SYMPTOMES

Le retrait des côtes inférieures dans l'inspiration indiqué par Duménil(l) comme symptôme caractéristique des adhérences pleuro-pulmonaires est loin d'être constant; mais il a sa valeur, quoiqu'on puisse le rencontrer dans d'autres affections des voies respiratoires.

La respiration saccadée donnée par Colin (2) comme signe du début de la tuberculisation pulmonaire est une variété de frottement, et la respiration affaiblie est un signe indirect, dû le plus souvent à la douleur, dominé en tout cas par la présence du frottement.

A tous ces signes, il faut ajouter ceux qui, [nés dans le parenchyme pulmonaire, accompagnent ou précèdent les symptômes propres à la pleurésie. Telles sont les crépitations sous-pleurales, très fines et très égales, limitées aux derniers moments de l'inspiration; tels sont les râles muqueux ou crépitants, gros, quelquefois si tenaces, si persistants au foyer même de la symphyse, témoins d'une congestion pulmonaire persistante.

Mais il arrive qu'avec le temps, tous ces symptômes s'effacent peu à peu. La douleur s'éteint, et, les frottements disparus, les crépitations et les râles s'en vont à leur tour.

Alors commence la seconde période, celle que la soudure symptômes des deux feuillets de la plèvre caractérise anatomiquement et dont la symptomatologie est, bien à tort, confondue avec la précédente.

La symphyse pleurale généralisée ou très étendue a pour effet immédiat de modifier les conditions physiques de la respiration. A l'état normal, le thorax, à chaque inspiration, se dilate et le poumon le suivant dans son mouvement d'ampliation, accroît tous ses diamètres : antéro-postérieur, transversal et vertical. Quand il existe une symphyse, les

propres à la

symphyse.

(1) Congrès médico-chirurgical de Rouen (Union médicale, 1863, t. XX, p. 76).

(2) Colin, Société médicale des hôpitaux (Rapport de M. Roger, p. 100, 1861).

414 SYMPHYSES PLEURO-VISCÉRALES.

choses se passent autrement, ainsi que j'ai pu m'en assurer de visu et que le raisonnement l'indiquait a priori. Dansées conditions nouvelles, chaque point de la surface du poumon étant soudé au point correspondant de la paroi thoracique, l'accroissement des diamètres latéral et antéro-postérieur est encore possible ; mais le diamètre vertical est invariable et le diaphragme ne s'abaisse que d'un mouvement insensible.

Respiration Pour compenser dans la mesure du possible ce défaut discordante, d'expansion pulmonaire, le thorax se dilate à l'excès, et l'on observe alors le type de la respiration costale. Cependant, en dépit de ces efforts, l'inspiration reste très affaiblie, et il en résulte pour le médecin qui ausculte et dont la tète est soulevée avec énergie, la notion d'une disproportion remarquable entre l'étendue de l'incursion thoracique et la quantité du murmure vésiculaire. C'est à ce phénomène qu'on pourrait donner le nom de respiration faible discordante, et quand je le constate sans aucune modification pathologique du son ou des vibrations et sans pouvoir l'expliquer par une obstruction bronchique ou laryngée, je crois qu'on est autorisé aie rapportera la symphyse pleur oviscérale.

scbème La respiration faible n'est donc pas à elle seule un signe

physique ,, - , , , „ . ,. . . ,

de îa d adhérence pleurale ; il y faut certaines conditions qui cle-

symphyse.

viennent le commentaire de cette faiblesse respiratoire et dont l'ensemble réalise le schème suivant :

Son = Vibrations = Respiration — Incursion thoracique -f-

Vous remarquerez, Messieurs, que j'écarte à dessein de cette description les adhérences épaisses quimodifientle son ou les vibrations et déforment souvent la cage thoracique. Celles-ci, nous les retrouverons plus tard dans une description spéciale. Il ne s'agit ici (pie des symphyses minces qui ne

PHTISIE FIBREUSE RÉTICULÉE. 416

sont suivies ni de rétraction des côtes, ni d'atrophie musculaire, ni d'abaissement du moignon de l'épaule. Le thorax ou le côté du thorax correspondant à la symphyse garde sa configuration normale, de même que le poumon conserve sa forme, son volume et ses rapports généraux. L'intégrité de la paroi thoracique d'une part, du poumon d'autre part, sont des éléments nécessaires et 'constants de cette variété de symphyse.

Ce signe, ou plutôt ce groupe de signes, ce schème physique se retrouve partout où la soudure des deux feuillets pleuraux existe sans végétations notables de la plèvre, partout où les deux feuillets accolés restent au-dessous ou un peu au-dessus d'un millimètre d'épaisseur. Dans les régions supérieures du poumon, sous la clavicule, par exemple, là où le mouvement de locomotion du poumon existe à peine, il semblerait que la respiration discordante ne devrait pas exister. Elle s'y rencontre toutefois, et, là aussi, la symphyse gêne l'ampliation pulmonaire, peut être en s'opposant au léger refoulement des espaces intercostaux qui, dans cette région, est physiologique dans les grandes inspirations.

J'ai supposé jusqu'ici que la lésion du poumon, cause phtisie

. . . . . -, fibreuse

initiale et majeure de la symphyse, avait disparu et la chose réticulée. est fréquente pour les bronchites passagères, les pneumonies, les congestions... Mais, il arrive assez fréquemment que la maladie du parenchyme pulmonaire est essentiellement chronique, que son évolution lente et progressive provoque lentement et progressivement la fusion des deux feuillets pleuraux et persiste quand la symphyse est acquise. Il existe en effet certaines formes de tuberculisation chronique où les tubercules assez nombreux au centre même du poumon ou vers le sommet, se répandent discrètement çà et là dans quelques lobules de la masse du parenchyme et y subissent lentement la dernière transformation scléreuse. A l'autopsie, sur une section, ils apparaissent comme des

416 SYMPHYSES PLEUBO-VISCÉRÀLES.

grains isolés, ou réunis en grappe; et leur ensemble figure assez bien une agglomération de vésicules herpétiques. Autourd'eux, des bandes de tissu fibreux, souvent très déliées, suivent le contour des lobules et des acini, dessinant un réticulum dont quelques nœuds sont occupés par un tubercule dur et ratatiné (sclérose réticulée de la phtisie chronique). Le tissu pulmonaire crépite et respire cependant, mais beaucoup d'alvéoles sont dilatés, partiellement détruits, emphysémateux.

Bref, des tubercules fibreux, semés discrètement, accompagnés de sclérose réticulée et d'emphysème, coïncident dans l'espèce avec une symphyse généralisée souvent double.

Voilà le fait capital; en outre, et communément il arrive que le péricarde et les gros vaisseaux sont englobés et immobilisés par le même travail adhésif qui a supprimé la cavité pleurale. Enfin, les surfaces du foie, de l'estomac, de l'intestin et de la rate sont partiellement accolées à la face inférieure du diaphragme par des néo-membranes denses et serrées.

On comprend quelles perturbations doit amener dans le fonctionnement de tous ces organes la suppression de leur mobilité naturelle, sans compter que les nerfs phrénique et pneumogastrique souvent comprimés deviennent la source d'irradiations douloureuses ou de crises dyspnéiques.

Les symptômes propres à la symphyse viscérale sont effacés et confondus au milieu des phénomènes variés que tant de lésions entraînent après elles; cependant le schème indiqué plus haut se retrouve assez facilement, en dehors des accès de suffocation, et le diagnostic n'est pas impossible.

Voici l'observation d'un malade où l'autopsie confirma pleinement le diagnostic porté pendant la vie.

Observation. — Host..., Valentin, cinquante-deux ans, teinturier, hôpital Laënnec, 17 février 1877. Son père fut asthmatique (?) et mourut subitement la nuit; sa mère et son frère sont bien portants. Cet homme prit en Grimée, pendant la

guerre (1856), une affection aiguë de poitrine qui le retint un mois à l'hôpital. 11 en sortit toussant un peu, mais encore très vigoureux. Depuis cette époque, il s'enrhume facilement et, dans le cours de 1870-71, son état s'aggrava d'une laryngite qui persiste encore aujourd'hui. Dans les années qui suivirent, il fit plusieurs séjours successifs à l'hôpital.

Aujourd'hui (17 février 1877), il est en pleine cachexie apyrétique, maigre et faible, crachant abondamment, respirant difficilement, presque aphone.

Dans toute l'étendue de la poitrine, qui n'est ni déformée, ni globuleuse, j'ai constaté une expansion thoracique énorme et un murmure vésiculaire très faible. On entend çà et là des râles ronflants, et sous la clavicule gauche, des râles sous-crépitants très abondants.

Devant ces signes généraux, rationnels et physiques, je conclus à une tuberculisation chronique du poumon accompagnée d'emphysème et de symphyse généralisée.

La mort survint lentement et sans troubles circulatoires ni pulmonaires autres que les précédents, et par une cachexie sèche, apyrétique et progressive.

L'autopsie fit voir une symphyse pleuro-viscérale complète des deux plèvres ; le tissu fibreux qui soudait les deux feuillets n'augmentait pas sensiblement leur épaisseur normale et ne permettait pas leur décollement, car il fallut, pour extraire les deux poumons, décoller la plèvre pariétale de la paroi costale.

Les poumons congestionnés et pigmentés étaient semés de tubercules fibreux, de sclérose réticulée et d'emphysème.

La muqueuse des bronches, de la trachée, du larynx, était gonflée, rouge et dure, mais sans ulcération.

Sans doute, le fait même de l'existence d'une phtisie chronique pouvait ici faire supposer a priori la symphyse pleuro-viscérale; en outre, l'état du larynx ou des bronches ajouté à l'emphysème du poumon pouvait expliquer la gêne

418 SYMPHYSES PLEURO-VISCÉIULES.

respiratoire, l'ampliation thoracique exagérée et la faiblesse du murmure vésiculaire. Cependant le rôle principal devait être attribué, et le fut justement, à la symphyse des deux feuillets pleuraux.

Diagnostic Cette observation nous conduit au diagnostic de la symphyse pleuro-viscérale et nous commencerons par l'étude comparée des signes de l'emphysème et de la pleurésie adhésive.

Quoique, dans l'emphysème pulmonaire, le mouvement d'ampliation thoracique soit moins prononcé que dans la symphyse, l'expiration étant forcément limitée et le thorax restant toujours dilaté, cependant l'auscultation donne un peu la sensation discordante d'une large excursion thoracique pour une faible quantité de murmure vésiculaire. Établir un diagnostic différentiel sur le plus ou moins de cette sensation serait chose impossible. Mais d'autres signes se rencontrent dans l'emphysème qui manquent à la symphyse pleuro-viscérale.

Le son est légèrement exagéré, quelquefois même tympanique, et les vibrations vocales sont atténuées; enfin la région thoracique, siège de l'emphysème, est déformée.

Aucun de ces symptômes n'existe dans la soudure pleurale, et sauf la respiration faible, discordante, tout est physiologique.

Le siège spécial de l'emphysème, ou, du moins, le siège de son maximum aux régions supérieures et antérieures du poumon, sa bilatéralité, sa localisation môme, sont autant de faits qui, dans chaque cas particulier, servent au diagnostic différentiel.

Ainsi, quand la symphyse est unilatérale comme il arrive fréquemment, la présence du schcme qui lui appartient dans un seul côté du thorax éloigne aussitôt l'idée de l'emphysème pulmonaire ; ou encore la symphyse est limitée à la partie postéro-inférieure des deux poumons, là où l'emphy-

sème n'existé qu'à l'état d'élément de compensation et en conséquence de lésions évidentes des sommets.

Si l'emphysème est aigu et généralisé, comme il arrive quelquefois dans les accès d'asthme ou dans certaines bronchites suffocantes, le diagnostic se déduit des circonstances mêmes où s'est produite l'altération du murmure vésiculaire.

Dans la plupart des cas, le diagnostic sera donc assez facile, quoiqu'il puisse arriver que le doute soit permis et même nécessaire. La présence des tubercules pulmonaires affaiblit quelquefois la respiration, et il peut arriver, grâce à l'emphysème compensateur des lobules restés sains, que la sonorité et les vibrations n'aient pas subi de changement. Le diagnostic de la symphyse pleuro-viscérale sur ce point est alors très difficile. On peut la supposer si le diagnostic de tuberculose pulmonaire ressort des autres symptômes ; en tout cas, la chose a bien peu d'intérêt. Mais le schème de latuberculisation pulmonaire est bien rarement calqué sur celui des adhérences simples, et presque toujours le son est diminué et les vibrations sont accrues là où s'entend la respiration faible.

Vous voyez qu'ici je fais un assez bon marché de la respiration discordante, non pour en diminuer la valeur intrinsèque, mais parce que la perception du degré de discordance est chose toujours très délicate et que le diagnostic ne doit jamais reposer sur elle seule.

Dans la majorité des cas, le diagnostic ne se pose point entre ces trois termes : tuberculose, symphyse pleuro-viscérale, ou emphysème pulmonaire. Je reconnais cependant qu'il est des circonstances où le médecin doit résoudre ce problème, et, dans mon sentiment, l'affaiblissement du murmure inspiratoire, fait commun aux trois états pathologiques, prend sa signification des autres signes physiques qui l'entourent : submatité et augmentation du fremitus vocal pour la tuberculose ; intégrité de la sonorité et des vibrations,

420 SYMPHYSES PLEURO-V1SCÉRÀLES.

discordance pour la symphyse; exagération du son et diminution du fremitus thoracique pour l'emphysème.

Quand l'un ou l'autre état pathologique existe à l'état de pureté, le diagnostic est donc possible ; mais s'il se rencontre sur le même point du poumon des tubercules, une symphyse pleuro-viscérale et de l'emphysème pulmonaire, le diagnostic séparé de chacune de ces lésions anatomiques deviendra fort difficile. Il est quelquefois possible cependant, et chez Host... par exemple, dont je vous ai résumé l'observation, une inspiration affaiblie et discordante étendue à toute la surface des deux poumons, dont la sonorité et les vibrations restaient normales, indiquait assez clairement la présence d'une symphyse ; les phénomènes généraux et rationnels imposaient le diagnostic de tuberculose et la longue durée (vingt ans) de la maladie permettait de conclure à la nature fibreuse des tubercules, à la sclérose et à l'emphysème concomitants.

Chacun des éléments de l'observation servit ainsi pour une part au diagnostic complet de la lésion.

Il peut arriver que l'oblitération par un bouchon muqueux d'un département bronchique diminue, sur les points correspondants, le murmure respiratoire et que les efforts d'inspiration achèvent de réaliser la respiration faible et discordante, les autres éléments du schème physique ne subissant aucune modification pathologique. L'erreur est ici presque nécessaire, à moins que des efforts de toux débarrassant la bronche du bouchon oblitérateur, la respiration reprenne aussitôt son ampleur momentanément altérée ; ce qui n'arrive point quand il s'agit d'une symphyse où la fixité du schème physique est un des éléments les plus précieux du diagnostic.

Quelque difficile que soit le diagnostic des symphyses pleuro-viscérales, il est donc possible que certaines conditions favorables se rencontrent; et la première c'est l'intégrité, sur le point même où existe la symphyse et à distance,

du parenchyme pulmonaire. Quand, à la suite d'une bronchite par exemple, une pleurésie sèche est survenue et que la bronchite disparaît laissant la trace de son passage sous la forme d'une symphyse pleuro-viscérale, la constatation sur un point du schème indiqué plus haut suffit au diagnostic presque toujours.

Mais j'aborde une question difficile et je suppose qu'une symphyse mince existant depuis longtemps dans toute la moitié inférieure du poumon gauche, par exemple, une maladie du poumon droit survienne — une pneumonie si l'on veut, — le diagnostic de la symphyse est-il encore possible? Que devient le schème physique qui la caractérise ?

Ici, Messieurs, et par le seul fait de la suppléance respiratoire imposée au poumon gauche, le schème de la symphyse disparaît et le murmure respiratoire cesse d'être faible et discordant. On peut dire, en principe, que la respiration supplémentaire n'atteint pas la même ampleur au niveau delà soudure des deux feuillets pleuraux que si cette soudure n'existait pas ; mais, en fait, elle cesse d'être une respiration affaiblie, et le diagnostic de la symphyse n'est plus possible. C'est ainsi qu'il m'est arrivé bien souvent dans mes recherches sur les pleurésies adhésives de méconnaître des adhérences que l'ampleur d'une respiration supplémentaire avait cachées et je puis vous citer, entre autres faits, celui d'un homme qui mourut salle Saint-Philippe, hôpital Laënnec, d'une pneumonie suppurée de la base du poumon gauche. Je cherchais à cette époque les adhérences pleuro-pulmonaires et je notais soigneusement, région par région, l'état du murmure respiratoire et des autres signes physiques.

Or, dans l'observation de ce malade, je constatais au sommet du poumon gauche et dans tout le poumon droit la présence d'une respiration supplémentaire, et je concluais qu'il n'existait aucune adhérence pleuro-pulmonaire. Je me trompais, car, trois jours après, l'autopsie me fit voir une

422 SYMPHYSES PLEURO-VISCÉRALES .

symphyse complète et ancienne du poumon gauche et

incomplète du poumon droit.

Une lésion grave ou étendue du poumon dans un point éloigné de la symphyse partielle et môme dans l'autre côté suffit donc pour jeter la perturbation dans les signes de la symphyse et en rendre le diagnostic impossible.

Il en est de même et à plus forte raison quand la lésion pulmonaire siège au foyer môme de la symphyse. Qu'une pneumonie, par exemple, se développe dans un lobe adhérent à la paroi thoracique par des néo-membranes minces et anciennes, on conçoit que le schème de la symphyse est immédiatement détruit et que les signes de la pneumonie couvrent ceux de l'adhérence pleuro-viscérale. En cas pareil, le diagnostic de la symphyse (diagnostic à peu près inutile du reste) ne peut se poser que par induction.

Cependant il convient ici de vous rappeler que si les symphyses pleuro -viscérales agissent en étouffant les bruits respiratoires physiologiques, elles ont la même action sur les bruits pathologiques et sur les souffles. Ceux-ci, par cela seul qu'il existe des adhérences pleuro-pulmonaires dans la section du parenchyme où ils se produisent, sont atténués surtout dans leur force et peut-être aussi dans leur timbre. Mais, comme d'autres raisons tirées soit de la quantité, soit de la qualité des exsudats, agissent de même sur les souffles pulmonaires, il est presque impossible, sur le vivant, de décider si un souffle doux de pneumonie est dû à la nature môme de cette pneumonie, ou à des adhérences pleurales.

On ne pourrait soupçonner des adhérences pleuro-pulmonaires que si, tous les signes rationnels et généraux d'une pneumonie lobaire fibrineuse étant réunis, les souffles restaient en contradiction avec eux, c'est-à-dire doux, presque pleurétiques, au lieu d'être tubaires. Il serait légitime dans ce cas de supposer qu'une symphyse ancienne est la cause de cette irrégularité, de cette anomalie symptomatique ; mais de là à un diagnostic précis il y a loin.

Une autre conséquence de la symphyse c'est l'altération des bruits de la voix et la modification de leur timbre. Là où, par exemple, la bronchophonie la plus franche devrait être entendue, l'oreille perçoit de la broncho-égophonie ou de l'égophonie, de sorte que l'ankylose pleurale agit ici comme une sourdine posée sur le chevalet d'un instrument à cordes. Je pourrais vous en citer des exemples tirés de ma pratique accompagnés par l'autopsie. J'aime mieux vous rapporter l'observation suivante empruntée à Leroux (1).

« Louis Lefébure, âgé de vingt-quatre ans, entre au Valde-Grâce le 1er juin 1824, se déclarant malade depuis quatre jours. Tous les symptômes d'une pneumonie aiguë lobaire sont admis : point de côté violent, fièvre vive, crachats sanguinolents.

« A l'auscultation, la respiration s'entend à droite ; à gauche, au contraire, et à la base, elle est nulle. En ces points, vers les bords antérieurs de l'omoplate, à la hauteur qui sépare la septième de la huitième côte, on distingue une égophonie tellement bien caractérisée que le médecin engage l'élève à l'écouter attentivement, afin d'avoir un type du phénomène pathologique.

« Dans les deux jours suivants, les mêmes phénomènes généraux et locaux persistent et l'égophonie reste bien évidente quoiqu'elle perdît un peu de son intensité. Cependant le mouvement inflammatoire n'ayant cédé ni aux saignées générales, ni aux sangsues, ni aux ventouses, le malade mourut le 3 juin, le septième jour de sa maladie, ayant offert jusqu'aux derniers moments de l'égophonie et une absence complète de la respiration dans les parties inférieure et gauche de la poitrine.

« L'autopsie est pratiquée douze heures après la mort.— « On s'attendait, d'après l'évidence de l'égophonie, à trou-

(1) Leroux, Thèse 1825 [(citée par Mara, Paris, 1874. Thèse inaugurale).

424 SYMPHYSES PLEURO-YISCÉRALES.

« ver un épanchemenl dans le côté gauche. Quel fut l'étona nement des assistants à l'ouverture de cette cavité, « lorsqu'on vit le poumon gauche hépatisé dans une grande « partie de son étendue, remplissant toute la cavité thora- « cique et présentant la plèvre qui l'entoure intimement « adhérente à la plèvre costale par un tissu cellulaire serré « qui ne laissait aucun intervalle entre le poumon et la « paroi de la poitrine. Ce poumon était presque entièrement « hépatisé dans son lobe inférieur, offrant à la coupe un « aspect granuleux, une couleur rouge jaunâtre et laissant « suinter à la surface une matière sanguinolente épaisse. »

Voilà certes un bel exemple, bien démonstratif, car il est aussi simple que possible, de l'influence des symphyses pleurales sur les signes physiques des maladies du poumon sous-jacent.

Et cette action réciproque de la maladie du poumon sur les signes de la symphyse pleuro-viscérale et de celle-ci sur les signes des lésions pulmonaires nous permet de conclure à l'extrême difficulté, à l'impossibilité du diagnostic des adhérences pleurales dans une foule de cas.

Celui-ci n'est possible que dans certaines circonstances, en particulier lorsqu'il n'existe aucune altération sérieuse, voisine ou lointaine du parenchyme pulmonaire.

La perturbation directe ou indirecte exercée sur les signes de la symphyse aboutit à cette conséquence de fait: la disparition des symptômes de l'adhérence pleuro-pulmonaire.

Il en est de même quand des ronchus ou des râles muqueux couvrent la respiration discordante.

Mais les difficultés de ce diagnostic ne s'arrêtent pas là, et vous avez vu que l'emphysème pulmonaire, la tuberculose naissante, l'oblitération incomplète des bronches peuvent être facilement confondus avec la symphyse pleuroviscérale .

Le pronostic des symphyses pleuro-viscérales dépend

surtout de leur étendue. Il ne peut exister aucune compa- Pronostic, raison entre les adhérences partielles des deux plèvres, limitées par exemple à un lobe ou à une partie d'un lobe et une adhérence généralisée à la surface des deux poumons.

Ce dernier cas, de beaucoup le plus rare, ne se rencontre guère que dans la bronchite chronique tuberculeuse, et le cas de Host est un type assez fréquemment réalisé dans la pratique. Quand la symphyse est totale, le fait même de la suppression d'une portion de la cavité pleuro-péritonéale a des conséquences directes et indirectes. Les premières sont relatives au rôle physiologique de cette cavité sur la lymphe qui baigne sa surface. Nous savons peu de choses sur ce point. Les secondes, d'ordre physique, sont beaucoup plus importantes et mieux connues.

Le poumon fixé à la paroi costale perd une partie de son activité physiologique proportionnée à la perte de sa faculté de locomotion et à la suppression du vide pleural. Nous étudierons dans la leçon prochaine les effets de cette nouvelle condition de fonctionnement. Qu'il vous suffise de savoir qu'ils portent sur l'abondance et la circulation de l'air intrapulmonaire, d'une part, sur la circulation sanguine et lymphatique, d'autre part. Dans les autopsies où se rencontrent les symphyses pleuro-viscérales complètes, les poumons sont généralement congestionnés et pigmentés, même si l'asystolie cardiaque n'a pas été la cause indirecte de la mort. On peut en conclure hardiment à un trouble permanent de la circulation bronchique et pulmonaire, conséquence indirecte de la symphyse.

La fixité du poumon aux côtes a encore une autre conséquence indirecte en diminuant l'élasticité du poumon chargé d'obéir désormais à l'élasticité des parois thoraciques au lieu de la conduire et de la solliciter, comme il arrive à chaque expiration, dans l'état physiologique. Les sécrétions bronchiques sont ainsi difficilement expulsées et tous les actes qui relèvent de l'effort plus ou moins paralysés.

426 SYMPHYSES PLEURO-VISCÉRALES.

Enfin la propagation de la sclérose pleurale au tissu cellulaire du médiastin peut immobiliser les grands vaisseaux, comprimer les nerfs si nombreux et si importants en cette région, et devenir ainsi la cause de crises douloureuses ou dyspnéiques.

Quand la symphyse pleuro-viscérale est limitée, ses conséquences pathologiques sont beaucoup moins sérieuses, car la gêne qu'elles apportent à un lobe ou à un fragment de lobe pulmonaire ne compromet sérieusement ni la circulation, ni la fonction de l'organe. C'est ainsi que la soudure des lobes pulmonaires entre eux, ou du bord inférieur du poumon au diaphragme, ou du sommet du poumon dans sa loge, passe souvent inaperçue et ne cause aucun dommage réel. Ces adhérences partielles peuvent, à l'occasion, rendre au poumon le service de le maintenir en contact avec la paroi thoracique ; mais abstraction faite de cette utilité problématique, elles n'ont pas de gravité.

Cependant j'ai pu constater souvent que si la surface d'un lobe est partiellement adhérente au thorax, cette partie du poumon reste plus sensible que toute autre à tous les troubles circulatoires. La congestion y est plus intense, les ecchymoses supplémentaires plus larges et plus nombreuses, etc. Nous pouvons rapprocher ce fait de la persistance bien connue des signes de la congestion ou de la bronchite derrière les adhérences pleurales et y voir au moins une cause adjuvante de la chronicité des râles ou autres bruits adventices.

Il convient peut-être, pour apprécier la valeur pronostique des symphyses partielles, de distinguer les cas où le poumon, revenu à l'état normal, fonctionne régulièrement, malgré les adhérences pleurales, de ceux où le parenchyme pulmonaire est resté congestionné ou enflammé. Nul doute que, dans cette dernière hypothèse, la symphyse pleuro-viscérale ne contribue à entretenir l'affection pulmonaire, à la transformer en une maladie chronique .