GOMMENT RECONNAITRE QU'UN MALADE EST ATTEINT DE 6ASTR0PATHIE NERVEUSE

Le diagnostic difierentiel, entre la nature fonctionnelle ou organique d'une dyspepsie, constitue une des questions de pratique que le médecin avisé devra se poser à chaque instant. Pour résoudre ce problème, il devra être pénétré des principes suivants que nous empruntons, pour la plupart, à Déjerine et Gauckler.

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A) Symptômes fonctionnels. — a) La surcharge symptomatiquesersi^ en général, la première constatation qui aiguillera le diagnostic; le malade se présente au médecin avec un discours préparé, écrit ou appris par cœur ; il rapporte une observation extrêmement riche en symptômes et qui déconcerte un peu, pour Tune des deux raisons suivantes : dans une série de cas, les troubles rapportés sont illogiques car on y trouve réunis et confondus les signes classiques du cancer, aussi bien que de Tulcère ; de la sténose pylorique ; de Thyperchlorhydrie aussi bien que de Thypochlorhydrie ; dans cette première alternative, c'est la coexistence de ces manifestations contradictoires qui met sur la voie du diagnostic. Dans Tautre série de cas, au contraire, un ou plusieurs médecins sont déjà intervenus qui ont posé un diagnostic ferme, alors les malades, qui ont lu dès livres de médecine et qui se sont reconnu tous les symptômes de la maladie dont on les a déclaré atteints, racontent leur maladie comme un élève exposerait une question très complète : dans cette seconde alternative, le cas est trop beau, trop typique pour être vrai et cela doit attirer l'attention du médecin.

b) Les associations morbides fonctionnelles sont fréquemment relatées par le malade, bien que parfois les manifestations de la gastropathie nerveuse soient isolées. Il faut savoir néanmoins « qu'il n'est pas d'associations simples ou complexes qui ne se puissent rencontrer » et qu'aux symptômes digestifs s'ajoutent fréquemment des troubles cardiaques, respiratoires, urinaires, génitaux, etc. ; les malades, qui se plaignent à leur médecin des algies les plus diverses en même temps que de dyspepsie, devront être suspectés d'être atteints de gastropathie nerveuse et leur interrogatoire devra être poussé dans ce sens.

Lé médecin qui, entendant le récit d'un tel malade, aura l'impression qu'il se trouve en présence d'un cas

'l-jG MALADIES DE LESTOMAC ET DE l'gESOPHAGE

de gasiropathie nerveuse, devra non seulement laisser détailler avec soin par le malade ses troubles gastriques et intestinaux, ses maux de tête, ses douleurs variables, mais encore Tinterroger à son tour sur le fonctionnement des organes dont il n'aurait pas parlé.

« N'oubliez pas; dit Déjerine, dans cette première phase de Texamen, aucun organe, aucune fonction. Qu'il s'agisse d'un homme ou d'une femme, n'oubliez pas surtout de poser un certain nombre de questions concernant l'état des fonctions génitales. Ces troubles-là, les malades les dissimulent volontiers, et, d'avoir pu vous les cacher, ils considèrent qu'ils ont remporté sur vous une première victoire : ils ont pris un avantage, vous les ressaisirez difficilement. »

(*) fJ étude de t influence des causes morales sur F apparition de la dyspepsie devra être entreprise avec grand soin, et chaque fois que Ton constatera que les troubles gastriques sont survenus « à la suite d'à-coups matériels, moraux ou afifectifs, cela créera une très grosse présomption en faveur de la nature fonctionnelle des troubles ressentis ».

11 faut savoir, d'ailleurs, que la recherche de cette cause morale n'est pas toujours facile : le malade, trop résené ou peu confiant, ne la révèle pas toujours facilement el cela surtout lorsqu'il s'agit d'une femme chez laquelle le point de départ des préoccupations siège dans la sphèrf génitale. Mais alors, comme le dit Déjerine, il n'est pas nécessaire d'avoir une grande habitude des malades pour sentir la réticence, il faudra quelquefois trois ou quatff interrogatoires pour arriver à une précision suffisante, et en même temps d'ailleurs on aura achevé de conquérir la confiance des malades, ce qui est pour eux la moitié de la guérison.

d) Léa variabilité des symptômes gastriques sous lii^- Jluence des causes morales devra , de même , être enregistra avec soin. Lorsque Ton constatera que les troubles ga^

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triques suivent une marche strictement parallèle à Tétat moral du sujet, lorsque Ton aura nettement constaté que les symptômes de dyspepsie, nés sous T influence de chagrins et de soucis, sont aggravés par leur augmentation, tandis qu'ils disparaissent par la distraction, alors on aura toute une série de preuves en raison de Torigine nerveuse de la gastropathie.

Tels sont les éléments sur lesquels Déjerine et Gauckler proposent de baser le diagnostic des gastropathies nerveuses. On peut résumer leur méthode d'étude dans la phrase suivante : « Il faut obtenir la confession complète du malade. » Et les auteurs ajoutent avec raison que ce serait une erreur de croire que, pour obtenir la confession complète d'un malade, il est indispensable de posséder un grand âge ou une grande autorité. Evidemment, suivant sa respectabilité, suivant son âge, suivant son nom, le médecin en imposera plus ou moins au malade. Mais le médecin le plus jeune, exerçant dans la plus petite campagne, pourra arriver, avec quelquefois un peu plus de temps, au même résultat, à une condition toutefois inéluctable, celle-là, disent Déjerine et Gauckler, « c'est que, prenant à cœur leur profession et la considérant un peu comme autre chose qu'un métier, ils sachent se faire aimer ».

Ainsi donc, ce premier temps de Texamend'un malade que Ton soupçonne être atteint de gastropathie nerveuse est long et délicat, mais il est à la portée de tous les médecins.. Reste à faire l'examen physique des malades, sur lequel nous devrons maintenant donner certains détails.

B) L'examen physique du malade doit-il compléter cet examen moral et dans quel sens doit-il être fait ?

Voici le point sur lequel nous nous séparons, en partie, de la doctrine de Déjerine dont, jusqu'à présent, renseignement nous avait inspiré.

Comme cet auteur, nous sommes d'avis que Texamcn

physique du malade doit êlre absolument complet, le sujet doit être entièrement déshabillé et vu, de préférence, couché. Tous les organes, toutes les fonctions doivent être scrutés par tous les procédés d'examen possible. Bref, il faut qu'au sortir de cet examen, le malade se sente dépouillé physiquement comme il l'a été psychiquement. Nous sommes également de Tavis de Déjerine, quand il dit qu'il faudra pratiquer Texamen du malade de telle façon qu'il n'en soit pas impressionné ; il est utile qui! so rende compte que cette étude est faite par acquit de conscience et non parce qu'on soupçonne Texislence d'une grave affection. Au besoin, au fur et à mesure que ccl o\amen se poursuit et pour éviter au malade un (lout(» angoissant, il est bon d'afHrmer l'intégrité de tel organcî ou de telle fonction que l'on vient de scruter.

Sur tous ces points, nous adoptons et nous conseillons la méthode si remarquablement enseignée par Déjerine cl (iauckler. Le ])oint sur lequel nous nous permettons d'olovcr des objections à leurs procédés d'étude tient uni- ((uement dans cotte phrase : « Le diagnostic des gastropathies fonctionnelles doit être établi avant — disons mic^ux — sans examen direct des fonctions de l'estomac. » La raison que donnent ces auteurs pour s'abstenir de ces explorations (chimisme gastrique, examen des fèces, radiographie, etc.) est que toutes ces investigations peu- \(»nt, dans certaines circonstances, ancrer davantage chez le malade la psychose stomacale : « On examine mon estomac, dira-t-il, c'est donc qu'il a quelque chose l^t si toutes ces pratiques sont capables de produire sur un terrain approprié la véritable psychose gastrique, à plus forte raison sont-elles susceptibles d'entretenir une gastropathie fonctionnelle déjà créée. »

Nous pensons, pour notre part, que cet examen ilu fonctionnement de l'estomac non seulement peut ètn' fait sans danger pour le malade, mais encore qu'il peut. dans bien des cas, contribuer à la cure psychothérs-

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pique et que même, dans certains cas, il est susceptible de faire éviter des erreurs de diagnostic qui pourraient être préjudiciables. Il nous semble utile, dans ces conditions, de développer ces trois propositions qui aboutissent à la conclusion qu'il faut examiner^ aussi complètement q ue possible^ t estomac des malades que Fort soupçonne d'être atteints de gastropathies nerveuses.

Et tout d'abord cet examen peut être fait sans aucun préjudice pour le malade ; sans doute, la critique de Déjerine est juste, à savoir que, pratiquées maladroitement, de telles opérations peuvent ancrer davantage encore dans Tesprit des malades l'idée qu'ils ont une affection organique de Festomac. Mais, de même que Ton peut pratiquer un examen somatique complet du malade, selon Texpression de Déjcrine et Gauckler, « en lui faisant comprendre qu'on fait cette étude par acquit de conscience et non parce qu'on soupçonne Texislence d'une lésion », de même aussi peut-on agir pour l'exploration complète de Testomac.

Nous pouvons ajouter que, bien souvent, cet examen complet — et en particulier la radiographie — a constitué pour nous une pièce à conviction qui, montrée au malade, a pu le convaincre qu'il n'avait pas de maladie de l'estomac, ce qui nous a singulièrement facilité le traitement psychothérapique que nous avons institué par la suite.

Mais pour montrer que Texamèn de l'estomac doit être fait chez tout malade soupçonné de gastropathie nerveuse, l'argument le plus puissant, à notre avis, réside dans ce fait qu'un élément névropalhique peut être surajouté aux maladies organiques les mieux caractérisées de l'estomac. Dans ces conditions, si Ton s'en tenait à la confession du malade et à un examen physique sommaire de Testomac, on pourrait croire à une psychopathic gastrique, alors que si, au contraire, on f examine complètement Testomac, on se rendra compte

'àSo maladies de l estomac £t de lŒsophagc

quUl existe des lésions dont on pourra préciser la nature et contre lesquelles on pourra instituer un traitement. faute duquel les complications les plus graves pourraient survenir. Nous avons observé personnellement plusieurs cas de ce genre, et Tun d'entre eux a eu des conséquences trop graves |>our que nous l'ayons oublié : il y a quelques années, F un de nous soignait une malade chez laquelle il avait diagnostiqué, depuis deux ans déjà. Texislence d'un ulcère chronique de l'estomac ; elle souffrait presque constamment d'une douleur en broche avec irradiation dorsale, elle était hyperchlorhydrique. et plusieurs fois l'examen de ses selles, par les procédés chimiques, nous avait révélé l'existence de gastrorragies. Mais c'était en même temps une névropathe, et elle se plaignait constamment d'algies multiples (céphalées, plaque douloureuse au niveau du sacrum, douleurs précordiales, dyspnée angoissante). Lasse d'être conslanmient soumise à un régime sévère, elle partit consulter, loin de Paris, un spécialiste réputé pour sa parfaite connaissance des maladies nerveuses de l'eslomac. Les conclusions de notre confrère ne me furent pas soumises et je ne les connus que lorsqu'elles eurent produit des effets désastreux : il avait été conseillé, en effet, à la malade, de faire comme tout traitement une cure do repos loin de chez elle et de supprimer complètement tout régime. La malade fut d'autant plus docile qu'une telle prescription comblait tous ses désirs : elle se retira en pleine campagne et, comme son appétit était conservé, elle n'eut aucune peine à reprendre vite ime alimentation ordinaire et même abondante. Or. trois semaines après, je fus appelé d'urgence auprès d'elle parce qu'elle souffrait de douleurs extrêmement violentes qui avaient été prises pour des coliques hépatiques mais qui étaient dues, en réalité, à un ulcère perforant de Testomac, comme en fit la preuve une intervention chirurgicale qui, malheureusement

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d'ailleurs, né parvint pas à sauver là malade. Il est donc indispensable, à notre avis, de se rappeler, pour la pratique courante, que tel malade qui se présente avec toutes les allures d'une gastropathie nerveuse peut cependant être atteint d'une affection organique de Testomac : ce serait faire fausse route que de s'attacher alors à soigner exclusivement les troubles nerveux de pareils sujets, en laissant de côté la lésion gastrique qui nienace beaucoup plus directement le malade. Or, la seule façon de dépister ces cas, que nous croyons fréquents, où la psychopathie s'associe à une lésion de Testomac, il est indispensable de faire un examen complet de Testomacchez tous les malades (nerveux ou non) qui se plaignent de cet organe. Mais, nous le répétons, le médecin sera toujours tenu, en pratiquant cet examen, de s'arranger pour qu'il ne fasse pas penser aux malades qu'ils sont atteints d'une grave maladie, mais au contraire qu'ils puissent être un adjuvant utile dans le traitement psychothérapique tel que nous allons le conseiller,