ET A L'ETAT PATHOLOGIQUE

i"" Etude des résultats des opérations chirurgicales sur r évacuation gastrique. — La radioscopie, en plus des constatations précédentes, nous aide

à apprécier les résultats de la chirurgie gastrique. Chez tous les gastro-entérostomisés, on aura intérêt au bout de quelque temps à vérifier le fonctionnement de Tanaslomose et Ton a pu ainsi constater, d'une manière générale, que la bouche stomacale fonctionne toujours si la sténose pylorique est très serrée, car sans cela, si le pylore est perméable, c'est par lui que Festomac se videra : aussi peut-on dire que la gastro-entérostomie est une opération inutile quand il n'y a pas sténose du pylore.

2^ Applications à V étude des moyens de contention de l'estomac. — Dans la thérapeutique médicale, la radiographie nous viendra également en aide ; et lorsqu'on aura placé soit une sangle de Glénard pour remonter un côlon ptosé, soit une ceinture hypogastriqne à pelote pneumatique d'Enriquez ou de Charnaux, quelle importance n'y aura-t-ii pas à constater si ces apj)areils ont bien reflet que nous désirons : si Tintcstin vient soutenir le pôle inférieur de Testomac, si Teste )mac sullisammcnt remonté n'a plus de peine à s'évacuer, si le pylore est en place et fonctionne sans tiraillements.

3° Application à l'étude de l'action des médicaments sur la mobilité gastrique. — -4) Huile. — Si Ton fait boire à un malade un mélange de aSo centimètres cubes d'huile blanche et de loo grammes de carbonate de bismuth, on remarque que, un quart d'heure après ringestion, aucune ombre intestinale ne se montre sur l'écran fluorescent, et qu-'au bout de 3 heures Tintestin grêle n'est marqué, sur un cliché, que par de vagues ombres disséminées en plusieurs points; 26 heures après l'absorption, l'estomac peut ne pas s'être encore complètement vidé.

L'huile diminue donc très notablement les contractions gastriques, aussi n'est-il pas illogique de donner

LEXAMEN HADIOGRAPHIQUË 4^

aux malades, souflTrant d'ulcère gastrique, de Thuile ordinaire pour immobiliser Testomac.

B) Bicarbonate de soude. — Il n'était nécessaire, pour montrer son efficacité au point de vue moteur, que de fixer radiographiquement les évacuations de repas déterminés, dans les conditions de temps identiques, suivant qu'on leur associait ou non une proportion connue de sel alcalin.

Binetet Lebon ont donc fait prendre le repas d'Ewald ordinaire à un certain nombre de sujets, à jeun depuis i4 heures au moins. Dans les 200 centimètres cubes d'eau de ce repas, ils mettaient en suspension 5o grammes de carbonate de bismuth. L'examen était fait et le cliché pris, autant que possible, une heure après, en tous cas en un temps minutieusement fixé. A quelques jours de distance, on redonnait le repas d'E wald également bismuthé, mais on le faisait précéder, une demi-heure avant, de l'ingestion de 2**'',5o, 5 grammes ou i o grammes de bicarbonate de soude en solution dans 10 grammes d'eau. Ces mêmes doses étaient parfois dissoutes dans les 2 5o centimètres cubes d'eau du repas et ingérées en même temps que lui. D'autres fois, enfin, on substituait au repas d'Ewald un simple lait de bismuth contenant du bicarbonate de soude.

Pour permettre d'apprécier exactement le degré de l'évacuation gastrique, les auteurs ont toujours eu soin de mesurer, sur les clichés, la dislance qui séparait la partie la plus déclive du bas-fond stomacal d'une ligne horizontale rejoignant la partie la plus élevée des deux crêtes iliaques. Cet élément de contrôle précis s'allie nécessairement à l'élude forcément moins exacte et plus difficile à fixer de la replétion intestinale, pour juger en tout état de cause de l'importance du passage pyloriquc.

44 MALADIES DE l'eSTOMAG ET DE L^ŒISOPHAGE

Le premier résultat qui ressort, avec évidence, de ces recherches, est celui de l'influence favorable exercée par le bicarbonate de soude sur Tévacuation gastrique. Dans 75 p. 100 des cas, l'évacuation des repas d'Ewald, précédée ou additionnés d'une solution bicarbonatée, a été sensiblement plus forte que celle de repas simples.

Donc, d'une manière générale, le bicarbonate de soude accélère l'évacuation stomacale.

Cette influence semble se manifester d'autant plus fortement que le taux de l'acide chlorhydrique est plus élevé. Le bicarbonate manifeste une action excitomotricc directement proportionnelle à l'intensité delà sécrétion glandulaire. Tout au contraire les eflets évacuatcurs réalisés par le sel alcalin sont réduits au minimum, chez les individus présentant les chiffres de chlorhydrie les plus faibles.

Les elîets o\cito-moteurs du bicarbonate de soude peuvent être attribués, en partie au moins, à l'acide carbonique naissant qu'il dégage . Dans les quelques cas, en effet, où Ion a pu, sans modifier le taux de Tacidité du milieu gastrique, introduire CO* sous cette forme, cette introduction suflîsait nettement à elle seule pour produire un passage pyloriquc plus abondant.

Ajoutons enfin, que le moment d'administration du bicarbonate de soucie semble indifférent pour Tévacuation stomacale, et que la dose de 5 grammes est celle qui détermine les résultats les plus appréciables. La dose de2^',5o ])roduit des effets souvent moindres. Néanmoins cette dose minime est préférable à la dose considérable de 10 grammes qui peut agir comme inhibito-motrice.

L'examen radiologique a donc permis d'établir ce point important, au point de vue pratique, que le bicarbonate de soude agit comme un excitant puissant de la musculature gastrique et contribue efficacement à l'évacuation de l'estomac.

L EXAMEN KADIOGRAPHIQUE 4^

C) Fiel de boeuf. — On sait que la bile introduite dans Testomac, avant ou après le repas, ne produit aucun trouble digestif. Dastre a montré que les animaux soumis à cette expérience ne vomissent pas et ne paraissent nullement incommodés. Oddi a obtenu des résultats analogues et a constaté que l'abouchement de la vésicule biliaire dans Testomac n'était suivie d'aucun accident et entraînait même une augmentation de l'appétit.

Cependant, les recherches d'Aubourg et Lebon per-» mettent d'afSrmer qu'il est inexact de prétendre que la bile n'entrave nullement la digestion gastrique.

Ayant fait absorber, à plusieurs sujets, des doses de fiel de bœuf eu poudre variant de o^%5o à 3 grammes, ils ont noté un léger relard de l'évacuation, surtout avec les doses de 2 et 3 grammes. Ce retard n'a rien qui doive surprendre. La réaction de la bile est en général alcaline, parfois, il est vrai, faiblement. Le fiel de bœuf a, chez les patients, agi comme alcalin, saturant, immédiatement après son introduction, l'acide chlorhydriquc qui se trouve dans l'estomac. Incapable de produire une excitation glandulaire, il est resté dans l'estomac comme un corps inerte ; à son contact, le réflexe acide du pylore s'est trouvé annihilé.

D) Substances salines en solutions un peu concentrées. — Elles retardent constamment l'évacuation gastrique. Le travail de l'estomac consiste, en efiet, en partie à amener ces solutions introduites dans la cavité, à l'état d'une solution voisine del'isotonie.

a) Un lait de bismuth additionné de 3o grammes de sulfate de magnésie ne dessine pas les amas grêles au bout d'une lieure. On ne trouve dans l'intestin grêle que quelques petits amas de matières. Il semble qu'en arrivant dans l'estomac le liquide a surpris le pylore entr'ouvert et en a profité pour se glisser dans le duo-

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dénum. Immédiatement après, le sphincter pylorique s'est contracté et a empêché tout nouveaij passage. Au bout de 2 heures 1/2, le repas bismuthé rempKt encore l'estomac. La contracture du pylore est moins prolongée et le retard apporté à Tévacuation stomacale est légèrerement plus faible lorsqu'on diminue de 10 grammes la dose de sulfate de magnésie. Cependant, même avec i5 grammes et 10 grammes, on trouve, 2 heures après ringestion d'une bouillie de bismuth sulfatée, une très notable quantité de liquide dans la cavité gastrique.

b) Le citrate de magnésie se comporte d'une façon identique.

Le premier effet de ces deux sels purgatifs en solutions concentrées, introduites par la voie buccale, est donc une purgation gastrique.

c) L absorption d'un lait de bismuth dans lequel on a fait dissoudre 3o grammes de sulfate de soude retarde moins le passage intestinal qu'un Jait de bismuth renfermant 3o grammes de sulfate de magnésie.

d) Une solution bismuthée de chlorure de sodium est loin d'être isotonique, une solution isotonique représentant la concentration habituelle du milieu sanguin, appliquée à la température de ce milieu. Aubourg et Lebon ont néanmoins constaté qu'une solution chlorurée, même de concentration élevée, quitte assez rapidement Testomac. Le chlorure de sodium et Facide carbonique paraissent être deux facteurs essentiels (T excitation de la musculature stomacale.

Dans leur étude sur les différentes substances purgatives, Lebon et Aubourg ont constaté également une diminution dans la rapidité de Févacuation de l'estomac avec le sirop nerprun, la bourdaine, le cascara la mauve, l'eau -de -vie allemande, etc.

Le degré de concentration des diverses solutions introduites dans l'estomac n'est pas seul à considérer,

L EXAMEN RADIOGHAPHIQLE 47

pour expliquer leur stagnation plus ou moins prolongée dans la cavité gastrique. Il faut vraisemblablement faire encore intervenir le volume des molécules des corps employés, leur complexité et Faction de ces corps sur les tuniques musculaires.

Au résumé, il faut retenir, au point de vue pratique, que chez un sujet normal l'évacuation d'un lait de bismuth qui dure de i heure 1/2 à 3 heures, peut être activée (bicarbonate de soude) ou retardée parfois d'une façon considérable (huile, solutions salines concentrées).

4^ Diminution pathologique de la contractilité gastrique. — a) L'atonie correspond à un retard d'évacuation au delà de la^ 3® heure. Mais il existe des hypotonies, dontilfaut tenir compte, qui se traduisent seulement par une diminution des contractions au début de l'ingestion : un peu plus tard, une demi-heure ou une heure après, les contractions apparaissent régulières comme forme et comme succession. Cette absence primitive de tonus stomacal, suivie, l'heure d'après, de contractions normales, est d'une observation courante et l'on n'affirmera qu'il s'agit d'atonie vraie que si l'évacuation est incomplète à la 3® heure et si en l'absence même de lésions pariétales, l'estomac fonctionne comme s'il existait un obstacle.

b) Dans la biloculation vraie^ il existe également un retard de l'évacuation gastrique. D'ordinaire, la poche supérieure se vide en grande partie et c'est surtout dans la poche inférieure que l'on trouve du liquide bismuthc résiduel, après la 3^ heure.

c) Dans la sténose pylorique^ suite d'ulcrre ou d'origine néoplasique, dans l'immense majorité des cas, révacuation est retardée aprèsla3'' heure. Le diagnostic différentiel avec l'atonie simple peut se faire dans certains cas par la déformation persistante que l'on peut

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constater (encoche) sur un bord droit ou gauche ou encore par un élargissement manifeste de la région pylorique.

5° Augmentation pathologique de la contractilité gastrique. — A côté de ces retards d'évacuation, il convient de placer certains cas d évacuation plus rapide : Leven et Barret ont montré que, . dans la chorée de r estomac^ l'évacuation de Testomac est très rapide. Ces états sont liés, sans doute, à des causes multiples, parmi lesquelles on peut faire rentrer certaines formes d'hyperchlorhydrie et quelques cas de crises gastriques du tabcs.