ESTOMAC NORMAL

Nous étudierons d'abord Testomac normal ou du moins le type d'estomac le plus fréquemment observé, chez les gens n'ayant ni passé ni présent gastrique pathologique. Car il est bien évident que l'estomac, comme tous les réservoirs de l'organisme, ayant une capacité virtuelle à Tétat de vacuité, n'aura qu'une forme dépendant de son contenu et des organes voisins. Or il en est de l'estomac comme de la vessie, leur capacité est impossible à déterminer d'une façon normale par le fait seul que cela est une chose toute individuelle et que deux êtres parfaitement sains pourront avoir, pour ces organes, des capacités physiologiques très différentes.

C'est dans la station debout (la plus fréquemment employée pour l'examen aux rayons X), puis dans la station couchée (qui correspond le mieux à l'examen clinique ou à l'acte chirurgical), puis dans la position ventrale, que nous examinerons nos malades.

io Forme et situation. — .1) Sur le sujet debout,

3o MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE

selon Aubourg et Lebon, à qui nous empruntons cette description, Testomac normal à Tétat de vacuité n'est indiqué sur Técran fluorescent que par une zone claire qui représente le premier segment du viscère, la portion sous-diaphragmatique remplie de gaz et correspondant à la grosse tubérosité.

Lorsque la bouillie bismuthée a franchi le cardia, s'insinuant entre les parois de Testomac accolées, elle dessine les segments moyen et inférieur, rendant la poche à air plus nettement visible.

Au-dessous de la poche à air qui est au niveau de la 1 2® dorsale, en forme de dôme, se trouvent les segments moyen et inférieur, le premier étant tout entier à gauc-lie de la ligne médiane à grand axe à peu près vertical, le deuxième, très court, à axe descendant vers la droite et la ligne médiane, souvent réuni au segment moyen par une portion horizontale très courte.

L'estomac prend ainsi la forme d'un J majuscule, tout entier contenu dans Thypochondre gauche. Son corps correspond aux r°, 2*^, S**, 4^ vcrtèfcres lombaires et son bas-fond à la 4° vertèbre lombaire; la région pylorique correspondant à la partie médiane ou gauche du corps de la 3® vertèbre lombaire.

Bien que Leven et Barre t déclarent que restomac n'est normal, comme forme, que si l'orifice pylorique est situé au point le plus déclive de l'estomac, il semble néanmoins que la forme en J soit la plus fréquente et que la présence d'un cul-de-sac dans la région pylorique soit à peu près constante, à partir de i5 ou 20 ans.

B) Décubitus ventral. — Lorsqu'on fait une radiographie d'estomac d'un malade en décubitus ventral, on est frappé par ce fait que l'estomac prend une direction plus oblique, le pylore se reporte vers la droite, la poche à air demeure assez souvent visible, la masse bismuthée paraît fragmentée, les bords do l'estomac plus

L EXAMEN RADTOGnAPHlQVE il

nu moins irrégulièrement plissés. Ici, comme dans le décubilus dorsal, la grande courbure est animée de contractions nettes ; aussi voit-on l'intestin grêle se remplir beaucoup plus vite que dans la station verticale.

KiB. I et u, — Ha].i«rl. do Ve> 1 . E^lonmc lu sur le malade d

ils retient cependant eii deliors du gril coilil et tonl eccesiibli» a la palpallun. landi) que la plua grande partie de la lace anl^rieura «l de« bords icaiiclio et droit sont cieti^ par le gril ciMtal tt ne sont pas accessible» |iar la jialpaliuii

C) Décubitus DORSAL. — Suf le sujclcouchc cu décubitus dorsal, l'estomac apparaît comme une masse plobuleust; ; la région pylorique est remontée au niveau de la partie médiane ou paucbc du corps de la a' vertèbre

lombaire, la plus grande partie de T estomac étant cachée sous les fausses côtes gauches. On comprend, dès lors, que Fexploration clinique de la face antérieure deTestomac n'est logique que dans la position debout. On peut dire, en un mot, que le bas-fond de Testomac est chez Tadulte, dans 85 p. loo des cas, nettement pelvien dans la station debout et devient abdominal dans la station couchée.

Ces déplacements de forme, de situation et de rapport s'expliquent par la très grande mobilité de Testomac, s'augmentant, comme nous le verrons, suivant le poids des viscères et Tétat fonctionnel de la sangle musculaire abdominale.

Disons tout de suite que Testomac de la femme est en général plus long, toutes proportions gardées, que celui de Thommc, avec une tendance à avoir un cul-desac pylorique plus accentué et cela aussi bien chez la jeune fille de la ville que chez la paysanne, en dehors de toute influence possible du corset.

Mais il est bien évident que cette description de Festomac normal et de ses points de repère n'est qu'approximative, car rallongement de l'estomac dans la station debout se mesurera surtout par sa hauteur. La situation basse du bas-fond n'aura pas d'importance si, par exemple, le diaphragme est abaissé. D'autre part, un petit estomac peut être allongé et un estomac peut être normalement grand.

Il peut être parfaitement normal si son remplissage se fait normalement et si ses contractions se font aussi normalement. En un mot, et comme toujours, l'anatomie de Testomac n'a pas une grande importance pour connaître de la normale, et c'est à la physiologie — que va nous montrer la radioscopie clinique — qu'il faut nous adresser.

S^ Remplissage, — Lorsqu'on donne à boire, à un

L EXAMEN BADIOGIIAPHIQLE '33

sujet normal, une petite quantité de lait de bismuth, on voit que Testomac se remplit très vite, et Ton a la vision très nette de toute la portion tubulaire verticale, mince et étroite, sous-jacente à la poche à air en dôme et vue nettement en clair. L'estomac normal adapte constamment ses parois à son contenu, dans toute sa portion tubulaire.

3^ Contractions. — Si on fait boire alors au sujet 2 à 3oo centimètres cubes de lait de bismuth gommé, on voit des contractions se produire, presque aussitôt après l'arrivée du liquide dans la cavité gastrique. Elles se montrent, en général, sur le bord inférieur (grande courbure) un peu au-dessus de la partie la plus déclive. En un point, on voit se produire, sur la grande courbure, un sillon plus ou moins profond qui se déplace lentement vers le pylore, tandis que, en face de lui, sur la petite courbure, se forme un sillon moins perceptible. Le déplacement de ces deux encoches, supérieure et inférieure, donne l'impression d'une ondulation se propageant de la gauche à la droite du sujet.

Au voisinage du pylore, les deux incisures viennent se rejoindre, formant une sorte de poche, antre pyloriquc, séparant du contenu stomacal une masse importante. A ce moment le pylore s'ouvre, donnant passage au bol alimentaire ; une petite partie de cette masse franchit le pylore et la partie la plus considérable retombe dans l'estomac, se mélangeant au chyme. Il y a environ trois de ces grandes contractions par minute. On peut en augmenter la fréquence par le massage, la station couchée, et l'absorption de quelques gouttes de teinture de noix vomique.

Ces contractions peuvent parfois s'arrêter brusquement dans leur mouvement et on voit un spasme se créer, se maintenir ou disparaître sous nos yeux. Parfois on voit des estomacs animés de contractions vio-

Ha maladies dk l estomac et de i/oesophage

lentes péristaltiques et anti-péristal tiques presque incessantes : c'est ce que Leven et Barret ont décrit sous le nom de chorée de l'estomac.

. 4^ Manœuvres concomitantes à r examen radiosçopique destinées à évaluer la valeur fonctionnelle de l'estomac. — A) On peut, en disant au malade de contracter son abdomen par une inspiration profonde, voir remonter Testomac de 5 à 6 centimètres et connaître ainsi la valeur du diaphragme et de la sangle abdominale.

B) On peut, de plus, par la manœuvre indiquée par Chélaïditi, de Vienne, combiner Texamen radioscopique et le palper stomacal . Après une expiration prolongée, on commande au malade de faire une inspiration forcée, mais en bouchant le nez et en fermant la bouche, on palpe Tabdomen sous Técran et Ton obtient ainsi des renseignements précieux sur la mobilité de Testomac, ainsi que sur la valeur de la sangle abdominale. On obtient couramment, sur un estomac normal, des ascensions de la limite inférieure de l'estomac variant de 6 à i5 centimètres.

C) Enfin, avec Lebon et Aubourg, on peut adjoindrai l'examen radioscopique Télectrisation de l'estomac et connaître ainsi la valeur de la musculature de rorgane. L'endogalvanisation, avec un courant de lo à i5 milliampères, donne lieu à de nombreuses et puissantes contractions, utiles à constater, dans bien des états pathologiques de l'estomac.

5^ Évacuation de l'estomac. — Avant de déterminer les causes qui peuvent accélérer ou retarder l'évacuation de l'estomac, il convient de préciser la durée normale du séjour du lait de bismuth, généralement employé en France pour les examens aux rayons X, c'est-à-dire celui qui contient 2jo centimètres cubes

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d'eau légèrement gommée et loo grammes de carbonate de bismuth. On peut dire que, chez un sujet normal adulte, ne présentant aucun passé gastrique, l'évacuation du lait de bismuth est complète après un temps qui varie de i heure et demie à 3 heures, dernière limite. Même ce temps de 3 heures dénote déjà une diminution notable du tonus stomacal.

Si au lieu d'eau gommée on emploie, avec le bismuth,

Fig". 3, 4, 5, 6. — Les quatre types creslomac (d'après Schlesinger). 3, hypertoniqiie ; 4, orthotonique ; 5, hypotonique ; 6, atonique.

soit de la bouillie, soit du riz, soit du chocolat, plus encore un repas complet, la durée deTévacuàtion, chez un sujet normal, peut se prolonger bien au delà du temps où l'examen par le médecin est possible : il ne faut pas oublier, en effet, que l'évacuation doit être étudiée sans que le malade prenne, par la suite, quoi que ce soit de solide ou de liquide, tant que les ombres bismuthées persistent encore dans Testomac. Il est donc beaucoup plus simple de prendre le réactif-étalon qui s'évacue le plus rapidement, pour juger de la durée d'évacuation et il suffit alors de regarder ainsi les malades six fois environ en trois heures.

Certains auteurs ont cru pouvoir préjuger du fonctionnement de l'estomac par la forme môme. Il faut rappeler que Schlesinger a décrit quatre types d'estomac :

Le premier hypertonique, en corne de bœuf, se vidant en 2 ou 3 heures ; le second, tonique normal, se vidant en 3 ou 4 heures ; le troisième, hypo-tonique, en crochet, se vidant en 5 heures ; le quatrième, atonique, se vidant en 5 ou 6 heures. Ces schémas de Schlesinger, sembleraient donner une concordance entre la forme anatomique et la physiologie d'évacuation. Il faut dire, au contraire, que la forme anatomique de F estomac ne correspond nullement aux temps d'évacuation.

Un estomac dont la paroi réagit peu, qui n'adapte pas sa cavité à son contenu et laisse le lait de bismuth s'accumuler dans son bas -fond, lequel peut descendre notablement dans la position debout au-dessous de la crête iliaque, en un mot, un estomac dilaté ou un estomac hypotonique peut se vider en un temps relativement court, en moins de deux heures.

Les temps de lévacuation ne sont certainement pas fonction de la for me de l'estomac.

On pourrait objecter qu'en donnant aux malades un simple lait de bismuth, on les place dans des conditions toutes particulières^ peu propres à fournir des renseignenients précis sur Tétat du muscle gastrique.

Mais, en donnant à tous les patients indistinctement la même quantité de bismuth tenue en suspension dans la même quantité d'eau gommée, sans aliment solide, on emploie le seul moyen qui permet de comparer entre eux les résultats obtenus.

On en arrive donc à cette conclusion, que seule la rapidité de Tévacuation permet d'apprécier l'état de la fonction du muscle gastrique. On la considérera comme normale si la bouillie bismuthee a quitté Testomac en moins de trois heures.