II- — Formes cliniques

La tuberculose du péritoine peut se présenter sous trois formes cliniques: ascitique, fibro-caséeuse, fibreuse.

1° Forme ascitique. — C’était à cette forme que les anciens auteurs donnaient le nom d'ascite essentielle curable des enfants ou des jeunes sujets (Wolf dès 1828, puis Cruveilbier, Quineke, llénocli) ou d'ascite rhumatismale (Axenfeld). ün décrivait sous ce nom les ascites qui, ponctionnées plusieurs fois, finissaient par guérir spontanément. 11 y avait simplement dans ces cas de l’ascite, quelquefois une légère douleur, d’autres fois de la diarrhée, des vomissements ; mais rien ne ferait penser à la tuberculose, si dans nombre de cas la loi de Godelier, dont nous parlerons bientôt, ne mettait sur la voie du diagnostic et si l’inoculation du liquide ascitique à un cobaye ne produisait la tuberculose chez ceL animal. D’autre part, celte péritonite bacillaire à forme ascitique se comporte comme certaines pleurésies de même nature ; l’épanchement pleural peut se résorber et disparaître complètement, comme disparaît l’épanchement abdominal ; mais, quelques années plus tard, l’évolution de la tuberculose pulmonaire prouve qu’il s'agissait d'une guérison apparente.

Comment cette tuberculose péritonéale sans inflammation peut-elle déterminer une ascite parfois très considérable, puisque dans sa thèse inaugurale (1806) Ilemcy a cité le fait d'un malade qui avait 17 litres dans l’abdomen ? Pour l’expliquer, on a émis diverses hypothèses : la compression des veines mésaraïques par les granulations ou par les ganglions mésentériques; la compression de la veine porte par les ganglions du hile du foie ; enfin l’existence concomitante de l’hépatite ou cirrhose tuberculeuse. Virchow a montré encore ipie les tubercules hépatiques ne sont pas toujours apparents, d’où une certaine difficulté pour les découvrir ; il leur a

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REMARQUES CLINIQUES

donné le nom de tubercules submiliaires. Enfin la périhépatite peut déterminer l’atrophie et la cirrhose consécutive du foie, comme on en a signalé quelques exemples (1).

Pour faire le diagnostic parfois très délicat entre cette tuberculose à forme ascitique et une cirrhose, il faut chercher, du côté des plèvres, s'il n’y a pas d’épanchement ou de pleurile sèche et, à l’aide de l’épreuve du sucre, voir si le foie a conservé son intégrité. Pour cela, on fait prendre au malade 250 grammes de sirop de sucre. Si la cellule hépatique est lésée, le sucre s’élimine par les urines, et, deux heures plus tard, on en constate la présence à l’aide de la liqueur de Fehling. Malheureusement, le signe de la glycosurie alimentaire, imaginé en 1875 par Colrat (de Lyon), est très infidèle, puisque les recherches récentes de Linossier et Roque les ont amenés à conclure que cette glycosurie alimentaire, liée à un trouble fonctionnel passager du foie et non à une lésion cellulaire définitive, peut se manifester chez des malades indemnes de toute affection hépatique et même chez des sujets bien portants, et qu'elle peut ne pas apparaître au cours de cirrhoses graves, caractérisées par une lésion profonde de la cellule hépatique (2).

L’existence ou l’absence de douleurs ne peut fournir aucune indication certaine. Dans la cirrhose, il n’y a pas de douleur ; mais si, dans la tuberculose péritonéale, il y a des douleurs sourdes, profondes, contusives et même exceptionnellement lancinantes, provoquées par la toux, les vomissements, le cahotement d’une voiture, les coups, les chutes, la pression profonde, il arrive parfois que les douleurs manquent absolument. Ce fait avait déjà été signalé par les auteurs anciens, et Bayle cite l’observation d’une phtisie « occulte » compliquée d'une péritonite dont l’existence ne fut révélée qu’à l’autopsie. Grisolle a rap*

(1) A. Poulin, Atrophies viscérales consécutives aux inflammations chroniques des séreuses. Thèse de Paris, 1880.

(2) Linossier et Roque, Arch. de méd. expérim., 1895. — Linossier* Arch. de méd., 1899.

FORMES CLINIQUES

porté le cas d'un malade atteint de péritonite tuberculeuse avec ascite chez lequel l’absence de douleurs était telle que, pour le prouver, il ne craignait pas de se frapper de grands coups sur le ventre. Dans sa Clinique médicale, Amiral donne l’observation d'une péritonite tuberculeuse avec ascite pendant le cours de laquelle l'abdomen est reste constamment « souple et indolent ». On comprend que dans ces cas on ail pu croire à l’existence d’un kyste de l’ovaire, d’une ascite duc à une cirrhose du foie.

2° Forme ulcéro-caséeuse. — Elle est caractérisée par la présence d’ascite enkystée, accompagnée de gâteaux péritonéaux siégeant dans différents points de l’abdomen. Il existe un empâtement facilement perceptible par la palpation, et l’on constate des zones de matité alternant avec des zones de sonorité. Les anses intestinales ne glissent plus les unes sur les autres, et la main perçoit la sensation d’une masse immobile que l'on déplace en bloc d’un côté à l’autre.

On observe souvent le symptôme connu sous le nom de corclcs épiploïques de Ve! peau et d'Aran , duesà ce (pie, sous l’influence de l’inflammation du péritoine, l’épiploon se rétracte sous forme d'un cordon épiploïque donnant parfois l’illusion d’une tumeur ou d’une pseudo-tumeur de l’estomac. Ce môme symptôme peut également se réaliser pour l'intestin (pii se rétracte dans le sens de la longueur et de la largeur.

Par la palpation, on perçoit fréquemment des froissements péritonéaux donnant la sensation d'écrasement d’amidon ou de neige. Ce bruit morbide, causé par le glissement des surfaces viscérales et pariétales de la séreuse dépolie, disparaît dès que le liquide écarte les deux feuillets péritonéaux ; il peut se produire dans toute l’étendue de la cavité péritonéale, mais de préférence aux points où la séreuse enflammée s’appuie sur un organe résistant, par exemple dans l’hypocondre droit, au niveau du foie. J’ai vu des cas dans lesquels ces bruits exagérés par la contraction des muscles abdominaux et aussi par les mouvements respi-

ratoires, par les mouvements intestinaux, prenaient un caractère continu.

Lorsque le ventre est rétracté vers la colonne vertébrale, Gueneau de Mussy a signalé les cris intestinaux , bruits légers, comme de petits gargouillements inachevés, provoqués par la pression avec la main sur les îlot s d'intestins agglutinés par les fausses membranes ; ils sont dus à des déplacements partiels de liquide et de gaz.

Les accidents de Y étranglement interne surviennent d’une façon aiguë, et un exemple de ce genre a été signalé par Liouville ; la péritonite tuberculeuse s’est révélée au début par une obstruction intestinale, et la mort est survenue trois mois après, sans lésion pulmonaire. On comprend alors pour deuv raisons les difficultés du diagnostic.

Le plus souvent, l’évolution de l’étranglement est lente ; alors les phénomènes d’occlusion sont incomplets et intermittents ; ils sont dus à un état de paralysie intestinale qu’une simple laparotomie avec lavage du péritoine peut faire disparaître.

Enfin les ulcérations concomitantes de l'intestin sont capables de produire des accidents d’obstruction intestinale par un double processus : rétrécissement fibreux annulaire de l’intestin, infiltration tuberculeuse et phlegmasique des parois, aboutissant à la formation de véritables tuberculomes hypertrophiques. D’autres fois, on peut observer au cours des simples ulcérations tuberculeuses delà muqueuse intestinale des accidents d’obstruction en dehors de toute rétraction fibreuse et d’épaississement hypertrophique des parois, et ils peuvent être expliqués soit par un spasme, soit par la paralysie des tuniques musculaires. Un fait decj genre a été observé par Bard, et, comme dans l’observation de Buchanan, une simple laparotomie a suffi pour faire disparaître les phénomènes de sténose (1).

(1) Buchanan, The Lancet , 187t. — Bard, Sem. méd., 1903.