SCHÈMES PHYSIOLOGIQUES
dans un rapport constant que l'on peut appeler un schèrne physiologique.
A l'état pathologique, le son, la respiration, le fremitus schèmes
*■ ° x pathologiques.
se modifient d'ordinaire, simultanément, et, pour une même lésion simple, toujours de la même façon. Par exemple, les signes de la pneumonie lobaire classique peuvent être représentés d'une façon idéale par le schème ci-dessous :
Son, — Vibrations , + Respiration: souffle tubaire.
Les signes — et + indiquent le rapport de l'état pathologique à l'état normal. De même, les signes de la pleurésie peuvent être formulés de la façon suivante :
Son — ou O
Vibrations — ou O
Respiration : souffle pleurétique.
L'ensemble de ces signes constitue un schème pathologique.
Beaucoup d'autres maladies donnent lieu à des modifications variées des trois facteurs, c'est-à-dire se manifestent par des signes physiques relevant à la fois de l'auscultation, de la percussion et de la palpation.
Mais ces altérations des trois éléments du schème indi- Altération quent déjà de grosses lésions, et il est du plus haut intérêt deia
respiration.
de ne pas les attendre pour taire le diagnostic, quand la chose est possible. Or il arrive assez souvent que, pendant une longue période, les lésions physiques encore rudimentaires ne modifient que la respiration, c'est-à-dire le murmure vésiculaire, les vibrations et la sonorité restant physiologiques.
Ces modifications peuvent être très légères et frapper isolément telle ou telle qualité de la respiration normale : l'intensité, le rythme, le timbre, la tonalité ou plusieurs de
92 RESPIRATIONS ANOMALES,
ces qualités à la fois. Elles peuvent surtout, je le répète, exister indépendamment de toute altération du son ou des vibrations vocales, en dehors de tout bruit adventice, et constituer le seul signe physique sur lequel le diagnostic puisse s'appuyer. En cet état, la respiration, quoique altérée, est cependant assez voisine de l'état physiologique pour que la modification survenue puisse exister sans lésion grave du poumon ou en conséquence d'une lésion très légère.
En un mot, il s'agit d'étudier aujourd'hui le murmure respiratoire altéré et modifié, mais non détruit. C'est toujours le bruit vésiculaire que l'on perçoit, mais il a subi quelque atteinte et la respiration est devenue anomale.
Définition Cette définition est un peu plus circonscrite que celle de
des
,-espirations Woillez, qui décrit, parmi les respirations anomales, les
anomales. 1 J
respirations soufflante, ronflante et sibilante (1). Pour nous, les respirations anomales consistent en une simple modification d'une ou de plusieurs des qualités du murmure normal : force, douceur, rythme, tonalité. Ces nuances, quelquefois à peine perceptibles, exigent, pour être appréciées, une grande habitude de l'auscultation ; mais quand il s'agit d'un diagnostic aussi capital que celui de la tuberculose au début, par exemple, il n'y a pas de nuance qui soit à dédaigner.
En stricte analyse, il est permis de douter que ces respirations anomales puissent exister isolément, et qu'une lésion soit capable de toucher au murmure vésiculaire sans altérer le moins du monde la sonorité et les vibrations thoraciques.
Si nos sens étaient des instruments parfaits, il est probable qu'ils nous feraient percevoir en même temps quelque anomalie dans les résultats de la percussion et de la palpation; mais, dans la pratique, la réponse n'est pas dou-
(I) Woillez, loc. cit., p. 188.
Anomalies
de
l'inspiration
et de
teuse : il est certain qu'il existe des altérations du murmure vésiculaire sans modification sensible des autres signes physiques.
Avant d'aborder l'étude des respirations anomales, il est bon que vous sachiez que les anomalies de X inspiration ont une valeur prépondérante. L'expiration mérite, elle l'expiration aussi, grande considération, mais ses altérations ne se montrent le plus souvent qu'à une époque relativement avancée du processus pathologique , et, pendant longtemps, le seul signe que l'on puisse percevoir est une modification du bruit inspiratoire. Je ne saurais trop vous recommander, quand vous rencontrerez, des cas difficiles et douteux, de concentrer toute votre attention sur cette première partie du murmure vésiculaire et de faire mentalement abstraction de l'expiration, selon le précepte et la méthode que j'ai formulés dans une précédente leçon.
A. Anomalies de force. — La respiration est plus forte Anomalies
de force.
ou plus faible qu à l'état normal.
Si la respiration est plus forte sans rudesse, elle mérite le Respiration
supplé-
nom de respiration puérile ou supplémentaire et sa présence mentale. indique une lésion voisine ou éloignée du point où on la perçoit. Elle concourt ainsi, quoique indirectement, au diagnostic, soit en le confirmant, soit en le faisant soupçonner.
Le poumon droit est naturellement supplémentaire du poumon gauche, et inversement; le sommet est aussi naturellement supplémentaire delà base, et réciproquement; ce sont les cas les plus communs; mais on peut dire, d'une manière plus générale, que toute partie d'organe restée saine supplée la partie malade dans la proportion de ses forces et selon les besoins de l'hématose.
Cette partie de l'organe qui fonctionne avec une activité exagérée reçoit à la fois plus d'air et de sang, ainsi que le prouvent la congestion et l'emphysème qu'on trouve à l'au-
94 RESPIRATIONS ANOMALKS.
topsie, quand, la limite de cette suppléance physiologique ayant été dépassée, l'asphyxie ordinairement lente et progressive, quelquefois rapide et presque brusque, est survenue. L'exagération de la respiration et du son, ainsi que l'augmentation des vibrations vocales qui accompagnent toute respiration supplémentaire, sont autant de preuves du même fait, et, sur ce point, je ne saurais partager l'opinion de Woillez, qui attribue à la diminution de béance des voies aériennes l'augmentation de la force du bruit respiratoire ; proposition contestable à coup sûr et dont la preuve n'est pas faite suffisamment (1).
J'aime mieux l'explication de Laënnec qui admet l'intervention simultanée de trois conditions : l'abord d'une quantité d'air plus considérable, une plus grande vitesse du courant aérien et une pénétration plus complète du poumon dont tous les lobules fonctionnent au maximum. Quoi qu'il en soit, la signification clinique de la respiration supplémentaire est acceptée d'un commun accord, et c'est l'important. Respiration Vous devrez, dans la constatation de cette variété de respimènuiirc ration anomale, tenir grand compte de la rudesse ou de la douceur du murmure exagéré. Si, malgré sa force, le murmure reste doux et moelleux, concluez hardiment à l'intégrité du parenchyme pulmonaire qui a conservé toutes ses qualités d'élasticité et de souplesse. Mais, quand la respiration est exagérée et rude en même temps, ce qui arrive souvent dès l'origine, et quelquefois tardivement, quand le poumon commence à se fatiguer de son rôle de suppléant, vous interpréterez la coexistence de cette double anomalie dans le sens d'une congestion pulmonaire plus forte que la congestion supplémentaire.
Et, de fait, vous ne tarderez pas à voir subvenir les bruits adventices râles sibilants ou sous-crépitants, preuve irrécusable d'une congestion devenue pathologique.
L'étude attentive de ces nuances vous sera d'un grand
(1) Woillez, toc. cit., p. 202.
douce ou rude.
secours pour le pronostic et la thérapeutique de certaines affections. Quand il existe une pleurésie abondante, par exemple , ou une pneumonie unilatérale très étendue, l'examen du poumon resté sain vous apprendra dans quelle mesure l'asphyxie mécanique menace le malade, et la respiration à la fois supplémentaire et rude sera le premier signe d'une hypérémie dangereuse.
La seconde anomalie de la force du murmure vésiculaire Respiration
faible.
est la faiblesse.
Je n'ai pas le dessein de vous faire la complète séméiologie de ce qu'on nomme la respiration faible, vous la trouverez, de même que celle de la respiration forte, dans vos classiques. J'appellerai seulement votre attention sur quelques points.
La respiration faible se montre dans une foule de circonstances, et il appartient au médecin d'en trouver la signification dans chaque cas particulier.
Il faut d'abord établir si cette respiration anomale dépend Recherche
r x de sa cause
d'une maladie de la plèvre, du poumon ou des bronches, et iada,^e spécifier ensuite quelle maladie est en question; le pro- leP°utmon blême n'est pas toujours facile.
Je supprime, c'est convenu, tous les cas où quelque modification pathologique du son et des vibrations viendrait s'ajouter à l'anomalie respiratoire, et je suppose celle-ci complètement isolée et formant le seul signe physique perceptible ; cette restriction élimine le plus grand nombre des lésions importantes de l'appareil respiratoire où la respiration faible se trouve liée d'ordinaire à un changement en plus ou en moins du frémissement thoracique et du son. Ainsi la pleurésie avec épanchement, les congestions, les pneumonies , les œdèmes, les pneumopathies diverses, l'emphysème pulmonaire sont mis hors de cause. Toutefois certaines altérations du parenchyme pulmonaire ou de la plèvre ne se trahissent que par une respiration anomale faible.
Quand il existe une symphyse pleurale partielle ou to-
les bronches.
Fréquence de la
respiration faible.
taie, sans épaississement de la plèvre, la respiration est souvent affaiblie dans toute l'étendue de la symphyse sans que ni le son ni les vibrations soient modifiées et sans qu'aucun bruit adventice se fasse entendre. C'est un point de diagnostic délicat que je me propose de traiter plus longuement dans une leçon spéciale.
Si le poumon est légèrement congestionné, ou s'il est le siège d'un processus pathologique à son début, la respiration est souvent affaiblie longtemps avant l'apparition des bruits adventices et de la submatité. Ainsi, les phlegmasies franches ou les infiltrations tuberculeuses discrètes, comptent dans leurs premiers symptômes l'affaiblissement du murmure respiratoire.
Enfin certaines oblitérations ou compressions des bronches ne se révèlent pour un temps que par la faiblesse du bruit vésiculaire.
Cette respiration anomale est donc fort importante à bien connaître et fort difficile quelquefois à bien apprécier. Quand elle dépend d'une lésion du parenchyme pulmonaire, elle ne reste pas longtemps isolée, et, très vite, les changements de son et de vibration viennent lui faire cortège; au contraire, la symphyse pleuro-pulmonaire ou la compression bronchique ne se révèlent souvent que par ce symptôme.
Que cette remarque vous serve de point de départ dans le jugement des cas particuliers, mais qu'elle soit rapprochée par vous des nombreuses circonstances spéciales d'où découle tout diagnostic !
Souvenez-vous enfin que la respiration faible, par cela même qu'elle est peut-être la plus fréquente des respirations anomales et qu'elle se rencontre dans une foule d'états pathologiques différents, n'a pas une grande valeur de définition. Elle pose un problème, voilà tout.
Il n'en est pas tout à fait ainsi de certaines variétés de respiration anomale, moins fréquentes peut-être, mais d'une valeur plus précise et plus rigoureuse. Les modifications de la
seconde qualité du murmure vésiculaire, la douceur, qui sont, à proprement parler, des modifications de timbre, appartiennent à cette catégorie.
B. Anomalies de douceur. — La respiration, au lieu Respiration d'être douce et moelleuse, peut être rude. C'est un terme ses degrés. générique qui comprend plusieurs variétés d'anomalies respiratoires. Ainsi, les respirations sèches, granuleuses, dures, râpeuses ont à peu près la même valeur et se rapportent toutes au même phénomène, la perte de la douceur. Elles impliquent seulement tantôt une idée de plus ou de moins, tantôt la préférence toute personnelle de Hirtz (R. râpeuse) ou de Woillez (R. granuleuse).
Peut-être serait-il convenable d'accepter une nomenclature et de considérer les respirations sèches, granuleuses, dures, râpeuses, comme les termes d'une série ascendante de la respiration rude.
La respiration rude est fréquente, moins peut-être que la respiration faible, mais elle survient dans des cas pathologiques beaucoup moins nombreux et moins variés.
Elle n'appartient en propre à aucune des lésions de la La respiration
rude dépend
plèvre ou des grosses bronches, car, dans la pleurésie avec d'une lésion
r ° i i i. des petites
épanchement, le murmure vésiculaire est modifié profon- bronches
1 J- oudupoumon.
dément et de plusieurs façons à la fois quand il n'est pas supprimé, et, dans la compression des bronches, le bruit vésiculaire est remplacé par un souffle trachéo-bronchique, ou, s'il persiste, il est affaibli; enfin les sibilances et ronflements appartiennent aux bronchites.
Il y a donc une assez étroite corrélation entre les lésions du parenchyme pulmonaire, d'une part, et la respiration rude, d'autre part, ce qui tend à circonscrire et à préciser la valeur de cette variété de respiration anomale.
La rudesse du murmure respiratoire peut s'observer ReSpiration aux deux temps, mais souvent, pendant une assez longue à i inspiration. période, à l 'inspiration seulement ; elle peut s'étendre à toute la surface des deux poumons ou se limiter à une
98 RESPIRATIONS ANOMALES.
région; elle peut aussi, enfin, être passagère ou fixe. Le degré dans la rudesse du bruit vésiculaire mérite également considération, car il vous arrivera de laisser échapper des sensations très nettes, mais légères en somme et qui ne sont bien perçues que par l'effort d'une attention soutenue et par la comparaison avec la région homologue restée tout à fait saine. Ici, la recommandation déjà faite d'ausculter isolément les deux temps de la respiration trouve son emploi, car cette méthode facilite la comparaison des états physiologiques et pathologiques, par la superposition de sensations simples.
Quand la respiration rude est bien isolée de tout autre signe physique, elle indique généralement une congestion légère du poumon, ou mieux encore du système des dernières ramifications bronchiques. L'oreille a la sensation d'une colonne d'air qui glisse avec frottement sur une surface inégale et rétrécie, et cette sensation exprime assez bien la réalité.
Reste à déterminer la cause de cet état pathologique du poumon, et c'est l'office des circonstances ou des autres phénomènes morbides qui précèdent ou accompagnent la respiration rude.
Respiration Pour prendre un exemple entre mille, et le plus simple
rude
dans la peut-être, une bronchite légère qui a duré quinze ou vingt
bronchite.
jours et qui a guéri, laisse presque. toujours derrière elle, à la base du poumon, une respiration rude, avec ou sans bruit adventice, aux deux temps, surtout à l'inspiration. Vous trouverez cette trace de la congestion et de l'épaississement de la muqueuse bronchique plusieurs mois, un an après l'inflammation aiguë des bronches. Le malade ne tousse plus, ne se plaint d'aucune douleur et d'aucune dyspnée, il ne crache pas. et il a oublié complètement ce léger rhume dont il porte encore la marque.
Ce fait, qui n'est peut-être pas assez connu, a une grande importance à mes yeux. Il prouve, d'une part, que l'inflam-
flammation des petites ramifications bronchiques modifie pour un long temps la surface et l'épaisseur de la muqueuse, et, d'autre part, que le murmure respiratoire, surtout à l'inspiration, s'altère facilement pour une petite lésion.
Dans l'exemple que j'ai choisi, la lésion persistante est un épaississement léger, conséquence d'un processus depuis longtemps achevé, d'une maladie depuis longtemps guérie; mais dans d'autres cas, c'est l'inverse, et la respiration rude est le premier et le seul signe d'un processus pathologique à son début, d'une maladie qui commence son évolution. L'altération de la muqueuse bronchique est la condition physique de la respiration rude dans les deux cas, mais quelle différence dans la cause et, par conséquent, dans le pronostic et la thérapeutique !
Je fais, en effet, allusion à certaines tuberculoses pulmo- Respiration
rude début de
sation pulmonaire.
naires dont souvent et pendant longtemps le seul signe au d
r o x- ° la tubercuh
est une respiration anomale et particulièrement Yinspira tion rade.
Dans ce cas, et conformément aux recherches de Rindfleisch, vérifiées par Gharcot, le tubercule se développe d'abord dans le vestibule, c'est-à-dire dans cette petite dilatation de la bronchiole acineuse d'où partent les canaux alvéolaires. La présence d'un néoplasme même microscopique, outre qu'elle rétrécit le conduit, provoque autour d'elle dans le système bronchique et alvéolaire un état congestif qui se traduit par le gonflement inflammatoire des endothéliums, c'est-à-dire par un rétrécissement du conduit aérien. Voilà, ce me semble, la cause probable de la respiration rude au début de certaines formes de tuberculose pulmonaire.
Mais la congestion simple et diffuse du parenchyme pul- Respiration
rude
monaire telle qu'on l'observe, par exemple, dans le cours dans la
x congestion
de la fièvre typhoïde, se trahit également à son extrême p»i™»airedébut par la respiration rude, de sorte que chaque cas par-
i Lospiration saccadée.
Causes multiples
de la
respiration
saccadée.
Respiration
p;;ccadée
d'origine
])]oi:ra!e.
100 RESPIRATIONS ANOMALES,
ticulier devra provoquer, de même que pour la respiration faible, une enquête sérieuse de toutes les circonstances propres à éclairer le diagnostic.
Retenez toutefois, et je termine ce que je voulais vous dire de la respiration rude, que cette anomalie respiratoire a une valeur plus fixe et plus précise que la respiration faible, car elle implique presque toujours l'existence d'une lésion superficielle des petits conduits aériens, tandis que la respiration faible a une pathogénie très complexe.
C. Anomalies de continuité. — Les modifications du murmure vésiculaire dans la continuité de son mouvement, c'est-à-dire les altérations de rythme, sont peut-être de toutes les respirations anomales celles que nous connaissons le mieux. Elles se présentent sous la forme de saccades, qui furent signalées pour lapremière fois, si je ne me trompe, par Raciborsky (1837). Plus tard, Rourgade en fit l'objet d'une étude approfondie (I). Hérard et Cornil, Pidoux, N. Gueneau de Mussy, etc., s'accordent à reconnaître que la respiration saccadée constitue un des bons signes du début de la tuberculose, et Peter va jusqu'à dire qu'elle est le plus important de tous.Potain est moins affirmatif en raison surtout delà patliogénie très complexe delà respiration saccadée (2).
Rien des causes, en effet, peuvent la produire ; et, sans parler des intermittences du murmure respiratoire dues à des mouvements successifs et irréguliers des muscles respirateurs, comme il arrive chez beaucoup de gens nerveux ou dans certaines affections du centre cérébro-spinal, la plèvre, le poumon, les bronches et même le cœur peuvent engendrer cette anomalie respiratoire.
La pleurésie sèche, quand il se produit une symphyse partielle, avant que cette symphyse ne soit réalisée complète-
(1) Ârch. de méd., 18»8.
(2) Revue de médecine, 1877, p . 81.
ment, gêne les glissements du poumon et détermine aux deux temps de la respiration des secousses de déplissement, une sorte de frottement doux et étalé facile , à confondre avec une respiration saccadée véritable. Telle serait, d'après Colin, la cause la plus commune des saccades respiratoires. Tous les auteurs partagent dans une mesure plus ou moins large cette opinion, et je la crois, pour ma part, justifiée dans un grand nombre de cas.
Il n'est pas moins vrai toutefois que la présence de tuber- Respiration cules disséminés dans le parenchyme du poumon suffît à d'origine
pulmonaire.
produire la respiration saccadée, et l'autopsie qu'a rapportée Bourgade semble à elle seule tout à fait démonstrative. Il s'agissait d'un phthisique atteint de tuberculose pulmonaire bilatérale : caverne avec ses signes classiques au sommet gauche et respiration saccadée au sommet droit. En ce dernier point, il n'existait aucune adhérence pleurale, aucune trace de pleurésie récente ou ancienne, et le poumon contenait de nombreux tubercules, qui furent accusés à bon droit de l'anomalie respiratoire constatée pendant la vie.
Je viens de citer l'opinion des hommes les plus auto- Respiration
. . saccadée
nsés en la matière, et Potam admet avec eux que cer- d'origine taines respirations saccadées ont la valeur d'un signe pour le diagnostic d'une tuberculose pulmonaire peu avancée. Il ne diffère d'opinion avec Hérard et Cornil et avec Peter, qu'en ce sens que beaucoup de respirations saccadées lui paraissent d'origine cardiaque. Les battements du cœur sont, en effet, une source nouvelle de saccades respiratoires à gauche et peut-être, mais rarement, à droite. Il s'agit ici d'une de ces variétés de bruits extra-cardiaques très étudiés dans ces dernières années, sous l'impulsion de Potain, et depuis la thèse de Ghoyau(l), qui a ouvert la
(I) Des bruits pleuraux et 'pulmonaires dus aux mouvements du cœur, Choyau (Paris, 1869).
cardiaque.
102 RESPIRATIONS ANOMALES.
série des recherches dans cette direction. Toutes sortes de bruits, râles, frottements, saccades ou souffles sont la conséquence, dans certaines circonstances encore assez mal connues du reste, du voisinage et du contact du poumon et du cœur dans leurs mouvements réciproques.
Il semble, d'après le professeur Potain, que les saccades respiratoires, d'origine cardiaque, pour ne parler que de cette variété de bruits extra-cardiaques, se produisent surtout quand, les contractions du cœur étant accélérées et fortes, les mouvements inspiratoires sont ralentis (1).
Ces saccades respiratoires d'origine cardiaque se distinguent, avec un peu d'habitude et de soin , des saccades d'origine pulmonaire, car elles sont rythmées par le cœur et se produisent surtout dans l'inspiration, quand la lame pulmonaire vient au contact des gros vaisseaux et de la base du cœur.
Respiration Une oblitération partielle et passagère d'un groupe de
saccadée
d'origine bronchioles peut aussi rompre le mouvement continu de
bronchique.
l'inspiration et le transformer en un mouvement saccadé. L'oreille surprend alors plusieurs inspirations successives et inégales dans le seul temps d'une inspiration normale. C'est moins une inspiration saccadée qu'une inspiration entrecoupée, mais les deux sensations sont assez voisines pour qu'on puisse s'y tromper et qu'il soit utile de prévenir. Les secousses de la toux provoquée ou volontaire font souvent varier ou disparaître le phénomène.
Vous voyez donc, messieurs, qu'il ne suffit pas de constater les saccades respiratoires pour conclure à une lésion du poumon. Il faudra d'abord vous efforcer de reconnaître la cause de ces saccades, et tâcher de distinguer la saccadefrottement d'origine pleurale d'avec les saccades cardiaques et pulmonaires, et celles-ci enfin d'avec la respiration successive et entrecoupée d'origine bronchique.
(I) Potain, loc. cil.
haute.
