PÉRITONITE SURAIGUË PAR PERFORATION

Cette complication est d'autant plus à redouter que l'ulcère sera plus récent, car un ulcère ancien aura développé, autour de lui, du tissu fibreux qui protégera la grande cavité péritonéale. C'est pour une raison analogue que l'ulcère de la face antérieure est plus sujet à la perforation que tout autre, car par suite de la mobilité grande de cette paroi de l'estomac et de ses (déplacements au cours de la digestion, les adhérences se forment difficilement en avant ; de plus la distension mécanique de cette paroi antérieure suffit parfois pour rompre la paroi amincie au fond de l'ulcère. C'est pour cette dernière raison, qu'on voit parfois la perforation se produire après le repas. Dans d'autres cas, la cause déterminante sera constituée par un effort très minime (éternuement, accès de toux), ou bien par une pression

l'2'i MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L GESOPHAGË

OU un choc léger; parfois la cause ne sera pas appréciable et la perforation se produira au cours d'un ulcère latent jusque-là, ce qui donne une idée du tableau foudroyant qui peut se présenter.

ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC

Tout d'un coup, le malade ressent, au niveau du creux cpisgas trique, en un point très localisé, une douleur d'une violence extrême, véritable coup de poignard péritonéal, selon l'expression imagée du professeur Dieulafoy. Cette douleur est d'une extrême importance pour le diagnostic : elle est presque foudroyante, subite, atroce et le malade peut montrer du doigt le point précis où elle a débuté, région hypogastrique ou hypochondre gauche. Très rapidement, à la suite de cette douleur, If faciès se grippe, le nez s'effile, les yeux se creusent el le malade présente ce faciès si spécial des sujeL« atteints de péritonite. Tel est le tableau du malade ao moment de sa perforation et dans les toutes première heures qui suivent.

La péritonite n'a pas encore eu le temps de donner ses symptômes. Aussi est-il extrêmement fréquent df constater l'absence complète de vomissements, de ballonnement du ventre (qui est au contraire rétracté, pt' et dur) ; souvent enfin, le pouls et la température son! normaux ou à peine modifiés. La mort, cependant, peiri survenir à ce stade, par inhibition nerveuse. Si le malai ne meurt pas, ou s'il n'est pas opéré dès celte période, on assiste alors à Téclosion des symptômes classlquei de la péritonite aiguë généralisée ; les vomissements, k météorisme plus ou moins accentué avec disparilioDl de la matité hépatique, la fièvre ou l'hypothermie avec un pouls rapide et bientôt filant, ne tardent pas à* montrer et la mort arrive presque fatalement, encort qu'on ait cité des observations de guérison spontanéef

PERFORATION DE l'eSTOMAC IîaS

A la période où le diagnostic peut être posé utilement pour le malade, c'est-à-dire avant que la péritonite ait eu le temps de montrer ses signes, il n'y a donc que la douleur qui puisse l'imposer. Cette douleur, il est vrai, est extrêmement particulière et on n'en retrouve d'analogue que dans les autres perforations du tube digestif.

V appendicite peut parfois donner lieu à une douleur aussi soudaine, mais elle est plus souvent progressive; avant que la douleur devienne atroce, de petites douleurs se sont montrées. D'autre part, la localisation du point douloureux est différente. Enfin il est presque constant que la douleur d'appendicite s'accompagne aussitôt de vomissements et de modifications du pouls, symptômes de la péritonite.

Certaines affections rareSj tels que des empoisonnements, la rupture d'une vésicule biliaire atteinte de lithiase, la pancréatite hémorragique, la perforation d'un ulcère du duodénum, ont fait poser le diagnostic de perforation d'ulcère de lestomac. La conduite à tenir étant la même, on peut se contenter du diagnostic de perforation intra-péritonéale.

La colique saturnine peut donner lieu à des erreurs de diagnostic. En dehors de plusieurs observations citées de perforation d'ulcère d'estomac se produisant chez des saturnins a^érés, il est certain que la douleur de la colique saturnine peut prêter à confusion. C'est encore ici sur la douleur et ses caractères, dans les deux cas, qu'il faut appuyer son diagnostic. Dans la colique saturnine, en effet, la douleur n'a pas la brusquerie de début et l'intensité d'emblée qui existe dans la perforation : elle n'est pas foudroyante comme dans cette dernière.

La colique hépatique peut également en imposer pour une perforation.- C'est encore aux caractères de la douleur qu'il faut s'adresser. Elle a rarement son maximum d'intensité dès le début, elle irradie vers l'épaule au cours de la colique hépatique et bien qu'il puisse arriver, comme le prouvent certaines observations, que le brusque enclavement d'un calcul dans le canal c^stique ait provoqué la mort, il est rare que l'aspect général et le faciès grippé rapidement et d'une manière intense au cours de la perforation, ne fasse pas faire ce dernier diagnostic.

TRAITEMENT

L'intérêt du diagnostic précis et rapide tient à ce que Ton ne doit pas perdre un seul instant, si l'on veut sauver la vie du malade par une opération qui

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aura d'autant plus de chances d'être utile qu'elle sera plus précoce. Il ne faut pas compter sur la possibilité de guérison spontanée que rapportent certaines observations, le diagnostic, dans ces cas, n'étant pas prouvé d'une manière absolue. L'intervention doit donc avoir lieu de toute urgence, même si Fétat de shock du malade est inquiétant. On emploiera tous les moyens d'usage pour soutenir le malade (sérum, huile camphrée), on opérera sans chloroforme ni éther, en se contentant de la cocaïne locale si l'état est trop précaire.

ABGËS PËRIGÂSTRIQUES

Ce sont là des complications dont la gravité — moins foudroyante que celles que nous avons jusqu'ici étudiées — est néanmoins considérable, tant en raison de la localisation du pus que par ce fait que ces abcès sont souvent le point de départ d'une infection généralisée,

ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC

Le début se fait toujours par une perforation subaiguë dont les symptômes sont, à l'intensité près, les mêmes que ceux de la perforation aiguë. Les sujets présentent, depuis des mois et des années, des signes d'ulcère de l'estomac ; dans les jours qui précèdent la grande crise, il y a une exaspération des douleurs rendant impossible tout mouvement et tout effort. Puis, après ces symptômes prémonitoires, se produit une douleur violente, rarement syncopale néanmoins, et qui s'accompagne de vomissements. Mais les symptômes, au lieu de s'aggraver rapidement, ont tendance à s'améliorer, tellement que le diagnostic de perforation subaiguë est souvent mis en doute.