PERFORATION DE L ESTOMAC

Deux évolutions peuvent alors survenir : ou bien, et c'est Téventualité que nous étudierons surtout dans ce paragraphe, il se forme un abcès périgastrique ; ou bien, et c'est la terminaison la plus fréquente, que nous envisagerons plus loin en parlant de la périgastrite adhésive, des adhérences se forment entre Testomac d'une part, la paroi abdominale, le foie ou le pancréas d'autre part : Tulcère est de nouveau limité, malgré sa perforation, et le malade peut vivre encore pendant des années, sans qu'il y ait de symptômes révélateurs, bien qu'il ait un ulcère gastrique dont le fond est formé par un des organes voisins.

S'il se forme un abcès périgastrique, on constate un grand nombre de signes cliniques toujours très accentués, mais qui forment parfois un syndrome assez difficile à reconnaître.

Les symptômes généraux existent dans toutes les formes ; ils sont toujours graves. La fièvre, dont le maximum oscille habituellement entre 38 et Sg degrés, présente souvent des oscillations, et les malades sont parfois secoués par de grands frissons qui indiquent la formation du pus. Le pouls est petit et rapide. Le faciès est profondément altéré, le teint est d'une pâleur grisâtre, les yeux sont excavés. L'anorexie est habituellement complète, et, d'ailleurs, les tentatives d'alimentation sont en général suivies de vomissements. Aussi n'est-il pas étonnant que ce malade, qui ne peut pas se nourrir et qui doit faire les frais d'une telle suppuration, s'amaigrisse rapidement et tende vers la cachexie.

h^ étude des symptômes physiques et fonctionnels doit permettre de reconnaître l existence d'un abcès, dont le diagnostic est plus ou moins difficile selon les différents cas que nous allons passer en revue.

i^ L'abcès siège dans la paroi abdominale elle-

xnême •* on peut y percevoir de la fluctuation, et c'est dans ces

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(jas, d'ailleurs, que le pus a tendance à se faire jour au niveau de la peau. Le diagnostic est alors en général très facile.

2^ Les abcès intra-péritonèaux peuvent siéger dans

les points les plus variés de la cavité abdominale. On les voit se former bien souvent dans les parties les plus déclives, dans les régions lombaires ou iliaques, et même dans le petit bassin ; en général, ils siègent dans les espaces sous-diaphragmatiques, et, selon la distribution du pus à ce niveau, on peut en distinguer deux formes.

La forme abdominale, dans laquelle le pus descend au-dessous de la rate ou du foie: la forme thoracique, dans laquelle le pus enkysté a tendance à repousser le diaphragme vers le haut, et simule ainsi une affection thoracique. Dans ces deux formes, l'abcès pourra être simple ou gazeux, et nous aurons à tenir compte de ces deux éventualités, pour la discussion du diagnostic.

A) Forme abdominale de l'abcès sous-phkénique. — Dans ces cas, en dehors des sj mptômes généraux communs à tous les abcès, il existe des troubles fonctionnels qui se traduisent surtout par la douleur qui peut s'étendre à tout l'hypocondre droit, mais qui, dans certains cas, est localisée, et répond au lieu exact de la perforation, tout comme dans le cas de péritonite aiguë généralisée. En dehors de la douleur, il peut exister des symptômes gastriques ou intestinaux, mais il n'y a pas de signes respiratoires qui sont, au contraire, prédominants dans la forme thoracique.

Les signes physiques ont seuls une grande valeur et sont différents selon que le pus est, ou non, mélangé de gaz.

a) Si Vépanchement est exclusivement composé de puSy le diagnostic de l'abcès ne s'impose pas ; il faut, ainsi que le conseille Lejars, procéder à l'exploration selon une méthode rigoureuse.

L'inspection fera quelquefois, au premier coup d'œil, reconnaître une voussure plus ou moins accusée soit à l'épigastre, soit à la partie antérieure de l'hypocondre ; mais bien souvent, au premier abord, on ne voit rien : il faut examiner le malade successivement dans la position couchée puis assise, et l'on pourra constater que l'une des moitiés du thorax respire mal, et semble élargie à la base. L'amplexion bi-manuelle peut en témoigner, et une mensuration, faite avec de bons points de repère, fait constater une augmentation de plusieurs centimètres en faveur de l'hémi-périmètre du côté atteint.

La palpation sera faite sous le rebord costal : elle doit, d'après Lejars, être douce, lente, longue, progressive, afin « d'amadouer » la paroi contractée et douloureuse. Finalement, on arrive ainsi à pouvoir explorer la partie malade. On perçoit alors une masse dure, épaisse, qui se prolonge plus ou moins bas. Dans certains cas, on

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peut sentir que le foie ou la rate font partie de cette masse. Mais, le plus souvent, les limites du foie ou de la rate sont impossibles à préciser, si bien qu'on a pu faire porter l'incision sur ces organes eux-mêmes, alors que l'on croyait être dans la zone de l'abcès.

La percussion révèle une matité franche qui dépasse largement celle des viscères sous-jacents, en haut et surtout on bas ; cette matité existe dans toutes les positions du malade (qu'il soit couché ou assis) . Ses limites supérieures sont en général très nettes ; elle remonte haut jusque vers la quatrième côte. En bas, la délimitation est bien moins facile à préciser, car la matité est souvent voilée par le tympanisme du côlon.

£n somme, les symptômes généraux' annoncent la formation dit pus, et l'augmentation de la matité hépatique ou splénique permet de localiser l'abcès dans l'une de ces deux régions, sans qu'il y ait de particularités cliniques bien spéciales.

b) Les abcès gazeux donnent, au contraire, lieu à des symptômes tout à fait particuliers, quand ils se développent dans l'abdomen.

h'inspection permet toujours de constater, au niveau de la région de l'hypogastre ou de l'hypocondre, une voussure considérable qui attire d'emblée l'attention. Dans certains cas même, la voussure dépasse cette région et l'abdomen prend un aspect qui a été décrit par Courtois-Suffît ; le ventre parait bilobé ; il est formé par deux voussures dont la supérieure occupe toute la région hypogastrique, tandis que l'inférieure, plus considérable, comprend la presque totalité de l'abdomen, s'étendant d'un flanc à l'autre, du pubis à l'épigastre ; les deux portions météorisées sont séparées l'une de l'autre par une dépression transversale qui, partie des fausses côtes d'un côté, rejoint un point symétrique du côté opposé en passant par l'ombilic.

La palpation est rendue très difficile par la tension très grande de l'abdomen, et permet seulement de provoquer des douleurs violentes, dont le maximum est ressenti au niveau de la dépression transversale qui sépare les deux zones météorisées.

La percussion y faite dans les différentes positions où peut se placer le malade, donne des résultats de la plus haute importance. Lorsque le sujet est dans le décubitus dorsal, la voussure supérieure est tympanique, et souvent mênae la matité hépatique est remplacée par une zone sonore ; au niveau de la voussure inférieure, au contraire, la percussion révèle une matité absolue.

Que l'on fasse maintenant asseoir le malade, et les signes de percussion changeront immédiatement : on percevra une zone de matité, dans la partie inférieure de l'hypocondre droit et de la zone épigastrique. De même, si l'on peut laire prendre au sujet la position génu-pcctoralo, les coudes ot les genoux reposant seuls sur

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le plan du lit, la malité dcviont absolue dans toute la zone épigastrique qui était sonore auparavant. C'est dans cette position que l'on doit pratiquer la succussion hippocratique : on entendra alors un bruit de glou-glou, qui devra être distingué des bruits produits par le mélange des liquides et des gaz dans Testomac ou l'intestin.

La ponction exploratrice sera indiquée, pour éclaircir le diagnostic. C'est le conseil que donnait Debove dès ses premières communications, et son opinion a été généralement adoptée. Lejars. qui a consacré un chapitre clinique à ce sujet, dit que, bien faite et faite de bonne heure, la ponction exploratrice peut rendre des services indiscutables en dj6montrant la présence du pus, à une date où l'examen clinique reste en somme toujours douteux et en permettant l'intervention précoce, gage primordial du succès. Mais, ajoule-t-il, ces résultats heureux ne seront obtenus que si la ponction exploratrice est une intervention réglée et méthodique, et les règles qu'il donne sont les suivantes : tout d'abord, au sujet du point sur lequel il faut faire porter la ponction, il conseille de se laisser guider par le fait qu'on aura trouvé quelque indice local, un point saillant, une dose de douleur maxima. C'est là que l'on ponctionnera d'abord ; autrement, s'il faut aller à la découverte, des ponctions successives seront pratiquées dans la zone mate, en commençant par sa limite inférieure. On se servira pour cela d'une aiguille n^ i de Dieulafoy, adaptée à l'aspirateur. Il est inutilede plonger l'aiguille d'emblée très loin ; mieux vaut, au contraire, la faire pénétrer progressivement par étape vers la profondeur, en aspirant « à chaque pas » : si l'on n'obtient rien, on recommence quelques centimètres au-dessus, puis en avant, puis en arrière, car souventc'estaprèsavoir fait plusieurs ponctions blanches qu'on arrive à trouver du pus, ce qui non seulement éclaire le diagnostic mais encore est bien précieux pour le traitement.

B) Formes thorvciques des abcès sous-phréniqles. Lorsqne

l'abcès se développe vers le haut, en repoussant le diaphragme et le poumon, il donne lieu surtout à des symptômes tboraciques et simule habituellement une affection pleurale.

Les symptômes fonctionnels sont caractérisés, en dehors deb douleur diffuse de la région épigastriquc qui est un signe banal, par do la dyspnée et souvent par un syndrome phrénique sf caractérisant par du hoquet et dos douleurs à la palpation des zones révélatrices de la névralgie diaphragmatique.

Les symptômes physiques ont seuls une véritable importance? surtout la percussion et l'auscultation.

L'inspection peut révéler une voussure unilatérale et faire coo.**! tater que, de ce côté-là, les mouvements respiratoires sont diminuée

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oti abolis. La palpation montre habituellement un abaissement notable du foie. Mais ce sont là des symptômes que l'on est habitue à constater dans les affections pulmonaires et surtout pleurales. D'ailleurs les signes fournis par la percussion et V auscultation ^ s'ils sont en général beaucoup plus nets, permettent de dire seulement qu'il y a un épanchement dans la région diaphragmatique, sans qu'on puisse affirmer si le liquide est intra-péritonéal ou intrapleural. On peut, en eflet, résumer dans la phrase suivante la symptomatologiedes abcès sous-phréniques, à évolution thoracique ? s'ils ne sont formés que de pu5, ils simulent une pleurésie ; s'ils contiennent des gaz, ils simulent ufi pyo-pneumothorax .

a) Uabcès sous-phrénique non gazeux, en effet, présente à la percussion une matité remontant très haut, jusqu'à la quatrième ou la troisième côte, aussi bien en avant qu'en arrière et dans l'aisselle. A V auscultation, on n'entend pas de murmure vésiculaire dans toute la partie mate, tandis qu'immédiatement au-dessus, le poumon respire bien. D'ailleurs, il y a toujours un contraste frappant entre le peu d'intensité des phénomènes respiratoires et le volume considérable de la collection : ce contraste, d'après Paul Carnot, est un des principaux éléments du diagnostic.

b) L'abcès gazeux donne à la percussion : dans la partie supérieure de l'abcès, un son tympanique qui se confond avec la sonorité normale du poumon ; dans la partie inférieure, on constate de la matité qui s'étend plus ou moins bas, selon les cas. Là encore, mais moins facilement que pour les abcès à évolution abdominale, on peut percevoir des modifications dans la disposHion relative du iympanisme et de la matité, selon la position que prend le malade. A V auscultation y on constate tous les signes habituels du pyo-pneumothorax partiel inférieur : l'abolition du murmure vésiculaire est en effet complète, et l'on peut entendre des bruits amphoriqucs, métalliques ; de même la succussion du malade permet de percevoir le bruit caractéristique.

La ponction se fera aussi méthodiquement que pour les cas d'abcès à évolution abdominale, mais les résultats qu'elle donnera auront besoin d'être interprétés. C'est dans ce but que Pfuhl et Fiirbringer ont indiqué des signes spéciaux.

Le signe de Pfuhl n'est guère pratique, car il nécessite une ponction avec un gros trocart ; dans ces conditions, on peut constater que l'écoulement q»ii se produit sans aspiration est plus abondant soit pendant l'inspiration (on en conclut que l'épanchement <»st sous-diaphragmatique), soit pendant l'expiration (c'est qu'alorsil est intra-thoraciqu(î) .

Furhringer, pour résoudre le même problème, conseille de laisser <»n place l'aiguille avec laquelle on a fait la ponction et ramené le pus. (^omme la pénétration d<î l'aiguille au niveau de la peau est>

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située au-dessus des insertions du diaphragme, on aura dû, pour atteindre le pus qui est dans la loge sous-phréniquc, perforer le diaphragme à l'intérieur du thorax. Dans ces conditions, on verra, pendant les mouvements respiratoires, l'aiguille suivre les mouvements du muscle, et alors la partie extra-thoracique s'élèvera [)(>ndant l'expiration. Cosigne, qui a une grande valeur théoriqur. (»sl heaucou[) moins important en pratique, parce que le diaphragme; est souvent immobile quand il existe un abccs dans son voisinage.

Néanmoins, on notera soigneusement les résultais constatés à et" sujet, de même qu'on examinera le pus retiré par la ponction, et d(î toutes ces constatations on pourra tirer des conclusions, souvent très importantes, au sujet du siège de l'abcès. Notons que, dans r(»s cas d'abcès sous-phréniques à évolution Ihoracique, il faudra faire souvent plusieurs ponctions, surtout dans les cas où l'on peut soiqjçonner une pleurésie concomitante. 11 arrivera alors qu'une ponction faite assez bas donnera du j)us, alors que si l'on enfonol'aiguille plus haut on retire un liquide séro-fibrineux. De même ([uelquefois l'aiguille peu enfoncée donne un liquide clair, alo^ ((ue plus loin on trouve du pus ; on doit en conclure que l'on était d'abord dans la plèvre atteinte de pleurésie séro-fibrincuso, et qu'en enfonçant davantage on a traversé le diaphragme ri trouvé un abcès sous-phrénique. Ces symptômes ont une grande Aalour, mais ils ne sont point pathognomon iques, car il peuteiister des jdeurésies aréolaires multiformes, pour lesquelles la ponctioD donne lieu à des constatations tout à fait semblables.

L'examen radioscopique quand il pourra être pratiqué, complétera très utilement ces renseignements. Lorsqu'un sujet normal est placé devant l'écran lluoroscopique, on voit nettement l*" dôme diapliragmatique et l'on constate qu'une ligne idéale, tangentf au sommet de la coupole droite, se trouve passer 3 ou 4 millimètre* au-dessus du sommet de la coupole gauche : c'est ce qu'on exprime, en disant qu'il existe normalement un certain degré de dénivellfr i lion entre les deux moitiés du diaphragme. i

S'il y a une collection sous-phrénique, on voit nettement encorf le dôme diaphragmatique : quand le pus siège à droite lacoupol' de ce côté est encore plus soulevée qu'à l'état normal et la dénivellation peut aller jusqu'à 7, 8 et 10 centimètres ; au contraiff-l la dénivellation peut être nulle ou en sens inverse, si l'abcès s\if\ à gauche. Dans le cas de pleurésie purulente, on ne voit plusnettl ment le contour diaphragmatique et l'on aperçoit plus ou moi*| haut une ligne horizontale, qui indique la limite supérieure "Jf! l'épanchement. f

Sans doute les résultats de la radioscopie ne sont pas toujoupl aussi nets que nous venons de l'indiquer, dans cet oxikïsA forcrl

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ment schématique ; néanmoins, ils ont toujours une grande valeur et, joints aux autres procédés d'examen, ils donneront souvent des résultats de premier ordre au point de vue clinique et thérapeutique.