MODES D'EVOLUTION
île Koch, l'absence de fièvre et l’évolution même de la maladie (forme clinique de cancer aigu ou galopant) auraient dù cependant, de notre part, éveiller quelques doutes. A l'autopsie, les poumons étaient indemnes, et l’existence de gros ganglions cancéreux trachéo-bronchiques expliquait les symptômes pulmonaires observés pendant la vie ; les deux feuillets du péritoine présentaient une multitude de grains blanchâtres dont les plus petits avaient le volume d’une lentille et les pli is gros celui d’un pois, tous recouverts par un épais exsudât fibrineux. L’examen histologique démontra la nature cancéreuse de ces productions.
2° Evolution chronique, insidieuse. — Il est rare que la tuberculose péritoneale soit primitive ; elle survient le plus souvent secondairement chez des individus déjà tuberculeux. Souvent il existe quelques troubles intestinaux, principalement de la diarrhée, et quelques auteurs avaient pensé que la tuberculose péritonéale pouvait être consécutive à l'entérite tuberculeuse par ulcération intestinale. Cependant, dans maintes observations de tuberculose intestinale, s’accompagnant d'ulcérations considérables de l’intestin, le péritoine n'est pas atteint, et dans les cas où il existe de la péritonite par propagation de la tuberculose intestinale, on ne constate que des foyers partiels et pas de généralisation. Néanmoins, dans presque la moitié des cas, l' intestin commence et le péritoine continue.
L'infection peut être secondaire à celle des ganglions mésentériques, ce qui est rare, ou à la tuberculose des organes génito-urinaires. Enfin, et j'aurai l'occasion de revenir plus longuement sur ce point, la tuberculose péritonéale est consécutive à celle de la plèvre, et il est souvent difficile de savoir par quelle séreuse a débuté l’infection.
Dans bien des cas, on constate que souvent, lorsque la tuberculose du péritoine paraît primitive, elle s accompagne de tuberculose pulmonaire latente, qui parfois ne se manifeste pas cliniquement, mais dont on trouve les traces a l’an-
topsie. D’ailleurs, la tuberculisation des séreuses exerce parfois une salutaire dérivation sur l’évolution de la tuberculose du poumon.
D'une façon générale, le bacille tuberculeux a trois grandes voies pour arriver au péritoine : la voie sanguine, la voie lymphatique, la voie intestinale. Je ne parle pas de la tuberculose péritonéale expérimentale, que l’on obtient en injectant dans le péritoine d’un cobaye, par exemple, de la matière tuberculeuse ou une culture bacillaire. Dans ces cas, l’infection se fait sur place pour s'étendre ensuite aux divers organes. Ce n’est pas ainsi que les choses se passent ordinairement en clinique; cependant on a cité des cas où l’inoculation directe de la séreuse pouvait se faire avec un trocart infecté ou encore par une plaie ombilicale (1). Dans ces cas exceptionnels, la péritonite bacillaire réalise absolument les conditions d'une péritonite expérimentale.
C’est surtout dans la forme miliaire de la tuberculose aiguë que l’infection se fait par la voie sanguine. La voie lymphatique doit être incriminée lorsque la péritonite tuberculeuse est consécutive à une pleurésie de même nature, à une adénite tuberculeuse mésentérique, à la tuberculose génitale. Quant à la voie intestinale, elle peut être admise dans tous les cas de lésions tuberculeuses de l’intestin. Mais l’intensité même de ces lésions n'est pas toujours une cause d'infection péritonéale ; il suffit quelquefois de la présence de toxines tuberculeuses introduites là par l’alimentation pour diminuer la vitalité de la muqueuse et permettre la pénétration des bacilles de l'intestin au péritoine, d’où péritonite tuberculeuse. Ces faits ont été démontrés par les expériences de Dobroklonski, Tschitovitch, Dose et Blanc (2). On a signalé des cas de péritonite congénitale, ce qui est très rare et non démontré encore.
(1) François, Thèse de Lille, 1890.
(2) Dobroklonski, Arch. de méd. expérim. et (mat. palhol. , 1890. — Tschistovitch, Ann. de l’Inst. Pasteur, 1889.— Bosc cl Blanc, Conorès de Nancy, 1896.
formes cliniques.
