LES DILATATIONS

lorsque le degré de dilatation est considérable. Ce sont des bilocalations temporaires, déterminées par le poids de la masse liquide accumulée dans le fond de l'estomac,

(d'après Leven).

cette masse n'étant plus répartie sur toute la hauteur de la portion lubulaire.

Ces biloculations ne seront pas confondues avec des sténoses médiogas triques, parce qu'il suffit de relever le fond de l'estomac, pour les supprimer. L'estomac, divisé en deux cavités par un étranglement semblable,

présente une cavité inférieure, remplie de liquide, communiquant d'autant plus difficilement avec la poche supérieure gazeuse, que Testomac est plus rempli, la traction du fond plus énergique et le défilé plus serré.

11 est très vraisemblable d'admettre que Tabsence de bruit de clapotage, dans certains estomacs très dilatés, trouve son explication dans cette particularité, Texamen étant fait en position debout. Une expérience montre que le relèvement de Testomac modifie Tétroitesse de la communicationentre ces deux cavités. Certaines malades (il s'agit presque toujours de femmes) sont capables, en respirant profondément, de provoquer, par la pénétration de Tair de la poche supérieure dans la poche inléricure, des bruits sonores, déterminés parle passage de Tair au niveau du point rétréci.

Dès que Testomac est relevé, la région rétrécies'élargil et la production de ces bruits anormaux est aussitôt supprimée.

S° Dilatation et ptôse. — Tous les estomacs dont nous venons de parler, si considérable que soit leur allongement, si compromise que soit leur tonicité, ont leur pôle supérieur en contact avec le diaphrao-me.

Le dôme de leur chambre à air se moule dans là concavité du diaphragme. Au cours de ses recherche? de ces dix dernières années, Leven n'a observe que cinq fois des estomacs dont le pôle supérieur n'était plus en contact avec le diaphragme. Tout Torgane était donc en totalité abaissé; il y avait p/o^e réelle. De même ou on ne dit pas qu'il y a ptôse rénale, lorsque le rein hypertrophié a ses limiles inférieures abaissées ; et qu'on emploie le terme de ptôse rénale, seulement lorsque c^ organe a quitté sa loge. De même, Testomac ptoséet Testomac dilaté doivent être différenciés radioscopique* ment. Cette réserve faite, cette critique de mots posée, nous accepterons, pour la simplification du lan^^affeet

pour conserver des expressions passées dans Tusage, l'emploi de ces deux termes pour signifier une même chose.

Il n'est pas douteux, toutefois, qu'au point de vue radiologiquc, la dilatation et la ptosc sont distinctes. Leven et Barret font remarquer, néanmoins, que tous les estomacs ptôses qu'ils ont observes étaient des estomacs présentant une dilatation extrême.

30 Diagnostic clinique de la dilatation par la « douleur signal ». — Ce procédé repose sur les données suivantes : Thyperesthésie du plexus solaire, due aux tiraillements de ses filets nerveux par un estomac dilaté et allongé, prend fin dès que l'estomac est relevé et que cette traction est ainsi supprimée.

Chez tous les malades dont Festomac est allongé et dilaté, on peut provoquer une douleur vive, en exerçant une pression au niveau de la ligne médiane, entre l'appendice xyphoïde et l'ombilic.

S'il est vrai que cette douleur, liée à Thyperesthésie solaire, existe chez tous les dyspeptiques sans dilatation gastrique, à des degrés divers, il est néanmoins certain que chez les malades qui nous intéressent ici, elle est supprimée complètement ou diminuée considérablement par le relèvement des régions déclives de l'estomac, si minime que soit ce relèvement, efi*ectué sous le contrôle de Texamcn radioscopiquc.

Dès que la main cesse de relever l'estomac, le viscère retombe, la douleur reparaît et le malade accuse ime sensation très pénible : il a l'impression que le contenu de son abdomen s'abaisse.

Ces constatations radioscopiques ont donné naissance au procédé de la « douleur-signal », dont la précision est peul-êire plus grande (pie (-(^llo de tous les autres procédés appliqués à la rcrlierche des dimensions de Tes- (oinac.

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LES DILATATIONS DE L ESTOMAC a5 I

atteint assez souvent le point de Mac Burney, et qu'il en peut résulter de graves erreurs de diagnostic.

Au cours de ces manœuvres, la main gauche, qui déprime Tabdomen, parvient à rencontrer la limite inférieure de r estomac. Ce contact détermine un soulèvement léger de Testomac, immédiatement suivi de la diminution ou de la disparition de la sensibilité épigas- Irique, dont le malade est prié d'accuser les variations, pendant ces recherches.

La douleur reparaît aussitôt que la main cesse de soulever l'estomac. Il en résulte que la « douleur-signal », par sa suppression ou sa réapparition, nous démontre que nous avons trouvé les limites inférieures de Testomac.

Toutes les observations cliniques deLeven, basées sur la recherche de la « douleur-signal », ont toujours été corroborées par T examen radiologique.

Cet auteur pense donc que, dans la pratique médicale, cette méthode peut rendre de grands services, pour le diagnostic de dilatation de Testomac.

Des notions thérapeutiques se déduisent aisément de tout ce qui précède.

Un estomac allongé et dilaté complique le tableau morbide, par Tirritation mécanique du plexus solaire qu'il détermine, irritation déjà préexistante, car la dilatation n'existe pas sans dyspepsie.

La dyspepsie, dont Tessence est Tirritation du plexus solaire, est intervenue pour altérer les sécrétions digestives, aussi bien que les conditions trophiques du viscère.

Lorsque la musculature perd sa tonicité, rallongement et la dilatation se produisent et aggravent la situation.

Au dyspeptique qui a un estomac dilaté et allongé, il convient de donner tout d'abord un traitement s'adres-

'2J'l MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE

sant à Tétat dyspeptîque et de compléter ce traitement en modifiant la statique gastrique.

Nous n'insisterons pas ici sur le régime et le traitement des dyspepsies en elles-mêmes, car elles ont été étudiées plus haut. Nous nous contenterons de formuler, dans leurs grandes lignes, les indications propres à la dilatation gastrique elle-même.

1'^ Contention de F estomac. — Il ne faut guère compter, pour la réaliser, sur les résultats de Tintervention chirurgicale, destinée à relever la région juxtapylorique.

Les dilatations avec déformation du viscère doivent être traitées par le repos au lit plus ou moins prolongé, qui est un facteur essentiel de guérison. Ce st^our au lit, réduira au minimum Tirritation solaire duc à la traction gastrique.

Plus tard, lorsque Tamélioration paraît suffisante, quand on permet au malade de se lever, il faut lui conseiller remploi d'une pelote destinée a relever l'estomac et aie maintenir relevé (sangledeGlénard, pelote d'Enriquez ou de Charnaux).

Leven préfère, aux différents appareils connus, une pelote conique, assez résistante, ayant environ 6 centimètres de haut, maintenue par une ceinture ou un appareil quelconque, appliquée sur l'abdomen, pour réaliser ce relèvement. Tous les appareils fixes nous semblent imparfaits, car l'estomac subit des déplacements transversaux assez considérables, déterminés par la réplétion gazeuse variable du côlon descendant.

Il est, selon lui, nécessaire que le malade puisse varier lui-même les applications de la pelote, qui ne sera utile que si le sommet du cône correspond exactement à la limite inférieure de Teslomac. Il est, par conséquent, essentiel que le malade apprenne l'emploi du procédé de la « douleur-signal » pour pouvoir placer la pelote sans le secours du médecin.

2^ Régime des malades atteints de dilatation d'estomac. — On a successivement, au cours de ces dernières années, préconisé, puis repoussé le régime sec. A rheure actuelle, tous les médecins sont d'accord pour affirmer la nécessité de laisser boire les dilatés, à condition qu'ils sachent comment ils doivent boire.

A ce point de vue, la radioscopie nous ayant appris que les liquides absorbés à jeun franchissent Testomac en quelques minutes, on conseillera donc aux dilatés de boire 200 à 2 5o centimètres cubes une demi-heure avant le repas.

Les repas devront être peu copieux, aussi y aura-t-il lieu de les prescrire fréquents : 6 heures, 9 heures du matin, 4 heures et demie du soir et au besoin 2 heures de la nuit conviennent aux petits repas ; midi et 8 heures du soir conviennent aux grands repas.

Tout aliment donné à un dilaté doit être finement divisé^ homogène, peu résistant, de façon à favoriser l'attaque des sucs digestifs et à faciliter l'évacuation pylorique. Certaines substances (viandes trop grillées, peau du poisson ou du poulet, pellicule des fruits, écorce des légumes) se comportent comme des corps étrangers que l'estomac ballotte longtemps avant de les évacuer : on les prohibera donc pour ne permettre que les purées, les légumes décortiqués, les fruits passés.

On laissera très peu boire au repas (5o grammes) et on prohibera les potages et de niême les fruits ou les légumes trop riches en eau. De même, comme le fait remarquer Loeper — à l'enseignement duquel nous empruntons beaucoup de détails à ce sujet — il y aura lieu de proscrire les aliments qui font trop sécréter de liquide gastrique; il ne faut donc point abuser des viandes chez les dilatés.

De même, il ne faudra pas permettre les aliments trop salés ou trop sucrés qui, par action purement physique, font un appel d'eau dans l'estomac.

•Àj\ MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L OESOPHAGE

3^ Médications. — Il faut évidemment soigner le type de dyspepsie auquel on a affaire, d'après les indications que nous avons formulées plus haut, mais de plus il faut diriger un traitement contre les fermentations elles-mêmes qui ont souvent tendance à se produire. Il faut, pour cela, remplir les deux indications suivantes: i" éviter la stase gastrique ; 2® pratiquer l'antisepsie intestinale sans nuire à l'action utile des ferments gastriques.

i^ Combattre la stase gastrique. — Cette première indication, commune à toutes les dyspepsies qui s'accompagnent de fermentation, peut être remplie par le lavage d'estomac ou les vomitifs.

.1 ) Le lavage reste la méthode de choix quand les fermentations prennent le type putride ou hydro-sulfuré. Nous conseillons personnellement d'y avoir recours pendant 8 à 10 jours, au début de tout traitement de dyspepsie par fermentation. Mais ces lavages ne doivent pas être laissés à la discrétion du malade. On doit en faire un seul par jour le matin à jeun ou le soir à 1 1 heures, si les malades sont très gênés la nuit par la distension de leur estomac.

B) Les vomitifs semblent préférables au professeur Robin, pour la majorité des cas. Il prescrit :

Poudre d'ipéca igr 5^

Divisez en 3 paquets à prendre à un quart d'heure d intervalle dans un demi-verre deau tiède.

On renouvelle en moyenne ce vomitif à trois reprises, en laissant un intervalle de 3 ou 4 jours. Selon Robin, un vomitif vaut 8 jours de lavage.

a" Antisepsie intestinale. — Le naphtol, bclol, salol, salicylate de bismuth sont de bons antiseptiques mais ils sont — en même temps — antiseptiques. On se trouvera mieux, selon les conseils du professeur Robin.

de prescrire le fluorure d'ammonium, Térythrol ou le soufre iodé.

a) Fluorure d'ammonium qS'', lo à oB%20.

Eau distillée 200 grammes.

Une cuillerée à soupe au milieu des repas.

b) Érythrol o8'',02 à o8'',o5.

Magnésie calcinée qK*", 10

Mêlez en un cachet à prendre immédiatement après le repas en même temps qu'une poudre de petite saturation.

c) Soufre iodé o8'',o5 à 08^,10.

A prendre en un cachet au milieu ou à la fin du repas.

Ce dernier traitement doit être prescrit surtout quand les éructations sont considérables.

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LES CRISES GASTRIQUES 'iS'J

ici la liste des afTec lions qui peuvent donner lieu à des crises gastriques simulant celles du tabès. Nous nous contenterons^ d'ailleurs^ dune simple énumération étiologique^ car au point de vue des symptômes cliniques, la description de toutes les crises gastriques est la même.

1^ Crises gastriques d'origine réûexe. — Les ptôses viscérales et particulièrement le rein flottant donnent lieu à des troubles gastriques survenant par crises.

Les lithiases rénales et biliaires, Tappendicite chronique, les petites hernies de la ligne blanche, Thelmintiase intestinale, la salpingite, Tovarite et même la grossesse normale peuvent donner lieu à des crises gastriques.

2^ Crises gastriques par troubles vasculaires. — Dans certaines formes d^aortite abdominale^ on peut voir survenir des crises de douleurs gastriques accompagnées de vomissements et de sensations d'angoisse ; elles simulent selon les cas : soit la crise gastrique du tabès, soit Tangine de poitrine.

3^ Crises gastriques d'origine dyscrasique. — Au cours de Turémie ; de la goutte ; de Toxalémie ; de TinsufEsance surrénale ; de Tintoxication par la morphine, la cocaïne, le plomb, le tabac, Tergot de seigle, etc., on peut voir survenir des crises de douleurs gastriques avec vomissements.

Les vomissements cycliques des enfants, avec acétonémie, doivent être rangés dans ce même groupe.

La gastroxynsis de Rossbach, ou gastroxie de Lépine, doit aussi être rapprochée des cas précédents : il s'agit d'un accès migraineux, s'accompagnant de vomissements abondants, riches en acide chlorhydrique.

40 Crises gastriques dues à des lésions des centres nerveux autres que la sclérose des

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dans les lombes, autour du thorax. Elles s'accompagnent souvent d'une sensation très pénible de constriction en ceinture.

Elles débutent brusquement et atteignent rapidement leur maximum. Elles sont, en général, très violentes , parfois même atroces, lancinantes ou térébrantes, arrachent aux malades des plaintes et leur imposent souvent des positions diverses et bizarres. En tout cas, elles leur suggèrent des comparaisons et des expressions variées.

jB) Les vomissements constituent le deuxième élément symptomatique de la crise. Ils surviennent en pleine période digestive ou au contraire à jeun, et, suivant la circonstance, déterminent ou non tout d'abord le rejet d'aliments plus ou moins abondants et plus ou moins modifiés. Puis surviennent, toujours au milieu de pénibles efforts, des expulsions réitérées de liquide muqueux, filant ou plus rarement fluide, aqueux, souvent teinté de bile. Les vomissements sont répétés, incoercibles et peuvent, chez certains patients, entraîner l'évacuation d'une grande quantité de liquide. D'autres finiront par ne rendre que quelques gorgées de salive et de mucus, puis leurs efforts resteront impuissants tout à fait : c'est la période des vomissements à sec de Fournier, modalité certainement la plus douloureuse.

Il n'est pas rare que les matières évacuées soient mêlées de quelques stries sanglantes, mais les hématémèses proprement dites ne sont que rarement constatées. Elles impriment à la crise qu'elles compliquent un aspect clinique tout particulier, qui permet de la classer et de la décrire avec les formes anormales de la gastralgie tabétique.

Dans l'intervalle des vomissements, quelques secousses le hoquet, quelques éructations, viennent souvent trouber la phase de calme relatif où se trouve le malade.

26o MALADIES DE l'eSTOMAG ET DE L OESOPHAGE

C) L'ATTEINTE PROFONDE DE L^ÉTAT GÉNÉRAL, aCCOm-

pagne constamment la douleur et les vomissements. Le sujet est plus ou moins profondément déprimé, et son abattement va depuis la simple indolence jusqu'à la stupeur. La face pâle, les traits tirés exprimant l'angoisse , les yeux enfoncés, tantôt immobile ou indifférent, tantôt au contraire cherchant dans une modification de position une atténuation à un redoublement douloureux qui lui arrache des plaintes, tel se présente au clinicien le malheureux tabétique en proie à la « colique gastrique ». Son pouls est serré, habituellement accéléré (de loo à 120 pulsations par minute), et les battements cardiaques sont souvent exagérés. Le ralentissement des pulsations est l'exception, comme l'avait bien vu Charcot, contrairement à ce qui s'observe dans un grand nombre d'autres crises abdominales. La tension artérielle est le plus souvent élevée (Pal, Heilz et Norero), oscillant entre 18 et 22 centimètres de mercure. Le malade a fréquemment des vertiges, des défaillances. Les pupilles sont habituellement dilatées, ce qu'il est intéressant de souligner, eu égard au myosis habituel des tabétiques. La température reste normale, et tombe même parfois au-dessous du chiffre normal. La soif est vive. Les urines sont diminuées et pauvres en chlorures. L'oligurie fait même place parfois à l'anurie. Von Noorden a insisté sur la présence fréquente, dans l'urine, d'acétone ou d'acide diacétique, ce qui ne saurait surprendre les médecins avertis de la fréquence des corps acé toniques dans les urines des inanitiés et des sujets en proie à une affection de l'appareil digestif.

D) L'examen de l'abdomen révèle, en général, un aplatissement de celui-ci, le ballonnement étant l'exception. La paroi abdominale est contracturée, et les tentatives de palpation exagèrent la vigilance réflexe des muscles droits. La sensibilité pariétale à Tépigastre est fréqueni-

ment exaltée, et parfois l'hyperesthésie gagne la paroi thoracique latérale, au niveau des derniers espaces intercostaux, surtout à gauche. Mais, inversement, on a pu constater également de Tanesthésie dans la même zone, au cours de la crise gastrique (Heitz et Lortat- Jacob).

Les modifications de la sensibilité profonde ne sont pas toujours parallèles à celles de la sensibilité superficielle, et en dépit de Thyperesthésie cutanée, on note assez communément Tabsence du point douloureux épigastrique à la pression, et même de Thypo-esthésie de ce point solaire, comme Ta justement remarqué Jean- Charles Roux.

E) La participation de l'intestin au tableau clinique de la gastralgie tabétique est constante, quoique très variable. On note, en tout cas, de la constipation ; mais cette constipation peut atteindre, chez certains sujets, un degré extrême, s'accompagner même d'une absence d'émission de gaz par Tanus. Chez d'autres, mais beaucoup plus rarement, on notera au contraire de la diarrhée, et même une diarrhée très abondante, profuse, avec borborygmes et évacuations plus ou moins répétées de gaz, et il est intéressant de -souligner cette coexistence ou cette succession de Tenterorrhée et de la gastrorrhée, le flux sécrétoire pouvant même se faire sentir à Torigine du tube digestif, sous forme d'une sialorrhée plus ou moins abondante. Les phénomènes intestinaux peuvent être assez marqués, au cours de la « colique gastrique », pour qu'on puisse considérer alors le syndrome observé comme le résultat de l'association à celle-ci d'une véritable crise intestinale, la coexistence des deux viscéralgies ou leur succession étant loin d'être rare (Vulpian). Il est même légitime de dire, avec Loeper, qu'un certain nombre de crises étiquetées gastriques mériteraient plutôt d'être considérées comme

'l6'A MALADIES DE LESTOMAC ET DE LCESOPHAGE

entériques, car les phénomènes intestinaux y prédominent : troubles fonctionnels, localisations douloureuses, modifications d'aspect de Tabdomen (ballonnement et beaucoup plus souvent rétraction), siège de rhyperesthésie superficielle, etc., etc., tout attire l'attention siu" Tintes tin plus encore que sur restomac.

F) Chimisme gastrique. — Il est bien classique, actuellement, qu'aucune règle fixe ne saurait être posée à ce sujet.

Les variations du chimisme d'un malade à l'autre, et la possibilité de variations au cours d'une même crise, sont des faits bien connus. Initialement, il fut accordé à l'hyperchlorhydrie ( Sahli , Rosenthal , A. Robin, etc.) une place que les recherches ultérieures ont montrée injustifiée, l'hypopepsie étant plutôt plus fréquente en pareil cas que l'hyperpepsie. La véritable hypersécrétion avec hyperchlorhydrie (gastro-succorrhée intermittente) est plus rare. En somme, la formule suivante, « chaque malade fait sa crise suivant l'état de sa muqueuse gastrique », résume bien l'opinion générale à ce sujet.

2^ Formes anormales. — Nous venons de rappeler les traits principaux de la forme classique de la gastralgie tabélique ; il nous reste à indiquer ses formes anormales, qui ont été, pour la plupart, bien décrites par Charcot et par A. Fournier. Celles-ci peuvent être groupées sous plusieurs chefs.

L'anomalie, d'abord, peut résulter du degré (T intensité très variable des éléments principaux du syndrome. Des symptômes, tantôt très atténués, tantôt au contraire d'une violence excessive, peuvent bien imprimer à la crise une allure un peu particulière, mais cela ne saurait légitimer l'individualisation de véritables formes cliniques, et, en tout cas, ne saurait nécessiter une description prolongée.

Il n'en est pas de même de Teffacement de certains des symptômes principaux, avec la prédominance corrélative de tel autre d'entre eux, créant les formes vraiment frustes de la crise gastrique tabé tique. Nous signalerons :

1° Le type gastralgique pur^ où les douleurs très vivaces ne sont pas accompagnées par les vomissements (Fournier) ;

2° Le type vomitif où les vomissements constituent l'élément primordial de la crise, à l'exclusion des douleurs (Fournier, R. Lépine) ;

3** Enfin, le type algide^ dans lequel les -phénomènes de collapsus (refroidissement, cyanose, etc.) atteignent un haut degré et peuvent rappeler le choléra, d'autant mieux qu'une diarrhée abondante n'est pas exceptionnelle en pareil cas.

Chez un certain nombre de sujets, Tanomalie clinique est le fait de la mise en évidence de symptômes normalement accessoires ou mieux encore de l'apparition de signes inhabituels au cours de la crise typique. Dans la forme flatulente^ les douleurs sont peu marquées ; les vomissements sont assez souvent remplacés par de simples vomituritions ; les éructations sont fréquentes ; des borborygmes répétés parcourent l'intestin et aboutissent à d'abondantes émissions gazeuses par l'anus ; Testomac et même Tintestin oflrent parfois un météorisme manifeste : tous ces phénomènes sont Texpression d'une véritable crise aérophagique. Cette modalité ne s'observe guère que chez les tabétiqucs névropathes.

La survenue d'une gastrorragie, signalée par Charcot et par Vulpian et bien étudiée encore tout récemment par Rauzier, est rare dans la « colique gastrique » du tabès : elle se montre généralement à la fin des crises intenses et répétées. Elle s'extériorise sous formes d'hématémèses ordinairement peu copieuses, parfois suivies d'un mekena évident. Le sang évacué par

vomissement est presque toujours noir, et la crise ainsi compliquée prend justement le nom de crise noire (Charcot) . La gastrorragie, observée au cours de la gastralgie tabé tique, peut être le fait d^une lésion préalable de la muqueuse (surtout ulcus, parfois gastrite ou encore néoplasique) , et Froment et Tolot ont bien vu la fréquence de cette complication, dans les cas où les constatations nécropsiques ultérieures ont révélé la coexistence d'une organopathie gastrique. D'autres fois, la rupture d'un petit vaisseau de Testomac, sous l'influence de l'hypertension artérielle et à l'occasion des violents efforts de vomissements, rend compte du caractère sanglant de la crise (Neumann, Tedesko) . La préexistence de lésions scléreuses des vaisseaux de l'estomac, prédispose évidemment à ce raptus. Enfin il est des observations où l'exploration minutieuse de la muqueuse gastrique n'a pas rovété la moindre lésion hémorragipare (Mathieu) : on en est réduit à invoquer des phénomènes cong«stifs diffus, des troubles vaso-moteurs, qui ne sont certes pas sans analogie avec ces ecchymoses cutanées qu'a bien décrites Straus au cours des crises de douleurs fulgurantes.

Nous devons indiquer encore, dans le même «groupement, des modalités anormales de la crise gastrique, la forme boulimique^ très rare, où l'association de l'appélil pathologique aux phénomènes douloureux constitue h caractéristique clinique, et enfin la forme simulant k syndrome de Beichmann ou plutôt le type intermittent de ce syndrome. Cette dernière modalité a été bien décrite par Soupault, qui avait pu en observer un cas et qui en avait retrouvé une observation analo«nie dans un mémoire de Reichmann. Cette crise, moins tapageuse que la forme vulgaire, est caractérisée par la sécrétion continue d'un suc gastrique trop riche en acide chlorhydrique. Nous indiquerons ultérieurement les auht» points de différenciation de cette modalité toute parti-

culière de crise tabétique. La coexistence de celle-ci avec une affection stomacale (dyspepsie fonctionnelle ou organopathie gastrique) crée, d'une façon générale, des modifications dans le tableau clinique, de même que Tassociation avec d'autres crises tabétiques. Nous allons étudier bientôt les unes et les autres, mais nous signalerons préalablement les caractères généraux de révolution de la gastralgie tabétique : les variations de celle-ci, sa durée anormale, trop longue ou trop brève, peuvent conduire à décrire des formes évolutives anor^ maies, sur lesquelles les développements suivants nous dispensent d'insister ici.

30 Évolution. — Les crises gastriques typiques débutent brusquement, le plus souvent sans prodromes, et se terminent de même brusquement, le malade passant sans transition, d'un état d'intolérance stomacale à peu près absolue, à un fonctionnement normal de son appareil digestif. Tantôt les crises sont courtes, durant un jour ou deux ou même seulement quelques heures, tantôt elles sont longues, pouvant atteindre 1 5 jours ou 3 semaines ou plus encore, mais il s'agit alors non pas de la persistance normale d'une seule et même crise, mais d'une série de paroxysmes gastralgiques, d'une sorte d'état de mal avec crises subintrantes. La viscéral gie tabétique se répète plus ou moins souvent, à intervalles plus ou moins courts. Les crises ont en général une tendance à aller en se rapprochant, tandis que leur durée va en s'allongeant. On conçoit combien une pareille situation devient intolérable pour le malheureux tabétique et quels dangers en résultent : ' dénutrition, anémie, dépression, souvent morphino- * manie. La mort peut être le résultat de cette détériora- - tion progressive de Tétat général. Elle peut encore sur- L- venir, exceptionnellement, d'ailleurs, au cours même ■ de la crise, dans le coma ou avec des phénomènes de

collapsus (Vulpian; . A cette dernière éventualité, souvent une diarrhée profuse n'est pas étrangère.

Chez d'autres tahétiques, plus nombreux certes, les crises au contraire s'espacent, diminuent de nombre et d'intensité, et finissent par disparaître.

A révolution, comme au tableau clinique de ces paroxysmes, la coexistence d'une gastropathie fonctionnelle ou organique apporte d'intéressantes modifications, que nous allons maintenant indiquer.

4"^ Période interparoxystique. — Dans les formes habituelles de la crise gastrique, la période intercalaire n'est marquée par aucun trouble digestif, mais il n'en est pas toujours ainsi. I^ viscéralgie tabétique peut eti'e associée à une gastropathie organique ou Ibnctionnelle sur laquelle elle retentit, en dehors même de ses manifestations propres, par le caractère plus bruyant et plus paroxys tique qu'elle imprime sou vent aux symptômes (le la gastropathie. Celle-ci, à son tour, retentit sur la \is(éralfi:ic de la façon suivante : les crises débutent en ^'énéral et se terminent moins brusquement ; dans leur intervalle persistent des troubles digestifs d'ailleurs variables ; des écarts de régime, des émotions, le surmenage, la menstruation, peuvent rappeler les crises, ctjwr contre un régime antidyspeplique bien suivi est capable do les espacer. Ce sont là, en réalité, des influences qui ne se font point sentir sur les formes pures de gastralgie tabétique.

La coexistence de celle-ci avec Tulcus ou le cancer stomacal doit être bien connue, car elle crée de g^osse^ dilïicultés de diagnostic.

L'association de la gastrite est encore plus commune (llayem) ; qu'il s'agisse d'une gastrite syphilitique, e: beaucoup plus souvent d'une gastrite éthylique ou encore médicamenteuse (due à l'iodure, à l'arsenic ou au mercure). Chez les morphinomanes, on obsen^

également, comme Tont bien vu Mathieu et J.-C. Roux, Bauer et Dobrovici, des modifications d'allure de la crise gastrique, qui persiste pendant des semaines, avec des phénomènes d'ailleurs moins accusés que dans les paroxysmes francs. Il s'agit alors habituellement de sujets névropathes.

La névropalhie est capable d'imprimer à la crise une altération de son évolution normale et elle peut lui surajouter des phénoncmes qui décèlent son intervention : cris, larmes, agitation extrême, diurèse normale ou même polyurie remplaçant Toligurie habituelle. Elle peut même provoquer, dans l'intervalle des paroxysmes propres au tabès, des crises gastralgiques purement névropathiques qui cèdent à Tinduence de la médication appropriée, particulièrement de l'isolement et de la psychothérapie.

Tout récemment, A. Mathieu vient d'attirer l'attention sur des crises de réaction colique, survenant dans rintervalle de paroxysmes de gastralgie tabétiquc avérée, et susceptibles d'en imposer pour une persistance anormale de ceux-ci : ces crises de réaction colique sont courtes, mais plus ou moins répétées ; elles entraînent une intolérance gastrique moindre, souvent un ou deux vomissements seulement dans la journée ; point très important, elles apparaissent toujours en même temps que des coliques, et même, pour les plus violentes, coïncident avec des débâcles diarrhéiques, dont la dernière selle marque la fin de la crise.

5"" Relations des crises gastriques avec les autres manifestations du tabès, — Les crises gastriques apparaissent rarement, pour la première fois, à une phase avancée du tabcs. Elles surviennent beaucoup plus volontiers à un stade initial de la maladie, et en constituent même assez fréquemment la manifestation initiale. Sur 224 cas de labes, A. Fournier a vu

•l6S MALADIES DE L ESTOMAC ET DE lŒsOPHAGE

1 5 fois le début se faire par des troubles gastro-intestinaux. Ceux-ci peuvent même précéder de longtemps (lo ans dans un cas d'Ewald, 20 ans dans une observation de Touche) tout autre symptôme de la sclérose des cordons postérieurs. On conçoit, en pareil cas, toutes les difficultés du diagnostic et le rattachement possible du syndrome observé à la forme intermittente de la maladie de Reichmann ou encore son classement dans le cadre de la crise gastrique essentielle (Debove; ou vomissement périodique (Leyden), dont Texistence est si discutée.

Mais il est rare qu'on ne puisse, du moins pendant longtemps, trouver aucun symptôme tabé tique : abolition des réflexes rotuliens (et tout au moins des réflexes achilléens), myosis, strabisme et diplopie plus ou moins transitoires, début d'incoordination, signe de Romberg plus ou moins net, troubles génito-urinaires et surtout douleurs fulgurantes. Celles-ci peuvent coïncider avec la crise gastralgique, mais plus souvent encore alternent avec elle, la précédant ou lui succédant.

Certains signes tabétiques sont susceptibles, mais exceptionnellement, d'intermittence, tels le signe de Westphal et celui d'Argyll-Robertson, mais ils reparaissent à chaque crise gastrique et par là même sont susceptibles d'en assurer le diagnostic (Heitz et LortaA-Jacob, Mantoux) .

L'association ou Talternance de la gastralgie avec d'autres crises tabétiques est assez commune. Nous avons insisté déjà sur les relations qui l'unissent à l'entéralgie et sur l'existence assez fréquente de crises mixtes gastro - intestinales (Loeper). Nous devons signaler en outre la coexistence et mieux encore la succession ou l'alternance de crises laryngées, de crises vésicales, clitoridiennes ou pulmonaires, ou encore de crises d'angor pectoris (Vulpian).

Quand nous aurons ajouté qu'on a souvent et juste-

ment noté la coexistence assez fréquente des arthropathies et des manifestations gastriques, nous en aurons fini avec Fexposé rapide des principales relations de celles-ci avec Tensemble du tableau clinique de Tataxie locomotrice progressive.

TRAITEMENT

La thérapeutique de Tépisode tabétique que nous venons d'étudier a été pendant longtemps d'ordre exclusivement médical. Elle reste avant tout du même ordre, mais aujourd'hui les ressources que la chirurgie est susceptible d'apporter à ce traitement, dans les formes graves, répétées et rebelles de la viscéralgie, nous apparaissent telles, qu'elles méritent d'être exposées avec quelques détails. Cela est d'autant plus intéressant qu'il s'agit d'une chirurgie toute moderne et encore insuffisamment connue, sans doute, de beaucoup de médecins.

i" Traitement médical. — La multiplicité des médications et des médicaments proposés montre bien les diflicultés que peut rencontrer le médecin dans la cure de cet épisode du labes. Nous indiquerons, en premier lieu, le traitement qui est de mise au cours de la crise, puis celui qui convient à la période intercalaire pour prévenir la survenue d'un nouvel accident semblable.

A) Le paroxysme gastualgiqle comporte d'abord rimmobilité dans le décubitus dorsal, puis la suppression ou la réglementation sévère de l'alimentation : diète hydrique, lait glacé ou simplement eau glacée, additionnée ou non de quelques gouttes de Champagne ou de café, limonade gazeuse, lait laudanisé (\ uîpian) (chaque tasse de lait étant addilioimée de V ou VI gouttes de laudanum de Sydenham) .

Les appHcations sur Tépigaslre, chaudes ou froides

(pointes de feu , vésica toires morphines ) pourront être uli-

'270 MALADIKS DE L^ESTOMAC ET DE LOESOPIIAGE

(cataplasmes, compresse échauffante, sac d'eau chaude, vessie de glace, pulvérisations d'éther, stypage), lesliniments ou pommades calmantes (à base de chloroforme, d'opium, de jusquiame ou de belladone), la révulsion

lises avec quelque profit.

Les médicaments sédatifs ne seront administrés peros que dans les cas où Tintolérance stomacale nest pas telle qu'elle s'exaspère à la moindre ingestion : on |>ourra s'adresser à l'opium et à ses alcaloïdes, à la belladone ou à l'atropine, au chanvre indien, à la cocaïne, il Féther, au menthol, à l'eau chloroformée ou bromoformée. 11 est bien rare, malheureusement, que cette médication sédative amène une atténuation rapide et bien marquée des phénomènes.

En cas d'intolérance gastrique absolue, l'administration par voie rectale de Topium ou de la belladone, ou encore de Tantipyrine, pourra rendre des services. Los lavements de bromure et de chloral sont aussi quelquefois utilisés.

Les alcalins conviendront aux formes avec hyp^r* clilorliydrie.

On a préconisé encore l'oxalate de cérium en pilules (le o^'^oS, à o"'', i5 (trois ou quatre pilules par jour.

Mais il est bien des cas, où la violence des douleurs exige la mise en œuvre des injections de morphine : celles ci ne seront répétées que rarement, et rapidemenl suspendues, le malade risquant fort, à roccasion de cet épisode douloureux, de verser dans la morphinomanie.

Dans les crises violentes et prolongées, où les médications plus haut citées échouent et ne laissent d'autre rossourcô (|ue la répétition de l'ingestion morphinique. il faudra tout mettre en œuvre pour abréger, si possible, la durée de cet état de mal et calmer en tout cas la violence des paroxysmes.

L'emploi de la sanlonine (trois cachets quotidiens de

LES CRISES GASTRIQUES li^I

o^"*, lo) est susceptible de concourir à la réalisation de ces desiderata. On pourra aussi avoir recours, suivant les indications de Pal, à la médication hypotensive (inhalations de nitrite d'amyle ou injection sous-cutanée quotidienne de i ou 2 et jusqu'à 4 centimètres cubes d'une solution de nitrite de soude à i p. 100) : c'est surtout aux inhalations qu'il convient de donner la préférence, car elles sont susceptibles de provoquer un soulagement immédiat des douleurs, qui peut être durable dans certains cas (Ileitz et Norero) .

L'évacuation, par ponction lombaire, d'une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien (Debove, Babinski, Castaigne) a pu rendre service à quelques malades. Elle pourra être suivie d'une injection intra-arachnoïdiennc d'une solution de cocaïne ou de sto vaine ou de novocaïne, qui, entre les mains de divers auteurs, a pu donner des résultats satisfaisants. Cade a employé deux fois en semblable circonstance la rachicentèse sans effet favorable. Il n'y avait pas d'hypertension du liquide céphalorachidien, et celui-ci, examiné cytologiquement, ne présentait rien d'anormal. Tout récemment, G. Mouriquand et Cotte ont publié une observation de crise gastrique tabétique, où l'évacuation de 2 5 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien fut suivie d'accidents syncopaux alarmants.

Nous signalerons encore la simple révulsion sur la colonne vertébrale (stypage au chlorure d'éthyle ou pointes de feu). Quant aux appHcations de rayons X, elles n'ont été qu'exceptionnellement utilisées. La galvanisation, quoique d'un maniement plus facile, n'est aussi que bien rarement ein])l()yée : une électrode large (pôle positif) est ap|)liquée à l'épigaslrc, l'autre électrode étant placée aux lombes ou sur les vertèbres dorsales, et un courant de 20 ou 3o milliampères parcourt le circuit durant une dizaine do minutes.

Il est bien entendu (|ue, si l'état général l'exige, on

lyi MALADIES DE L ESTOMAC ET DE L ŒSOPHAGE

mettra en œuvre, sans retard, les injections de strychnine ou de caféine, d'éther ou d'huile camphrée. Le sérum artificiel, simple ou caféine, par voie également hypodermique, ne doit pas être oublié, non plus que les lavements de sérum artificiel et les lavements alimentaires.

Les complications, telles que les hémorragies, survenant au cours de la crise, seront aussi la source d'indications particulières.

La PROPHYLAT.iE d'uu épisodc aussi dramatique que la crise de gastralgie tabétique, s'impose évidemment. Elle est d'abord le fait d'une bonne hygiène alimenlaire, de la suppression deTalcool, et de la suppression ou, en tout cas, d'une réglementation sévère des ingestions médicamenteuses habituelles. S'il existe dans la |)hasc intercalaire, des troubles dyspeptiques, on s attachera à les faire disparaître.

Quant au traitement du tabès lui-même il ne doit jamais être négligé, mais, trop souvent, ne présente pas grande action préventive contre le retour des paroxysmes: ceux-ci imposent, en tout cas, une grande prudence dans la pratique de la* médication mercurielle, qui ne sen utilisée qu'en injections intra-musculaires. On a pnéconisé encore récemment les injections intra-arachnoîdiennes d'électro-mercurol, suivant la pratique du professeur Carrieu.

On n'oubliera pas les pointes de feu le lon^^ delà colonne vertébrale. L'administration de nitrite desouik par la bouche ou par la voie hypodermique, précon^e par Raymond, n'est que très rarement employée.

2"" Traitement chirurgical. — Lorsque le tniitfment médical a échoué, il y a mieux à faire aujou^| d'hui que de laisser un tabétique, atteint de crise gastrique, devenir en peu de temps un morphinoniaD'j invétéré. Quand on se trouve en présence d'une cri:'

LES CRISES GASTRIQUES it^i

rebelle ou récidivante, quand Tintensitédes douleurs ne laisse au malheureux ni trêve ni repos, quand Timpossibilité absolue de Talimentation et Tabondance extraordinaire des vomissements amènent une dénutrition rapide, dangereuse pour la vie : il y a lieu d'essayer, par une intervention convenable, d'enrayer la maladie viscérale.

De nombreuses méthodes ont été proposées : les conclusions de Cade et Leriche, à leur sujet, sont les suivantes. On commencera par le moyen le plus simple et le plus bénin, qui consistera à employer d'abord la méthode de Kœnig^ c'est-à-dire à injecter dans les muscles du dos, de chaque côté de la ligne épineuse, entre les 6® et lo* vertèbres dorsales, loo centimètres cubes d'une solution de novocaïneà o,o5 p. loo. Pour avoir une action durable, on pourrait peut-être remplacer la novocaïne par de l'alcool et traiter la crise gastrique comme on fait d'une névralgie faciale.

En cas d'échec, on recourra à ï opération de Franke : on arrachera les 5 ou 7 derniers nerfs intercostaux (le nombre sera fixé par l'étude des phénomènes intestinaux associés à l'état gastrique). On pourrait également essayer l'opération de Jaboulay, c'est-à-dire l'élongation du plexus solaire.

En cas d'échec ou de récidive, on en viendra à Vopé" ration de Forster et l'on coupera, si possible, 7 racines de chaque côté.

11 serait bien surprenant qu'avec une gamme d'inter- . ventions ainsi comprise, on n'arrive pas à procurer un soulagement réel aux horribles souffrances qu'endurent ces malheureux.