DES PETITES LEVRES

Chez quelques femmes, fort courtes, saillantes à peine, elles ont d’autres fois une ampleur démesm rée et dépassent les grandes lèvres. Chez certaines Africaines, les Hottentotes, elles forment deux lobes latéraux , quelquefois réunis antérieurement et dépassant de beaucoup la vulve ; on les a désignées alors sous le nom de tablier.

Fermes, érectiles , et d’une couleur rosée chez l’adulte, elles se flétrissent en général en même temps que les grandes lèvres qu’elles dépassent souvent alors, et elles deviennent molles, flasques et ardoisées.

Comme ces dernières, elles contribuent en s’effaçant à la dilatation du vagin.

D’après M. Serres, elles auraient encore un autre usage assez important ; lors de l’approche sexuelle, refoulées dans le vagin par leur partie postérieure, leur extrémité , insérée sur le clitoris, attirée ainsi en avant et en bas, tendrait à appliquer cet organe sur le dos de la verge; des sensations beaucoup plus vives en seraient le résultat. Il est donc très important, dans une opération, de

MALADIES DE l’utÉRUS.

respecter ces organes, autant que faire se peut, s’il est vrai , comme il est probable , que la fréquence de la conception soit en raison directe de la somme de jouissances éprouvées par la femme.

4° DE i/URETRE.

L’urètre n’affecte pas toujours à l’extérieur la même position. On l’a vu se rendre dans le vagin et même dans le rectum; mais alors il existait, relativement à la vulve, d’autres variétés anatomiques que nous signalerons bientôt. Nous avons vu ce canal , dit le professeur , s’ouvrir sur le mont de Vénus chez une jeune femme affectée de lièvre typhoïde ; obligé de la sonder, la malade ne disant rien, on fut étonné de ne point rencontrer d’ouverture au lieu accoutumé; ce ne i t qu’après quelques recherches qu’on découvrit un petit tubercule rouge au milieu des poils qui ombragent le pubis ; à l’aide d’une sonde courbé, comme pour l’homme, on parvint sans difficulté dans la vessie.

Chez les femmes dont la vulve est étroite et qui ont eu de fréquentes relations sexuelles, l’orifice de l’urètre est refoulé en arrière et en haut, derrière la symphyse du pubis ; c’est au point que pour soumettre ces femmes à l’opération du cathétérisme, il faut ramener ce canal en avant en portant le doigt dans l’intérieur du vagin derrière le pubis , et en pressant sur l’urètre de haut en bas et d’arrière en avant. Le canal ramené dès lors à la vue , l’opération est rendue facile.

DU VAGIN

5° DU VAGIN

L’orifice inférieur de ce canal présente en grandeur de nombreuses variétés. Chez les jeunes femmes non encore déflorées , cet orifice est ordinairement fermé à sa partie postérieure par l’hymen, membrane dont l’épaisseur , généralement peu considérable, peut aller quelquefois jusqu’à six lignes. Ce n’est qu’à l’enfance que ce repli devient semi-lunaire , et dans le cas où sa forme est circulaire, il ne deviendrait tel qu’à la puberté selon Ruisch et Meckel. La membrane hymen peut être double; Ruisch en cite un exemple : deux cas en ont été observés par M. Lisfranc dans le service de Pelleîan.

Nous avons dit que cette membrane existait chez les jeunes personnes non encore déflorées; cependant son absence n’est pas un indice certain de la perte de leur virginité, de même que sa présence pourrait dans quelques cas conduire à une erreur en sens inverse. Ainsi il est des femmes chez lesquelles ce repli est si peu prononcé, que beaucoup d’anatomistes ont nié l’existence de l’hymen, attribuant cette légère duplicature à une exagération d’une ride de la partie inférieure de la muqueuse du vagin. D’autre part on a vu nombre de fois cette membrane résister à la copulation. Toutefois ce sont les cas les moins fréquens; ordinairement elle disparaît alors , s’effaçant d’une manière graduelle au dire de Haller , ou plutôt elle se rompt, et donne lieu à ces petites éminences char-

MALADIES DE l’utÉRUS.

nues, qu’on désigne sous le nom de caroncules mjrtif ormes . A peine marquées chez certaines femmes, chez d’autres ces éminences charnues sont très longues, aplaties et flottantes, lisses et d'une couleur rosée. On aura soin de ne pas les confondre avec des excroissances syphilitiques; erreur, du reste, qu’il suffit de signaler pour la rendre facile à prévenir.

On sait quel intérêt on attache généralement à l'existence de la membrane hymen ; le chirurgien doit en conséquence ne point la sacrifier , à moins d’indication positive et indispensable. Cependant toute considération devrait cesser, si ce repli membraneux fermant l'entrée du vagin , faisait obstacle à l’écoulement des menstrues, ou si quelque affection interne des organes génitaux rendait urgent un examen local , et à fortiori nécessitait un traitement appliqué sur le siège même de l’altération ; sans balancer alors on enlèverait l’obstacle en faisant sur le centre de l’hymen une incision cruciale. Nous avons pour habitude d’enlever ensuite les quatre petits lambeaux résultant de cette opération , et voici pourquoi : en les laissant , on s’expose à encourir des accidens plus ou moins graves ; irrités par des frottemens répétés, ces lambeaux peuvent, par une série successive d’inflammations, devenir carcinomateux, ou tout au moins causer de très vives douleurs, et ces résultats sont d’autant plus à craindre que ces lambeaux restent souvent assez volumineux.

Quelques praticiens, il est vrai, ont défendu ce

DU VAGIN

dernier temps de l’opération. Selon eux, les petites plaies formées par l’excision des lambeaux doivent avoir pour résultat, en se cicatrisant, de rétrécir l’orifice du vagin , et exposer à des déchirures non moins graves que l’irritation qu’on veut éviter.

Sans doute dans certains cas ces accidens sont à redouter; mais n’est-il pas au pouvoir du praticien de les éviter? Si la cicatrice, par son étendue, fait craindre un rétrécissement, n’est-il pas facile d’y parer en employant pendant plusieurs jours une mèche, dont le volume sera gradué selon le résultat qu’on veut obtenir? jusqu’alors, dit le professeur, nous avons suivi ces principes, et nous n’avons encore qu’à nous en applaudir.

L’orifice du vagin est très dilatable chez les jeunes filles ou femmes pubères; il l’est encore chez les adultes qui ont eu des enfans, mais déjà beaucoup moins; cette diminution dans l’extensibilité va croissant avec l’àge, à tel point que la dilatation est presque nulle chez les femmes arrivées à l’époque delà cessation de leurs règles, et d’autant moins encore qu’elles sont plus âgées. Chez ces dernières, les organes de la génération, n’ayant plus de fonctions à remplir, s’atrophient ; le vagin devient très étroit; sa muqueuse, jadis molle et couverte de rides, est alors lisse, blanchâtre et polie ; au lieu de sentir à l’orifice un anneau souple, cédant au doigt qui le dilate, on le trouve dur, craquant au moindre effort tenté pour vaincre la résistance.

Ou conçoit sans peine tout l’intérêt de ces données physiologiques, il en découle des indications pratiques qui ne sont pas à négliger pour le jeune praticien. En effet, lorsqu'il s’agit d’explorer les organes' de la génération , ignorant à prior i ces changemens dans l’extensibilité des tissus , on s’exposerait à des tentatives douloureuses, pour ne rien dire de plus , et souvent sans arriver au but.

Ainsi, tant que la malade à examiner n’a pas dépassé l’âge adulte , on doit se servir de spéculum ordinaire, c’est-à-dire des numéros 2 et 3, sauf quelques indications individuelles qu’on ne reconnaît en général qu’à l’examen. Mais s’il s’agit d’un cas de vieillesse , où les organes se sont modifiés comme nous venons de l’indiquer, ce n’est qu’à la rigueur qu’on doit recourir au spéculum , choisir encore le plus petit, et dans son introduction il faut aller doucement, avec lenteur, pour éviter des déchirures qui souvent ne se cicatrisent plus. Quelquefois même l’orifice du vagin est tellement rétréci qu’il admet à peine le doigt auriculaire, et plus d’une fois, dit M. Lisfranc,il nous a fallu dilater préalablement, durant huit ou dix jours, à l’aide d’une éponge préparée ^seulement alors il a été possible d’arriver jusqu’à l’utérus.

Les anatomistes, en général, n’ont rien spécifié sur les dispositions, quant à la forme, de la partie supérieure du vagin. Dans un ouvrage récemment publié sur les maladies qui nous occupent, il est dit : qu’à Y état de distension modérée ce canal est cylindroïde ; c’est une erreur à signaler, en ce sens

DU VAGIN

qu’il est d7un grand intérêt de connaître la forme réelle de cet organe.

Le vagin , rétréci vers son orifice , offre dans son tiers supérieur une dilatation étonnante., au point que le doigt peut le refouler largement dans

tous les sens, souvent jusque contre les parois de

l’excavation pelvienne. Sans cette disposition comment s’expliquer la facilité avec laquelle l’utérus se précipite en s’enveloppant des parois vaginales au lieu de les repousser au-devant de lui ? En supposant le vagin cylindrique , le doigt arrivé à son sommet n’aurait plus le pouvoir de remonter explorer le corps de l’utérus, et, privé de ce moyen, le praticien, pour arriver à ce but, en serait réduit au toucher par le rectum et l’hypogastre, toucher très incertain, surtout par l’hypogastre, et qui demande par le rectum beaucoup d’habitude pour arriver à quelque certitude.

Mais il n’en est pas ainsi ; la partie supérieure du vagin, comme nous l’avons dit, est énorme; en suivant les précautions que nous indiquerons à l’article du toucher, le doigt peut refouler ses parois très haut et explorer le corps de l’utérus au moins dans la moitié inférieure de son étendue.

Dans cette région supérieure le vagin en arrière et sur les côtés est directement en rapport avec le péritoine, en sorte que sa perforation dans ce lieu communiquerait avec la cavité de l’abdomen. En avant on pénétrerait dans le bas-fond de la vessie qui s’appuie sur la paroi vaginale.

MALADIES DE L?UTEKUS.

I, on g- temps on a cm que le vagin venait s’insérer autour du col comme un anneau dans une étendue linéaire ; c’est une erreur, dit M. Lisfranc, et cette erreur avait compromis et presque fait rejeter une opération qui depuis a compté tant de succès entre nos mains. Trompés par cette fausse idée anatomique, les chirurgiens tremblaient toujours de pénétrer dans le péritoine; ils coupaient le col très près de sa partie inférieure et ne faisaient ainsi qu’écorcer le mal; aussi le nombre des récidives était-il à peu de chose près égal à celui des opérations.

Depuis, continue M. Lisfranc, nous avons fait voir que l'insertion du vagin sur le col était bien plus étendue; sur plus de cent sujets nous avons trouvé que la largeur de cette insertion était de six à quinze lignes, et le moins de distance que nous ayons signalé de la partie inférieure du col au pé- / ritoine, est de neuf lignes en avant et de dix en arrière. Cette découverte nous a mis à même d’amputer sans redouter d’accidens trois quarts de pouce du col utérin. Il restait encore assez d’insertion pour soutenir le poids des viscères. On voit quel immense avantage offre cette disposition anatomique, par la latitude qu’elle laisse au chirurgien.

Jusqu’ici nos mesures n’ont porté que sur des cols à l’état sain; l’état pathologique est encore plus avantageux, attendu que l’hypertrophie du col, par exemple, en augmentant ses dimensions, rend d’autant plus étendue l’insertion du vagin.

Qu’il nous suffise de poser ici ces faits en principes ; nous verrons quel parti en tirer lorsque nous traiterons de l'amputation du col de l’utérus.

On n’est pas bien d’avis d’accorder de la contractilité au vagin .Peut-être, a-t-on dit ^ le vagin jouitil de quelque contractilité obscure , comme celle de V utérus hors de la grossesse , comme celle du dartos chez V homme.

Il est vrai qu’en général le vagin se laisse distendre avec assez de facilité; mais n’est-ce pas à la contraction de ses parois qu’il faut attribuer ce froncement circulaire qu’on voit à l’extrémité du spéculum , lors de son introduction : froncement qui permet de passer ainsi en revue toute l’étendue de la muqueuse, et qui, dans certains cas, offre assez de résistance? N’est-ce pas encore en se contractant que le vagin se précipite dans l’écartement des valves du spéculum brisé?

La contractilité du vagin ne serait donc pas tellement obscure qu’on doive en faire une question douteuse; et qu’un peu d’inflammation vienne en augmenter l’irritabilité, on sait qu’alors les contractions sont assez fortes pour s’opposer à l’introduction du spéculum; enfin, en pratiquant le toucher dans cette circonstance, le doigt explorateur est embrassé par la muqueuse qui le presse de toutes parts.

6° DE l’uTERTIS.

Dans cet exposé rapide de l’anatomie chirurgi-

MALADIES DE l’uTÉRUS.

cale des organes de la génération, nous bornant toujours avec le professeur à signaler les points indispensables à connaître pour la pratique, nous laisserons de côté toutes ces mesures de diamètre et d’épaisseur de parois des l’utérus. Comment, par le toucher pratiqué sur un point de Forgane, apprécier une différence ne variant bien souvent que de quelques lignes ? Et d’ailleurs combien de variétés individuelles viendraient montrer l’inutilité de semblables calculs! Dans ses Tables des dimensions de l’utérus, Rœderer nous montre cet organe variant en longueur de deux pouces un quart à plus de trois pouces.

Ce n’est donc pas seulement par un développement, parfois à peine sensible, que l’état pathologique de l’utérus se décèle à l’examen, mais encore par d’autres particularités que le toucher ou la vue peuvent seuls apprécier ( 1 ).

Mais pour arriver à cette connaissance, continue M. Lisfranc, beaucoup d’habitude est nécessaire; il faut avoir touché un grand nombre de femmes. Nous allons exposer les divers signes qu’une longue pratique nous a fait connaître comme appartenant à l’état pathologique ou à l’état sain,

(i) Gomme il n’est pas rare en pratique d'entendre dire qu’une femme a un col utérin de tel ou tel diamètre , nous dirons qu’en général, chez la femme pubère } non encore mère, sa largeur varie de neuf à onze lignes, et qu après un ou plusieurs accouchemcns elle est de dix-sept à dix-huit lignes.

I)E l’uTERUS.

avec les nuances qui les caractérisent; nous examinerons successivement le col, puis le corps de l’utérus.

§ I. Du col de r utérus. — Tous les cols ne se ressemblent pas; ils n’ont ni la même dimension , ni la même consistance ; leur forme est également variable. Nous pouvons en dire autant des lèvres du museau de tanche , examinées isolément. Ces différences, très essentielles à connaître, n’ont été que légèrement indiquées par les accoucheurs.

Pour bien juger de l’état d’un col, il faut en avoir beaucoup touché. C’est peut-être une des opérations les plus difficiles et les plus délicates de la chirurgie ; et souvent même quand on tient à donner au diagnostic autant de certitude que faire se peut, il est de toute nécessité de toucher un col à plusieurs fois et dans des circonstances différentes.

En effet, dans le même mois , et sans cesser d’être à l’état physiologique, le col offre des variétés de consistance et de dimension. A l’époque des règles et même quelques jours après , il est plus volumineux , plus mou au toucher. 11 donne alors la même sensation qu’à deux mois de grossesse.

Nous avons observé les mêmes modifications sur les femmes qui ont de fréquentes relations sexuelles. Nous notons ce fait; le chirurgien doit le prendre en considération sous peine de s’exposer à commettre des erreurs.

Il est vraiment impossible de désigner l’état nor-

mal du col de l’utérus, de décrire sa forme, sa consistance. Il offre tant de variétés, que l’expérience seule peut mettre à même de bien en juger.

Pour sa conformation, il est quelquefois court, à lèvres arrondies et plus ou moins épaisses ; d’autres fois une des deux lèvres est bien plus saillante, couvre Fautre en quelque sorte, et ce fait est assez commun pour la lèvre antérieure ; que ce développement soit inné ou qu’il soit le résultat de quelque affection locale, il n’en est pas moins vrai que très souvent on n’y trouve plus rien de morbide, soit à la vue, soit au toucher, et ce développement persiste; enfin dans quelques cas on le trouve en cône alongé, à sommet inférieur, percé dans son centre d’une petite ouverture ronde, comme faite avec une vrille; les lèvres tellement réunies sur leurs côtés, qu’on dirait une masse charnue perforée dans son milieu.

D’après ces faits, on voit combien doit varier la longueur du col utérin. J’en ai rencontré, dit le professeur, faisant une saillie d’un pouce et demi dans le fond du vagin. Aussi les indications données par les accoucheurs sur l’effacement du col aux diverses époques de la grossesse sont-elles sujettes à beaucoup d’erreurs.

On ne prendra pas pour un cas pathologique les cicatrices résultant des déchirures du col , arrivées lors d’un accouchement. Généralement il est facile de les reconnaître aux signes que voici : ces cicatrices sont dures , linéaires , comme si une petite

DE L’üTÉRUS. 1 9

planche mince était interposée entre les deux lèvres de l’ancienne plaie réunie.

11 est bien rare que le col plonge perpendiculairement au centre du vagin. Le plus souvent il est incliné en avant ou en arrière, et dans ce dernier sens dans la grande majorité des cas. Est-ce toujours par suite d’un état pathologique? assurément non, si à cette déviation il ne se joint ni tuméfaction , ni sensibilité au toucher.

Le col est habituellement rejeté en arrière chez les femmes qui ont eu de fréquentes relations sexuelles. Cette disposition tient à ce que le pénis pousse cet organe en arrière et un peu en haut, de telle sorte que, dans le coït, sa lèvre antérieure vient se loger au-dessous du gland, dans la petite fossette qu’on remarque au-devant du frein.

Ordinairement, quelques jours avant et pendant les règles, l’ouverture du col est assez dilatée pour

admettre la phalange unguéale du doigt explora-

leur. Dans l’état sain on sent alors un tissu lisse, poli comme le tissu de la plèvre. L’intérieur du col est-il au contraire un peu rugueux, fait- il percevoir la même sensation que donnerait la muqueuse de l’estomac, on peut être presque assuré qu’il s’agit d’un cas pathologique.

Si à d’autres époques le coi utérin offre encore cette dilatation, Hippocrate l’a dit, cet organe n’est pas dans une condition physiologique ; il est déjà sous le poids d’une affection grave , ou bien la maladie est imminente. Le col est également di-

20 MALADIES DE L’UTERUS.

laté lors d’une hémorrhagie et quand il existe un polype ; mais ces affections ont leurs signes particuliers qui fourniront plus de lumière au praticien.

§ II. Du corps de V utérus. — Nous dirons du volume et de la consistance de l’utérus ce que nous avons dit du col. Ce n’est qu’après avoir comparé un grand nombre d’utérus de femmes adultes qu’on peut avoir des notions certaines. S’il s’agit d’apprécier l’état du corps de l’utérus } c’est donc encore à J’expérience seule d’apprendre au praticien à porter un diagnostic exempt d’erreurs. Et bien apprécier l’état du corps de l’utérus n’est pas une chose indifférente , surtout s’il s’agit d’un cas d’opération sur le col de cet organe. L’examen du toucher peut se faire par le vagin , le rectum ou l’hypogastre alternativement, ou par deux de ces endroits à la fois. A l’article du toucher nous entrerons dans les détails relatifs à cette manœuvre.

Il est des circonstances où la matrice augmente de volume sans qu’aucune affection ne vienne altérer son tissu 3 par exemple dans le cas d’une grossesse extra-utérine. En général ce phénomène a lieu toutes les fois qu’une irritation développée dans son voisinage appelle les fluides vers le bassin. Aussi lorsque l’utérus n’offre à l’examen qu’une hypertrophie simple , le praticien doit-il rechercher si quelque irritation dans les parties environnantes n7est pas le point de départ de ce mouvement fluxionnaire.

Souvent l’utérus augmente encore de volume ;

DE L?UTÉRÜS.

et à plus forte raison, quand le col est plus ou moins malade* mais ici il y a continuité de tissu , et qu’un point malade d’un organe fasse tuméfier cet organe en entier , c’est un fait qui tombe sous les sens , et qu’il suffit de signaler en passant.

Chez les femmes âgées l’utérus en totalité s’atrophie. Le col surtout se rétrécit beaucoup et ne ressemble plus , souvent , qu’à un petit tubercule. Le vagin , qui suit la même variation , au lieu de cette ampleur énorme qu’il avait auparavant , revient également sur lui-même; il se resserre , et présente dans son fond un cul-de-sac étroit, aboutissant au col, configuration absolument semblable à un cul de poule.

Outre ce rétrécissement général, il se forme parfois dans le vagin des brides membraneuses qui peuvent empêcher de voir et d’atteindre le col. M. Lisfranc cite deux cas où il a trouvé une de ces membranes circulaires, coupant le vagin comme un diaphragme percé au centre d’une ouverture de deux à trois lignes de diamètre et située à près d’un pouce au-dessous du col utérin. Cet organe était malade, et cet état maladif se traduisait au-dehors par les symptômes communs à toutes les affections, et par un écoulement leucorrhoïque assez abondant; dans l’impossibilité de le voir comme de l’atteindre, à tout hasard, M. Lisfranc cautérisa le col à travers cette petite ouverture, et il eut le bonheur de rendre la malade à la santé,

On sent qu’en pareille occurrence il est impossible de reconnaître l’affection du col et de prévoir les résultats de la cautérisation. Malgré cette incertitude , en allant avec prudence, on peut, et même on doit tenter ce moyen, sauf à le suspendre s’il déterminait un effet différent de celui qu’on voudrait avoir.

Si les brides, soit circulaires ou latérales, permettaient encore d’arriver au col pour l’explorer, comme dans les cas ordinaires, on pourrait agir avec sûreté.

Retenue au centre du bassin par des ligamens assez lâches, la matrice se déplace avec beaucoup de facilité , sans cesser d’être à l’état physiologique. Il est un moyen très simple de s’assurer de cette mobilité de l’utérus; qu’on place un spéculum et qu’on ne fasse que le soutenir, seulement pour l’empêcher de tomber par son propre poids, alors, si l’on commande à la femme de faire des efforts , comme s’il s’agissait d’aller à la selle, l’instrument est chassé avec une certaine violence, et le col descend parfois jusqu’à un pouce de l’entrée du vagin.

Aussi pour éviter ces procidences répétées, qui pourraient finir par amener des accidens, faut-il recommander aux femmes de faire peu d’efforts pour aller à la selle ; et dans les villes, où elles sont généralement constipées, l’usage de lavemens est souvent avantageux. L’utérus, il est vrai, revient ordinairement en place; mais aussi quelquefois il

DE l’üTERüS.

ne revient plus, soit qu’il y ait affection du corps de cet organe ou de ses ligamens suspenseurs. Et pour peu que ces derniers soient le siège d’une inflammation , les efforts pour aller à la garderobe, en projetant l’utérus en bas, déterminent dans les lombes des tiraillemens horriblement douloureux. On doit donc diminuer ces efforts autant que possible et s’opposer ainsi à cette nouvelle cause d’irritation.

Les déplacemens de l’utérus sont très communs; les auteurs les ont décrits comme autant de maladies; M. Lisfranc n’y voit qu’un symptôme, un résultat de l’engorgement. En effet, dit-il, si, dans l’état normal, les tractions les plus légères peuvent faire céder les ligamens et dévier la matrice, pourquoi ces ligamens ne cèderaient-ils pas au poids de l’organe augmenté par l’engorgement?

La hauteur de l’utérus dans le bassin, ou, si l’on aime mieux, son éloignement de la vulve, est sujet à varier suivant la stature des femmes, et suivant les différences de longueur du vagin. Très élevé chez les femmes des pays chauds en général , et chez celles qui offrent une haute stature, le contraire a lieu chez les femmes des climats tempérés et froids, et celles d’une constitution physique opposée. 11 est généralement plus descendu chez les femmes qui ont eu des enfans. Enfin on trouve des sujets sur lesquels l’utérus est excessivement bas , sans qu’on puisse en connaître la véritable cause.

MALADIES DE l’üTERUS.

On s’assure au reste qu’il ne s’agit pas ici d’un prolapsus véritable, en ce que le doigt ne peut refouler aisément la matrice comme cela aurait lieu s’il existait un relâchement des îigamens de cet organe.

L’utérus peut d’ailleurs être maintenu très haut par une espèce d’enclavement résultant de son trop grand volume, de la présence de tumeurs dans le bassin , ou de matières fécales dures et amoncelées dans le rectum • dans quelques cas cette dernière circonstance produit l’effet inverse; c’est ce qui arrive lorsque ces matières s’accumulent au-dessus de la matrice et s’y endurcissent.

En fait d’anatomie chirurgicale, nous n’avons rien à noter sur les Iigamens larges et les ovaires.

TNous verrons seulement, en parlant du toucher , jusqu’à quel point il est facile de s’assurer de leur état.