PÉRIODE DE GERMINATION DE LA PHTISIE PULMONAIRE

Incertitude du diagnostic à la première période classique de la Iphtisie pulmonaire. — Le diagnostic des tubercules à la période de germination est-il possible?

Observations de pbtisie pulmonaire reconnue à la période de germination : Mme Len..., Mme 0..., Mme L... — Histoire d'une femme surmenée et rhumatisante. — Diagnostic précoce. — Histoire de trois chlorotiques.

Autopsie tendant à démontrer que la respiration rude peut être le seul signe d'une tuberculose pulmonaire.

Observation avec autopsie d'un malade de N. Gueneau de Mussy.

Quels sont les tubercules qui donnent naissance à la respiration rude? — La respiration rude n'est pas un signe pathognomonique de la tuberculose pulmonaire.

Respiration rude, localisée. — Respiration rude, fixe. — Prédilection du sommet gauche.

État des forces, sa valeur diagnostique. — Les chloro-anémies persistantes sont toujours suspectes. — Arrêt fréquent de l'évolution tuberculeuse.

Respiration saccadée. — Elle est moins commune et moins caractéristique que l'inspiration rude. — Elle est moins précoce.

Respiration faible. — Respiration haute.

Résumé.

Messieurs, peut-on Si vous m'avez bien compris, vous connaissez déjà la

diagnostiquer «• • i • •

les tubercules question que je vais poser, la voici :

de formation? L'une quelconque des respirations anomales, respiration

Oui. , . . . . .. .

rude, respiration grave, respiration saccadée, respiration faible, suffit-elle, dans certaines circonstances, sans accompagnement de bronchophonie, de matité, de craquements, pour faire le diagnostic de la tuberculose pulmonaire?

A cette question, je n'hésite pas à répondre par l'affirmative.

DIAGiNOSTIC PRÉCOCE. 145

La chose est, à mon sens, d'autant plus importante que Je luxe des signes physiques exigé par les auteurs laisse régner dans la pratique une grande incertitude sur le moment où le diagnostic de la tuberculose pulmonaire peut être posé. La jurisprudence médicale est tellement confuse sur ce point qu'il n'est pas de jour où deux ou trois médecins consultés par un malade ne se trouvent en désaccord formel sur la signification de tel ou tel signe d'auscultation. Le premier affirme la tuberculose, le deuxième la nie, le troisième reste hésitant, et le malade, ballotté entre des opinions diverses, perd un temps précieux.

La lumière n'est faite pour tous qu'à l'apparition des craquements, et encore! beaucoup de médecins les attendent et les guettent, l'arme au pied, pendant des semaines et des mois. Il est bien temps, en vérité, de commencer le traitement !

Ici se placent deux objections que j'entends venir :

1° Si le diagnostic de la tuberculose pulmonaire est si objections, difficile, malgré les nombreux signes classiques, n'allezvous pas augmenter ces difficultés en reportant le diagnostic à une époque très antérieure, alors qu'il n'existe encore qu'une anomalie respiratoire?

2° Ces sensations délicates, la rudesse ou la faiblesse du murmure, le changement de tonalité, ne risquent-elles pas d'être méconnues quand elles existent, ou reconnues quand elles n'existent pas ? Et ne créez-vous pas ainsi un nouveau danger, celui d'un diagnostic trop précoce, trop incertain, qui peut avoir pour le malade et la famille de grands inconvénients?

Sans méconnaître la valeur de ces objections, je puis répondre à la première en vous rappelant le texte déjà cité des auteurs, d'où il ressort pour moi que la hiérarchie des signes étant insuffisamment fixée, l'embarras du médecin découle de leur accumulation même. Un signe précis vaut toujours mieux que plusieurs signes confus, et peut-être

n'est-ce pas toujours malgré, mais à cause au grand nombre

des signes invoqués que l'incertitude règne sur ce point.

Mais je vais plus loin, je crois, chose invraisemblable, mais vraie, que le diagnostic de la tuberculose naissante est souvent plus facile que celui des tubercules conglomérés ! Je vous en dirai bientôt la raison.

La connaissance des respirations anomales et leur appréciation sont choses délicates et difficiles! sans doute, et d'autant plus qu'on les étudie moins. Je ne vois pas qu'on s'en occupe beaucoup actuellement, et trop peu de médecins partagent l'opinion de Peter, qu'en auscultation il n'y a que les sensations fines qui comptent.

Or, quand on connaît bien la respiration physiologique, il n'est pas difficile d'en reconnaître les altérations, même légères. C'est affaire de travail et de soin.

Quant aux inconvénients d'un diagnostic trop précoce, quels sont-ils? Pour le malade, ceux d'une thérapeutique qui se résumera le plus souvent en une bonne hygiène, une forte alimentation et quelques révulsifs. Ce n'est pas un grand malheur ! Pour la famille, mais pourquoi l'alarmer, pourquoi prononcer le nom de phtisie ou même de tubercules? 11 y a plutôt lieu de la rassurer, si le médecin et son malade sont convaincus de la nécessité d'un traitement immédiat et prolongé.

Diagnostic Veut-on, en définitive, attendre le moment où le diagnos-

certain . . . .

et diagnostic tic est certain pour commencer la thérapeutique? c est la toute la question; alors il convient d'attendre la présence des bacilles dans les crachats, car ils sont le seul signe de certitude. Mais ces bacilles n'apparaissent dans les produits d'expectoration que si les tubercules sont ramollis et en communication avec les bronches, c'est-à-dire s'il y a excavation. Faut-il donc attendre la fin d'un processus pour chercher à l'arrêter?

Pense-t-on, au contraire, qu'un diagnostic de probabilité suffit pour autoriser l'intervention thérapeutique? Alors,

probable.

messieurs, il ne faut attendre ni les craquements, ni la submatité, ni la bronchophonie. Une altération fixe, localisée au sommet, du murmure respiratoire, quand elle s'accompagne de symptômes rationnels, autorise, mieux encore, impose votre intervention.

Les gros signes physiques de la période de complications et même de ramollissement augmentent la probabilité du diagnostic, et rien de plus. Il faut la devancer ou bien attendre le seul signe infaillible, le bacille. Enfermé dans ce dilemme, quel médecin pourrait hésiter?

Abordons maintenant les faits.

Vous vous souvenez sans doute d'une jeune femme entrée observations, dans mon service en octobre 1881, pour une inflammation péri-utérine, consécutive à une fausse couche. Elle ne présentait aucun des symptômes qui peuvent faire soupçonner l'existence de la tuberculose pulmonaire. Elle n'avait jamais toussé ni craché, et l'on ne trouvait rien de suspect dans ses antécédents héréditaires. Cependant, en auscultant sa poitrine, je constatai sous la clavicule gauche une inspiration rude et grave, sans aucune modification du son ni des vibrations vocales, sans bronchophonie, sans bruit adventice. A la base du même côté et en arrière, la respiration était également rude à l'inspiration et comme ronflante. Partout ailleurs, le murmure vésiculaire était normal, léger, continu et moelleux.

Les jours suivants, je retrouvai les mêmes signes, et j'affirmai bientôt devant vous l'existence d'une tuberculose au début. Quand la malade quitta l'hôpital, elle était à peu près rétablie de l'accident pour lequel elle était entrée, mais les caractères de la respiration sous la clavicule et à la base gauches ne s'étaient pas modifiés.

Six mois après, cette jeune femme nous revenait pour une toux persistante dont elle était atteinte depuis plusieurs semaines ; elle avait eu une hémoptysie assez abondante et plusieurs petits crachements de sang, elle avait maigri

et perdu ses forces, de petits accès de fièvre survenaient tous les soirs, bref, l'état général était assez alarmant, et cependant on ne trouvait pas d'autres signes que ceux que mon interne, M. Faisans, et moi avions constatés six mois auparavant; la rudesse inspiratoire était peut-être un peu plus marquée, mais il n'y avait encore ni submatité ni augmentation des vibrations vocales.

Au bout de quelques jours, la malade, simplement reposée, se crut guérie et nous quitta de nouveau, mais vous l'avez vue reprendre son lit avant-hier, et, cette fois, le diagnostic n'est que trop évident pour tout le monde, car il existe sous la clavicule gauche, avec de la submatité, une exagération manifeste des vibrations thoraciques, une respiration presque soufflante et des craquements secs. De plus, le sommet droit est atteint à son tour, et cette jeune femme est entrée dans le cadre classique des tuberculeux à lésions symétriques.

Voilà, je pense, un fait net, simple et probant. Le diagnostic a été fait avec un seul signe local, sans troubles fonctionnels et généraux, chez une malade qui disait n'avoir jamais toussé, et huit mois avant l'apparition de la bronchophonie et de la submatité.

Depuis combien de temps cette malade était-elle porteuse d'une respiration anomale? Je l'ignore, mais on peut bien affirmer que cette altération s'était développée lentement et insidieusement, car la marche ultérieure a été lente, et, aujourd'hui même, l'aspect général n'est pas très mauvais. Mme L... est encore dans le groupe des malades qu'une active thérapeutique pourrait utilement servir; malheureusement cette jeune femme n'a pas suivi nos conseils : elle est douce, mais indolente et incapable de comprendre et de faire l'effort nécessaire pour résister à sa tuberculose.

Sur notre expresse recommandation, elle a bien voulu nous donner la préférence, et, chaque fois qu'elle désire rentrer à l'hôpital, venir demander un lit chez nous; mais nous ne sommes pas toujours aussi favorisés, et beaucoup de ma-

lades, sortis de nos salles, n'y reviennent plus assez régulièrement pour nous permettre de suivre pas à pas l'évolution de leur maladie.

Dans la pratique civile, cette étude] est plus facile, et les conditions d'observation sont meilleures. Nous pouvons voir les malades pendant une longue période de temps, assister à la marche progressive des signes. Il est vrai que les heureux effets du traitement viennent souvent immobiliser ou atténuer signes et lésions, et suppriment ainsi la confirmation du diagnostic qui résulterait de l'aggravation du mal, mais il est assez fréquent de trouver des malades chez lesquels ce contrôle est facile, soit qu'ils résistent aux efforts de la thérapeutique, soit qu'ils n'aient pas suivi le traitement avec toute la rigueur nécessaire.

J'ai soigné l'année dernière et je soigne encore une dame 0..., chez laquelle, à l'inverse de ce que vous avez vu jusqu'ici, les phénomènes fonctionnels étaient tellement marqués qu'ils mettaient, à eux seuls, sur la voie du diagnostic. Elle toussait depuis longtemps, elle avait perdu l'appétit et avait un peu maigri, ses règles s'étaient supprimées; mais, en dépit de ces symptômes inquiétants, on ne pouvait constater dans sa poitrine rien autre chose qu'une inspiration rude sous la clavicule gauche. Cela me parut suffisant pour établir le diagnostic de tuberculose, et je fis comprendre à la malade la nécessité de suivre pendant longtemps un régime spécial d'alimentation. Je conseillai, en outre, l'emploi de la créosote à l'intérieur et l'application sur le sommet gauche d'une série de petits vésicatoires.

Grâce à ce traitement, tous les symptômes qui avaient effrayé la malade disparurent rapidement, et au bout de trois mois l'amélioration était telle que Mme 0..., se croyant guérie, renonça à son traitement. Mais elle ne tarda pas à s'en repentir, car elle eut bien vite perdu tout le terrain qu'elle avait gagné.

Quand elle revint me consulter, elle se trouvait presque

aussi souffrante qu'à sa première visite, et je reconnus sous la clavicule gauche les mêmes signes que j'y avais précédemment constatés.

La reprise du régime fut suivie d'une nouvelle amélioration, et je suis convaincu que la malade arrivera à se guérir complètement si elle est assez docile pour suivre mes prescriptions pendant deux ou trois ans. Quoi qu'il arrive, cette observation vient à l'appui de ma thèse, car le traitement a été la pierre de touche qui ne permet pas d'élever des doutes sur la justesse du diagnostic.

Je pourrais vous lire un grand nombre d'observations semblables à la précédente et tirées de ma pratique, mais cela n'offrirait pas un bien grand intérêt, car vous seriez obligés de me croire sur parole. Je me contenterai de vous citer encore la femme d'un de nos confrères, Mrae L..., que je soigne depuis trois ans, et chez laquelle je constate toujours la même respiration anomale, bien que son état général soit devenu des plus florissants, et qu'il n'existe plus depuis longtemps chez elle le moindre trouble fonctionnel en rapport avec l'altération du poumon.

La persistance quelquefois indéfinie de ce signe physique est un de ses traits les plus importants et les plus caractéristiques, car elle trahit la présence d'une lésion chronique qui est, dans l'espèce, de nature tuberculeuse. Cette lésion est momentanément immobilisée dans sa marche, mais elle persiste et, avec elle, la modification respiratoire à laquelle elle a donné naissance.

Mais revenons à nos malades de l'hôpital. observations. J'examinais récemment devant vous et devant un médecin distingué de Cannes, le docteur Gimbert, une femme qui était entrée, la veille, salle Sainte-Thérèse. Cette femme n'avait jamais été malade, n'avait jamais toussé, avait les meilleurs antécédents héréditaires et personnels, et, sauf un certain degré d'anémie qu'il était légitime de rattacher au rhumatisme dont elle souffrait, rien chez elle ne

OBSERVATIONS. loi

pouvait faire soupçonner a priori l'affection grave dont elle était atteinte. Depuis quatorze mois, elle était domestique chez un de nos confrères, et se relevait souvent la nuit après une journée de travail qui avait duré de six heures du matin à onze heures du soir. Elle s'était ainsi surmenée, et depuis six mois environ, se sentait fatiguée moins ardente à la besogne, en même temps qu'elle maigrissait un peu, pâlissait et perdait l'appétit.

Enfin, quinze jours avant ' d'entrer dans nos salles, elle prit un rhumatisme subaigu pour lequel elle venait nous demander nos soins. Je l'auscultai, et, séance tenante, je pus faire constater à mon confrère l'existence d'une inspiration rude et grave sous la clavicule gauche. M. Gimbert, pour le dire en passant, saisit cette respiration anomale dès que je l'eus signalée, et reconnut qu'il n'était pas nécessaire d'une longue étude et d'une application extraordinaire pour percevoir cette sensation.

Une attention sérieuse et une bonne méthode d'examen suffisent.

Gomme je voyais la malade pour la première fois et que je n'étais pas renseigné sur le degré de fixité de ce signe, je n'osai pas me prononcer; mais, en raison de sa localisation très exacte sous la clavicule, je gardai par devers moi la conviction qu'il s'agissait encore là d'un début de tuberculose. Il va sans dire que les résultats de la percussion et de la palpation étaient purement négatifs, et qu'il n'existait rien d'anomal dans les autres régions de la poitrine, hormis à la base gauche où la respiration offrait les mêmes caractères que sous la clavicule : c'est une particularité que l'on observe assez souvent dans ces cas, et sur laquelle je me réserve d'insister ultérieurement.

Une quinzaine de jours plus tard, j'eus l'occasion de montrer de nouveau la malade à M. Gimbert, Dans cet intervalle, la situation s'était aggravée, la malade toussait et crachait, alors que rien de pareil n'existait la première

fois que nous l'avions examinée. M. Gimbert reconnut avec moi que la rudesse de l'inspiration était devenue plus marquée, et, s'il avait d'abord conservé des doutes sur la valeur diagnostique de ce signe,, la seconde exploration qu'il pratiqua sur cette femme lui fit partager ma conviction. La malade a d'ailleurs quitté l'hôpital après la disparition de ses douleurs articulaires, et il est possible que je n'aie pas l'occasion de l'examiner à nouveau; mais il n'est pas douteux pour moi qu'elle entre dans la voie dont la malade que je vous rappelais tout à l'heure a franchi la première étape.

Nous avons reçu le même jour, dans la même salle, trois jeunes filles qui présentaient tous les caractères extérieurs de la chloro-anémie, et qui se plaignaient toutes trois des symptômes que l'on a l'habitude de considérer comme caractéristiques de cette maladie. Or il était assez curieux de constater chez ces trois jeunes filles trois états différents, je dirai même trois étapes successives de l'évolution tuberculeuse.

Chez l'une, on trouvait simplement sous la clavicule gauche une inspiration rude et grave : elle était, selon moi, à la période de germination .

L'autre était arrivée à la phase de conglomération, celle qui constitue le premier degré des classiques, car on trouvait sous la clavicule gauche un peu de submatité, avec exagération des vibrations vocales, une inspiration rude et prolongée.

La troisième était comme à cheval entre la période de germination et celle de conglomération. On constatait, en effet, sous la clavicule gauche, une inspiration rude et basse, mais le son y présentait déjà une certaine élévation de la tonalité voisine de la submatité.

Remarquez qu'aucune de ces trois malades ne toussait : je crois d'ailleurs que fréquemment, dans tout le cours de la période de germination, les symptômes fonctionnels font complètement défaut ou sont tellement insignifiants qu'ils

passent inaperçus. Tous ces faits, un peu différents, mais que j'ai choisis tels à dessein, parce qu'ils se complètent l'un l'autre, ont chacun sa valeur propre, et tendent tous à la même démonstration de la haute importance de la respiration rude et grave au début de la tuberculose pulmonaire.

Nous suivons, chez la femme L..., la série des transformations des signes physiques dans les deux périodes de germination et de conglomération, et nous retrouvons cette même série chez trois femmes chlorotiques qui entrent par hasard le même jour dans nos salles, et dont chacune reproduit une des étapes successivement parcourues par notre première malade.

La cuisinière que j'observais avec M. Gimbert, femme vigoureuse, mais surmenée, commençait par les mêmes signes physiques une éclosion de tubercules qui sera peut-être, à cause du terrain et de la cause déterminante, plus brutale et plus rapide.

Enfin les deux observations de ma clientèle sur deux personnes, l'une lymphatique, l'autre nettement scrofuleuse, prouvent également la valeur de définition de la respiration rude sous-claviculaire. Ici, la preuve se tire de la persistance même des signes, malgré le relèvement des forces. Vous devez y voir autre chose, l'action très heureuse du traitement.

Autres faits :

M. Queyrat, interne du service de M. Blachez, nous a observations. communiqué l'observation d'une famille qu'il examine depuis plusieurs mois à la consultation de l'hôpital, et qui me semble fort instructive.

La sœur aînée, scrofuleuse, atteinte de coxalgie dans son enfance, a sous la clavicule gauche tous les signes classiques de la tuberculose au premier degré, y compris la submatité et les craquements secs. Deux sœurs plus jeunes, également scrofuleuses, et un jeune frère, ont une tuberculose moins

lai GERMINATION DE LA PHTISIE.

avancée, avec une altération localisée du murmure respiratoire (inspiration très rude) sous une clavicule.

La santé de toutes ces personnes est chancelante, leur mine est mauvaise, leur aspect chétif, et la sœur aînée se rappelle avoir été longtemps, comme ses sœurs, pâle et fatiguée avant de tousser et de tomber tout à fait malade.

Cependant le traitement énergique auquel tous les membres de cette famille ont été soumis a porté ses fruits. Tous ont été améliorés; la bonne mine, les forces ont reparu, et chez la sœur aînée les craquements ont disparu, la submatité s'est atténuée. Chez les autres, la respiration a perdu un peu de sa rudesse; mais elle reste toujours anomale.

observations. J'ignore l'avenir réservé à cette famille de tuberculeux ; mais, si la thérapeutique est continuée très longtemps, elle peut échapper au sort qui la menace (1).

Mon collègue et ami M. Rigal vous contait récemment l'histoire édifiante que voici : « M. X... s'est présenté à ma consultation vers le mois de décembre 1882. Agé de vingt-sept ans , d'une complexion assez robuste, il me raconta qu'une hémoptysie médiocrement abondante était survenue six semaines auparavant; cette hémorragie avait été promptement arrêtée, elle n'avait laissé à sa suite aucun malaise appréciable, mais elle lui avait causé néanmoins des appréhensions d'autant plus vives qu'étant à la veille de

(1) M. Queyrat me communique, à la fin de 1884, les renseignements complémentaires suivants :

La jeune sœur, le jeune frère ont continué leur traitement, et vont très bien, ils engraissent, etc.

Au contraire, les sœurs aînée et cadette ont cessé de se soigner depuis quatre mois. La première vient d'être prise d'hémoptysies 1res abondantes, la seconde a pâli et maigri. M. Blachez lui a conseillé une saison d'Eaux-Bonnes.

De sorte que la confirmation du diagnostic et de la haute influence du traitement à cette date de l'évolution tuberculeuse, ressort à merveille de ces observations.

OBSERVATIONS. 15a

contracter un mariage, il se demandait s'il pouvait honnêtement aller plus loin, et si son état devante n'était pas un obstacle à cette union ; il venait me prier de le tirer de cette situation perplexe et de lui faire connaître mon opinion en toute franchise.

« J'interrogeai ce jeune homme sur ses antécédents personnels et héréditaires, et je n'appris rien qui pût m'éclairer ; sa santé avait toujours été bonne, et il ne connaissait dans sa famille personne ayant présenté des phénomènes d'une tuberculose. Je procédai à un examen très attentif de la poitrine, et je ne pus constater que les deux symptômes suivants : au niveau de la fosse susépineuse gauche, une diminution de l'expansion pulmonaire se traduisant par une inspiration un peu plus courte et un peu plus faible ; sous la clavicule gauche, une rudesse de l'inspiration peu accentuée, mais bien manifeste, surtout par comparaison avec le timbre de la respiration du côté opposé.

« Ces phénomènes d'auscultation constituaient avec l'hémoptysie antérieure les seules bases du diagnostic. Je n'en restai pas moins convaincu que j'étais en présence d'une tuberculisation pulmonaire au début.

« Tout en rassurant mon malade, je l'engageai à différer son mariage et à confier au besoin aux parents de sa fiancée ses préoccupations et ma manière de voir.

« Trois semaines après, M. X... reparut dans mon cabinet. Il avait suivi mes conseils, il avait voulu renvoyer son mariage à plusieurs mois, et avait fait connaître à sa fiancée et à ses parents les motifs de son désir ; on avait ri de ses craintes, mais cependant, par mesure de précaution grande et pour lui enlever toute hésitation, on l'avait conduit chez un médecin des hôpitaux expérimenté, afin que mon diagnostic fût contrôlé. Ce diagnostic était, du reste, inscrit en tête de mon ordonnance sous cette forme : Hémoptysie, faiblesse inspiratoire dans la fosse susépineuse, rudesse inspiratoire sous-claviculaire gauche. Mon distingué collègue

examina la poitrine à plusieurs reprises, lut et relut mon ordonnance , manifesta son étonnement et termina en disant : « Je ne comprends pas ce qu'a pu trouver M. Ri gai, « pour moi vous n'avez rien; ce crachement de sang aurait « de la valeur si je découvrais quelque chose dans votre « poitrine, mais tout me paraît absolument sain ; je ne vois « donc aucun obstacle à votre mariage, vous pouvez vous « marier quand vous voudrez. »

« M. X... me fit ce récit d'un air tout joyeux et me demanda si je persistais dans mon opinion. Je répondis que je ne demandais pas mieux que d'en changer, mais qu'auparavant je voulais pratiquer un second examen. Ce second examen fut absolument confirmatif du premier, la fixité du signe donnant encore plus de force à mon diagnostic, j'exprimai au malade mes regrets de ne pouvoir me ranger à l'avis de mon collègue, et voyant que son mariage était irrévocablement décidé, je lui donnai les conseils les plus utiles pour prévenir l'extension de la tuberculose.

« Le mariage eut lieu. Je ne revis plus M. X... ; mais, quelques mois après, j'appris par des amis communs que de nouvelles hémoptysies s'étaient produites, que les phénomènes d'une phtisie pulmonaire s'étaient montrés, et que M. X... était allé dans le Midi.

« Au mois d'avril dernier, j'ai reçu la nouvelle certaine de sa mort; il avait succombé aux progrès de la phtisie. »

Je m'arrête ic oessieurs, mais je pourrais continuer longtemps cette énumération de faits qui parlent tous dans le môme sens, et qui prouvent, chacun à sa façon, que si les altérations du murmure vésiculaire précèdent tous les autres signes, elles passent souvent inaperçues, pour le plus grand dommage des malades, car M. Rigal et M. Queyrat ont formé leur conviction près de nous.

Que manque-t-il, néanmoins, à toutes ces observations (et j'aurais pu les multiplier) pour la démonstration com-

plète du rapport étroit entre le signe et la lésion, entre la respiration rude et la présence des tubercules ? Il y manque le contrôle de l'autopsie. Il eût fallu, par exemple, que la cuisinière que nous avons examinée avec M. Gimbert, et que je considère comme un type de début, vînt à mourir subitement et nous livrât ainsi son secret.

Sans doute, la femme L... nous a permis de suivre pas à pas la transformation des signes, et, arrivée au point où elle est aujourd'hui, la phtisie ne laisse place à aucun doute sur la valeur de notre premier diagnostic ; mais la preuve anatomique manque, et vous comprenez que le hasard seul nous mettra quelque jour en présence de ce desideratum: une autopsie à la période de germination.

En attendant, nous trouverons facilement la preuve que Preuves

. . anatomiques.

nous cherchons dans r autopsie de malades atteints de pneumonie tuberculeuse à marche rapide. Ici, les lésions grossières sont souvent unilatérales, et il arrive que, dans le côté opposé à la pneumonie, se rencontrent quelques tubercules disséminés qui ne trahissent leur présence que par la rudesse du murmure respiratoire.

Le 28 mai 1877, je faisais la nécropsie de la femme L. P..., morte à l'hôpital Laënnec (hôpital temporaire à cette époque), salle Saint- Vincent, n° 7, des suites d'une pneumonie tuberculeuse droite. Des lésions considérables avec excavation occupaient tout le poumon droit; le poumon gauche était à peu près sain, je relevai seu1 ont la présence de quelques tubercules disséminés au sommet. Or, sur la feuille d'observation, je trouve la mention d'une respiration un peu rude au sommet gauche.

Le 27 avril 1877, j'observais au même hôpital un cas tout à fait semblable chez la femme Aug. L..., salle Saint-Vincent, n° S. Les lésions, très étendues à gauche, étaient extrêmement limitées à droite, et la respiration un peu rude avec quelques ronflements était le seul signe physique noté dans l'observation.

lo8 GERMINATION DE LA PHTISIE.

Plus récemment, le 15 janvier 1881, le nommé Nav... (Joseph) entrait à l'hôpital Necker, salle Saint-Louis, n° 10, pour une pneumonie tuberculeuse. 11 mourut deux mois après. Les lésions étaient extrêmement étendues à gauche et très limitées à droite. Or j'avais dicté à M. Florand, externe du service, les signes physiques suivants : sous la clavicule et dans la fosse susépineuse droite, respiration un peu rude ; et j'avais conclu que le poumon droit, en suppléance, était légèrement touché par la tuberculisation. A l'autopsie, outre la pneumonie ulcéreuse du côté gauche, nous trouvâmes à l'extrême sommet du poumon droit une masse tuberculeuse grosse comme un œuf de pigeon. preuves Ouvrons maintenant la clinique de Noël Gueneau de Mussy

anatomiques.

et parcourons ensemble l'observation détaillée publiée à la page 447 (1), et nous y trouverons une nouvelle preuve anatomique du fait que j'avance.

Cette observation est très intéressante, car vous savez avec quel soin notre honoré collègue étudie ses malades (et cette observation le démontre une fois de plus), il faut donc, pour que son jugement soit resté suspendu ou erroné, une insuffisance réelle des signes classiques tels qu'on les comprend aujourd'hui.

Il s'agit d'un homme « qui n'avait jamais toussé, qui n'avait eu ni hémoptysies ni aucune espèce d'expectoration, qui ne présentait à la percussion ou à l'auscultation aucun signe caractéristique de la tuberculisation pulmonaire », et chez lequel « l'autopsie a montré le poumon criblé de masses tuberculeuses dont on n'avait pas soupçonné l'existence ». L'observation détaillée suit ce préambule. La voici résumée :

Homme de soixante et un ans, rémouleur, se plaint depuis deux mois d'une douleur dans le côté droit. Pas de toux ni d'expectoration, pas de fièvre, pas de sueurs. Mais

(I) Paris, 1874.

il souffre d'un léger sentiment d'oppression, il a perdu l'appétit, il a maigri, les forces ont baissé, et il offre un aspect caractéristique des plus prononcés qui fait invinciblement penser à un carcinome.

L'examen du type respiratoire révèle d'abord une rétraction du thorax à droite et une immobilité des fausses côtes de ce côté pendant les inspirations ; à gauche, au contraire, les mouvements thoraciques sont bien développés.

La percussion dénote une tonalité un peu aiguë sous la clavicule droite, et en arrière du même côté un son un peu obscur, mais seulement à la percussion profonde.

A gauche, partout le son est un peu tympanique, qualité due sans doute à l'amincissement extrême des parois thoraciques. Les vibrations sont conservées, et le murmure respiratoire offre un peu de rudesse.

L'examen de l'abdomen n'apprend rien.

Voici les commentaires de N. Gueneau de Mussy : -.: « En présence de cet état de cachexie, d'étisie si prononcée et des signes négatifs fournis par les cavités splanchniques, je persistai dans la pensée qu'il y avait sous ce trouble grave de la nutrition une affection cancéreuse ou tuberculeuse : l'examen de la poitrine et du ventre ne me fournit aucune indication qui me permît de m'arrêter à cette dernière hypothèse, j'inclinai vers la première, mais où localiser le processus cancéreux? »

N. Gueneau de Mussy reste incertain.

Un mois se passe dans des alternatives de mieux et de plus mal, et le malade succombe brusquement à des phénomènes cérébraux d'ordre comateux.

L'autopsie montre une pleurésie adhésive costo-diaphragmatique à droite, et des granulations tuberculeuses grises dans le poumon droit, semées dans un tissu sain, rosé et crépitant. « Dans le poumon gauche, les productions morbides occupaient une moindre place ; les granulations étaient surtout localisées dans le sommet et dans la partie

moyenne où elles formaient, par leur union, une masse centrale qui avait 3 centimètres de diamètre. Quelques granulations étaient disséminées dans le reste du poumon; son tissu, dans leur intervalle, paraissait parfaitement sain. »

Dans le cerveau, au niveau du lobe frontal gauche, était un amas tuberculeux, cause directe de la mort.

Rapport Voilà donc, messieurs, une auscultation attentive qui ne

ia .respiration révèle rien, sauf un peu de rudesse du murmure respira-

et u toire dans le côté gauche, et à l'autopsie on trouve ce pou-

tuberculose. , . ., .

mon occupe par une masse centrale et par des granulations tuberculeuses disséminées.

Est-il rien de plus probant pour la valeur du signe que je vous indique? Et cette observation de N. Gueneau de Mussy ne vaut-elle pas toutes les miennes ?

A droite, la respiration n'était pas rude, mais faible, ce qui s'explique naturellement par la présence de la pleurésie adhésive et par l'immobilité du diaphragme de ce côté. Mais à gauche, où le poumon se développait à l'aise, la respiration était rude sans aucune autre altération et sans modification du son ni des vibrations vocales, sans bruit adventice.

Dans ses commentaires, N. Gueneau de Mussy fait remarquer que beaucoup de signes de la tuberculisation pulmonaire sont imputables aux altérations du parenchyme qui entoure les tubercules, et que pour son malade, ces altérations manquant, les signes ont fait défaut. Rien n'est plus juste, et je pense comme lui qu'il ne faut chercher alors (et c'est précisément le cas de toute tuberculose naissante) ni la bronchophonie, ni la matité, ni les craquements, mais seulement la rudesse respiratoire qui, dans certaines conditions, doit suffire.

L'observation que je viens de citer le montre jusqu'à

■ l'évidence, et cette conclusion qui s'impose a [échappé à

N. Gueneau de Mussy parce que son esprit, imbu des notions

classiques, cherchait, sans les trouver, le groupe des signes

qu'on est convenu d'attribuer au premier degré de la tuberculose. Mais il a entendu et noté la respiration rude, ce qui prouve l'exactitude de son observation et démontre en même temps la bonté de ma thèse.

Deux conditions semblent nécessaires pour que les tuber- causes

, , , . . , ,. de la rudesse

cules puissent engendrer la respiration rude, sans mélange dcia

respiration.

d'aucun autre signe physique. C'est leur petit nombre, d'une part, et, d'autre part, l'intégrité du parenchyme pulmonaire. On comprend ainsi le mutisme de la percussion et de la palpation et l'absence des bruits adventices.

La rudesse du murmure vésiculaire s'explique parle siège qu'occupent les tubercules discrets. Ils se développent de préférence, ainsi que Rindfleisch l'a montré, au niveau du vestibule de la bronchiole acineuse, là où, selon Bondet et Chauveau, se formerait le bruit vésiculaire. Leur présence, même à l'état rudimentaire et discret, déforme et rétrécit sur ce point les canaux respiratoires; de là cette sensation perçue de frottement qui correspond à la respiration rude, et ce ralentissement de la colonne d'air, ces vibrations interférentes qui abaissent la tonalité physiologique.

On comprend facilement que toute altération des conduits ta rudesse. respiratoires qui modifiera de même leur surface et leur n'est pas

palhognomo-

calibre produira semblablement les respirations rude et nique, grave. C'est, en effet, ce qui se passe, et la simple inflammation sèche des bronchioles, la congestion pulmonaire la moins spécifique donneront les mêmes résultats que des tubercules naissants.

Vous vous souvenez de ce jeune homme couché au numéro 28 de la salle Saint-Louis, atteint d'une affection grave du cœur dont il mourut rapidement, et chez lequel nous avions constaté au sommet du poumon gauche une respiration très rude. Nous nous gardâmes d'en faire un tuberculeux, mais nous affirmâmes la présence, en ce sommet,

soit d'une bronchite, soit d'une congestion pulmonaire localisée. L'autopsie nous montra quelque temps après, une hyperhémie des deux poumons due à la période agonique, mais, en surcroît, une congestion beaucoup plus prononcée du côté gauche. Il n'y avait pas traces de tubercules.

De même, j'ai fait devant vous l'examen du poumon d'une femme qui, pendant sa vie, avait une respiration rude généralisée, plus prononcée dans le côté gauche, et je vous ai montré que la rougeur et le gonflement de la muqueuse bronchique étaient très accusés dans le système bronchique gauche.

Je suis donc loin de croire que la respiration rude et grave a la valeur d'un signe pathognomonique pour le diagnostic des tubercules naissants. Elle signifie simplement que la surface des canalicules respiratoires est rugueuse et que leur calibre est diminué.

Le diagnostic définitif relève des circonstances dans lesquelles vous observerez ce signe et vous savez qu'il en est de môme pour tout phénomène d'auscultation.

Localisation Le signe de rudesse une fois perçu, vous devez d'abord

o la rudesse .. , , , .. ,

respiratoire, chercher s il est localise ou généralise.

S'il est généralisé, ou du moins étendu à la plus grande surface des deux poumons, et s'il survient dans les conditions où nous sommes habitués à rencontrer la congestion pulmonaire, dans le cours d'une fièvre continue, par exemple, vous aurez garde de l'interpréter comme symptôme de tuberculose naissante.

L'observezrvous à la fin ou au commencement d'une bronchite? est-il bilatéral et prédominant aux bases? vous en ferez un signe de début ou de reliquat de l'inflammation des bronches.

Mais, si vous constatez la présence d'une respiration rude et grave en un seul point du poumon et au sommet, la conclusion minima qui en découle, c'est une congestion pul-