TUBERCULES PARIÉTAUX

gestionné, atrophié, à lobules pulmonaires considérablement réduits et ratatinés. Il n'existe point d'induration pulmonaire, ni de tubercules, au milieu du parenchyme.

La plèvre viscérale est légèrement opaque et recouverte par place d'exsudats fibrineux, fins et récents. En revanche, la plèvre pariétale est altérée dans toute son étendue ; sa surface est rougeâtre, bourgeonnante et inégale ; elle a 2 ou 3 millimètres d'épaisseur ; elle est tapissée de néo-membranes très épaisses, en partie organisées, contenant çà et là de petites masses blanches, discrètes, variant du volume d'une tête d'épingle à celui d'une lentille.

Le poumon droit, qui, dans le dernier mois de la maladie, avait joué un grand rôle dans la marche progressive des accidents, fut trouvé dur, congestionné, pesant ; une bronchopneumonie tuberculeuse avec nodules péri-bronchiques jaunâtres, et un peu saillante, occupe une partie de son lobe inférieur.

Le lobe supérieur contient, tout à fait à son sommet, quelques tubercules scléreux ; on y trouve aussi une concrétion calcaire très dure et des nodules caséeux discrets.

Laissons de côté l'état des autres organes qui ne nous apprend rien de plus, et tenons-nous-en à cet examen spécial des poumons et des plèvres.

L'examen histologique fait voir, dans toute l'étendue du Tuberculose feuillet pariétal gauche, un grand nombre de tubercules mous et diffus, étalés sous la membrane limitante et, par places, ulcérés et ouverts dans la cavité pleurale.

Les plèvres viscérale et médiastine sont à peine altérées et ne contiennent aucun tubercule. Un léger épaississement et quelques végétations fibrineuses, et c'est tout. Le poumon gauche est comprimé; mais il ne contient aucun tubercule.

Voilà donc, messieurs, un nouveau fait qui prouve, d'une part, l'existence d'une tuberculisation isolée de la plèvre, le poumon du même côté étant sain ; et, d'autre part, la prédominance des lésions dans le feuillet pariétal. — 11 est vrai

que le poumon droit de Dera... contenait des tubercules, ceux du sommet probablement anciens, et ceux de la base, au contraire, probablement récents. — Par ce seul fait, l'observation pourrait être classée soit dans les pleurésies consécutives à la tuberculose pulmonaire, soit dans les tuberculoses pulmonaires consécutives à la pleurésie. Mais, anciens ou récents, les tubercules du poumon n'ont jamais eu qu'un rôle secondaire et effacé chez Dem....

Elle était atteinte de pleurésie gauche à grand épanchement ; elle est morte de cette maladie, avec l'aide du poumon droit, c'est vrai, mais celui-ci n'entra en ligne que dans les derniers mois.

L'observation de Dem... est donc moins probante que celle de Lecl... en faveur de la pleurésie tuberculeuse primitive et localisée, puisque en réalité les tubercules n'étaient ni localisés, ni peut-être primitifs, mais seulement prépondérants dans la plèvre ; mais vous remarquerez, messieurs, que Dem... a vécu plus longtemps que Lecl....

Remarquez aussi que l'affection a débuté lentement et insidieusement, tandis que Lecl... avait été pris brusquement et avec violence ; — que le liquide reste séreux et citrin chez Dem. . . ; qu'il devient séro-purulent, au contraire, chez Lecl. . . ; toutes circonstances qui permettent de rapprocher ces deux observations, mais non de les confondre.

L'observation de Lecl. . . prouve, sans contestation possible, que la pleurésie tuberculeuse peut exister primitive et indépendante, et qu'elle peut tuer avant toute participation du poumon — ou d'un autre organe — au processus tuberculeux.

Dem... sert de transition entre Lecl... et les malades que nous voyons si souvent, chez lesquels la pleurésie, incident de début, guérit ou passe à l'arrière-plan, les tubercules pulmonaires prenant la tête des symptômes.

Messieurs, j'ai cherché dans les principaux mémoires et dans les thèses parus dans ces vingt dernières années les

OBSERVATIONS. 33o

éléments d'une classification des pleurésies tuberculeuses ; et si cette tentative n'a pas été tout à fait vaine, je puis vous dire cependant que je suis loin d'être satisfait du résultat obtenu. Désireux de trouver des faits semblables à l'observation de Lecl..., j'ai vainement compulsé le mémoire de M. Moutard-Martin, les thèses de Damaschino, de Négrier (1864), de Caillette (1874), de Dubuc (1877), de Mora (1874), de Meg (1877), de R. Moutard-Martin (1878), de Joanny (1881), de Robert (1881), etc., et les tableaux de Williams contenus dans la thèse de M. Meg.

Ceci tend à prouver que la pleurésie tuberculeuse primitive et localisée est rare, le malade succombant presque toujours à l'envahissement du poumon ou des séreuses par la tuberculose. Cependant, j'aurais désiré que beaucoup de pleurésies chroniques, suppurées ou hémorragiques, et classées comme telles dans les observations, eussent été l'objet d'un examen histologique portant sur tous les feuillets de la plèvre, et je crois que les tubercules eussent été révélés souvent là où on ne les a pas rencontrés. Pour prendre un exemple, on trouve dans la thèse de M. Robert (1), travail excellent du reste, une observation qui rappelle trait pour trait celle de Lecl....

Il s'agitd'un nommé Lefilleul, Jean, entré le 23 mars 1880 à l'hôpital Cochin.

Atteint de pleuro-pneumonie, ce malade va d'abord à l'Hôtel-Dieu où il reste dix-huit jours, et sort à peu près guéri. Cependant, le jour même de sa sortie, il est pris de frissons, de point de côté, premiers symptômes d'une pleurésie gauche. Il vient à l'hôpital Cochin, dans le service de M. Bucquoy, après un court passage à l'hôpital du Midi, où, le 18 mars, il avait subi une première thoracentèse. Le liquide extrait était abondant : 1 litre et demi et puru-

Observation de la thèse

de M. Robert.

(]) Indications et contre-indications de la pleurotomie. Paris, 1881, obs. XV, p. 107.

lent. A la fin de la ponction, le liquide était teinté de sang.

Quelques jours après, le 24 mars, nouvelle ponction faite par M. Bucquoy, donnant issue à 2850 grammes d'un liquide purulent légèrement teinté.

L'aggravation des phénomènes généraux provoqua l'opération de l'empyème exécutée le 31 mars, et le lavage du kyste pleural.

Le 21 avril, une hémorragie abondante se produit dans la plèvre, et, après diverses alternatives de mieux et de pire, Lefilleul succomba le 14 mai.

A l'autopsie, le poumon gauche est réduit à un moignon informe, atélectasié, sans tubercules ; le poumon droit contient un infarctus conique jaunâtre entouré de pneumonie, sans tubercules du sommet.

La plèvre gauche forme un immense kyste rempli de caillots et tapissé de fausses membranes et de bourgeons sanguinolents ; au niveau de la plèvre pariétale surtout, la surface suppurante est très irrégulière, tomenteuse, rougeâtre, et, sur la plèvre viscérale, villeuse et bourgeonnante; il semble qu'il y ait, par places, de véritables ulcérations. On ne voit pas de tubercules.

Si vous voulez vous reporter à l'observation de Lecl..., messieurs , vous comprendrez l'analogie çles deux cas et mon regret que l'examen histologique ne soit pas venu compléter l'observation de M. Robert. Vous n'oubliez pas, en effet, que, dans ces plèvres épaissies et végétantes, les tubercules n'ont pas toujours l'apparence de granulations, et que, souvent mous, diffus et fusionnés, ils forment, dans l'épaisseur de la membrane ou de la plèvre, une couche presque continue, impossible à reconnaître sans le secours du microscope.

Dans le fait suivant, emprunté à Laënnec (!), les lésions de la plèvre étaient tout à fait semblables à celles de l'ob-

(!) Laënnec, édition de la Faculté, p. 589, obs. XXXV.

VARIÉTÉS DE TUBERCULISATfON PLEURALE. 337

servation de M. Robert, sauf que les feuillets néo-membraneux et la plèvre elle-même étaient recouverts de tubercules-granulations.

Jean Edme, quarante-sept ans, entre à l'hôpital Necker le 13 mars 1819. Cet homme, atteint de cirrhose et de pleurésie gauche hémorragique, succomba à la cachexie. — A l'autopsie, on trouva une pleurésie néo-membraneuse et tuberculeuse, — le poumon du même côté et le poumon du côté opposé ne contenant pas de tubercules.

Ce fait, peut-être moins pur que celui de Lecl..., n'en est pas moins confirmatif de la présence d'une tuberculisation isolée et indépendante de la plèvre.

Soyez convaincus, messieurs, que ces faits ne sont pas rares, et que l'attention étant éveillée sur la nécessité d'étudier tous les feuillets de la plèvre, et surtout le feuillet costal, et de les étudier au microscope, le chapitre de la pleurésie tuberculeuse primitive et localisée sera vite rempli d'observations concluantes.

Ce chapitre, désormais ouvert, contiendra une première série de faits.

La seconde série comprend les faits analogues à l'observation de la femme Dem..., chez laquelle les tubercules de la plèvre ont été le fait prépondérant pendant la vie, mais qu'une tuberculose pulmonaire consécutive a tuée.

Ici, messieurs, les observations ne manquent pas et quelques-unes, dans les thèses que j'ai citées, rappellent tout à fait celle de la femme Dem....

Elles sont toutes remarquables par la présence d'une pleurésie à grand épanchement, récidivant après une, deux et trois ponctions, le liquide restant citrin ou devenant purulent. Il est ordinaire de trouver, comme chez Dem..., que si l'épanchement a duré jusqu'à la mort, c'est le poumon du côté opposé à la pleurésie qui est tuberculeux de préférence au poumon comprimé par l'épanchement.

Le liquide inlrapleural qui refoule le poumon semble empêcher révolution tuberculeuse dans son tissu.

Au contraire, dans une troisième série de faits encore plus riche que la seconde, l'épanchement est moins abondant; il est passager et se résorbe seul après la ponction. Le malade quitte l'hôpital en état de guérison apparente. Mais immédiatement, ou après quelques mois, la tuberculose pulmonaire fait son apparition. Elle est alors presque toujours plus avancée du côté même de l'ancienne pleurésie.

M. Joanny a très bien remarqué ce fait et en tire la dernière conclusion de sa thèse (1).

Nous connaissons ces faits, messieurs, et je leur ai consacré une leçon. Rappelez- vous l'observation de Fouq... et celle de V... que M. Robin nous a communiquée. Ici, la tuberculisation pulmonaire n'est pas consécutive, elle est concomitante d'une pleurésie avec épanchement modéré, mais elle est ordinairement méconnue et considérée à tort comme secondaire, quand, en fait, elle est contemporaine. Vous savez que l'étude du sommet du poumon au-dessus de l'épanchement, et la constatation du schème II à ce sommet, vous permettra de reconnaître à l'origine la tuberculose pleuro-pulmonaire .

Les faits de cette série sont très nombreux et vous les trouverez partout.

Un quatrième chapitre contient enfin les pleurésies consécutives à la tuberculose pulmonaire. J'ai commencé cette leçon en les éliminant, mais ces faits méritent un cadre spécial et vous ne serez pas surpris d'apprendre qu'ils sont les plus nombreux ; la pleurésie, dans l'une ou l'autre de ses formes, étant la compagne inséparable de latuberculisation du poumon.

Il me reste à vous dire un mot des pleurésies que Grisolle et Béhier regardaient comme une cause d'appel, une

(1) Joanny, l)v pronostic éloigné de lu pleurésie. Paris, 1881.