VIBRATIONS SUPPLÉMENTAIRES

Ce que je viens de dire s'applique mieux aux enfants qu'aux vieillards. Les premiers se rapprochent de la femme, les seconds, quand ils ont atteint l'extrême vieillesse, échappent aux règles qui conviennent aux adultes. D'une part, leur voix a faibli et le fremitus vocal en est amoindri ; d'autre part, la raréfaction du parenchyme pulmonaire diminue la conductibilité du poumon : il en résulte un affaiblissement considérable des vibrations physiologiques, et, peut-être aussi, une répartition différente de celle que vous devez considérer désormais comme normale.

Une autre circonstance, pathologique il est vrai, déplace vibrations le maximum et le minimum du frémissement vocal, c'est la mentSrês. présence en un point quelconque du poumon ou de la plèvre d'une importante lésion. Il arrive alors qu'indépendamment des modifications locales propres au foyer du mal et à la nature de ce mal, pleurésie, pneumonie, etc., dans les points restés sains du même poumon, et dans le poumon opposé, des vibrations supplémentaires s'établissent, associées à la respiration puérile.

Par exemple, au-dessus d'un épanchement pleurétique limité à la base, les vibrations sont ordinairement renforcées, en sorte que le sommet du poumon, accessible à la main, vibre plus qu'à l'état physiologique. Si l'épanchement est abondant, cette augmentation des vibrations vocales se fait également sentir dans toute l'étendue du poumon du côté sain. Il en résulte soit des modifications locales, soit des changements d'ensemble qu'il faut savoir attribuer à leur véritable cause et non à un état pathologique du poumon sous-jacent.

Cette augmentation supplémentaire du fremitus vocal est vibrations quelquefois telle que les vibrations peuvent se transmettre ouTndfik par la paroi, d'une région à l'autre.

Je vous ai donné la démonstration de ce fait sur un homme de nos salles, atteint de tuberculose pulmonaire compliquée d'un pneumothorax généralisé du côté droit. Dans les

régions antérieures, latérales et postérieures de ce côté, dans les points où la sonorité tympanique et le souffle amphorique se faisaient entendre, on percevait, contrairement à la règle, des vibrations thoraciques faibles, il est vrai, mais cependant très nettes. Je vous fis alors remarquer que le côté gauche vibrait en suppléance, et que le fremitus, très exagéré dans cette moitié du thorax, se propageait jusque sur le côté droit. En effet, à mesure qu'on s'éloignait du sternum pour se rapprocher de l'aisselle droite, le frémissement vocal diminuait proportionnellement à la distance.

Donc l'ébranlement du larynx communiqué par les bronches et le poumon à la paroi thoracique gauche se propageait à droite jusqu'à l'aisselle, par la continuité du sternum et des côtes.

Ces vibrations, qui peuvent être une source d'erreur, mériteraient, à cause de leur mode de production, d'être nommées vibrations indirectes.

Chez un autre malade, également atteint de pneumothorax, les vibrations perçues à la base, au foyer même du pneumothorax, venaient, non plus de la base du côté opposé, mais du sommet du même côté. Là, existait une induration pulmonaire de nature tuberculeuse, avec adhérences pleurales, et les vibrations non seulement y persistaient, mais y étaient fortement accrues. De ce point elles s'étendaient progressivement jusqu'en bas.

Il faut tirer un enseignement de ces faits , et ne pas trop s'étonner lorsque, dans un grand épanchement pleurétique ou dans un pneumothorax, les vibrations, contrairement à toutes les règles, sont conservées au foyer même du mal. Deux circonstances peuvent se rencontrer qui expliquent le phénomène : la présence d'adhérences pleuro-pulmonaires qui maintiennent la contiguïté du thorax et du poumon sur un point, ou la propagation des vibrations soit dans le même côté, soit d'un côté à l'autre.

VIBRATIONS SUPPLEMENTAIRES. 87

Pour que cette propagation indirecte, voisine ou éloignée, propagation

,. -ip< .• Ti- • i . des vibration?

se produise, il iaut certaines conditions qui ne sont pas toujours réalisées; d'abord, la qualité de la voix du malade qui est le facteur principal, puis, l'abondance de l'épanchement gazeux ou liquide, enfin, un certain état des parois thoraciques.

Si la voix du malade est grave et forte, si la pleurésie est abondante ou le pneumothorax très étendu, c'est-à-dire si les vibrations normales du larynx passent toutes par le poumon sain pour ébranler fortement la paroi thoracique de ce côté, si enfin le thorax est amaigri et rigide, les vibrations supplémentaires du côté sain se propageront au côté malade avec la plus grande facilité.

N'allez pas commettre une erreur d'un autre genre, et prendre cet excès de vibrations supplémentaires du poumon pour l'indice d'un état pathologique! Vous êtes prévenus, et cela suffit. Toutefois rappelez-vous que, la suppléance s'exerçant également dans toutes les régions du poumon normal, les vibrations sont partout accrues de la même quantité, et que leur topographie n'est pas sensiblement modifiée.

J'ai dû insister sur ces faits que je crois assez peu connus, et qu'il importe cependant de bien apprécier, sous peine d'erreur; je reviens maintenant aux procédés d'examen qu'il convient de mettre en usage pour l'étude des vibrations vocales.

L'application directe de la main sur le thorax, pendant procédés

• d'étude

que le malade compte à haute voix, soit en prononçant des vibrations des nombres successifs, soit en prononçant toujours le même, trente-trois par exemple, comme le recommandait, avec raison, le professeur Lasègue,tel est le procédé. Mais il faut que vous sachiez le modifier et le perfectionner suivant les cas.

L'ébranlement du larynx se propage, par le poumon,

à la paroi thoracique, des couches profondes aux couches superficielles. Quand la voix est forte et grave, quand les parois du thorax ne sont pas trop épaisses, les côtes, les muscles intercostaux, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau même entrent en vibration, de sorte que l'application de toute la surface de la main donne une sensation forte, somme de toutes ces sensations accumulées et condensées.

11 en résulte que la comparaison rigoureuse des points symétriques est difficile, la perception de petites différences entre deux sensations fortes étant chose délicate. Il y a tout avantage, en cas pareil, à diminuer la quantité du fremitus vocal, et vous y arriverez en recueillant ces vibrations avec la pulpe de deux ou trois doigts appliqués légèrement sur le thorax. Vous ne percevez alors que les vibrations des couches superficielles, tissu cellulaire et peau, et votre jugement devient beaucoup plus facile par la suppression des vibrations profondes qui compliquent inutilement le problème.

Vous procéderez tout autrement si la voix est faible et si les parois thoraciques sont épaisses. Alors, vous appliquerez la main tout entière, en exerçant une large pression, de manière à recueillir une somme de vibrations suffisante pour donner une sensation nette. Dans ces cas, les vibrations siègent dans les couches profondes et seulement dans les parties les plus denses de la cage thoracique, os et cartilages ; la peau ni le tissu cellulaire ne donnent aucune sensation de frémissement.

Bref, tantôt vous réduirez la sensation du frémissement thoracique à son minimum, en localisant cette sensation à une petite surface et aux couches les plus superficielles, tantôt vous recueillerez, par l'application de toute la surface de la main, qui fera l'office d'un condensateur, le frémissement léger et profond d'une grande étendue du thorax.

Dans l'un et l'autre cas vous vous servirez successivement de la même main, et suivant le même mode, aux points

SCHÉMES PHYSIOLOGIQUES. 89

symétriques de chaque côté, l'application simultanée des deux mains à droite et à gauche rendant la comparaison beaucoup plus difficile par la confusion et le mélange des deux perceptions .

Je terminerai, messieurs, cette élude sommaire sur les Rapport

des signes

procédés d'exploration de la poitrine en vous répétant le physiques,

r r r i schemes.

conseil de ne jamais négliger aucun d'eux, mais de les employer concurremment, et en les contrôlant l'un par l'autre. J'aurai souvent l'occasion de vous montrer que ni l'auscultation, ni la percussion, ni la palpation pratiquées isolément, ne sont capables de vous éclairer comme il convient. Leur valeur respective varie si bien, en effet, que dans tel cas l'élément principal du diagnostic vous sera fourni par l'auscultation, et, dans tel autre cas, par la percussion ou la palpation .

Le rapprochement, la superposition de ces trois facteurs donne pour chaque cas particulier un certain rapport schématique de signes physiques, un schème, qu'il faut posséder pour formuler le diagnostic physique des maladies du poumon et de la plèvre.