I. — Exposé clinique

1° Bronchite primitive a pneumocoques. — En 1893 entrait dans mon service à Necker une femme de quarante ans, depuis un mois atteinte de bronchite. Celle-ci était subaiguë, révélée à l'auscultation par des râles sonores dans toute la poitrine et des rondins sous-crépitants à la base des deux poumons, sans aucun signe permettant de supposer l'existence d’un foyer pneumonique (1).

Deux choses frappaient l’attention : l’état général et

(1) II. üàjchard, Journal des praticiens, 1893.

EXPlSÉ clinique.

l'expectoration. Celle-ci était abondante, constituée par des crachats épais de coloration verdâtre, et leur examen plusieurs fois répété n’avait jamais permis de constater l'existence d'aucun bacille tuberculeux. Par contre, ils renfermaient des pneumocoques en grand nombre, ce que l’aspect de l’expectoration composée d'un liquide purulent, épais et jaune verdâtre, nous permettait déjà de supposer.

L’état général était en complet désaccord avec la bénignité apparente de l'état local : fièvre intense jusqu'à 39°, 5 et 40°, 5 le soir, se manifestant dans le cours d'un mois sous forme de véritables poussées fébriles séparées entre elles par des périodes d'apyrexie presque complète d’une durée de quatre à cinq jours; grande prostration des forces et amaigrissement rapide, diarrhée, quelques plaques d'érythème infectieux sur les membres, dyspnée très accusée, coloration légèrement violacée des joues et des lèvres avec commencement d'état subasphyxique.

Comment expliquer ces accidents? La chose n’était pas facile si l’on s’en tenait aux résultats fournis par la percussion et l'auscultation, car ils ne permettaient pas d'attribuer l'état subasphyxique à l'obstruction bronchique. Il fallait faire intervenir une autre cause : l’élément infectieux qui jouait le principal rôle.

A peu près à la même époque, je voyais en ville un vieillard de soixante-douze ans, atteint depuis quelques années de catarrhe bronchique. Jusqu’alors la maladie était restée locale, c'est-à-dire bénigne, quand tout à coup et sans que les symptômes révélés par l’auscultation et la percussion permissent de le comprendre suffisamment, les symptômes généraux prirent une grande intensité : fièvre jusqu’à 40°, adynamie très prononcée, aspect cyanosé de la face, diarrhée, affaiblissement des battements du cœur, petitesse du pouls. L’expectoration devenait plus épaisse et changeait de caractère : elle était purulente et verdâtre avec quelques crachats franchement sanguinolents.

BRONCHITES INFECTIEUSES; TRAITEMENT

L’examen bactériologique permettait ici encore de constater l’absence de bacilles de Koch et l'existence de nombreux pneumocoques. A la percussion, rien ou presque rien d’anormal; à l’auscultation, ronchus sonores dans toute la poitrine avec râles sous-crépitants assez nombreux aux deux bases; mais dans aucun point on ne constatait de respiration soufflante, de souffle bronchique ou de râles franchement crépitants. Le médecin qui lui donnait des soins pensait d’abord à une pneumonie centrale ou latente, que les signes stéthoscopiques n’ont jamais révélée.

En m’appuyant sur l’examen bactériologique, sur l'état local et surtout sur les symptômes généraux, je pensai à l'existence d'une bronchite devenue infectieuse. Trois jours après, malgré la médication employée, le malade succombait rapidement dans le collapsus, et il ne fut pas possible de constater les signes d’un foyer pneumonique quelconque.

Depuis cette époque, j’ai observé de nombreux faits semblables, et j’ai acquis la conviction que beaucoup de bronchites capillaires sont des bronchites infectieuses, souvent pneumococciques. La lésion alors n’a pas besoin d’atteindre les pl ns fines ramifications bronchiques, ni d’être généralisée à la plus grande partie de l’arbre respiratoire pour produire le syndrome clinique de la bronchite dite capillaire ; elle peut n’affecter que les bronches de moyen calibre; elle peut même rester relativement localisée, ne donner lieu qu’à des signes stéthoscopiques peu graves en apparence, qu’à une fièvre même modérée, quelquefois à l’apyrexie la plus complète avec expectoration peu abondante et rare. Ce qui domine la situation, ce qui indique un pronostic très sévère, c’est le mauvais état général, c’est l’état subasphyxique du sujet, dii à l’exsudât muco-pu ru lent qui remplit et obstrue les bronches, comme il est dù encore à l’état parétique de celles-ci, à une sorte de bronchoplégie consécutive; c'est encore parfois l’abaissement assez considérable de la température. Défiezvous de ces bronchites caractérisées par des râles sous-crépi-

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tants secs ou humides s’entendant au cours à' inspirations brèves et toujours inachevées. L’air ne peut traverser l’épais exsudât des bronches, ni pénétrer dans les alvéoles pulmonaires; l’hématose est incomplète et l’asphyxie lente va faire son œuvre.

Dernièrement encore, je voyais une femme de cinquantetrois ans atteinte d'une bronchite de ce genre, au sujet de laquelle l'examen bactériologique nous a révélé la nature pneumococcique. Peu ou pas de fièvre, expectoration rare avec crachats compacts et d'un jaune verdâtre renfermant de nombreux pneumocoques ; inspirations incomplètes et comme inachevées avec ronchus sous-crépitants secs paraissant superficiels à l'oreille... Depuis trois semaines la situation restait sans changement, et le pronostic était plutôt regardé comme favorable par le médecin traitant. Je ne fus pas de cet avis, et, en m'appuyant sur l’état déjà cyanotiquc des lèvres et des joues, sur l'existence de marbrures noirâtres aux membres supérieurs et inférieurs, sur le refroidissement des extrémités, sur l'absence de fièvre qui avait été regardée comme un indice favorable, sur la gravité de l’état général et sur l’amaigrissement rapide, je ne pus cacher mes graves appréhensions qui se réalisèrent malheureusement après deux semaines.

Ce fait cl bien d’autres prouvent une fois de plus qu’il ne faut pas toujours fonder son pronostic sur les signes physiques, auxquels on attache d’ordinaire une trop grande importance, mais aussi et surtout sur les troubles fonctionnels, qui pour les maladies des poumons et des bronches, comme pour celles du cœur, occupent le plus souvent la première place dans la hiérarchie symptomatique. Les auteurs anciens étaient passés maîtres dans l’étude des symptômes fonctionnels. Nous avons l’auscultation et la percussion en plus. Mais il ne suffit pas d’une excellente oreille pour être un bon médecin...

2° Bronchites secondaires a pneumocoques. — De toutes les

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bronchites infectieuses (à streptocoques, à staphylocoques, à pneumocoques), c'est cette dernière qui paraît la plus grave pour l'hématose, et c'est elle qui donne lieu le plus souvent à «les symptômes asphyxiques pour les raisons que nous avons données. Mais cette bronchite pneumococcique n’est pas seulement primitive; elle peut être, elle est souvent secondaire : au cours ou à la suite de la pneumonie qui devient alors massive, de la grippe, de la diphtérie , de la tuberculose pulmonaire (1).

Au sujet de la phtisie, il faut se rappeler que ce sont les infections secondaires qui constituent le grand danger au cours de celle dernière maladie. Nous ne pouvons rien encore contre le tubercule, contre l’infection primitive. Donc la thérapeutique doit viser les infections secondaires pour les prévenir et pour les combattre. Sans doute, nos moyens sont bien limités à ce point de vue; mais encore, telle doit être notre tactique médicamenteuse. En soignant la plaie utérine après l’accouchement, on a supprimé l’infection puerpérale. Quoiqu’elle soit moins accessible à nos moyens, la plaie bronchopulmonaire des tuberculeux veut être pansée, et jusqu'ici nous n’avons, pour remplir cette indication, que certaines inhalations médicamenteuses dont nous parlerons. D'autre part, supprimer les infections secondaires dans la phtisie, c'est modérer, parfois contribuer à guérir l’infection primitive, puisque les infections secondaires ont certainement la propriété d'exalter la virulence du bacille de Koch.

Au cours de la phtisie, à la seconde et à la troisième période, souvent il arrive que l’expectoration prend un caractère nouveau. Sans être plus abondante parfois, elle est plus compacte, plus épaisse, constituée par des crachats

(1) IIüchard, Consultations médicales, 4° édition, 1906. — Menetuier, Thèse de Paris, 1887. — Naamé, Deux cas de bronchite pneumococcique post grippale (Journal des praticiens, 1903). — Dauier, De la bronchopneumonie dans la diphtérie. Thèse de Paris, 1885. — Duflocq et Menetuiek, Bronchite capillaire à pneumocoques chez les phtisiques (Arch. de méd ., 1890).

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muco-purulents de coloration jaune verdâtre. En meme temps l’anhélation s’accuse, les pommettes des joues sont d’un rouge violacé, la température fébrile s'élève, l'état général s'aggrave, et, chose étrange en apparence, on ne constate pas toujours une augmentation des signes stéthoscopiques aux sommets mais, aux deux bases pulmonaires, il y a plusieurs foyers de râles sous-crépitants, humides, et dans le reste de la poitrine les inspirations comme inachevées sont accompagnées de ronchus sous-crépitants moins humides et paraissant superficiels. On croit alors, soit à la bronchopneumonie tuberculeuse, soit à plusieurs foyers de pneumonie caséeuse, soit encore et plus souvent à une nouvelle poussée de tubercules dans le poumon.

Ces divers diagnostics ont été successivement portés chez une femme de cinquante-six ans que j’observais en 1894, quand j'eus l’idée de faire l’examen bactériologique de l’expectoration. On y trouva quelques streptocoques et staphylocoques avec le bacille tuberculeux, mais aussi un nombre considérable de pneumocoques. La malade, atteinte de tuberculose au second stade, succomba beaucoup moins à celle-ci qu’à la bronchite muco-purulente de nature pneumococcique. A l'autopsie, en dehors de ces lésions complexes, on trouva un emphysème aigu du poumon et un état atélectasique très accusé de l'organe, certainement consécutifs à l’obstruction bronchique par l'exsudât muco-purulent. Cette atélectasie pulmonaire avait même donné lieu à la presque abolition du murmure vésiculaire dans les derniers jours de la vie et avait fait croire à l’existence d’un léger épanchement pleural.

Depuis celle époque, j’ai observé de nombreux cas semblables, et sans avoir même besoin toujours de faire un examen bactériologique des crachats, j’ai établi souvent le diagnostic en m’appuyant sur les considérations suivantes : aspect nouveau de l’expectoration, aggravation rapide de l'état général, symptômes subasphyxiques, apparition de ronchus sous-crépitants avec le phénomène des respirations inachevées dans les régions plus ou moins éloignées des

BRONCHITES infectieuses; traitement.

sommets pulmonaires... Car, si les deux infections, primitive et secondaire (bacille de Koch et pneumocoque) coexistent, elles ne sont pas superposées, comme le disent si judicieusement Üullocq et Ménétrier. « Les lésions tuberculeuses intéressent surtout les lobes supérieursdes poumons; la bronchite capillaire se retrouve dans les parties inférieures, c’est-à-dire dans les régions relativement indemnes de localisation bacillaire. Le bacille a toujours manqué dans le pus des bronchioles, et les pneumocoques ne se sont rencontrés qu'exceptionnellemenl et en petit nombre dans le liquide des cavernes. » Les si\ observations (pie donnent mes collègues à l’appui, démontrent que cette bronchite, par les phénomènes généraux et les troubles fonctionnels graves qu'elle produit, est capable de masquer les signes de la tuberculose pulmonaire préexistante.

Je ne parle ici (pie de la bronchite à pneumocoques, parce qu'elle présente une physionomie spéciale et qu'elle est peu connue. On commettrait une erreur en pensant (pie c'est la seule infection secondaire menaçante pour les phtisiques. Il faut au contraire établir, en règle générale, (pie les associations microbiennes sont multiples et fréquentes au cours de celte maladie, où elles deviennent un des grands facteurs de gravité.

3° Bronchite infectieuse des enfants. — Chez l'enfant en bas âge, les infections bronchiques doivent être particulièrement étudiées, parce qu’on peut les observer en dehors de toute lésion bronchique antérieure et qu'elles sont capables de déterminer la mort avant que les lésions des bronches aient atteint les alvéoles pulmonaires. Elles prennent parfois le type suraigu dans la période d'invasion et le plus souvent au déclin de la rougeole, dans la coqueluche, la diphtérie, à la suite d’une simple bronchite.

En un jour, en quelques heures, la fièvre, qui avait baissé, se rallume jusqu’à 40° et 41°. Puis surviennent rapidement des phénomènes asphyxiques et respiratoires : visage pâle et cyanosé par places; dans la poitrine, râles sonores et

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quelques râles sous-crépi lants, parfois souffle bronchique au hile du poumon par suilede l'adénopathie trachéo-bronchique.

Après douze ou vingt-quatre heures, quelquefois un peu plus tard, survient la période adynamique : teint d’une pâleur male ou blafarde avec plaques de cyanose sur les joues, état embryocardique des battements du cœur; respirations pénibles, inachevées, parfois avec le type de Cheyne-Stokes; manifestations cutanées d'origine infectieuse (érythèmes, marbrures noirâtres aux membres, plaques purpuriques sur la peau). La mort arrive en deux ou quatre jours au milieu du collapsus, du coma, le plus souvent avec une température très élevée.

Parmi les observations citées, en voici trois (pie je résume pour bien montrer l'aspect clinique et le caractère nettement infectieux de cette affection (1) :

Un enfant d'un an, bien portant le 7 avril au matin, toussait depuis vingt-quatre heures. Dans l'après-midi, la respiration devient haletante et la température s’élève. Le lendemain, la face et les extrémités sont cyanosées, les mouvements respiratoires très rapides et réguliers. A l’auscultation, on entend surtout aux bases des râles ronflants et sibilants. Le soir, la dyspnée a encore augmenté, l’enfant est abattu, pâle, les yeux excavés et ternes. Le 0 avril, état comateux, température à 43°, qui tombe à il0 et va en diminuant jusqu’à la mort, survenue après trois jours de maladie.

A l’autopsie, on trouve les poumons emphysémateux par places, surtout au niveau des bords antérieurs ; quelques foyers d’atélectasie et un muco-pus aéré et blanchâtre dans les fines bronches des lobes inférieurs. Au microscope, absence d'altérations alvéolaires, lésions bronchiques, épithéliales, vasculaires; stéatose graisseuse du foie. A l'examen bactériologique, les cultures et l'inoculation à la souris montrent (pie celte affection suraiguë était due au pneumocoque.

(1) Claisse et H irriNBL, Note sur une forme de septicémie médicale observée chez les Irés jeunes enfants (Itemie de médecine, 1891!).

IIüchakd. — Consultations médicales, t. III. fl

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Chez un enfant de deux ans et demi, après une période prodromique de trois jours, caractérisée par les signes d invasion de la rougeole, l’éruption de celle-ci apparaît nettement le 19 avril. Quatre jours après, la maladie qui avait jusque-là suivi son cours normal, prend une allure toxique : enfant pâle, agité, anxieux, haletant; râles muqueux aux hases des deux poumons. Le 23 avril, état de dépression voisin du coma, plaques érythémateuses aux avant-bras et à la face interne des cuisses. L’enfant meurt dans la matinée avec une température de 38°, 8.

A l’autopsie, emphysème des bords antérieurs des poumons, congestion des deux bases; aucun noyau bronchopneumonique ; surface des grosses bronches tapissée de mucosités blanchâtres. Foie jaunâtre, décoloré, graisseux. Au microscope, lésions épithéliales des grosses et petites bronches capillaires, bronchioles extrêmement dilatées. Dans la cavité des bronches on voit des cocci assemblés par deux ou en chaînettes. Lésions de stéatose hépatique très prononcées avec disparition des cellules hépatiques. Par l’examen bactériologique et les cultures, on reconnaît dans le muco-pus des bronchioles, de nombreuses colonies de streptocoques.

Un enfant d’un an est amené à l’hôpital parce qu’il a toussé pendant toute la nuit. L’état général est bon, et l’on trouve à l’auscultation de gros râles sonores dans les deux poumons. Le lendemain, les signes de bronchite sont plus accusés, et on entend aux deux bases des râles muqueux.

Après trois jours, l'aspect de l’enfant s’est complètement modifié depuis la veille; il est couché sur le côté, anxieux, les yeux hagards, les narines dilatées, la face et les mains cyanosées. L’auscultation donne à peu près les mêmes résultats que les jours précédents. — Le lendemain, à l'agitation de la veille ont fait place une grande dépression, un abattement considérable. La respiration est entrecoupée, irrégulière ; pouls à peine perceptible, très rapide, incomptable. Mort dans la journée avec 40°, 3 après quatre jours de maladie.

EXPOSÉ CLINIQUE

A l’autopsie, emphysème des portions antérieures des poumons ; légère congestion des deux hases; foyers disséminés d’atélectasie; bronchite capillaire des lobes inférieurs. Foie décoloré et graisseux. — A l’examen histologique, altération épithéliale de la muqueuse bronchique dont les cellules cylindriques sont devenues irrégulières, globuleuses, granuleuses, avec grossissement du noyau; ulcérations microscopiques sur certains points. Lésions pulmonaires très minimes : à peine, de place en place, quelques groupes alvéolaires légèrement atélectasiés. Mais, les ramifications bronchiques jusque dans des bronchioles intralobulaires, sont tapissées d’un enduit muqueux, pauvre en éléments figurés et contenant d'énormes quantités de microorganismes. Le foie a subi la dégénérescence graisseuse à un degré moindre que dans la précédente observation. L’examen bactériologique et les cultures font reconnaître plusieurs variétés microbiennes: streptocoques, quelques colonies de staphylocoques dorés et de bacilles.

La lecture de ces observations fort instructives nous apprend plusieurs choses :

1° Le peu d’importance, l’absence même des lésions alvéolaires, alors que dans ces cas on a une tendance trop facile à établir le diagnostic de bronchopneumonie;

2" Le rôle formel de l’infection révélée par la marche rapide de la maladie, par la gravité de l’état général, et par les résultats des examens bactériologiques;

.‘1° La constance de la dégénérescence graisseuse du foie, témoignage de l’intoxication générale de l’organisme.

Quant à la flore microbienne des infections bronchiques, elle est des plus variée dans les grosses bronches. Mais, à mesure qu'on se rapproche des fines ramifications, elle se réduit à quelques variétés : le pneumocoque de Talamon- Frænkel, et plus souvent le streptocoque. On trouve encore le staphylocoque blanc ou doré, le pneumo-bacille de Friedlander, le colibacille. Dans les infections suraiguës, c’est le streptocoque qui joue le rôle le plus important.

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4° Bronchite hémorragique. — Babès (de Bucarest) a décrit une forme peu connue de bronchite hémorragique avec infection hémorragique généralisée. Les faits qu'il a observés el décrits sont encore intéressants à un autre point de vue, puisqu’ils éclairent la pathogénie de certaines entérites auxquelles il conviendrait de donner le nom de duodéniles h émorrag i q u es .

D’après lui, quelques-uns de ces cas à caractère phlegmoneux ci engendrés par des strepiococci particuliers pourraient bien avoir leur origine dans une bronchite renfermant des microbes semblables. Le plus souvent, ces bronchites s'accompagnent encore de purpura hémorragique, avec hémorragies conjonctivales, quelquefois d’accidents cardio-pulmonaires graves avec dyspnée intense et palpitations, de néphrite parenchymateuse. La plupart des autopsies permettent de constater des hémorragies, non seulement dans les bronches, mais aussi dans leurs parois el dans le tissu péribronchique, où l’on rencontre parfois quelques foyers inflammatoires (1). Ici, les caractères cliniques manquent de précision.