrait tout d'un coup une tumeur bien sensible qui soulevait les téguments et se prononçait distinctement en dehors. Cette tumeur occupait dans l'bypocondre la place de la vésicule du fiel ».

Parmi ces accidents, dont il a déjà été question, quelquesuns peuvent être considérés comme de véritables coliques hépatiques frustes ; ils résultent parfois de ce que les calculs biliaires ont un volume suffisant pour gêner le cours de la bile, mais insuffisant pour l'arrêter complètement.

2° Siège, moment d'apparition, intensité des douleurs. — Que que soit le mode de début, les crises se manifestent deux à quatre heures après le repas, souvent pendant la nuit, par une douleur constrictive, tormineuse, parfois très violente, dont le siège prédominant est à l 'épigastre ou à l'hypocondre droit. Parfois la douleur est précédée d'un frisson auquel s’ajoute une élévation de la température qui monte rapidement à 39° ou 40°.

La douleur, qui s’accompagne le plus souvent d'un sentiment de tension, d'un état hyperesthésique de tout l’hypocondre droit, peut cesser brusquement ou progressivement. Lorsqu'elle

(t) Martin-Solon, Bull, de thérup., 1849. — Aibert, Soc. des sc. méd. de l-ijon, 1869.

EXPOSÉ CLINIQUE DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

cesse brusquement, les malades notent quelquefois la sensation d'un corps qui se détache et tombe dans 1 intestin. L état hyperesthésique de la paroi abdominale dont nous venons de parler est souvent absent, et Portai avait autrefois fait la remarque (pie les douleurs delà colique hépatique n augmentent pas par la pression, tandis que le contraire existe pour la colique néphrétique. 11 en avait meme fait un élément de diagnostic, ce qui est exagéré.

La douleur affecte plusieurs sièges distincts. 11 y a d abord et avant tout le point épigastrique qui existe sur la ligne médiane, à un ou deux travers de doigt au-dessous de 1 appendice xiphoïde. La douleur à l’épigastre est d'une grande fréquence ; elle peut constituer à elle seule le symptôme douloureux de la colique hépatique, comme nous le verrons plus loin, et son importance n’avait pas échappé à Pujol.

« Les douleurs sourdes, dit-il, (pii se font sentir dans les lieux où se trouvent arrêtées les concrétions biliaires, pendant le cours de la colique hépatique, retentissent toujours et avec force sur la région épigastrique ; elles jettent l’estomac dans le plus grand trouble et dans les spasmes les plus douloureux et pervertissent toutes les fonctions de ce viscère sensible. Dans les coliques hépatiques, c’est le cardia, c’est l'estomac qui se ressentent le plus des mouvements sympathiques qu'excite la maladie ; le trouble, la douleur et la convulsion dominent alors dans tous les organes de la région épigastrique, et suivant la remarque de Tacconi, dans le temps que le désordre règne à l'épigastre, on trouve constamment vers la partie droite de cette région abdominale une tension non naturelle. »

En résumé, la douleur épigastrique est un syjnptôme presque constant de l'affection caleuleuse du foie à son début, et c’est à peine si onia voit manquer dans un dixième des cas. Ce fait, dont j'ai fou jours vérifié l'exactitude, a été encore signalé par Leared. 11 y a de grandes probabilités, dit-il, pour qu’une douleur épigastrique qui survient après les repas, qui ne cède à aucun traitement antinévralgique et qu'on constate chez un

SYMPTÔMES. 3 V

sujet non hystérique, tienne soit à des calculs, soit à une rétention biliaire (1).

Le point ci/ s tique siège au niveau de la vésicule biliaire. 11 n'est pas constant, et son existence a été contestée à tort par plusieurs auteurs. Ce point existe et, dans certains cas, il persiste longtemps après la disparition des coliques hépatiques ; il peut même parfois déterminer une certaine gêne de la respiration.

A signaler encore un point dorsal au voisinage de la quatrième vertèbre dorsale, un point scapulaire situé tantôt à l'angle inférieur, tantôt à Cacromion, tantôt à l’épine de l'omoplate. L’existence de ce dernier point est fréquente, dans un cinquième des cas environ ; il est parfois extrêmement pénible, souvent accompagné de fourmillements, de sensations de douleur et d'engourdissement dans le bras droit. J’ai vu la propagation de la douleur se faire jusqu’à la partie postérieure du cou (point cervical postérieur ) et même à la tête, où elle donne lieu à de fausses migraines. Toutes ces irradiations douloureuses ont pour caractère d’être ordinairement ascendantes, tandis (pie celles des coliques néphrétiques sont plus souvent descendantes.

11 existe d'autres points douloureux moins fréquents : mammaire , iliaque , splénique. A propos de ce dernier, je rappelle qu'il est des coliques hépatiques où la douleur prédomine et même se montre exclusivement à gauche. II est assez difficile d’expliquer cette anomalie dont Durand-Fardel et Willemin ont rapporté plusieurs exemples et que j’ai, pour ma part, nettement observée trois fois.

L’ intensité des douleurs dépend de plusieurs causes. La forme des calculs a une importance plus grande que leur dimension ; ceux qui sont à facettes occasionnent des douleurs plus vives (pie ceux dont les bords sont arrondis. D’autre part, il faut compter avec la sensibilité plus ou moins grande de la

(1) Leared, Medical Press and Circular, 1869.

34V EXPOSÉ CLINIQUE DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

muqueuse suivant les personnes, surtout sur la dimensiion des canaux où chemine le calcul. Les conduits biliaires sont 1res dilatables, cela est exact ; mais la contractilité diminue avec l’àge ; elle est beaucoup moindre chez le vieillard que chez l’adulte.

3° Vomissements. — Les vomissements qui apparaissent le plus souvent dès le début de la crise et manquent rarement dans la forme commune sont d’abord alimentaires, puis bilieux. On a signalé la présence de calculs dans les matières vomies; mais c'est là un fait extrêmement rare. Pujol rappelle l’observation de Fréd. Hoffmann, relative à un malade qui, « ayant pris imprudemment un purgatif drastique, rendit par la bouche et par des efforts violents de vomissement vingt pierres biliaires (1) ».

Les vomissements, et c’est là un caractère clinique assez important, soulagent presque toujours les malades, ce qui se comprend. L’expulsion d une certaine quantité de bile qui abaisse la pression dans les conduits biliaires doit diminuer la douleur et le spasme, qui sont le plus ordinairement la conséquence d’un excès de tension dans les canaux cystique, hépatique ou cholédoque. Cependant cette influence heureuse des vomissements est atténuée par ce fait qu’ils déterminent chez les malades un grand épuisement nerveux, lorsqu'ils sont abondants et incoercibles. A ce degré, celte complication est quelquefois tellement grave par elle-même, (pie, dans un cas suivi par moi avec Gueneau de Mussy, elle a suffi pour entraîner une terminaison fatale. D'autres faits semblables ont été signalés par J. Cockle, Durand-Fardel, Cyr, Malherbe (2).

L’apparition des vomissements bilieux indique que le calcul

(1) Calvi, Galcolo emesso per vomito (Gazz. med. Lomb. Milano, 1851). — Edwing J. Miles, The Lancet, 1861. — Galliard, Vomissements de calculs biliaires (Méd. moderne, 1865). — IIayem, Soc. méd.des hùp., 1805.

(2) John Cockle, Med. Times, 1862. — Durand-Fardel, Union méd., 1870. — J. Cyr, loc. cil. — Malherbe (de Nantes), Journ. de méd. de l Ouest, 1882.

SYMPTÔMES

est dans le canal cystiqne, on dans la vésicule biliaire. Quand il est engagé dans le cholédoque, les vomissements assez rares sont d’autre nature, parce que la bile ne peut plus refluer vers l’estomac.

•4° Ictère, son degré de fréquence. — C'est un symptôme important de la colique hépatique. Cependant, son absence est fréquente, puisqu’elle s’observe dans plus de la moitié des cas, et dernièrement Murphy (de Chicago) a constaté cette absence SG fois sur 100 parmi ses opérés. Je connais un grand nombre de malades qui, depuis plusieurs années, ont eu de fréquentes coliques hépatiques, sans avoir jamais présenté la moindre teinte subictérique de la peau ou des conjonctives. Cette question de l'ictère dans la colique hépatique a été très bien exposée autrefois par Pujol, qu’il faut décidément toujours citer.

« Quant à l’ictéritic que la plupart des auteurs modernes croient être inséparable des coliques, j'ai eu lieu de me convaincre que c’est là une erreur qui peut induire à de graves méprises. J’ai vu beaucoup de ces malades qui, pendant toute la durée de leur colique, qu’ont pourtant terminée enfin des décharges calculeuses, n’ont présenté aucun signe proprement ictérique. » Puis, Pujol incline à croire que dans le cas où l’ictère est précoce , c’est-à-dire lorsqu’il se montre dans les premiers jours de la colique hépatique, le fait résulte d’une simple constriction des canaux biliaires; l’ictère tardif , beaucoup plus commun, est dû à l'obstruction calculeuse complète de ceux-ci. Cela est absolument exact, et il y a lieu de faire une distinction entre l’ictère précoce ou spasmodique, et l'ictère tardif ou calculeux , le premier ne durant souvent que quelques heures ou quelques jours, le second pouvant se prolonger pendant des semaines et des mois, tant que persiste l’obstruction mécanique; celui-là étant d'un pronostic bénin, puisqu’il ne peut donner lieu consécutivement à aucune lésion hépatique, celui-ci étant d’un pronostic beaucoup plus sévère, puisqu’il est capable d’aboutir

340 EXPOSÉ CLINIQUE DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

à toutes les lésions du foie consécutives à la rétention biliaire prolongée.

Au point de vue du pronostic de l’ictère et de ses relations avec la douleur, Murphy remarque judicieusement que l’on peut formuler ces deux lois : 1° l’ictcre dû aux calculs biliaires est toujours précédé par les coliques hépatiques; 2° l’ictère dû à une maladie maligne ou à un catarrhe infectieux des conduits biliaires n’est jamais précédé par les coliques. Il me semble plus exact de dire : n'est presque jamais précédé par les coliques, puisque celles-ci el l’ictère peuvent être suivis d’un catarrhe infectieux.

D’après Riedel, l’ictère qui survient à la suite de la colique hépatique est dû tantôt à une poussée d’angiocholécystite (d’où le nom d’ictère inflammatoire ), tantôt à l'action mécanique du calcul (ictère lithogène). Le premier serait infectieux ; le second ne le serait pas (1).

L’absence d’ictère peut tenir à plusieurs causes : à la petitesse des calculs qui n’oblitèrent pas complètement les canaux biliaires; à leur consistance quand ils sont formés de boue ou de gravelle biliaire; à leur forme , car les calculs coniques dirigés dans le sens de leur pointe peuvent rebrousser chemin et laisser libre Je passage de la bile; à leur situation (pii permet l’écoulement de la bile entre le calcul et les parois du canal cholédoque; à leur siège dans la vésicule biliaire, le canal cystique ; à une anomalie dans la disposition anatomique des voies biliaires, par exemple dans les cas où le canal cholédoque s’ouvre dans l'intestin par deux conduits distincts, dont l’un seul est oblitéré; enfin à la production de fistules cholécysto-duodénales ou cholécysto-coliques permettant le passage direct de gros calculs, du cholécyste dans l’intestin.

Il n’est donc pas juste de dire (pie « l’ictère est le phénomène capital de la colique hépatique, (pie son apparition

(1) J.-B. Murphy (de Chicago), The diagnosis ol' gall-stones (New York acadevny of medicine, 1902). — Riedel, Gallenstein Krankheit, mit und ohne Icterus. Berlin, 1892.

SYMPTÔMES

est quelquefois un véritable soulagement pour le médecin qui vient d’assister à un accès de douleur abdominale dont le siège est souvent mal précisé par suite soit de l’intensité de la douleur, soit de sa diffusion (1) ». Nous avons démontré que les caractères cliniques de cette douleur paroxystique sont suffisants pour permettre un diagnostic en l’absence de l’ictère. D'autre part, si celui-ci est souvent et longtemps absent, il peut être très léger, limité à une simple suffusion subictérique des conjonctives oculaires; quand il existe, il est su jet à de nombreuses variations, s'atténuant ou disparaissant d’un jour à l’autre, pour devenir ensuite plus accusé. Ces variations sont dues, soit au spasme biliaire qui cesse de temps en temps, soit à la migration caleuleuse dans un sens rétrograde .

Quand l’ictère cutané existe, il a toujours été précédé par l’apparition du pigment biliaire dans les urines, c'est-à-dire par l'ictère urinaire. Celui-ci se montre quelques heures après le début de la crise et précède l'ictère cutané d’environ vingtquatre à quarante-huit heures, comme le lait a été autrefois démontré expérimentalement par Saunders, en 1793. Lorsque l’ictère cutané ne se produit pas ou qu’il est à peine appréciable, on peut alors constater nettement la présence de la bile dans l'urine. Quand il existe, il peut disparaître au bout de trois à huit jours, à moins qu’il n’y ait obstruction complète du canal cholédoque. On peut annoncer sa disparition prochaine lorsque les urines ne renferment plus de pigments biliaires, ce qui prouve que la bile a repris son cours dans l’intestin.

5° Unix es, matières fécales. — Quelquefois, avanl la crise, comme l'avait bien vu Portai, les urines sont d'une couleur très foncée; mais au début, au moment des grandes douleurs, elles sont abondantes, limpides, décolorées, présentant l’aspect des urines nerveuses émises au cours ou à la fin des crises par les épileptiques ou les hystériques ; au contraire, peu de temps

(1) Dufour, L'ictère dans la colique hépatique (Lyon médical, 1897).

EXPOSÉ CLINIQUE DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

après la crise, elles sont épaisses, fortement colorées par les pigments biliaires et contiennent en quantité des urates et de l'acide urique.

Les matières fecales sont décolorées tant que le calcul occupe les voies biliaires et empêche la bile, qui est 1 une des principales causes de la coloration des fèces, de s’écouler dans l’intestin. Mais cette décoloration des déjections, le plus souvent douées d’une odeur forte et désagréable, est sujette à des variations d'un jour à l’autre, comme nous l’avons vu pour l’ictère; un jour, elles sont tout à fait d’un gris blanchâtre, le lendemain elles le sont moins, pour redevenir normales et se décolorer ensuite. Le fait résulte des nombreux déplacements des calculs qui entravent ou permettent plus ou moins le cours de la bile.

Dans les cas douteux, il ne faut pas négliger l’examen des matières fécales qui permettra de constater la présence de cholélithes de deux à huit jours après la crise. C’est là une recommandation qui avait été expressément faite autrefois par Van Swieten. 11 disait même ne pouvoir affirmer la guérison définitive qu'après la constatation des calculs dans les matières alvines. Ace sujet, Pujol insiste judicieusement sur les guérisons apparentes, lorsque, les contractions expulsives cessant avec l’arrêt du calcul à l’entrée du conduit cystique, le corps étranger rentre dans la vésicule.

« Dans ces occasions, ajoute-t-il, toute souffrance disparait et la bile hépatique, que rien n’empêche de couler dans le duodénum, supplée à la bile vésiculaire. Alors, ou voit les digestions se rétablir dans l'ordre à peu près naturel, et, s'il y avait eu d’abord ictéritie, elle s’efface peu à peu. Le médecin prend volontiers ce calme pour une guérison et se trompe; il se persuade que la colique qui a existé n’était purement (pie spasmodique, et il se trompe encore plus. Dès qu’il n’a pu démêler les concrétions parmi la matière des évacuations, il doit être bien convaincu que la colique hépatique n'est que palliée, et il faut s’attendre à des rechutes. »

Cependant il est utile de faire remarquer que les calculs

FORMES CLINIQUES

peuvent séjourner longtemps, durant des semaines, dans l'intestin, qu'ils peuvent ne pas apparaître dans les garderobes lorsqu’ils sont constitués par de la boue biliaire ou encore lorsque la colique hépatique reste de siège vésiculaire avec cholélithes séjournant dans la vésicule, ou rentrant dans ce réservoir après chaque crise douloureuse.

Naturellement, la constatation des concrétions biliaires ne peut être faite lorsque les coliques hépatiques sont produites très exceptionnellement par d'autres corps étrangers existant dans les voies biliaires, par exemple par des hydatides, comme cela résulte des observations déjà anciennes de Morgagni, Pujol et Laennec, ou encore par des ascarides lombricoïdes dont Bonfils et Davaine ont rapporté une trentaine d'exemples dans la science (1).

6° Température locale. — Étudiant les températures locales pendant la durée de la crise, Peter avait cru pouvoir établir que la température de l'hypocondre droit dépasse celle du côté opposé de un quart, un demi et même un degré, et il avait vu dans ce fait un signe précieux de diagnostic, ce qui est manifestement exagéré.

IL — Formes cliniques.

1° Forme pseudo-gastralgique. — Une femme était traitée depuis des annéespour une affection gastrique, se manifestant par des douleurs paroxystiques au creux épigastrique avec des symptômes dyspeptiques très accusés. Il y avait chez cette malade deux circonstances particulières : les accès douloureux survenaient assez régulièrement trois heures après le repas, et ils étaient nocturnes. Ces deux particularités cliniques devaient faire penser ou à la colique hépatique pseudo-gastralgique, ou à l'bypercblorhydrie survenant par accès. Le diagnostic est d’autant plus difficile et délicat que ces deux

(I) Bonfils, Arch. de méd., 1838. — Davaine, Traité des entozoaircs: Paris, 1800. — Clemm, Münch. med. Work., 1903.

350 EXPOSÉ CLINIQUE DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

états morbides (lithiase biliaire et hyperchlorhydrie) coexistent souvent chez le même sujet.

Les accès nocturnes de douleurs chez les hyperchlorhydriques, une fois que la digestion est faite en partie, s'expliquent par la vacuité de l’estomac, l’acide agissant alors plus directement sur la muqueuse gastrique pour l’irriter douloureusement. Souvent aussi les coliques hépatiques sont nocturnes, et, en interrogeant la malade, on apprenait qu’elle avait des douleurs procédant par crises ; elle souffrait dix ou quinze jours de suite, après lesquels survenait une accalmie de plusieurs semaines ou mois. Ce fait était plutôt en rapport avec la colique hépatique, d'autant plus que les urines avaient un aspect particulier : elles étaient très foncées en couleur et renfermaient du pigment biliaire. En pareil cas, il arrive souvent qu’on prescrive au malade de rechercher les calculs dans les matières fécales ; mais cette recherche, pour être bien faite, est malaisée, et d’ailleurs son résultat négatif ne permet pas de conclure à l’absence de colique hépatique, surtout parce que celle-ci peut être produite par un simple épaississement de la hile (gravelle ou houe biliaire) et encore pour d'autres raisons (pie nous avons mentionnées.

Un symptôme fréquent qu’il ne faut jamais négliger est constitué par la distension de la vésicule et la douleur dans la région qu elle occupe. Ce caractère existait ici d'une façon très nette et permettait de conclure à une colique hépatique pseudo-gastralgique.

Cette forme est fréquente, et il importe de savoir qu'un grand nombre de cas considérés comme des gastralgies appartiennent à la colique hépatique. 11 faut se méfier, disait Fabre (de Marseille), de la lithiase biliaire chez les vieilles femmes qui se plaignent de l’estomac. Les malades atteints de coliques hépatiques pseudo-gastralgiques arrivent à vous en accusant des « crampes d’estomac ». On pense qu'il s’agit d’une affection gastrique, et l'on a recours aux calmants qui soulagent rapidement les malades. Deux mois

FORMES CLINIQUES

après ils reviennent, se plaignant d’accès semblables; on les calme de même, et la chose se reproduit ainsi un certain nombre de Ibis. Ces accès intermittents et paroxystiques sont déjà un premier signe important. Quand vous verrez des malades dans ces conditions, défiez-vous de votre diagnostic, songez aux coliques hépatiques, et recherchez avec soin s'ils présentent les signes habituels des gastralgies véritables.

Je vais même encore plus loin, et j’affirme qu’un grand nombre de dyspeptiques avec pseudo-gastralgie parfois très atténuée, sensation de plénitude épigastrique, d’endolorissement continuel et de pesanteur dans l’hypocondre droit, ne sont (pie des lithiasiques. La preuve en est donnée par les résultats de la thérapeutique que je dirige moins contre la dyspepsie (pie contre la cholélithiasc, et le meilleur médicament est alors la bile, le plus fidèle des cholagogues, sous forme d’extrait de fiel de bœuf.

A propos de la gastralgie, dans mon Traité des névroses et dans la thèse d’un de mes élèves, P. Olive, j’ai résumé comme il suit les caractères différentiels de la gastralgie et de la colique hépatique pseudo-gastralgique (1) :

a. Le gastralgique présente des douleurs plus fréquentes, plus répétées, plus continues; le pseudo-gastralgique, des douleurs plus espacées, par séries d’accès. Ainsi, le gastralgique ne restera pas deux mois, quatre mois sans souffrir; le pseudo-gastralgique calculeux restera plusieurs mois, même plusieurs années sans avoir de crises, et celles-ci se montrent par accès d’une durée variable.

b. Le gastralgique peut souffrir à jeun ou sous l’influence des repas. L’heure de la pseudo-gastralgie n’est jamais avant ni pendant le repas, mais le plus souvent deux ou trois heures après.

(1) Axenfelo et lï. IIuchaiu), Traité des névroses, 1883. — P. Olive. Des formes cliniques de la colique hépatique. Thèse de Paris, 1883. — Peteh, La colique hépatique pseudo-gastralgique [Journ. de méd. el chir. pratiques, 1883).

EXPOSÉ CLINIQUE DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

c. Les douleurs surviennent le plus souvent d une façon soudaine dans la colique hépatique, ce qui existe à un degré moins prononcé dans la gastralgie.

d. Dans la colique hépatique pseudo-gastralgique, les douleurs irradiées sont multiples ; elles sont l'exception dans la gastralgie, sauf dans les cas assez rares où il existe en meme temps une névralgie intercostale réflexe.

e. Dans les crises calculeuses, la pression sur les régions épigastrique et vésiculaire augmente la douleur; elle la diminue souvent dans les crises franchement gastralgiques.

f. Après la colique hépatique pseudo-gastralgique, même sans ictère, les urines sont peu abondantes, rouges et foncées en couleur, riches en urates avec présence du pigment biliaire. Après la crise gastralgique, les urines sont le plus souvent abondantes, claires et limpides, peu denses (urines nerveuses), avec absence du pigment biliaire.

g. Le moment physiologique où l'estomac est soulagé dans la gastralgie vraie, et celui dont il souffre dans la pseudogastralgie, est celui du passage des aliments et de l’arrivée de la bile dans le duodénum.

2° Formes respiratoire et cardiaque. — Pour le diagnostic des coliques hépatiques, il y a lieu de tenir grand compte de certaines irradiations viscérales. Tels sont les troubles cardiaques ou pulmonaires pouvant prendre naissance à la suite des phénomènes morbides qui se passent du côté du ‘oie et de l’estomac. Certaines dyspnées sont dans ce cas.

Willemin rapporte à ce sujet l'histoire d'un malade chez lequel l'accès de colique hépatique se manifesta par une attaque de suffocation subite accompagnée d'une sensation de constriction épigastrique. J'ai observé des coliques hépatiques caractérisées par des douleurs fort atténuées et une dyspnée extrêmement vive* Broadbent a parlé d'accès très intenses d’asthme survenant et disparaissant avec des coliques hépatiques (1). D'autres fois, ce sera une toux violente, une

(1) Broadbent, British med. Assoc. Brighton, 1888.

FORMES CLINIQUES

congestion pulmonaire de la base du poumon droit, ainsi que Gueneau de Mussy et Fabre (de Marseille) l’ont signalé. Il est important de connaître ces laits et de savoir distinguer ces congestions de celles que l'on observe assez souvent chez les arthritiques ou les uricémiques, indépendamment de toute lithiase biliaire.

Le retentissement des crises hépatiques sur le système circulatoire se traduit par de la dilatation du cœur droit ou gauche, de l’arythmie, des palpitations, un souffle tricuspidien ou mitral, des lipothymies, des syncopes, des accès de fausse angine de poitrine (1). La dilatation du cœur droit caractérisant un de ces retentissements à distance dont on a cependant beaucoup abusé guérit le plus souvent aussitôt la cessation de la cause qui lui a donné naissance. Cependant, lorsque les coliques se prolongent, elle peut devenir permanente, et alors on en méconnaît parfois le point de départ. Rendu a cité deux observations dans lesquelles il a vu se produire, à la suite de coliques hépatiques, des accès d’asystolie d’abord passagers, puis permanents et qui finalement provoquèrent la mort du malade, .l’ai observé une femme atteinte d’affection mitrale bien compensée avec coliques hépatiques ; celles-ci devinrent le point de départ de phénomènes asystoliques qui se terminèrent par la mort. Ce fait mérite d’être retenu ; il montre l’influence parfois nocive de la colique hépatique sur les affections du cœur.

Au sujet des troubles cardiaques survenant au cours de la lithiase biliaire, il convient de faire une distinction entre ceux qui sont consécutifs à la colique hépatique (dilatation des cavités droites du cœur, moins fréquente qu'on 1 a dit, léger œdème prétibial déjà signalé par Gueneau de Mussy, souffle d’insuffisance tricuspidienne admis par Potain), et ceux qui sont consécutifs à 1 ictère : ralentissement du cœur,

(J) H. Huchard, Traité des maladies du cœur. Huchard. — Consultations médicales, t. III.

3oi

EXPOSÉ CLINIQUE DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

souille d'insuffisance mit raie (aussi rare et exceptionnel que le souille tricuspidien) et attribué dès 1875 par Gangolphe à la parésie des muscles papillaires avec légère dilatation du ventricule gauche par suite de la présence du pigment biliaire dans le sang.

5° Formes prolongée et périodique. — La durée des coliques hépatiques est très variable (quelques heures à quelques jours) ; elles sont sujettes à des rémissions et à des retours brusques. Elles peuvent parfois se prolonger pendant des semaines el des mois, ou, pour mieux dire, les accès se succèdent avec une telle fréquence qu'ils sont subintrants et que l’affection paraît revêtir le type continu. J’ai vu un malade chez lequel les accès ont duré pendant plusieurs mois sans presque discontinuer, de telle sorle que chaque accès commençait avant la guérison du précédent.

Cette forme prolongée ou chronique, dont Willemin et Gueneau de Mussy ont rapporté de bons exemples, est particulièrement grave, surtout parce qu’elle peut se terminer par toutes les lésions de la cirrhose biliaire, el aussi parce qu’elle indique souvent l’évolution d’une infection secondaire et progressive dans tout l’arbre biliaire.

D'autre part, la colique hépatique fait assez souvent défaut malgré la présence ou même la permanence d’un calcul dans le canal cholédoque. Murchison dit avec raison qu’un calcul peut obturer le cholédoque et déterminer la jaunisse permanente sans avoir donné lieu à des coliques hépatiques. J’ai suivi un malade (cité dans la thèse d’Olive) chez lequel la présence du calcul dans le canal cholédoque ne fut pas soupçonnée pendant de longs mois, au point même que l’on crut à un ictère catarrhal, et le malade n’eut sa première colique hépatique que quelques jours avant la mort.

En quelques jours, un malade rend par l’anus 148 calculs avec gravellc biliaire abondante, syns qu’il y ait jamais eu

FORMES CLINIQUES

ni colique hépatique, ni ictère ; cette expulsion calculeuse s’est accompagnée d'une série de violents accès de fièvre intermittente qui ont emporté le malade. D’autres fois, au contraire, les douleurs paroxystiques se produisent avec ténacité au cas d’enclavement d’un calcul dans une portion des voies biliaires et surtout dans le cholédoque (t).

Les coliques hépatiques périodiques s’accompagnent ou non d'élévation de la température. J’ai vu des cas dans lesquels les douleurs revenaient tous les jours pendant un an, tantôt dans l'après-midi, tantôt le soir.

Chez certaines femmes, on constate des coliques hépatiques à chaque époque menstruelle, comme Chomel et Fauconneau-Dufresne en ont donné les premiers exemples.

Cyr a suivi une malade qui, pendant plus de dix-huit mois, avait tous les deux jours, de i heures à 5 heures, du malaise, un point douloureux épigastrique et dans l'hypocondre, puis des frissons et de la (ièvre qui durait quatre à cinq heures (2).

4° Formes comateuse et syncopale. — Cyr a donné la relation d’une colique hépatique à forme comateuse , dans laquelle les phénomènes dominants, constitués par de l'agitation, du délire, et finalement de la stupeur, avaient pu faire croire à une fièvre typhoïde. Ce cas pourrait être considéré comme une véritable urémie d’origine hépatique. Je le crois d’autant plus volontiers que j’ai vu un malade chez lequel une obstruction complète de ce canal provoqua des symptômes comateux bien avant l’apparition des douleurs de la colique hépatique. Celle-ci ne précéda la mort que de quelques heures. Enfin, j’ai vu une jeune femme succomber à des accidents urémiques, après des coliques

(1) Jules Besnier, Soc. de thërap., 1880. — Murchison, Leçons cli niques sur les maladies du fuie. Traduction française, Paris, 18/8.

(2) Cornillon, Des rapports de la lithiase biliaire avec les tondions utérines {Progrès médical , 1897). — J. Cyr, 1 rai tô pratique des mata dies du foie. Paris, 1887. Causes d'erreurs dans le diagnostic de l'affection calculeuse du foie (Arc/i. de inéd., 1890).

EXPOSÉ CLINIQUE DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

hépatiques répétées, sans avoir jamais présenté d’albumine dans ses urines. D’après Fabre (de Marseille), on observerait aussi la mort par algidite avec symptômes presque cholériformes.

Dans la forme syncopale , la douleur a un tel retentissement sur le système nerveux et sur le cœur qu'une syncope, parfois la mort, peut en être la conséquence. Le fait est rare et ne peut s’expliquer que par la coexistence d’une cardiopathie méconnue. La mort subite ou rapide par syncope a été signalée par les observations de Portai, Wood, Leigh, Durand-Fardel, Fauconneau-Dufresne, Cornillon, Williamson, Sargent, Fabre, Brouardel (1).

Le plus souvent, dans l'accès de colique hépatique, on observe un ralentissement notable du pouls, dû surtout à la jaunisse. Donc Charcot se trompe lorsqu’il le regarde presque toujours comme l'indice des phénomènes lipothymiques et syncopaux ; ils ne sont pas liés à l'intensité des douleurs, puisqu’on peut les observer alors que celles-ci sont peu accentuées. On les explique physiologiquement par les résultats des expériences bien connues de Brown-Séquard, qui consistent à provoquer à des degrés divers l'irritation des ganglions semi-lunaires, lesquels concourent à l’innervation des voies biliaires. « De cette irritation résulte une action réflexe qui, passant parla moelle épinière et le bulbe, retentit sur les nerfs pneumogastriques et occasionne finalement, si l’irritation est intense, un arrct du cœur en diastole, c’est-àdire une syncope. Portée moins loin, l’irritation pourra déterminer une diminution plus ou moins durable de la force du cœur, et ainsi se produira l’état lipothymique. »

(1) Portal, Mal. du foie, 1818. — Wood, The Lancet, 1844. — Fauconneau-Dufresne, Traité de l’affection calculeuse du foie, 1852.

Leigh, Med. Times and Gaz., 1867. — Durand-Fardel, Union méd., 1870; Maladies chroniques, 1868, et Maladies des vieillards, 1873. — Cornillon, Vichy méd., 1878. — Williamson, Lancet, 1879. — Sargent, Brit. med. Journ., 1879. — Fabre, Relations pathogéniques des troubles nerveux consécutifs aux affections viscérales, 1880. — Brouardel, Ann, d'hyg. et de méd. légale. 1882. — D’après Freuichs, on peut encore signaler les faits de Flandin, Bogros, Cruveilhier.

FORMES CLINIQUES

D’après Variot, les faisceaux musculaires du cholédoque renfermeraient quantité de ganglions nerveux qui deviennent plus nombreux et plus volumineux à mesure qu’on se rapproche de l’ampoule de Vater, autour de laquelle ils sont disposés en forme de couronne (1). Est-ce celle disposition anatomique qui expliquerait la mort rapide dans les cas où le calcul siège à ce niveau ?

;>° Formes fruste f.t larvée. — A côté des formes caractérisées surtout par l'exagération de quelques symptômes, il y a des formes frustes, qui ne se manifestent que par un petit nombre de symptômes, ou par des symptômes très atténués.

Les douleurs ne sont plus constituées que par un léger pincement d’estomac, et les vomissements sont remplacés par quelques nausées. Comme ces accidents surviennent assez souvent d’une façon paroxystique, on pensera alors, le plus souvent à tort, à de simples indigestions.

D’autres fois, la douleur est très vive, mais elle est parfaitement localisée sur l’une des régions où se font habituellement les irradiations douloureuses. Tel est le cas signalé par Sénac, dans lequel la douleur, siégeant exclusivement à l’angle de l’omoplate, fut prise pour une névralgie d’origine syphilitique. D’autres fois, la migration du calcul donne lieu à des douleurs exclusivement localisées à l’hypocondre gauche (Willemin, Durand-Fardel, Sénac, lluchard), ou encore à une douleur en ceinture qui étreint la base du thorax. Plus rarement, elle se traduit par une névralgie sus-orbitaire intermittente (Polain).

Les pseudo-migraines de la lithiase biliaire, dont j’ai observé plusieurs cas, se distinguent des vraies migraines par les caractères suivants : apparition et disparition souvent rapides, survenant deux ou trois heures après les repas ; alternance avec les coliques hépatiques ; elles sont souvent accompagnées de congestion du foie, de subictère, de rejet

(1) Charcot, Leçons sur les maladies du foie et des x’eins, 1877. — Variot, Soc. anat., 1881, et Journ. de l’anal., 1882.

EXPOSÉ CLINIQUE DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

de calculs par les selles ; elles ne sont pas unilatérales , souvent, il y a en même temps des douleurs épigastriques ; les urines sont chargées d urâtes et renferment du pigment biliaire. On peut ainsi les rapprocher des migra. nos utérines qui se produisent, comme elles, sous 1 influence de 1 irritation d'un viscère abdominal.

G0 COLIQUES HÉPATIQUES SANS COLIQUES FORME FÉBRILE. — La migration calculeuse peut se traduire par de 1 ictère avec des douleurs très légères, cl rien de plus, à ce point que I on croit à un simple ictère catarrhal. Au bout de quelques jours ou quelques semaines, alors que le malade aura rendu un calcul dans ses garde-robes, et surtout qu'il aura présenté des urines chargées de pigments biliaires, on pourra établir le diagnostic.

D'autres fois, presque tous les symptômes classiques se manifestent ; seule la douleur fait défaut. Ce sont là des coli- (jues hépatiques sans coliques. Ainsi, j’ai observé autrefois pendant trois à quatre mois, à l’hôpital Tenon, un malade qui avait des accès de fièvre avec frisson se renouvelant tous les quatre ou cinq jours. Ces accès restant rebelles au sulfate de quinine, j'étais fort incertain sur le diagnostic, lorsqu’un jour, l'un d’eux ayant présenté une intensité un peu plus grande que les précédents, je constatai une notable tuméfaction du foie et je trouvai des urines bilieuses. Je fis alors le diagnostic de coliques hépatiques, et la marche ultérieure de la maladie vint me prouver que je ne m'étais pas trompé.

Le plus souvent, la colique hépatique ne s’accompagne pas d’élévation de la température centrale tant qu'il n’y a pas d'infection secondaire. Mais, avec celle-ci, on voit souvent survenir, en même temps que les phénomènes douloureux, des accidents fébriles, bien étudiés autrefois par Monneret. On peut voir chez le même malade le passage d’un calcul déterminer une colique hépatique sans fièvre, une colique hépatique avec fièvre ou un accès de fièvre avec frissons sans colique. Ces accès fébriles avec frissons, bien connus mainte-

FORMES CLINIQUES

liant, liés au passage de concrétions dans les voies biliaires et à l'infection consécutive, ont été indiqués pour la première fois par Pemberton ; on les observe souvent chez des vieillards où ils sont la source d’erreurs fréquentes de diagnostic. Les frissons, souvent intenses, revenant à intervalles irréguliers et parfois périodiquement, ne sont pas rares dans les formes prolongées.

A ce propos, Murchison cite, chez une femme de soixantedix ans, le fait d'un gros calcul solidement fixé à l’extrémité du cholédoque, et dont une portion faisait saillie dans le duodénum. Pendant six mois, la malade avait été sujette à des « douleurs spasmodiques de l’estomac » survenant avec des frissons d’une demi-heure ou une heure et suivis de sueurs abondantes. Ce ne fut que pendant le dernier mois (pie parurent l'ictère et les vomissements, et, trois jours avant la mort, elle fut prise d'une crise extraordinairement violente de frissons et de douleurs qui persistèrent, avec à peine quelque rémission, jusqu’à la mort (1).

Ces accès fébriles, survenant au cours de la lithiase biliaire, sont analogues à la fièvre qui survient parfois à la suite de l’introduction du cathéter dans l’urètre; ils sont dus à la résorption des produits de décomposition de la hile, ou d’une partie des éléments de la hile altérée par la présence d’un calcul. Ils doivent être séparés d’autres accidents fébriles survenant en dehors de la colique hépatique, dans toutes les maladies inflammatoires des voies biliaires (cholécystites, angiocholites, etc.). Dans ce dernier cas, les accès fébriles peuvent affecter le type quotidien, tierce ou quarte, avec une régularité apparente telle que l'on croit souvent à la fièvre malarique et que l’on dépense inutilement l’action thérapeutique par l’administration de la quinine. Cette fièvre bilioseptique, comme on l’appelle, peut devenir rémittente et même continue; elle est due à l’angiocholite ou à l’angiocholécystite infectieuse; elle est donc d’un pronostic très grave.

(1) R. Pemberton, A practical treatise on various diseases ol the abdominal viscera. London, 182U. — Maunin, Thèse de Paris, 1809.

EXPOSÉ CLINIQUE DE Là COLIQUE HEPATIQUE.

7° Coliques hépatiques sans lithiase biliaire. — Nous avons dit qu'il y a souvent lithiase sans coliques hépatiques. Il y a aussi des coliques hépatiques sans lithiase biliaire , puisqu'elles peuvent être produites par des corps étrangers divers (hydatides, lombrics, etc.), ainsi que nous 1 avons dit. D’autres fois, quoique rarement, elles peuvent survenir au cours de certaines angiocholites qui se traduisent, à des intervalles plus ou moins espacés, par des douleurs très violentes dans l’hypocondre droit avec irradiations à l’épaule du même coté, bientôt suivies de vomissements et d’ictère, alors qu'à Fautopsie on ne constate aucune concrétion calculeuse dans les voies biliaires. Deux observations de Lejars et Quénu sont concluantes à cet égard (i).

Ce sont là des exemples des coliques hépatiques et de l'ictère inflammatoires de Riedel, et ils démontrent une fois de plus <pie la colique hépatique n'est pas synonyme de lifhiase.

8° Colique vésiculaire. — Les calculs restent souvent immobilisés en grand nombre dansla vésicule et peuvent ne traduire leur présence que par des douleurs très légères, d'autres fois par des crises douloureuses caractérisant la colique vésiculaire dont la répétition est un des caractères cliniques avec l’absence d'ictère et de calculs dans les selles. En tout cas, aussi bien dans les coliques hépatiques que dans les coliques vésiculaires, l’apparition de la fièvre soulève toujours la question de l'intervention opératoire (2).

Parmi les complications nouvellement étudiées au cours de la lithiase biliaire, nous avons encore à signaler simplement les pancréatites de natures diverses (3) : pancréatite proliférative, ou parenchymateuse, ou interstitielle suppurative, ou gangreneuse; avec hémorragie ou cytostéatonécrose. Les deux dernières variétés sont d ’allure foudroyante ; toutes surviennent surtout au cours des lilhiases cholédociennes.

(1) Lejars, Quknu, Soc. de chir., 1897-1898.

(2) J. Parturier, La colique vésiculaire. Thèse de Paris, 1910.

(3) Hené Gaultier, Calculs des voies biliaires et pancréatites, 1908.

DIAGNOSTIC DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

Diagnostic. — 1° Névralgie intercostale, indigestion, gastralgie, catarrhe biliaire, hyperchlorhydrie, empoisonnement, colique saturnine, crises gastriques du tabes, appendicite, ulcère de l'estomac, péritonite. — 2° Hystérie, hépatalgie. — 3u Hernie. — 4° Coliques néphrétiques et pancréatiques. — > Lithiase intestinale. — G° Kystes hydatiques, ascarides. — 7° Diagnostic du siège.

Comme nous l’avons vu, on trouve les éléments du diagnostic dans l'intensité, les caractères et le siège de la douleur avec ses irradiations, son apparition par crises d'une durée \ ariabie, l’ictère survenant après les douleurs, les vomissements le [dus souvent bilieux, l'examen des urines et des selles (1). La température locale ne peut constituer un élément sérieux de diagnostic, attendu que cette température s’élève dans nombre d'affections diverses.

1° Nous connaissons le diagnostic avec la névralgie intercostale, la simple indigestion , la gastralgie , la dyspepsie h y perchlor hydrique , le catarrhe des voies biliaires , la colique saturnine, les crises gastriques du tabes. Dans les formes comateuses ou syncopales, on peut croire à un empoisonnement. On peut encore confondre une colique hépatique avec l 'appendicite, surtout en raison des relations existant entre cette dernière maladie et la lithiase biliaire. La douleur de l 'ulcère de l'estomac survient presque toujours immédiatement après l’ingestion alimentaire et s’accom-

(t) Définition de la colique hépatique d’après Culi.en : Icterus cum ilolore in regione epigaslrica aculo, posl partum aucto, et cum dejeclione concrelionum biliosarum.

DIAGNOSTIC DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

pagne le plus souvent d’hématémèses. La confusion est possible avec une péritonite , surtout après l'accouchement, comme je le démontrerai bientôt. J’ai signalé dans la névrite cardiaque par péri-aortite des irradiations douloureuses qui, étendues jusqu’à l’épigastre et à l’hypocondre droit, peuvent simuler parfois une crise de coliques hépatiques (1).

2° L'hystérie fait parfois commettre des erreurs, d’autant plus (| ue la col i (pie hépatique peut être l’agent provocateur d’une crise hystérique capable de masquer les accidents hépatiques.

Dans scs cliniques, N ul pian parle d’une jeune fille de vingtcinq ans chez laquelle les crises nerveuses éclataient toujours à propos de scs douleurs calculeuses ; on la regardait simplement comme hystérique, lorsqu'un jour, à la suite d'une crise semblable aux précédentes, on vit survenir un ictère a\ee décoloration desselles, etc. Alors, comme le dit son commentateur, Raymond, toute l’histoire clinique antérieure s’éclaira et l’on put instituer un traitement qui fit disparaître en même temps la tendance aux coliques hépatiques et aux accidents hystéri formes.

Il s’agit ici d’un de ces cas assez fréquents d'hystéro-traumatisme interne que nous avons étudiés. Mais est-il possible, comme le croient quelques auteurs (2), que l’hystérie puisse produire par elle-même une fausse colique hépatique avec tous ces symptômes : douleurs, vomissements bilieux, ictère consécutif? L’observation de Sydenham, que l’on cite à l’appui, n'est en aucune façon démonstrative, et si la névralgie du foie (hépatalgie de Beau) peut s’observer chez les névropathes et les hystériques, je dis qu’il en est de même des coliques hépatiques nullement fausses. Chez ces malades, la lithiase est peut-être plus fréquente qu’on ne le croit.

Ceci m’amène à parler de la colique hépatique nerveuse, ou hépatalgie, signalée d’abord par Andral et Fauconneau-

(1) H. IIuchard, Traité des maladies du cœur, t. II.

(2) C. Pariser, Deutsche med. Woch., 1893. — Gilles de la Tourette, Traité de l’hystérie, 1893.

DIAGNOSTIC DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

Dufresne, et dont Beau a exagéré la valeur, puisqu'il la regardait comme la cause de toutes les coliques hépatiques. On en vint alors, par une autre exagération, à nier l’existence de la névralgie du foie. Cependant elle existe, quoique très rare, et quoique Durand-Fardel ait déclaré impossible <> d’établir entre ces deux sortes de coliques une distinction dogmatique qui permette de leur assigner des caractères respectifs déterminés », nous croyons ce diagnostic très possible. D’abord, l'hépatalgie survient surtout chez les anémiques, les neurasthéniques et les hystériques, dans le tabes médullaire ; elle est caractérisée par le retour souvent périodique des crises douloureuses, souvent au moment des époques menstruelles, par leur alternance avec d’autres névralgies, par la diffusion des souffrances, par les bons effets des médicaments antinévralgiques etdu sulfate de quinine, presque toujours par l'absence d'ictère, et surtout par l'absence de lésions infectieuses et inflammatoires de l'appareil biliaire, même dans les cas où l'affection a une durée de plusieurs années. Ces malades ont une vésicule irritable analogue aux vessies irritables de quelques sujets (Tbiriar). J'ai vu une femme très nerveuse et uricémique, sujette à de fréquentes migraines, qui souffrait depuis deux ans d'accès douloureux très violents siégeant dans les deux bypocondres et davantage à droite, survenant d’une façon paroxystique et sans ictère. Ces crises, sorte de migraine, ne duraient pas plus d'un jour et se reproduisaient deux ou trois fois par mois, quelquefois au moment des règles. Elles cédèrent promptement à l’emploi du sulfate de quinine et de l’antipyrine (1).

3° Lorsqu’un sujet porteur de hernie présente des coliques hépatiques, surtout avec accidents d'obstruction intestinale due à la présence d’nn ou plusieurs gros calculs dans

(I) Delabeuge et Monnehet, Compendium de méd. pratique, 1836. — Beau, Arch. de méd., 1851, et Monit. des hôp., 1854. — Guibout, Union méd., 1851. — A. Castan, Gaz. des hôp., 1860. — C. Pabiser, Congr. f. innere Medicin. NViesbaden, 1876. — Fubbbingeb, Congr. f. inneve Medicin. Leipzig, 1892. — Forster, Ueber nervose Leberkolik. Thèse de Leipzig, 1900.

DIAGNOSTIC DE LA COLIQUE nÉPATIQUE.

l’intestin, on peut croire à une hernie étranglée, et a ce sujet on trouve déjà quelques faits de ce genre dans la thèse ancienne de Sue (1). Voici l’un deux:

Chez une femme de quarante-cinq ans, les vomissements répétés d'une colique hépatique firent sortir une hernie crurale ancienne qu’un médecin ne put faire rentrer. On allait procéder à l’opération, lorsqu’on s’aperçut de la complète insensibilité de la tumeur herniaire, et on attendit. La malade mourut, et à l’autopsie on trouva dans la vésicule 17 calculs gros comme des noisettes ; « la partie sortie de l’intestin contenait une matière alvine marronnée et n'avait souffert aucune altération ». — Dans un autre cas où il y eut encore coïncidence de la hernie inguinale et de crises hépatiques, l’erreur ne fut pas de longue durée, puisque la tumeur herniaire était facilement réductible. Les faits de ce genre sont relativement fréquents.

4° Un diagnostic beaucoup plus important est celui des coliques néphrétiques. Sans doute, celles-ci se reconnaissent facilement, parle siège des douleurs le plus souvent à gauche (sauf dans les cas exceptionnels où la douleur des coliques hépatiques siège de ce côté), par leurs irradiations descendantes avec leurs points douloureux, lombaire, rénal, inguinal ou crural, par l’expulsion de gravelle ou de calculs dans les urines. Mais, dans les cas, plus nombreux qu’on le croit, où le malade présente à la fois et presque en même temps des coliques hépatiques et des coliques néphrétiques, l’erreur est possible, même fréquente.

En 1878, une femme de quarante-cinq ans, atteinte depuis six ans de coliques hépatiques, présente un jour, au cours de l’une de ses crises habituelles, des douleurs à irradiations descendantes à droite, accompagnées d’une légère hématurie, bientôt terminées par l’expulsion urinaire de trois petits calculs d’acide urique. L’examen des garde-robes m’avait

(I) Sue, Essai sur les calculs biliaires dans la vésicule. Thèse de Paris

DIAGNOSTIC DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

fait constater en même temps l'existence de plusieurs concrétions biliaires. — C'est presque la répétition d’une observation publiée par Th. Cole : il s'agissait également d’une femme sujette à des coliques hépatiques ; un jour, elle eut une crise de colique néphrétique, suivie de l'expulsion urinaire d'un calcul, puis une crise hépatique suivie de l’expulsion anale d'un calcul biliaire (1).

Ces faits, encore une fois, sont plus fréquents qu'on le pense. Les goutteux ont souvent les deux lithiases, et sur 251 sujets atteints de coliques hépatiques, Willemin a trouvé 149 fois la réunion des deux lithiases (3 fois sur 5). Pour H. Sénac, cette coïncidence est commune : elle s’observerait dans lesdeuxtiers descas, et il rappelle que les auteurs anciens (F. Hoffmann, Baglivi, Bianchi, Morgagni, Vater) l’avaient signalée. « Cette réunion, dit Fauconneau-Dufresne, ne peut être considérée comme fortuite ; car, malgré la différence de composition des pierres biliaires et des urinaires, nous savons que les mêmes causes tendent à produire les unes et les autres. » Portai s'exprime encore ainsi : « Il y a une grande analogie entre la vessie urinaire et la vessie du fiel, tant pour la structure et pour les usages que pour les maladies qui les attaquent. » Il rappelle même l'histoire du cardinal de Rohan qui, après six mois de détention à la Bastille, fut atteint de coliques hépatiques, dont l'existence fut démontrée par le rejet de concrétions biliaires dans les selles. A la fin de sa détention, survinrent de nouvelles coliques, différentes des premières, et qui étaient de véritables coliques néphrétiques, puisque « le malade finit par rendre diverses petites pierres par les voies urinaires ».

Comme H. Sénac le fait remarquer, la confusion est d'autant plus facile que la colique hépatique est souvent suivie, à Vichy, d'une excrétion abondante d’acide urique sous forme de gravelle ou de dépôt d’urate de soude. Telle est même la raison pour laquelle, d'après moi, la lithiase biliaire et les

(1) Th. Cole, Bril. med. Journ., 1880.

DIAGNOSTIC DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

coliques hépatiques précèdent le plus souvent la lithiase urinaire et les coliques néphrétiques.

La connaissance de ces laits permet d'éviter l’erreur.

11 y a une dizaine d’années, j’observais nn malade de cinquante-cinq ans, sujet depuis trois ans à des douleurs paroxystiques siégeant surtout à l’épigastre avec irradiation surtout à l’hypocondre gauche et à l’omoplate; ces douleurs s'accompagnaient de nausées et de vomissements sans ictère, de l'apparition de sucre dans les urines; elles étaient suivies de l'évacuation de selles décolorées et graisseuses. Puis survinrent tous les symptômes d’un diabète maigre et d'une phtisie pulmonaire à laquelle le malade succomba. A cette époque, on connaissait encore assez mal la lithiase pancréatique, dont Fauconneau-Dufresne, dès 1856, avait réuni sept observations; mais, il n'est pas douteux, en s’appuyant sur la filiation des accidents, que ce malade était atteint de coliques pancréatiques. C’est là une affection rare sans doute, puisqu'on n’en compte actuellement qu'une cinquantaine de cas dans la science; mais, mieux connue, la lithiase du pancréas, avec calculs composés presque uniquement de carbonate de chaux et difficilement retrouvés dans les garderobes, aura droit à une description symptomatique plus précise. Tout ce que l’on peut dire, c'est que ces crises douloureuses sont souvent suivies ou accompagnées de l’apparition de sucre dans les urines et parfois de selles graisseuses, comme Lancereaux l’a remarqué; elles peuvent être suivies d'ictère et de distension permanente de la vésicule biliaire dans le cancer de la tète du pancréas. Lorsque le corps étranger obstrue complètement lecanalde Wirsung, il peut arriver à produire la suppuration, la sclérose et l’atrophie presque totale de la glande, d’où l'apparition d'un diabète maigre avec toutes ses conséquences. Dans une observation déjà ancienne de Clayton, on vit survenir des hémorragies intestinales. Parfois, comme dans les coliques hépatiques, les crises douloureuses s’accompagnent de fièvre.

DIAGNOSTIC DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

5° Un mot sur la lithiase intestinale, si bien étudiée par Laboulbène en 1873. Depuis cette époque, les observations se sont multipliées, elle fait cl’une malade que j’ai observée à l'hôpital Necker me servira pour en établir le diagnostic : rejet dans les garde-robes d'une grande quantité de sable intestinal composé surtout de sels de chaux sans cholestérine, avec douleurs abdominales assez vives mal localisées, léger tympanisme, jamais d’ictère ni de fièvre depuis plus de vingt ans que dure cette affection. L’analyse chimique des graviers a été le principal élément du diagnostic (1).

Une mention doit encore être accordée à la lithiase intestinale d'origine médicamenteuse, dont Blondeau, II. (meneau de Mussy, Buchanan, L. Solon ont donné de bons exemples. Ces calculs médicamenteux sont fournis par des substances minérales prises pendant longtemps à titre de médicaments: craie, magnésie, fer, sous-nitrate de bismuth, soufre, charbon. Ils peuvent séjourner pendant des semaines dans l'intestin, et, quand ils sont rejetés avec les évacuations alvines, leur vraie nature est reconnue par l'examen chimique. Ils ne donnent lieu souvent à aucun symptôme douloureux (2).

0° Comme nous l’avons dit, les coliques hépatiques peuvent être produites par des corps étrangers autres que les calculs biliaires, et quelques observations montrent que les kystes hydatiques venant à s'ouvrir dans les voies biliaires déterminent des crises douloureuses et l'ictère.

On a même vu des ascarides lombricoïdes donner naissance à des « coliques hépatiques vermineuses ». D’après Archambault, les ascarides pourraient, perforer les voies

(1) Laboulbène, Acad, deniéd., 1873. — Marquez , Congr. pour l’avanc. des sc., 1879. — Dieulafoy, Acad, de méd., 1896. — Mongouh, Oddo, Mathieu et Richard, Soc. méd. des Uôp., 1896. — Fontet, thèse <le Bordeaux, 1896. — Chevalier, Thèse de Paris, 1898. — Mazeran, Thèse de Lyon, 1899. — Dvce-Duckwoiith, SI. Bartholomew's hospital , 1902.

(2) Blondeau, II. Gueneau de Mussy, Soc. de thérap., 1879. — Buchanan, lirit.med. Journ., 1892. — L. Solon, Lithiase intestinale d'origine médicamenteuse. Thèse de Paris, 1903.

DIAGNOSTIC DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

biliaires et déterminer une péritonite mortelle, comme le ferait un calcul, c’est-à-dire par l'intervention surajoutée d’une action microbienne. Enfin, les deux affections coexistent parfois, comme le démontre un fait de Drasche où un long ascaride avait passé de l'intestin dans le cholédoque très dilaté par suite d’obstruction calculeuse, et de là dans le canal cystique (t). Ces faits sont exceptionnels, et le diagnostic est le plus souvent très difficile.

7° Est-il possible de discerner, d’après les symptômes, le siège exact du calcul, dans la vésicule, le canal cystique, le canal hépatique, le cholédoque?

Tout ce qu'on a écrit là-dessus est sujet à caution. Sans doute, les douleurs sont très vives avec absence possible d’ictère, lorsque le corps étranger est dans le canal cystique, et elles diminuent ou peuvent cesser lorsqu'il tombe dans le canal cholédoque, où les phénomènes d'obstruction biliaire atteignent souvent le maximum d'intensité avec l'ictère plus ou moins prolongé. Mais, que d'exceptions à cette règle !

A ce sujet, il suffit de citer un fait où l’oblitération du cholédoque semblait aussi complète que possible avec absence d'ictère. Le cholédoque, qui admettait l’introduction de deux doigts, contenait trois gros calculs : le premier, de la grosseur d’une noix, de forme conique, refoulait dans le duodénum l’ampoule de Vater; au-dessus, le second calcul, moins gros, formait une saillie cylindrique dans l'intestin ; le troisième, gros comme un pois, était situé entre les précédents. Malgré la présence de ces corps étrangers, jamais le cours de la bile n'a été suspendu (2).

Cette observation et d’autres encore prouvent que le diagnostic du siège du calcul est chose bien incertaine, et cependant un auteur allemand, Kehr, a voulu théoriquement préciser ce siège dans le canal cholédoque lui-même.

(1) Bonfils, Arch. de méd., 1858. — Archambault, Soc. medico-pralique, 1883. — Drasche, Wiener med. Presse, 1882.

(2) Griffon, Soc. anal., 1896.

DIAGNOSTIC DK LA COLIQUE HÉPATIQUE

Lorsqu’il y a, dit-il, des variations d'intensité, des intermittences de l’ictère et de la coloration des selles dans

I obstruction chronique du cholédoque, on peut songer à une lithiase de la partie supérieure de ce canal, mieux perméable en raison de sa largeur à ce niveau et de la mobilisation plus facile des calculs; quand il n’y a pas de variations symptomatiques et que l’ictère est continu, il faut songer à une obstruction de la portion inférieure du cholédoque, et en particulier de la papille duodénale.

II s’agit là d’un diagnostic plus théorique que pratique.

Cette remarque s’applique encore au diagnostic de la

lithiase et de \n colique vésiculaires , qu’on a voulu établir sur des règles trop précises : absence complète d’ictère et de concrétions dans les selles, longue persistance des douleurs avec phases répétées d’accalmie, fréquence des troubles nerveux. Sans doute, ces tentatives de diagnostic doivent être encouragées, surtout au point de vue des indications opératoires ; mais elles sont loin d'atteindre la certitude (1).

En résumé, dans l’état actuel de la science, il est le plus ordinairement impossible d’établir une symptomatologie spéciale pour la colique vésiculaire, la colique cystique ou la colique cholédocique, d’autant plus que, par action réflexe, les premières donnent lieu à une véritable contracture du cholédoque, d’où ictère prolongé avec violentes douleurs; d’autant plus encore qu’au moment de la pénétration du calcul dans l'intestin à travers l’orifice très étroit du cholédoque, une nouvelle crise douloureuse peut survenir, et que celle-ci se continue encore souvent par la migration de nouvelles concrétions dans le canal cystique.

(1) H. Ehuet, Diagnostic du siège des calculs biliaires (Sem. méil., 1903).

IIuchard. — Consultations médicales, t. III

TROIS COMPLICATIONS DE LA LITHIASE BILIAIRE

I. Migrations anormales des calculs. — Énumération des principales complications de la lithiase biliaire et rapports de 1 appendicite avec la cholécystite calculeuse. Nombreuses variétés des migrations anormales des calculs et des fistules biliaires. Rôle de l’élément infectieux, bien plus que de l'élément mécanique, sur la production des ulcérations ou perforations des voies biliaires.

II. Iléus calculeux. — Causes et variétés de l’obstruction intestinale par les calculs biliaires; leur pénétration dans l intestin par les voies naturelles, ou par des fistules cystico-intestinales. Quelques difficultés de diagnostic.

III. Sténose du pylore. — Scs différentes causes et variétés. Faux cancer de l’estomac.