DU SPECULUM

Il faut ici redoubler de ménagement auprès de la malade, adoucir autant que possible le sacrifice qu'elle fait à sa pudeur, en soumettant aux regards des organes qu’il lui a tant coûté déjà d’abandonner à l’examen du toucher.

Tant qu’il ne s’agit que d’explorer les parties externes de la génération, rien n’est plus facile, la position la plus simple convient à la femme ; qu’elle soit en supination sur le bord du lit, la tête soutenue par un oreiller, les pieds sur deux chaises et légèrement écartés, ou couchée sur le côté, la jambe inférieure parallèle à l’axe du corps et la cuisse supérieure fléchie et relevée; qu’elle soit enfin assise sur le bord d’un fauteuil ou d’un canapé, les cuisses écartées et le dos renversé en arrière, ces attitudes sont également avantageuses dans la plupart des cas. Le chirurgien placé en face, un genou en terre s’il est nécessaire , examine d’abord le périnée et la face externe des grandes lèvres; puis écartant ces dernières, ou, pour me servir de l’expression usuelle, déplissant la vulve, il passe en revue leur surface muqueuse, les nym-

Ï)Ü SPÉCULUM.

phes, le clitoris, le vestibule, la terminaison du canal de l’urètre, l’entrée et la partie inférieure du vagin. Les plus légers replis seront examinés avec soin ; ils cachent parfois de très petites ulcérations. Il peut en exister aussi derrière le repli transversal que nous avons indiqué au-devant du périnée; on le renversera légèrement en avant afin de les découvrir.

Mais pour que le vagin dans toute son étendue ainsi que le col de l’utérus soient soumis au meme examen, les doigts du praticien ne suffisent plus, il est nécessaire à l’aide d’un instrument, appelé spé culuni , d’écarter les parois vaginales pour que les regards puissent plonger jusqu’à la matrice.

Cet instrument est d’un grand avantage, malgré l’avis contraire de quelques accoucheurs, qui ne veulent que du toucher. Quant à moi, dit M. Lisfranc, le toucher ne me suffit pas, et plus d’une fois, à l’aide du spéculum, j’ai constaté des maladies qu’ils avaient méconnues.

Connu des anciens , puisque Paul d’Égine, Rhazès, Albucasis, le désignent sous des noms différens, long-temps il est resté dans l’oubli. De nos jours M. Récamier a rendu un grand service à la science en le remettant en usage.

Quoique souvent d’une utilité incontestable, son emploi n’est pas toujours indiqué, et ce serait une grande faute de l’employer dans tous les cas. Cet instrument est dur, volumineux ; l’introduction en est souvent douloureuse, et devient une nou-

60 MALADIES DE l’uTÉRUS.

velle cause d’irritation ; il est donc de précepte dta ne 1’eroployer qu’en cas d’urgence.

Ce que nous ayons dit de la membrane de l’hy men,, à l’article du toucher, se rapporte aussi ià l’introduction du spéculum.

Nous avons également parlé de certains cas ou#; la vulve est tellement sensible que la pression dru doigt va jusqu’à déterminer des accidens nerveux:.: Ici il importe bien plus encore de calmer cette ir-4i riiabilité avant d’appliquer l’instrument. Une vagi+t nite aiguë sera de même traitée préalablement.

Enfin on doit différer si une forte hypertrophie de l’utérus s’accompagne de sub-inflamma--| tion.En effet, puisqu’on ne peut cautériser ou trai-i ter localement les excoriations et les ulcérations-: superficielles du col que quand l’engorgement aa presque entièrement disparu, l’emploi du spéculum 3 serait inutile et non sans inconvéniens. Si des tu-U meurs développées dans l’intérieur du vagin oppo-; : saient une barrière àson introduction, elles seraient! u d’abord enlevées, sauf indication contraire; toute- :£ fois si elles sont peu volumineuses et résistantes,. a le spéculum, arrivé à leur base, sera glissé dessus- $ par un léger mouvement de bascule.

A l’occasion de l’anatomie chirurgicale du va— gin , nous avons dit la rétraction qu’éprouvait ce >; canal chez les vieilles femmes et le peu de dilata-*! bilité qu’offrait alors son entrée, devenue comme >: cartilagineuse ; le rétrécissement est parfois si con- I sidérable qu’il n’admet pas l’introduction du plus i

DU SPÉCULUM,

pelit spéculum; aussi, dit M. Lisfranc, avonsnous été obligé dans certains cas de disposer les parties durant huit ou dix jours, en les dilatant à l’aide d’éponges préparées.

S’il existait des brides membraneuses dans le vagin , on pourra les détruire , ainsi qu’une seconde membrane de l’hymen, après s’être assuré toutefois que ces cloisons ne sont pas formées au moyen des parois vaginales elles-mêmes, auquel cas l’instrument tranchant, en les divisant, pourrait pénétrer dans les organes voisins , accident dont on possède des exemples.

Des matières fécales dures et accumulées dans le rectum peuvent, en soulevant la paroi rectovaginale, faire obstacle à l’entrée du spéculum. Tout récemment M. Lisfranc a été obligé de renoncer momentanément à cette introduction, et de faire d’abord vider le rectum à l’aide du doigt , les lavemens n’amenant aucun résultat et ne pouvant pas même pénétrer.

Nous venons de passer en revue les principaux cas dans lesquels l’emploi du spéculum doit être différé ou précédé de soins préparatoires. Nous allons maintenant en établir où son introduction, contre-indiquée, serait suivie de grands accidens. Ainsi la présence d’ulcérations profondes du col ou du vagin exposerait à des déchirures, à des hémorrhagies graves; nous avons été témoin d’un fait de ce genre, où l’introduction intempestive de cet instrument détermina des déchirures énormes

52 MALADIES DÈ l’üTÉRUS.

du vagin, une hémorrhagie incoërcible, et la mort deux heures après.

S’il existe sur le col des végétations ou un cham-

pignon volumineux, le spéculum ne pouvant pas les embrasser, devient inutile. D’ailleurs le moindre contact détermine ordinairement un écoulement de sang qui rendrait impossible toute recherche.

Enfin il est des cas où l’utérus se présente à la vulve; il suffit alors d’écarter les grandes et petites lèvres pour apercevoir le col.

Nous ne parlerons pas ici des vices de conformation du bassin qui seraient un obstacle à l’entrée de l’instrument; il est clair qu’il faut y renoncer.

On a fait subir aux spéculums des modifications nombreuses et souvent fuliles. Celui, dit le professeur, dont nous nous servons exclusivement dans les cas ordinaires, est le tube d’étain légèrement conique de M. Récamier, désigné sous le de spéculum plein ; seulement nous avons porté à sept pouces la longueur de cet instrument, qu’un praticien avait réduite à cinq. Cette dernière dimension ne suffit pas chez beaucoup de femmes pour atteindre le col utérin, il faut alors introduire un second instrument , nouvelle manœuvre qu’il vaut mieux prévenir. Nous avons vu que le vagin variait beaucoup en profondeur; il était donc très rationnel d’avoir un spéculum applicable à tous les cas, quant à sa longueur, le praticien pouvant toujours en borner l’introduction au degré suffi-

DU SPÉCULUM.

sant pour arriver à Futérus. Il est d’ailleurs des spéculums de plusieurs diamètres qu’on désigne par les numéros 1 , 2 et 3. Ces différens diamètres étaient encore indispensables , attendu que ni l’ampleur, ni la dilatabilité du vagin n’est la meme aux divers âges de la vie et chez tous les individus.

Au lieu de cette queue de quatre pouces de long qu’on leur donnait avant nous, une de quinze lignes suffît pour le maniement de l’instrument, et Je rend beaucoup plus facile à transporter. Pour obtenir ce dernier avantage, on a proposé une queue brisée , qui s’incline sur le corps de l’instrument au moyen d’une charnière. Mais, nous le répétons , à quoi sert cette longueur, cet énorme bras de levier pour agir sur des organes qui réclament la plus grande douceur dans les mouvemens? A quoi bon s’embarrasser d’une chose inutile ?

Pour traiter les fistules vésico-vaginales , M. Dubois a proposé ce meme tube privé de la partie antérieure de sa paroi supérieure.

Application du spéculum. — Ce point de pratique, plus difficile selon nous qu’on ne le pense généralement, est passé sous silence par le plus grand nombre des auteurs, et traité très incomplètement par le petit nombre de ceux qui en ont parlé. Nous ne craindrons pas d’entrer ici dans les plus légers détails, bien persuadé d’être en cela très utile aux jeunes médecins.

Si le premier précepte du toucher est d’agir lentement et le plus délicatement possible, à plus

forte raison pour Fintroduction du spéculum. Au lieu du doigt souple et peu volumineux, vous avez un corps métallique dur, inflexible, et d’un volume beaucoup plus gros.

L’instrument doit être huilé (nous avons noté les inconvéniens des corps gras non liquides ) et convenablement chauffé, si c’est en hiver; il suffit de' le tenir quelques instans dans les mains. Le froid métallique agirait d’une manière fâcheuse sur les parties génitales, ferait contracter le vagin, et pourrait enfin donner lieu à des accidens. Nous avons vu cette seule action du froid, dans des cas où l’emploi du spéculum n’avait offert d’ailleurs ni contre-indication, ni difficulté, déterminer des coliques très douloureuses et presque tous les prodromes d’une péritonite.

Il est aisé de comprendre maintenant le manuel opératoire. La femme sera couchée en travers sur un lit, les tubérosités sciatiques au niveau du bord, les pieds posés sur deux chaises, les cuisses suffisamment écartées pour permettre au chirurgien de se placer entre elles, la tête soutenue par un oreiller, et si le bord du lit s’affaissait sous le poids du bassin, un autre oreiller sous cette région assurerait à tout le tronc une position horizontale. Que les pieds delà malade reposent sur deux chaises , ou que deux aides soient chargés de les soutenir, afin d’éviter de tendre le périnée ainsi que les grandes lèvres; les cuisses seront moyennement écartées, c’est-à-dire qu’elles formeront avec

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la perpendiculaire au bassin un angle moitié moindre que celui quelles présentent lorsqu’elles sont amenées au plus grand degré d’écartement.

On touche préalablement pour s’assurer de la position du col et aller à sa recherche d’une manière plus certaine. Sans cet examen antérieur , on risque de pousser dans une mauvaise direction et d’ètre obligé, pour découvrir le col, de recourir à des mouvemens qui portent sur P utérus et l’irritent. En second lieu le toucher fait déjà connaître en partie les altérations du col, et surtout son volume, connaissance nécessaire pour le choix du spéculum à employer. Pour ce même choix, on aura également égard à la grandeur et à la dila tabilité de l’entrée du vagin, d’après nos considé rations relatives à cet organe suivant l’âge des femmes.

Un aide, si besoin est, est chargé d’écarter la vulve, mais ordinairement il vaut mieux le faire soi-même; alors de la main gauche, la face palmaire tournée vers le périnée, on écarte les poils et les lèvres à leur partie moyenne ; de l’autre on saisit le spéculum en embrassant avec l’indicateur et le médius la concavité de la queue, le pouce placé dans l’instrument à l’endroit où elle s’y insère. L’instrument est présenté à la vulve, la queue tournée vers le mont de Vénus pour qu’elle ne rencontre aucun obstacle. Le centre de l’instrument correspondant bien au centre du vagin, on le dirige d’abord suivant une ligne qui irait du centre de l’o-

rifice vaginal à la partie inférieure du coccyx, et ti quand on a pénétré à un pouce environ de profondeur , on lui fait faire un mouvement de bas-i cule qui le ramène dans la direction de l’angle? i sacro-vertébral (l).

L introduction sera faite avec beaucoup de lenteur et de précaution. Il est souvent utile de faire? légèrement tourner le spéculum sur son axe pour' 1 mtrodune en tire-bouchon , ou de lui imprimer' de petits mouvemens de latéralité. On recommande à ia malade de s’abstenir, autant que possible, de tout effort de répulsion. Quand on rencontre un de ces larges périnées offrant à son bord antérieur une bride transversale très développée, très saillante (voir Anatomie chirurgicale ), c’est alors qu il faut avec soin retirer cet organe en arrièi e pour éviter darc-bouter le bord postérieur de 1 instrument contre cette bride, et de causer des tiraillemens douloureux qui font obstacle à son introduction. Si le passage de la vulve présentait de plus grandes difficultés , on pourrait

(i) Afin d’éviter de tirailler et de pincer le canal de l’urètre, cause la plus ordinaire des souffrances de l’introduction , on porte au-dessous le bord supérieur de la pointe de l’instrument , tenu dans la direction d’une ligne qui passerait à l'extrémité du coccyx ; puis la main gauche glissant à la partie inférieure des grandes lèvres , en continuant a les écarter et attirant le périnée en arrière, on ramène le spéculum comme pour trouver l’articulation du coccyx avec le sacrum. Ainsi on évite le tiraillement du périnée, et le centre de l'instrument correspond au centre du vagin. On termine ensuite? comme ci-desus.

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armer le spéculum du mandrin à tête arrondie de M. Mélier, qui en facilite singulièrement l’entrée.

Il a été dit à l’anatomie chirurgicale, que dans l’application du spéculum ce sont spécialement les grandes lèvres qui contribuent, en s’effaçant , à l’ampliation de l’orifice du vagin. Aussi la main , soit de l’aide, soit du chirurgien lui-même, chargée d’écarter les grandes lèvres , lorsqu’on présente l’instrument à la vulve, doit les laisser aller sitôt que l’introduction est commencée; sans quoi il y aurait des tiraiîlemens, et le vagin, privé de ce secours pour se dilater , offrirait au spéculum un moins libre passage.

A mesure que le spéculum pénètre , la femme fait des efforts involontaires. Le vagin se révolte pour ainsi dire, presse sur le spéculum, et présente à l’extrémité de l’instrument une rosace à ouverture centrale et formée à la circonférence par les parois contractées du vagin. Ainsi toute l’étendue de ces parois se montre perpendiculairement en face de l’observateur, à proportion que le spéculum les déplisse en avançant. Cette rosace, avons-nous dit, offre un orifice au centre; c’est ce qui a lieu quand le col occupe lui-même le centre du vagin ; mais s’il incline d’un côté ou de l’autre, l’orifice suit en général la même direction et se rapproche de la circonférence de la rosace; habituellement le segment de vagin le plus étendu est diamétralement opposé au côté où le col est dévié; ce qu’explique très bien la traction et le relâche-

58 MALADIES DE l’üTERUS.

ment opposé que le col utérin dans sa direction nouvelle fait éprouver aux parois vaginales. Cette particularité peut indiquer jusqu’à un certain point; à défaut d’exploration antérieure ; quelle est la direction du col de l’utérus.

Il est donc assez facile de reconnaître les altérations de ces parois ; s’il en existe ; puisqu’elles se montrent successivement dans toute leur étendue sur un plan perpendiculaire au bout du spéculum. On voit ainsi l’inutilité dans la plupart des circonstances de ces instrumens sur lesquels on a pratiqué latéralement une perte de substance pour remplir le même but; encore sont-ils très incommodes; puisque cette ouverture latérale ne permet d’examiner qu’obliquement.

Cette rosace , décrite à l’instant , ayant assez de ressemblance avec le col; pourrait induire en erreur; nous avons même entendu dire à un praticien qu’on formait un col à volonté; peut-être disait-il vrai relativement à lui; mais pour nous, dit le professeur, il y a des caractères assez tranchés pour ne laisser aucun doute. D’abord le col n’offre pas de rides comme le vagin, et sa couleur est différente. Ensuite; en cas d’inflammation, le col est plus brun que le vagin ; dans l’état sain au contraire , la muqueuse vaginale étant pâle , celle du col est plus pâle encore. Pour lever toute incertitude, il suffit de pousser légèrement la partie qui se présente avec un petit bâton à bout arrondi ; si c’est le vagin, il se laisse repousser au moindre effort.

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Quand l’instrument arrive près de 1’utérus, souvent les parois vaginales s’écartent tout-à-coup, et le col se présente à l’extrémité 3 si son volume le permet il faut le charger, c’est-à-dire l’enclaver dans le bout du spéculum.

Quelquefois le col est tellement incliné en arrière, chez les femmes surtout qui ont eu beaucoup de relations sexuelles, qu’on ne peut le voir que par sa face antérieure. Il faut dans ce cas retirer le spéculum d’environ un pouce, et relevant son manche en haut et en avant, diriger son autre extrémité entre la paroi postérieure du vagin et le col, de manière à relever celui-ci en avant (1). On ramène peu à peu le spéculum à sa direction

(1) Dans cette manœuvre , la pression exercée par la pointe du spéculum sur le milieu de la cloison recto-vaginale, pour arriver derrière le col utérin, détermine souvent d'assez vives souffrances ; on obtient le même résultat avec plus de facilité et moins de douleurs en portant l’extrémité de l’instrument toujours en arrière, mais à droite ou quelquefois à gauche ; rien ne s’oppose d’ordinaire au refoulement latéral du vagin , et l’on arrive sans peine à loger le spéculum en arrière et à côté du col. On relève ensuite, comme dans le cas précédent , en allant au point directemeut opposé. Si besoin est d’aller directement en arrière du col , une fois cet organe commencé à dévier de sa position, un petit mouvement de latéralité sufGt pour y ramener le spéculum, et cela sans exercer de pression sur le rectum.

Madame Boivin a imaginé pour ramener le col en avant , un instrument qui consiste en une tige métallique courbée en S , et portant à chacune de ses extrémités une cuillère ienêtrée , une sorte d'anneau qui doit entourer, saisir et ramener le museau de tanche en avant.

première, et le col qui tend à revenir à la position, dont on Ta écarté, est passé en revue d’arrière enif avant; une fois arrivé au point convenable, on le; fixe par une légère pression. C’est ainsi, quand le* i col est trop volumineux pour être aperçu tout entier d’un coup d’œil, qu’on peut écarter son extré- • mité d’un côté ou de l’autre, pour mettre à nu successivement toutes ses faces, et qu’il suffit d’incliner l’instrument dans diverses directions pour l’explorer dans toute son étendue. Enfin, parfois, le col, sans être incliné en arrière, est difficile à bien saisir, il suffit souvent alors de retirer le spéculum comme dans le cas précédent, et de commandera la malade de pousser un peu, pour voir cet organe venir de lui-même s'offrir à la vue. Toutefois ces manœuvres exigent qu’il y ait insensibilité complète du col, autrement elles ne seraient pas sans danger ; on devrait même y renoncer, si la matrice enclavée dans le bassin offrait trop de résistance à son déplacement.

Le spéculum convenablement placé et légèrement assuré , on porte dans son intérieur un petit pinceau pour essuyer les parties. Le col même à l’état sain, est presque toujours enduit de mucus plus ou moins épais, qui masque parfois de petites ulcérations. Quelquefois des lèvres molles et hypertrophiées, exactement appliquéesl’une contre l’autre, cachent des ulcérations à leur face interne; on les aperçoit en soulevant la lèvre antérieure à l’aide d’un stylet boutonné ou de tout autre instrument

DU SPÉCULUM.

à extrémité arrondie (1). Cette simple manœuvre suffit souvent pour révéler aux regards des ulcérations rongeantes de dedans en dehors, ou bien encore de petits tubercules siégeant en dedans du col , qui ne sont autre chose que des polypes ce!lulo-vasculaires.

Pour faire ces recherches, si Ton se sert de la lumière naturelle, et en général elle trompe moins sur la coloration des tissus, la malade sera située en face du jour; l’opérateur, s’effaçant un peu laisse arriver les rayons jusqu’au fond de l’instrument; sinon, une bougie est tenue à gauche par un aide , ou la main gauche de l’opérateur éclaire toutes les parties du vagin à mesure qu’on les parcourt.

Notre professeur emploie aussi un spéculum à deux branches ou valves, spéculum brisé , dit de M. Lisfranc. Le manche à doubles tiges articulées entre elles doit être plus long pour aider à l’écartement des branches; madame Boivin a remplacé

(1) J’ai observé que très souvent dans ces cas la lèvre antérieure est plus volumineuse et dépasse l’autre ; pour bien voir les ulcérations qu’elles cachent par leur rapprochement, il suffit de glisser le spéculum sous la lèvre antérieure seulement, en agissant de côté comme dans la note précédente ; et en soulevant légèrement cette lèvre , arc-boutée sur le bord supérieur du bout de l'instrument, le col est entr’ouvert et l’ulcération mise à nu. Le spéculum maintenu ainsi placé, on a toute la liberté d’agir, de cautériser si besoin est, sans être gêné par nul stylet ou autre instrument qui laisse retomber la lèvre antérieure sitôt qu’on le relire.

62 MALADIES DE l’uTERUS.

ce double manche par un curseur à crémaillère, ce qui rend l’instrument plus portatif ; mais je doute qu’il soit aussi facile à manier. De ce qu’étant fermées ces valves offrent moins de volume , on en a jugé l’introduction plus facile , et l’on a voulu employer ce genre de spéculum dans tous les cas. , IVous sommes, dit le professeur, d’un avis opposé ; l’introduction est facile à la vérité, mais l’écartement des branches, se faisant à l’intérieur, dilate le vagin de dedans en dehors, sans que les grandes lèvres puissent aider à son ampliation, et de là des tiraillemens douloureux. Cet écartement laisse en outre entre chaque branche un intervalle plus ou moins grand , dans lequel les parois vaginales se précipitent, pour ainsi dire, et masquent la vue , à moins qu’on ne porte leur dilatation à un degré énorme , dilatation qui ne serait pas sans inconvénient. Enfin, malgré toutes les précautions et l’habitude la plus consommée, il arrive souvent que les branches en se refermant pincent la muqueuse vaginale ; inconvénient qu’on éviterait toutefois en retirant l’instrument ouvert , mais cette manœuvre est peu facile. En résumé, nous n’employons le spéculum brisé que lorsqu’il est besoin d’une grande dilatation à la partie supérieure du vagin; par exemple, lorsqu’il s’agit de saisir le col dans l’amputation ; en second lieu , pour avoir la facilité de le sortir sans déranger desinstrumens qu’on aurait fixés vers ce même col. Hors ces cas, c’est toujours le simple tube qui