IV. — Diagnostic clinique

a). — Dans notre étude précédente sur la pseudo-tuberculose, nous avons montré combien les signes d’auscultation signalés autrefois par Grancher — précédé en cela par Fournet en 1839 — sont trompeurs. Il faut lui reconnaître cependant le mérite d'avoir cherché, tout en les exagérant, les symptômes permettant de « dépister » une tuberculose commençante à la période de germination. Tout se tient en clinique, elles signes locaux du début n’ont d’importance réelle que s’ils sont associés à d’autres signes dépendant de l’état général et caractérisés par un léger état fébrile, par l’amaigrissement peu accentué, mais réel, et par d'autres symptômes du côté d’autres organes. Par conséquent, lorsque dans une de ses leçons, en 1894, Potain, étudiant le diagnostic de la tuberculose au début, signalait à l’un des sommets une diminution de sonorité avec une tonalité plus élevée et de la résistance au doigt percuteur, une expiration prolongée et rude avec des râles secs et crépitants désignés sous le nom de craquements secs, une augmentation des vibrations thoraciques et une bronchophonie légère, il ne donnait que les signes un peu tardifs et bien connus d'une tuberculose commençante (1). Cependant, je me hâte d’ajouter que ces signes, indiqués depuis longtemps par tous les cliniciens, conservent encore toute leur valeur.

Il est utile de résumer les signes d’auscultation à l'aide desquels Grancher croyait toujours pouvoir établir dès le début, dès la période de germination, le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire, à une période même où la submatité, où la simple diminution de sonorité, n’existent pas

(1) I’otain, Diagnostic de la tuberculose pulmonaire au début (Union médicale, mai 1894).

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ion

encore, où l'examen des vibrations thoraciques ne peut donner aucune indication appréciable. Ce serait l’inspiration qui serait surtout atteinte; elle est a/faiblie, surtout à droite, rude et basse , ce (pie l'on constate surtout par « l'auscultation interrompue », celle-ci consistant à éloigner légèrement l'oreille du thorax pendant l’expiration, et ainsi de suite plusieurs fois.

Sans aucun doute, ces trois caractères cliniques réunis ont une certaine importance, surtout lorsqu'ils sont permanents à l'un des sommets et qu’ils sont accompagnés d'un léger mouvement fébrile avec amaigrissement. Ils avaient du reste été signalés dès 183:2 par Landré-Beauvais qui parlait un peu vaguement d'un « défaut de perméabilité à l’air » de la part du poumon à la première période de la maladie, et surtout en 1839 par Fournet qui insistait nettement sur la « diminut ion du bruit inspiratoire », enfin par Louis qui, dans ses recherches sur la phtisie, affirmait non moins nettement que « la respiration est faible sous l'une ou l'autre des clavicules ». Mais, Fournet a été plus explicite encore. 11 a insisté sur la diminution de durée du bruit inspiratoire, sur son caractère sec , dur et rude. « Si l’on ausculte, dit-il, de bas en haut, la partie antérieure de la poitrine chez un malade atteint d’un commencement de phtisie dans les sommets des poumons, on est frappé du passage successif du caractère doux, facile, moelleux du bruit inspiratoire, au caractère de rudesse, de sécheresse, d'àpreté qu’il présente vers les sommets. Ce caractère augmente sensiblement à mesureque s’accroît l'infiltration tuberculeuse du poumon. On ne peut plus le percevoir quand les altérations de timbre ont envahi le bruit respiratoire ». La diminution de durée de la période inspiratoire explique l'expiration prolongée indiquée surtout par Jakson (dcBoston)dès 1833.

J’ai tenu à citer textuellement le résultat des recherches de Fournet, parce que peu d'auteurs l’ont réellement lu et consulté, ce qui leur aurait évité le désagrément de décrire des symptômes longtemps constatés avant eux (1).

(1) Landré-Beauvais, Revue médicale, 1832. — Jakson (de Boston), 1835. - Louis, Recherches sur la phtisie, p. 182. — Fournet, toc. cil., 1839.

6). — On pratique toujours l'auscultation des sommets au niveau des régions sous-claviculaires, et au point de vue des rapports anatomiques du dôme pulmonaire, on peut se demander si Y auscultation sus-claviculaire ne serait pas préférable pour le diagnostic précoce de la tuberculose. Cette auscultation devrait se faire naturellement toujours avec l'aide du stéthoscope dans deux régions : 1° dans l'espace situé entre le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien et le bord antérieur du trapèze derrière la clavicule ; 2° dans la fossette sterno-cléidomastoïdienne formée par l'écartement des deux bandes d'insertion sternale et claviculaire du muscle en question (1). C’est dans ces deux régions du creux sus-claviculaire que « le sommet pulmonaire déborde la clavicule de 1 à 2 centimètres, de telle sorte qu’un plan rasant horizontalement la face supérieure de cet os au voisinage de son extrémité sternale atteindra sûrement le poumon. »

Ceci explique comment le poumon, en arrière de l’extrémité inférieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien, est moins masqué et plus accessible à l’auscultation et à la percussion.

Malheureusement, comme le fait remarquer F. Ramond qui recommande ce mode d’exploration pour le diagnostic précoce de la tuberculose, la saillie des deux chefs d'insertion du muscle, la présence en arrière de gros vaisseaux — artères carotides et sous-clavière, tronc veineux brachio-céphalique, — et surtout le bruit trachéal respiratoire, deviennent souvent des obstacles pour l’auscultation immédiate de ces régions. Mais Ramond indique un moyen pour la pratiquer utilement. Le malade assis sur son lit, ou plutôt debout, incline la tète en la tournant légèrement du côté opposé à la fossette que l'on veut explorer. Le médecin est placé du côté opposé à celui qui doit être examiné, et le malade respire doucement, par le nez de préférence, afin de diminuer le plus possible l’intensité du bruit trachéal. Si l'on se sert du stéthoscope, il

(1) F. Ramond, Soc. méd. des hôpitaux, 1910. — Duval, Thèse de Paris, 1909-1910.

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faut avoir soin de diriger l'instrument de haut en bas et de dehors en dedans.

Sans doute, le procédé classique de l'auscultation sous-claviculaire garde son importance, mais celle du triangle sus-

claviculaire et de la fossette sterno-cléido-mastoïdienne peut

à son tour, aidée de la percussion de ces mêmes régions que recommandent Kroniget Goldscheider, contribuer à dépister une tuberculose plus ou moins latente. D’autre part, l'auscultation médiate du sommet du creux axillaire m’a parfois permis d’arriver au même résultat.

e). — A la période de germination, caractérisée par la présence de nodules péribronchiques déterminant, par le rétrécissement des voies aériennes terminales, l’affaiblissement et une certaine dureté de l’inspiration, comme Fournet l’avait d’abord signalé, on peut constater, par Y exploration comparative de l'expansion des sommets , des différences notables permettant d’affirmer le diagnostic, et voici comment il convient de pratiquer celle exploration méthodique, d’après A. Ruault. Je reproduis tout ce passage important, malgré sa longueur apparente (1).

« Le médecin fait asseoir le malade, épaules nues, sur un tabouret. 11 lui recommande de se tenir droit, les épaules effacées et également tombantes, le corps d'aplomb, les reins soutenus, sans contraction ni raideur d’aucune partie du corps. Le médecin reste debout, se tient droit derrière le malade, et applique doucement la paume des mains sur ses épaules, la main gauche sur l’épaule gauche et la main droite sur l’épaule droite, les pouces en arrière au niveau des fosses sus-épineuses, le pli de chaque pouce à cheval sur le bord saillant du trapèze, les doigts en avant, joints, passant sur les clavicules qu'ils croisent, la pulpe des doigts sur la partie moyenne du creux sous-claviculaire. Dans cette position, toute la face palmaire des doigts doit être autant que possible en contact intime avec la peau du sujet, mais sans y exercer de pression notable.

(1) A. Ruault, Presse médicale, septembre 1903.

« L’observateur prie alors le malade de respirer sans efforts exagérés, mais largement, franchement et régulièrement, en s’appliquant a bien dilater son thorax au niveau des côtes à chaque inspiration, sans lever les épaules. Dès que la respiiation est bien régulière, on peut constater, si les sommets sont sains, que leur expansion détermine, au niveau des régions claviculaires et sous-claviculaires surtout, un soulèvement progressif, symétrique et parfaitement synchrone des deux côtés, des doigts de chaque main, soulèvement commençant au début de l’inspiration, s’arrêtant au commencement de l’expiration, puis diminuant rapidement pour revenir à zéro a la fin de ce temps respiratoire.

« Au niveau d’un sommet malade, au contraire, le soulèvement des doigts est moindre que de l’autre côté. Cette diminution atteint son maximum en cas de caverne étendue d'un sommet avec adhérences pleuro-pariétales épaisses. En pareil cas, l’inspiration la plus profonde que puisse exécuter le malade peut ne déterminer aucun soulèvement appréciable des doigts. Cette diminution de l’expansion est le plus souvent déjà très nette pendant toute la durée de la période de ramollissement et la plus grande partie de la période d’induration. Mais, au début de cette période de conglomération, et a fortiori pendant la germination tuberculeuse, elle est plus faible et généralement difficile à apprécier. Toutefois, si alors on perçoit malaisément, dans la majorité des cas, la diminution de l’expansion pulmonaire, on perçoit au contraire le plus souvent très bien, lorsqu’on a acquis quelque habitude de ce mode d’exploration, d’autres anomalies de l’expansion qui l’accompagnent ou la remplacent et qui n’ont point été signalées encore : on trouve (pic celte expansion, peu nettement diminuée d’amplitude, est au contraire très nettement retardée ou raccourcie, ou encore saccadée ou irrégulière. » Sans doute, il s’agit encore là d’un signe capable d’exposer a l’erreur, et c’est ainsi qu’on peut l’observer chez des individus guéris de leur tuberculose avec transformation fibreuse des lésions, ou encore exceptionnellement dans certains cas

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d?asymétrie du thorax ou même de névralgie intercostale. Mais, d'après les faits que j'ai observés moi-meme, je crois que ce signe, surtout ajouté à d’autres, a une réelle valeur cl qu'il mérite d'être mieux connu.

d) . — La pneumographie clinique peut rendre quelques services, quoiqu’elle soit d’une application très délicate. Toujours' est-il que les études graphiques de la respiration au cours d'affections pulmonaires diverses (tuberculose chez les emphysémateux, pleurésie, pneumothorax) ont donné parfois quelques résultats pratiques (1).

Au sujet de la tuberculose pulmonaire, il faut d'abord savoir que la formule graphique de la respiration à l’état normal est caractérisée par quatre lignes : 1° une ligne inclinée représentant l'inspiration; 2° une horizontale représentant la période de plénitude du poumon ; 3° une nouvelle ligne inclinée correspondant à l’expiration; 4° une horizontale correspondant à la période de vacuité pulmonaire. Or, dans la tuberculose pulmonaire dès son début et ensuite à toutes ses périodes, d’après E. Hirlz et G. Brouardel, le tracé de la respiration ne comporte plus que trois lignes, par suite de la disparition de celle qui représente la période de vacuité, la ligne de l'expiration étant prolongée de tout le temps qu’occupait la précédente (2).

e) . — L’étude du chimisme respiratoire, d’après les travaux remarquables de A. Robin cl de son collaborateur Maurice Binet, démontre l’existence d’un trouble nutritif intime marchant de pair avec une suractivité des échanges respiratoires et avec un fléchissement consomptif de l’état général qui aboutit à la déminéralisation considérable des prétuberculeux et des phtisiques confirmés.

(1) E. Hirtz, De l’emphysème pulmonaire chez les tuberculeux. Thèse de Paris, 1878. — Gilbert et Roger, Essai de stéthographie bilatérale (Revue de médecine , 1897).

(2) E. HiRTzet Georges Brouardel, Pneumographie clinique ; son importance pour le diagnostic précoce de la Luberculose pulmonaire chronique (Presse médicale , l'JOO).

Celle profonde déminéralisation, qu'on observe non seulement chez les tuberculeux, mais aussi chez les héréditaires, chez les prédisposés à la phtisie, est caractérisée par \ exagération des échanges respiratoires , c'est-à-dire par l’augmentation de l’oxygène absorbé et de l'acide carbonique exhalé ; elle consiste dans les faits suivants :

1° Augmentation du coefficient urinaire de désassimilation dans la période prétuberculeuse et la première période de la maladie et diminution dans les autres périodes;

2° Augmentation du rapport entre le résidu minéral et l’azote total de l’urine dans les premières périodes et diminution ensuite ;

3° Dans les mêmes périodes, augmentation, puis diminution du rapport du résidu inorganique (sauf le chlorure de sodium) à l’azote total.

La déminéralisation est donc évidente dans la période préparatoire et au début de la tuberculose; elle s'atténue dans les deux dernières périodes parce que les éléments qu'elle pouvait éliminer sont raiéfiés. Elle porte sur l’élimination exagérée de la chaux et de la magnésie.

Cette constatation a une importance pratique considérable. Elle démontre que l’examen du chimisme respiratoire peut souvent servir de base à un diagnostic précoce; elle démontre surtout que la lutte contre le bacille étant jusqu’ici presque complètement inefficace, doit se poursuivre surtout sur le terrain où le bacille va évoluer ou évolue, d’où une nouvelle orientation du traitement de la maladie, comme A. Robin vient encore de le démontrer dans une communication magistrale à l’Académie de médecine (1 ). 11 résume ainsi très heureusement les indications thérapeutiques au nombre de trois : le terrain dont nous connaissons deux des expressions, à savoir l'exagération des échanges respiratoires et la déminéralisation ; les infections bronchopulmonaires associées, d’où la

(1) A. Robin cl M. Binet, Arc h. de médecine , 1806. Académie de médecine, 1001. — À. Robin, Les principes de reminéralisation organique {Académie de médecine, 1010).