DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

provocation de la tuberculose pulmonaire. Dans la pensée de ces deux maîtres, une pleurésie simple ou purulente peut devenir la cause indirecte, en affaiblissant l'économie, d'une tuberculose pulmonaire. Je n'y contredis point , surtout s'il s'agit de pleurésies suppurant un an ou deux, comme celle dont parle M. Dujardin-Beaumetz (in Thèse Joanny, p. 35).

Je voudrais pouvoir maintenant vous apprendre à faire le Di%n°astic diagnostic de la pleurésie tuberculeuse primitive et locali- t^cuieLe. sée. Mais le fait de Lecl... est bien insuffisant pour une pareille tentative. Il nous faudrait des observations plus nombreuses et plus complètes que celles empruntées à M. Robert et à Laënnec pour permettre un tableau de signes diagnostiques. Toutefois, un épanchement abondant de la plèvre séro-purulent, ou sanguinolent, ou séreux, qui dure, qui résiste à la ponction, autorise le médecin à penser à la tuberculisation pleurale.

L'évolution de cette tuberculose n'est pas la même dans tous les cas, et si Lecl... a succombé rapidement, Dem... a résisté plus longtemps et d'autres sont arrivés à une guérison temporaire. Peut-être la variété anatomique des tubercules, leur nombre, leur extension à toute la plèvre, explique l'avenir différent réservé à ces pleurésies. Mais cette variété d'allure dans les symptômes et dans la marche, ces qualités si diverses du liquide intrapleural, ne sont pas faites pour rendre le diagnostic plus facile.

L'insidiosité du début n'est pas constante, et l'altération antérieure de la santé est un élément assez vague.

Bref, sauf la chronicité, l'abondance de l'épanchement et sa résistance aux ponctions successives^ je ne vois pas de signe propre à cette variété de pleurésie tuberculeuse.

Quand vous vous trouverez en face de ces pleurésies chroniques, à grand épanchement, survenues avant toute tuberculose pulmonaire, souvenez-vous que le poumon du côté opposé est menacé de néoplasme et veillez attentivement

340 PLEURESIE TUBERCULEUSE,

sur lui. Le diagnostic et le pronostic immédiat de l'affection sont souvent subordonnés à sa résistance, curabiiité 11 existe, en effet, des observations de malades qui ont subi

de

pleurésie deux, trois, quatre ponctions pour des épanchements chroni-

tuberculeuse.

ques et rebelles d une plèvre et qui ont fini par guérir avec affaissement et rétraction thoracique de ce côté, il est vrai, mais en somme c'était la guérison. Sont-ils morts tuberculeux plus tard? C'est possible ; mais le contraire est possible aussi, car rien ne prouve que la pleurésie tuberculeuse primitive ne soit pas curable. Il est très possible que des néo-membranes fibreuses développées à la surface de la plèvre aboutissent, quand la résorption du liquide s'effectue, à une sorte d'enkystement des tubercules et que ceux-ci, contenus et limités de toutes parts, deviennent inoffensifs et subissent à leur tour la transformation scléreuse. Mais nous n'en savons exactement rien, car les tubercules noyés et confondus dans les lames fibreuses de pleurésie chronique perdent leur autonomie et ne peuvent être désormais reconnus. Pronostic. Le pronostic des pleurésies tuberculeuses primitives et localisées est aussi impossible à établir aujourd'hui que leur diagnostic. A en juger par Lecl... et le malade de Laënnec, la maladie serait toujours extrêmement grave. Mais il est très possible que beaucoup d'autres malades aient résisté et guéri.

Ce chapitre, comme celui du diagnostic, appelle de nouvelles recherches et j'ai voulu attirer votre attention sur ces faits, plus encore pour vous montrer un desideratum que pour vous apporter une solution.

Que vous dire du traitement qui ne s'applique à toutes les pleurésies chroniques suppurées ou non ? Les ponctions répétées, le lavage et les injections antiseptiques ou irritantes, la pleurotomie enfin, sont les ressources dont vous userez avec succès ou insuccès sans que l'explication d'un sort si différent vous soit toujours connue. Peut-être faut-il la chercher, au moins dans quelques cas, dans l'absence ou

RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS. 34 i

la présence des tubercules? Vous savez avec quelle méthode et quel soin vous devez procéder à leur recherche.

En terminant cette leçon, laissez-moi vous dire que chacune de ces quatre catégories est représentée par un type clinique distinct, dont les caractères prendront bientôt, je l'espère, assez de netteté pour permettre, dès l'origine, un diagnostic certain.

Aujourd'hui, nous en sommes encore loin, mais je vous engage au moins à retenir, comme point de départ à des études nouvelles, les caractères suivants :

I. La pleurésie tuberculeuse peut être primitive et loca- Résumé

1 et

hsee sous la forme d'une maladie aiguë à grand épanche- conclusions. ment séreux, séro- purulent ou hémorragique. Les tubercules peuvent être mous et diffus ou miliaires ; c'est une maladie grave qui tue souvent, malgré la thoracentèse ou l'empyème ; il existe peut-être des formes plus bénignes, exsudatives ou sèches, que nous ne connaissons pas encore.

II. La pleurésie tuberculeuse peut être primitive et suivie d'une tùberculisation pulmonaire à échéance plus ou moins éloignée. Elle se présente communément sous forme d'un épanchement séreux, qui récidive facilement et dure jusqu'à la mort ou qui disparaît lentement.

III. La pleurésie tuberculeuse peut être concomitante d'une tuberculose pulmonaire latente du même côté. L'épanchement pleural, dans ce cas, est moins abondant et moins tenace que dans les cas précédents.

IV. La pleurésie tuberculeuse secondaire peut revêtir toutes les formes. Elle est généralement sèche ou exsudative à faible épanchement.