III. — Urémie exogène de la sclérose cardio-rénale

Suivez avec moi un malade atteint de sclérose cardio-rénale, avec ou sans albuminurie. Vous savez que, dans ce cas, lorsque l'allmminc est constatée, elle est le plus souvent, au début du moins, très peu abondante: 5 à 30 centigrammes par jour. Souvent, pendant un temps plus ou moins long (plusieurs mois et même pendant plusieurs années), l’albumine fait totalement défaut, quoique la perméabilité rénale soit gravement atteinte.

II s'agit d’un faux valvulaire, âgé de cinquante à soixante ans, avec souffle systolique parfois intense à la pointe du cœur; la dyspnée s’est installée depuis longtemps déjà

LES URÉMIES ET LEUR TRAITEMENT

(dyspnée d'ellbrl, ou encore paroxystique nocturne), et I on a trop souvent de la tendance à l'attribuer à la congestion passive des deux bases pulmonaires lorsqu'il y a en même temps quelques signes d’hyposystolie. 1) autre part, en l'absence de tout symptôme asystolique, il s'agit d'un œdème pulmonaire passif, d'origine toxique , contre lequel doit être dirigée, non la médication anti-asystolique par la digitale ou les médicaments toni-cardiaques, mais seulement la médication antitoxique.

Ici, le souffle mitral n’a qu'une importance très secondaire, l'insuffisance auriculo-ventriculaire n’a que peu de valeur, le malade étant mitral pur le souffle et aortique ou artériel pur la maladie.

Il s’agit encore d'un arythmique, et la digitale dont on abuse alors ne peut rien contre cette boiterie cardiaque désormais irrémédiable. Enfin, si la maladie semble être seulement au cœur, le danger est au rein.

Il est au rein ; car, si vous soumettez le malade au régime lacté exclusif, vous verrez disparaître en quelques jours d'une façon certaine tous les symptômes dyspnéiques que vous aviez pu attribuer d’abord à l'insuffisance du myocarde et à la congestion pulmonaire concomitante. On connaît sans doute très bien les bons effets du régime lacté aidé ou non de la tbéobromine, le plus sur et le plus puissant des diurétiques; mais on connaît moins les mauvais elfels de l’alimentation. Permettez à votre malade de manger de la viande, et vous ne tardez pas à voir survenir les mêmes accidents dyspnéiques, de sorte que vous pouvez ainsi créer une véritable dyspnée expérimentale au lit du malade. Là est le danger; il est presque exclusivement dans l’alimentation carnée, et la dyspnée mérite bien les noms de toxique , ptoma’i nique , ou mieux de toxi-afimentaire , que je lui ai donnés. A ce sujet, je ferai encore la remarque qu'en matière d'urémie on dit bien ce qu'il faut faire au point de vue thérapeutique, mais pas assez ce qu’il ne faut pas faire. Ce que l’on ne doit pas faire, c’est laisser au malade le choix de son alimentation.

URÉMIE EXOGÈNE DE LA SCLÉROSE CARDIO-RÉNALE. 4Gu

On prétend que la dyspnée alimentaire est une dyspnée « urémique ». Je le veux bien; mais il faut ajouter qu'il s'agit d'une urémie particulière, comme élective, causée non pas par un empoisonnement multiple, complexe et endogène, mais par un poison unique, simple, d’origine exogène et alimentaire, et cet empoisonnement, on peut le supprimer ou le faire réapparaître à volonté. Peut-on en dire autant des autres dyspnées urémiques et de l’urémie constituée, telle qu'on la comprend ?

Cette dyspnée est qualifiée d’ « urémique», parce qu’elle résulte, comme tous les accidents du même genre, de l’imperméabilité rénale. Sans doute, mais celle-ci ne constitue pas à elle seule l'empoisonnement urémique, et la nature des toxines à éliminer joue un rôle capital. Prenez deux malades, atteints d’un même degré d’imperméabilité rénale; donnez à l'un de l’opium, à l’autre delà belladone ou de la digitale à dose toxique. Est-ce (pic les deux ou trois empoisonnements seront les mêmes? C’est là une vérité banale, mais bonne à rappeler. Ce qui prépare l’urémie, c’est l’imperméabilité rénale ; ce qui la fait, c’est la substance toxique.

J'insisle sur cette dyspnée toxi-alimentaire, sur sa cause, ses allures cliniques, son traitement, et les livres classiques paraissent toujours l’ignorer. Cependant un de nos collègues, qui n'avait pas parlé de ces faits dans les premières éditions de son livre, a écrit tout dernièrement : « Certains brightiques sont littéralement empoisonnés dès qu'ils substituent l’alimentation carnée au régime lacté ». Puisqu’il ne donne pas do citation d'auteur, il est probable qu’il a fait par lui-même une constatation que longtemps avantlui j'avais signalée et étudiée. Mais, au lieu de « certains brightiques » , il faudrait dire tous les malades atteints de sclérose rénale; car le « brightisme » n'est pas une maladie, et cette expression tend à confondre des affections tout à fait différentes, que Bright n'a jamais confondues (1).

(1) Dieulafoy, Manuel de pathologie interne. Paris, 1897. Uuchard. — Consultations médicales, t. 111.

LES URÉMIES ET LEUR TRAITEMENT

Les résultats du traitement (disparition de la dyspnée par la suppression de la viande dans I alimentation ordinaire et par l’administration du régime lacté exclusif, son apparition rapide et certaine dès la reprise de l’alimentation carnée) ont une précision tellement mathématique, en quelque sorte, que la sanction thérapeutique devient le plus souvent la sanction d'un diagnostic douteux, comme on va le voir par quelques exemples.

Un malade atteint de dyspnée toxi-alimentaire et de dyspnée due à des poussées œdémateuses du poumon est soumis au régime laelé exclusif ; la première dyspnée disparait, la seconde reste, ce qui prouve déjà manifestement qu'elle n’est point de nature exclusivement toxique et qu'elle doit être soumise à une autre médication. — Un aortique a de la dyspnée toxialimentaire avec des attaques d'angine de poitrine que l’on confond si souvent, trop souvent, avec la dyspnée; les symptômes respiratoires s’amendent promptement, l’angine de poitrine demeure, ce qui prouve que ce dernier syndrome n'est pas le résultat d’une intoxication et qu’il doit être traité différemment. — Un cardio-artériel asystolique est atteint d'une dyspnée complexe, l’une d’origine rénale (toxi-alimentaire), l’autre d'origine cardio-pulmonaire par congestion passive des deux bases des poumons; la première guérit promptement par le régime laelé, et pour faire disparaître la seconde il faut instituer la médication anti-asystolique parla digitale.

Qu’on ne s’y trompe pas. Cette médication par le régime alimentaire ne s’adresse pas seulement à un symptôme, la dyspnée; elle vise encore le traitement de la maladie, et en m’appuyant sur les faits extrêmement nombreux qui se comptent par centaines, j’affirme que dans les aortites, les cardiopathies artérielles et l’artériosclérose généralisée, le régime alimentaire forme la base de la médication, cl que sans lui les iodures dont on abuse souvent n’ont qu’une action très limitée, même douteuse. Lieu plus encore, l’alimentation ne fait pas seulement disparaître un symptôme très pénible

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

comme la dyspnée, elle n'améliore pas seulement la maladie artérielle, elle est capable encore de la prévenir chez les individus prédisposés. Mais, lorsque la sclérose vasculaire est installée, alors cette thérapeutique s’impose dans toute sa rigueur, et pour en bien faire comprendre l'importance absolue aux malades récalcitrants comme aux médecins incrédules, .je n hésite pas à leur dire : « Il faut se soumettre à ce régime alimentaire..., ou se démettre. »

On se heurte souvent, pour l'application de ce traitement, à une objection que font malades et médecins, objection basée principalement sur l’affaiblissement qui peut en résulter.

D’abord, il est possible d'y remédier presque complètement, en prescrivant la théobrotnine, qui est un tonique musculaire, en ordonnant trois fois par jour un verre à bordeaux de vieux vin avec de l'eau d Évian, en soumettant les malades a un repos relatif, en insistant toujours sur la quantité de lait nécessaire pour l’alimentation et la nutrition (d à i litres). D'autre part, il ne faut pas oublier que la faiblesse accusée par les malades est souvent l'effet de leur état morbide, loin d’être provoquée par la médication. En tout cas, lorsque le régime lacté absolu s'impose, il faut choisir entre l'affaiblissement (souvent théorique) et l'empoisonnement à brève échéance.

Ainsi se trouve établie une fois de plus la distinction clinique si importante entre les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies vasculaires. Le danger des premières est dans l’asystolie et l'insuffisance myocardique ; le danger des secondes est dans l’intoxication cl dans l’insuffisance rénale.