MÉTHODES CLASSIQUES D EXAMEN I I

comparable à celui cpii est produit par une planchette frappant brutalement la surface de Feau.

o) Ballottement gastrique : il est très rarement constaté : on l'obtient par le même procédé que le flot, dont il n'est qu'une variété accentuée. Comme le dit Sigaud, il est caractérisé par une double sensation de Tobservateur : Tune qui est produite par le liquide qui frappe la main, l'autre qui est due aux mouvements de la paroi stomacale entraînée elle-même par le choc du liquide contre la paroi.

G) Palpation profonde proprement dite de l'estomac — Glcnard, puis Ilaussmann (de Berlin) et plus récemment Pron (d'Alger) sont très afiirmatifs sur la possibilité de la palpa tion profonde de Testomac.

a) Le pylore, à Tétat normal, est trop profondément situé pour être perçu ; mais chez les dyspeptiques dont Testomac est abaisse ou dilaté, on le sent fréquemment aux environs de Tombilic et à droite de lui, sous forme d-une masse allongée, du volume d'un doigt, de consistance ferme se continuant avec le bord inférieur de Testomac.

Il faut connaître la possibilité de cette constatation afin de ne pas confondre le pylore ainsi perçu, avec la vésicule biliaire ou même avec une tumeur.

b) Le bord inférieur de t estomac^ sera reconnu à

* Le malade est étendu sur une chaise-longue plutôt dure, les épaules légèrement relevées, les lombes bien appliquées sur le pion où il re[)Ose. Il respire amplement et lentement, en exniri^nt fortement et en faisant uAe longue pause après l'expiration, afin ae relâcher complètement, à ce moment, la musculature abdominale. Le médecin, assis à la droite du malade, déprime la paroi avec la main droite allongée en pronaliou forcée et faisant eiTort avec son bord radial: il s'eflbrce ainsi de rapprocher, le plus possible, la paroi alxloniinale antérieure de la colonne vertébrale. Une fois la parui déprimée, la main exécute des mouvements de imlpation, en empochant tout glissenioiit de la poau : la main, la peau et la paroi sous-jaronte doivent, en elTct, no former qu'un seul plan explorateur; on profite alors de chaque e\|>iration pour explorer un point déterminé. En exerçant alors un mouvement de haut en bas vers la région du bord inférieur de l'cstuniac, on arrivera à le percevoir.

l 'i MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE

quatre caractères qui permettent de le différencier d'avec certains organes voisins :

a) La constatation d'un ressaut « en marche d'escalier » ;

^) Un bruit de gargouillis, se produisant à chaque mouvement que la main exécute de haut en bas ;

y) L'abaissement pendant Tinspiration ;

S) Un mouvement d'ascension dû à la contraction gastrique que provoque la palpation.

s) Cette contraction se maintient, chez quelques sujets, pendant les quelques minutes que dure la palpation; chez d'autres, le bord inférieur de l'estomac revient rapidement à son niveau initial ou même au-dessous; enfin, parfois, au lieu d'un mouvement d'ascension, il se produit une descente du bord inférieur.

On obtient donc ainsi, par cette palpation du bord inférieur, un renseignement de premier ordre sur la valeur de la motricité gastrique.

d) Les tumeurs de r estomac seront d'aulant plus facilement senties qu'elles siégeront plus près du bord inférieur ou du pylore.

D) Palpation du malade debout : elle comprend l'épreuve de Glcnard et l'épreuve de Leven.

a) Épreuve de la sangle ; c'est Glénard qui a décrit ce symptôme ; depuis lors, Sigaud et Vincent ont insisté sur sa valeur.

Pour pratiquer Tépreuve, le malade est debout, le médecin se place immédiatement derrière lui et de ses deux mains se rejoignant sous forme de sangle en avant de l'abdomen et exactement audessus du pubis, il soulève la masse abdominale en refoulant les viscères plus ou moins en arrière. Ce refoulement des viscères est accentué progressivement, jusqu à ce qu'il procure au malade un soulagement, une sensation de soutien et de bien-être. Puis le médecin retire brusquement ses mains et laisse tomber, d'un seul coup, la masse abdominale.

MÉTHODES CLASSIQUES DEXAMEN l3

L'épreuve est dite complètement négative quand le ventre ne se laisse ni déprimer, ni relever et qu'il n'y a pas de sensation agréable ni pénible à aucun des deux temps : cela prouve que les organes abdominaux sont suffisamment soutenus.

V épreuve est dite positive, au premier temps, si le malade est seulement soulagé par le relèvement de la masse intestinale et n'éprouve pas de douleur lors de la deuxième manœuvre.

Vépreuve est dite positive^ au second temps^ quand le relèvement ne provoque pas de bien-être et que cependant le malade souffre lorsque le médecin enlève brusquement ses mains.

Vépreuve est complètement positive , quand on provoque successivement soulagement, puis douleur.

Lorsque Tépreuve est complètement ou incomplètement positive, le port d'une ceinture s'impose.

Vépreuve est dite paradoxale^ quand le malade souffre au premier temps et est soulagé au second. Cela indique un état gastrique plus ancien et plus grave nécessitant le repos au lit.

b) Epreuve de Leven. — Elle sera indiquée dans le paragraphe suivant consacré à la sensibilité gastrique.

3^ Les points douloureux gastriques. — A) L'hyperesthësie SUPERFICIELI.E pcut cxistcr à la région épigastrique; cela ne signffic pas forcément que le malade soit atteint d'une affection gastrique : il s'agit le plus souvent de sujets névropathes.

B) L'hyperesthésie profo?îde de la région épigas- TRiQUE peut être appréciée par la simple pression manuelle, ou à Taide de Testhésiomètre gastrique de J.-C. Roux et Millon.

La palpation sera faite, dans les deux cas, sur le milieu de la ligne ombilico-xyphoïdienne.

Manuel Leven, Mathieu et Roux estiment — contrai-

rement à ce que pensait Cruveilhier — que la douleur à la pression, au niveau du creux épigastrique, indique, non pas la douleur de Testomac, mais celle du plexus solaire : par suite, elle ne suffit pas pour diagnostiquer une affection gastrique.

Elle peut être, en tout cas, très utile pour apprécier les limites du bord inférieur de Testomac, grâce à la manœuvre décrite dans le paragraphe suivant.

C) Manœuvre de G. Leven pour délimiter le bord INFÉRIEUR DE L*ESTOMAC. — Le malade, appuyé à un mur, se place debout devant le médecin, assis sur un siège un peu élevé.

L'observateur détermine, tout d'abord, sur la ligne comprise entré Tombilic et l'appendice xyphoïde, la région la plus douloureuse à la palpa tion profonde (pression du plexus solaire hyperesthésié) .

Lorsque cette zone est délimitée, il placera les deux pouces du malade ou, mieux encore, deux doigts d'un aide, au point sensible, pour y exercer la pression douloureuse. Puis de bas en haut, en commençant au-dessus du pubis, avec les deux pouces, placés bout à bout, sur la ligne médiane, les pulpes aplaties contre la paroi, il cherchera à relever le contenu abdominal, par une pression profonde exercée en des points de plus en plus rapprochés de Tombilic.

Le malade est prié d'avertir le médecin, aussitôt que la douleur à la pression épigastrique aura diminué ou pris fin, au cours de ces pressions successives. A Tins tant précis où le malade annoncera la diminution ou la suppression de la sensibilité épigastrique, on est assuré d'avoir abordé et relevé la limite inférieure de Testomac.

4^ Percussion, — Elle permet de délimiter Feslomac, d'observer les caractères du son perçu en luimême et par rapport à ceux de voisinage.

A) Limites de l'estomac. — Pour les obtenir, le

MÉTHODES CLASSIQUES DEXAMEN I^

médecin place son médius gauche : transversalement, quand il veut déterminer les bords supérieurs et inférieurs de Testomac ; verticalement, pour rechercher les limites droite et gauche. La percussion faite avec le médius droit doit être forte, pour- délimiter le bord supérieur et le bord gauche; faible pour le bord droit et surtout pour le bord inférieur.

Avec un peu d'habitude, on arrive, en général, à des résultats précis.

B) Caractères de la sonorité gastrique. — A Tétat normal, le son gcis trique est caractérisé par ce fait qu'il est bas mais résonnant ^ quel que soit le degré de plénitude ou de vacuité de Testomac.

Le tympanisme indique, d'après Sigaud, que Texcitalion de la membrane gastrique a provoqué un commencement de contraction qui n'a pas abouti : le muscle gastrique reste figé au milieu de sa contraction.

La bitonalité gastrique est caractérisée par ce fait, qu'en percutant la région sous-mammaire gauche et la région épigastrique gauche près de la ligne médiane, on obtient deux sons différents. Cela indique une dissociation de Teffort fonctionnel de l'estomac : la poche gastrique est incapable de se contracter en bloc.

C) Comparaison de la sonorité gastrique et des SONORITÉS de voisinage. — Piorry avait déjà entrevu le fait suivant, qui a été surtout étudié par Sigaud et ses collaborateurs, à savoir que la sonorité est différente au niveau des trois régions suivantes : estomac, cîucuin et intestin grêle. On a ainsi, selon l'expression de Sigaud, un damier sonore.

a) Damier normal : la zone épigastrique rend le son le plus bas et le plus résonnant ; dans la fosse iliaque droite, on constate également un son clair et bas, mais moins résonnant et moins bas que dans la région précédente ; dans la zone sous-ombilicalo, h deuv ou trois

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travers de doigt au-dessus du pubis, le son est plus élevé et de moindre résonnance.

Ce damier normal présente lui-même deux variétés :

a) Le damier normal, premier type, dans lequel il y a simplement des différentes de résonnance. La zone épigastrique est la plus résonnante; la zone sous-ombilicale la moins ; la zone cœcale est intermédiaire. Quant à la hauteur du son, elle est la même dans les trois zones.

[i) Le damier normal^ deuxième type : en dehors des différences de résonnance, on constate des différences dans la hauteur du son qui est le plus élevé dans la région sous-ombilicale ; le plus bas dans la région épigastrique ; intermédiaire dans le flanc droit.

b) Damier de fatigue : la résonnance caîcalc remporte sur celle de l'estomac.

c) Damier inverse : dans ce cas, ce qu'il y a de c^fôctéristique, c'est que la zone sous-ombilicale qui correspond à l'intestin grêle (cavité à calibre élroit) rend le son le plus résonnant et le plus bas, alors que la région gastrique (cavité à calibre large) rend le son le moins résonnant et le plus haut.

d) Mosaïque sonore : on constate alors, au lieu de trois zones, de multiples régions possédant des sonorités différentes mais qui sont susceptibles de varier d'un moment à l'autre.

Il n'est pas superflu de faire remarquer le grand nombre de signes qu'est susceptible de révéler une percussion bien faite de Tabdomen; mais, co^me le disent Chaillou et Mac-Auliffe, « pour donner tout ce dont elle est capable, la percussion doit être prolongée. Efle étudie, en effet, une fonction, c'est-à-dire tin appareil toujours en mouvement. Elle doit donc saisir cet appareil dans ses états successifs ' . Particulièrement sen-

* A ce point de vue, il y aura utilité à éhulier la sonorité pendant la période de repos fonclionnel {son fondnmcnlnl) et pendant la période de travail gastrique [son fonctionnel).