III. — Lithiase biliaire et colique hépatique

Ne confondons pas lithiase biliaire et colique hépatique.

La lithiase est fréquente; mais la colique hépatique, douleur provoquée par la migration d’un corps étranger dans les voies d'excrétion biliaire, est loin de se produire dans tous les cas de choléli thiase. Le calcul urinaire se révèle presque toujours par la colique néphrétique, mais, comme l’avait remarqué Cruveilhier, les calculs biliaires ne sont souvent reconnus qu'à l’autopsie. La lithiase est fréquente chez le vieillard, et les coliques hépatiques sont rares ; les coliques hépatiques sont fréquentes à l’àge adulte, quoique la lithiase soit beaucoup plus rare qu’à un âge avancé.

Il n’existe parfois aucun trouble qui avertisse de l'existence de la lithiase, et la colique hépatique peut éclater brusquement, au milieu d'un état de santé florissant, sans symptômes prémonitoires. Cependant, souvent, on constate quelques troubles digestifs: inappétence, saveur amère de la bouche, état saburral, flatulences stomacales, constipation ou diarrhée bilieuse, endolorissement vague des régions hépatique et épigastrique. D’autres fois, il existe quelques légères douleurs épigastriques, — crampes d'estomac, comme disent les malades, qui leur assignent euxmcmes ainsi un caractère spasmodique, — survenant de deux à trois heures après le repas et se terminant par l’émission d’urines d’une teinte plus ou moins foncée et même de coloration ictérique.

Ces douleurs, sorte de coliques hépatiques en miniature, ont été signalées par les anciens auteurs, et en 1813 Portai

LITHIASE BILIAIRE ET COLIQUE HÉPATIQUE

écrivait: « Ceux qui ont des calculs biliaires éprouvent ordinairement des douleurs dans la région de l'estomac, dans cette partie située au-dessus du cartilage xiphoïde qu'on appelle vulgairement fossette du cœur». Il ajoutait : « Ceux qui sont atteints de colique hépatique ont ordinairement éprouvé auparavant des troubles de la digestion ».

Pujol mentionne aussi les douleurs épigastriques : « Les malades, en s'adressant au médecin, ne lui parlent jamais que de leurs vives douleurs d'estomac, qu’accompagnent presque toujours les nausées ou les vomissements ».

Les « douleurs hépatiques vagues », indiquées par Fauconneau-Dufresne, n'ont pas toujours une grande valeur. Cependant, les malades se plaignent parfois d’une sensation de plénitude et de tension pénible dans l'hypocondre droit ; quelques sensations douloureuses de ce côté se produisent et s'exaspèrent par la marche, la course, l’équitation, les voyages en voiture, les mouvements brusques. Tous ces symptômes surajoutés à un état dyspeptique particulier dont nous avons parlé et à d’autres symptômes moins importants, dont nous parlerons plus loin, constituent en quelque sorte les petits signes de ta lithiase biliaire, et il m'est arrivé souvent, en m’appuyant sur eux, de prévoir et de prédire longtemps à l'avance l’apparition de coliques hépatiques. Ce diagnostic précoce est important, puisqu’il commande hâtivement la cure hydro-minérale.

Dans son étude, si remarquable pour l’époque, des tumeurs biliaires, J.-L. Petit avait autrefois mentionné la distension delà vésicule biliaire, que de nos jours Willcmin (de Vichy) a regardée comme un phénomène souvent prémonitoire de la colique hépatique.

Nous avons déjà dit que .l.-L. Petit avait le premier insisté sur le signe de la crépitation calculeuse , constaté par l'exploration digitale de la vésicule. Quoiqu’on la dise extrêmement rare, je l'ai observée quatre foisd'une façon très nette, et on l’observerait plus souvent encore si l’on se conformait au Huchard. — Consultations médicales, t. III. ~2

LITHIASE BILIAIRE ET COLIQUE HÉPATIQUE

procédé d’exploration indiqué autrefois par Martin-Solon et <j ne quelques auteurs étrangers, en le reproduisant, passent volontiers sous silence : « Le malade étant couché et les muscles abdominaux maintenus dans le relâchement, on porte la main au-dessous de la face inférieure et de la grosse extrémité ou extrémité droite de la vésicule; on relève, pour ainsi dire, la vésicule ainsi saisie avec l’extrémité des doigts, pendant que le malade abaisse brusquement son diaphragme. l)ans ce double effort combiné, la vésicule se trouve pressée, elles calculs qu’elle contient éprouvent un froissement que l’extrémité des doigts apprécie et que l’oreille ]Jeut reconnaître avec le stéthoscope. » Chez un malade dont il cite l'observation, la vésicule était d’abord peu appréciable au toucher; mais, en déprimant avec les doigts la paroi abdominale audessous de la vésicule, et en circonscrivant sa grosse extrémité et sa face inférieure, il a pu facilement apprécier son augmentation de volume ; si alors, en ce moment, il priait le malade de faire rapidement deux ou trois mouvements expulsifs en contractant son diaphragme, « la vésicule repoussée par le foie venait froisser contre l’extrémité des doigts et transmettait à ceux-ci l’espèce de crépitation qui résultait du choc des calculs qu'elle renfermait ». Ce signe a été encore retrouvé par Delagenière (du Mans), E. Schwartz, A . Guéniot, Bouilly (1).

Bien <pie les prodromes fussent exclusivement gastriques, IL Sénac a constaté parfois l’existence d’une augmentation de volume du foie. Sur 93 observations compulsées dans le but d’établir la fréquence des diverses formes prodromales, cet auteur a trouvé 78 cas où les accidents gastriques (crampes d estomac, gastralgie, dyspepsie) ont précédé l’invasion des coliques hépatiques, et seulement 13 cas où ces dernières sont survenues brusquement sans avoir été précédées d’aucun symptôme intéressant l'estomac ou le foie.

(1) Martin-Solon, Bull, de thérap., 1849. — Delagenikre, Revue de chir., 1892. — E. Schwartz, Chirurgie du l'oie, 1901. — A. Guéniot, Bouilly (citation de la thèse de P. Guéniot, sur la lithiase vésiculaire’ Paris, 1903).

LITHIASE 131 LIAI RE ET COLIQUE HÉPATIQUE

Avant d’entreprendre l’histoire de la migration du calcul, il est utile de rappeler en quelques mots les dimensions des canaux qu'il va parcourir.

Le canal hépatique a 2 à 3 centimètres de long et 3 à i millimètres de large; le canal cystique, 3 centimètres de long et 3 millimètres de large; le canal cholédoque, 7 à 8 centimètres de long, 13 millimètres de large à sa naissance et I» millimètres à sa terminaison, ce qui en fait un canal infundibuliforrae et non cylindrique, comme Quénu l'a démontré. Il en résulte que le cholédoque a un calibre moins étroit que celui des canaux précédents, d'où la sédation relative des douleurs au moment ou le calcul arrive dans son intérieur. L’orifice duodénal est très étroit, ce qui explique l’intensité des dernières douleurs de la colique hépatique.

Ces divers canaux sont très dilatables. La dilatation, qui ne va pas sans douleur, peut atteindre 3 centimètres de largeur pour le cholédoque, dont le volume a été vu par Morgagni, Portai et Pujol, presque semblable à celui de l’intestin ; le canal cystique peut atteindre le volume du petit doigt, et celte dilatation persiste après l’expulsion du calcul.

Ces canaux, de même que la vésicule biliaire, sont pourvus de libres musculaires lisses, qui, très accentuées dans le jeune âge, deviennent à peine appréciables chez les vieillards, ce qui explique la rareté des coliques hépatiques, lorsqu’on la compare à la fréquence de la lithiase biliaire. Les expériences ont montré que la vésicule se contracte sous l’influence des courants électriques. La muqueuse est douée d’une grande sensibilité, et l’introduction de quelques gouttes d'acide sur la muqueuse de la vésicule ou du canal cholédoque arrache des cris aux animaux.

EXPOSÉ CLINIQUE DE LA COLIQUE HEPATIQUE

I. Symptômes. — 1° Phénomènes précurseurs, coliques hépatiques frustes. Latence fréquente delà lithiase biliaire. — 2° Siège, moment d’apparition et intensité des douleurs. Divers points douloureux : cystiquc, dorsal, scapulaire, cervical postérieur, parfois mammaire, iliaque, splénique. Causes de l'intensité des douleurs. — 3° Vomissements, leurs caractères cliniques : vomissements d'après le siège des calculs; leur importance pronostique. — 4° Ictère et son degré de fréquence. Ictère précoce et tardif; son importance pronostique. Causes diverses de l’absence d’ictère. Pigment biliaire dans les urines avant l'ictère cutané. Importance de cette constatation. — 5° .Urines, matières fécales, coliques hépatiques sans lithiase biliaire, avec hydatides, ascarides lombricoïdes, etc. — 6° Température locale.

II. Formes cliniques. — 1° Tonne pseudo-gastralgique . Diagnostic des douleurs paroxystiques des hyperchlorhydriques, des accès de gastralgie. — 2° Formes respiratoire et cardiaque. Congestions pulmonaires d'origine lithiasique ou uricémique. Coliques hépatiques et affections du cœur. — 3° Formes prolongée et périodique. — 4° Formes comateuse et syncopale. Mort par algidité avec symptômes cholériformes. Cas de morts par syncope. — 5° Formes fruste et larvée. — — C° Coliques hépatiques sans coliques ; forme fébrile. — 7° Coliques hépatiques sans lithiase biliaire.