ANATOMIE

La région parolidienne est située sur les limites de la face et du cou; c'est pourquoi certains anatomisîes la considèrent comme une dépendance de la face tandis que d'autres ne voient en elle que la partie la plus élevée de la région cervicale. Quoi qu'il en soit de cette dissidence, qui porte, comme on le voit, sur un point peu important, la plupart des auteurs s'accordent à décrire, sous le titre de région parotidienne, cet espace borné extérieurement par les saillies que forment le bord postérieur de l'os maxillaire inférieur, l'apophyse mastoïde et le bord antérieur

du muscle slerno-mastoïdien. Ces trois points constituent en effet les limites naturelles de cette région.

Celle-ci, examinée extérieurement , représente un sillon qui se perd inférieurement au dessous de la mâchoire inférieure et qui se continue supérieurement avec la rainure mastoïdo-auriculaire. Ce sillon est plus profond chez les adultes et chez les personnes maigres que chez les enfants et les individus chargés d'embonpoint. Chez ces derniers, on trouve quelquefois, au lieu d'un sillon, unesurface convexe dans touteson étendue; au dessus de ce sillon se rencontre le lobule de l'oreille.

Lorsque, sur un squelette , on examine l'espace parotidien, on trouve une échancrure dont les côtés, de longueur inégale , sont constitués, l'un , par le bord postérieur de la branche de la mâchoire; l'autre , par. l'apophyse mastoïde et la moitié postérieure de la cavité glénoïde du temporal. Tous deux, en se réunissant au devant du conduit auditif, forment le sommet d'un angle de quarante-cinq degrés environ, dont l'ouverture est dirigée en arrière et en bas. Dans l'aire de cette échancrure > on aperçoit sur un plan plus profond l'apophyse styloïde du temporal , dirigée obliquement en avant. Ces parties forment l'enceinte osseuse de l'excavation parotidienne ; ce sont elles qui fournissent des points d'insertion aux muscles et aux plans fibreux qui doivent convertir cette échancrure , ouverte de toutes parts, en une cavité où sera renfermée la glande Parotide.

Avant de parler des parties molles que l'on rencon-

tre dans cette région, disons quelques mots sur le cartilage du conduit auditif externe qui en occupe la partie supérieure. Ce cartilage s'insère au pourtour d'un cercle osseux que présente le temporal en formant des engrenures peu profondes. Il offre des perforations, des fentes, dont le nombre, la situation, la grandeur et la forme varient sur les différents sujets ; celles-ci sont remplies par une substance celluleuse , qui serait , suivant Santorini , recouverte d'une couche musculeuse , Musculus incisurœ majoris,,

Les muscles que Ton rencontre sont , en procédant d'arrière en avant, i° l'extrémité supérieure du ster nomastoïdien, qui, partant de l'apophyse mastoïde, descend obliquement en avant, se rapproche de l'angle de la mâchoire et borne inférieurement la région ; 2°le ventre postérieur du muscle digastrique ,, qui se porte aussi en bas eten avant, en longeant le bord antérieur du muscle précédent; 3° et 4° les muscles stylo-hyoïdien et slylo-glosse qui suivent encore la même direction , en se portant, l'un à l'os hyoïde, l'autre à la langue. Lorsque, par une dissection attentive, on se borne à découvrir les quatre muscles que je viens d'indiquer, en ayant soin de ne pas les isoler artificiellement et de ne pas leur faire perdre leur forme normale, on reconnaît qu'ils représentent par leur juxta-position un plan assez régulier, dirigé obliquement en avant et en dedans. C'est ce plan qui constitue la paroi postérieure et interne de la cavité parotidienne.

Un seul muscle concourt à former la paroi anté-

rieure, c'est le muscle ptérygoïdien interne. La partie inférieure de ce muscle représente en arrière un plan presque transversal, étendu du bord postérieur de la branche de la mâchoire vers l'apophyse styloïde; mais, comme ce muscle, pour aller gagner la fosse ptérygoïde^ se porte obliquement en avant et en haut, il s'écarte dans ce dernier sens de la base de l'apophyse styloïde, de telle sorte qu'il existe entre ces parties un sinus assez profond qui se dirige vers le pharynx et constitue, pour ainsi dire, une arrière-cavité de l'excavation parotidienne, comblée quelquefois par des flocons adipeux, mais souvent aussi par un prolonge*ment de la glande salivaire.

Les muscles que je viens de passer en revue ont chacun une gaine celluleuse propre; ces gaines se réunissent entre elles et constituent, pour l'excavation parotidienne, une couche celluîo-fibreuse qui la tapisse dans presque toute son étendue. Dans d'autres points, ce sont des ligaments disposés en membranes, le ligament stylo-maxillaire et le ligament latéral interne de l'articulation temporo-maxillaire; ceux-ci comblent en partie les vides que présente la paroi antérieure.

La paroi externe ou sous-cutanée de la cavité parotidienne est plus simple que les deux précédentes; elle est formée par un seul plan fibreux peu résistant. Appliquée immédiatement sur la glande, cette aponévrose se continue en avant avec celle qui recouvre le masséter; en arrière, elle se fixe à l'apophyse mastoïde et surtout à la gaine fibreuse du muscle sterno-mastoï-

dien; en bas, elle se réunit à une aponévrose qui part de l'angle de la mâchoire et qui forme une cloison entre les deux glandes sali va ires; ces deux plans fibreux en se confondant ferment complètement en bas l'excavation parolidienne.

Maintenant que nous connaissons comment est constituée chacune des parois de cette cavité, jetons un coup d'œil sur son ensemble. Sa forme générale est, suivant les anatomistes modernes, celle d'une pyramide à trois faces, dont le sommet serait dirigé vers le pharynx et dont la base répondrait à la peau; mais il est peut-être plus exact de dire avec Boyer qu'elle a la forme d'un prisme triangulaire; elle présente : i° une paroi antérieure presque complètement transversale, lorsque le muscle ptérygoïdien interne est très développé , oblique en dedans et en avant dans le cas contraire; 2° une paroi postérieure et interne, obliquement dirigée en avant et en dedans , et qui se réunit à la paroi antérieure en formant un angle plan situé au-devant de l'apophyse styloïde ; 3° une paroi externe moulée sur la base de la glande salivaire. Vers son fond, il existe ordinairement un sinus dont nous avons déjà parlé. On en rencontre quelquefois un, peu profond a la vérité, entre les muscle sterno-mastoïdien et digastrique, quelquefois un troisième entre la branche de la mâchoire et le muscle ptérygoïdien interne.

Son étendue présente quelques variations. Elle se rétrécit inférieurement, lorsque la mâchoire est abaissée; dans le même mouvement, le condyle de l'os

maxillaire, passant sous la racine transverse de l'apophyse zygomatique, élargit sa partie supérieure ; mais le mouvement qui agrandit surtout cette excavation , est celui par lequel la mâchoire se porte directement en avant , comme lorsque l'on fait passer les dents incisives inférieures au-devant des supérieures; on peut ainsi augmenter son diamètre antéro-postérieur de plus d'un centimètre.

S a profondeur ^ même en ne tenant compte que des limites osseuses, présente quelques variétés individuelles , dépendant du développement plus ou moins considérable de l'apophyse mastoïde; plus cette apophyse est développée, plus l'échancrure est profonde.

Étudions maintenant les parties renfermées dans cette cavité. La glande Parotide est contenue dans l'excavation que je viens de décrire; elle se moule, pour ainsi dire, sur les parties qui la constituent, offre des prolongements qui se logent dans les anfractuosités, et des rainures qui correspondent aux saillies qu'elle présente. En avant } elle se prolonge dans la région massétérine et recouvre une partie du muscle masséter et de la face externe de la branche de la mâchoire dont elle est séparée par un dédoublement de l'aponévrose qui recouvre le masséler; en bas , elle dépasse de deux centimètres environ l'angle de la mâchoire; en haut, elle remonte sur le col du condyle et jusque sur l'articulation temporo-maxillaire .

Une description détaillée de la structure de cette glande appartiendrait à l'Ànatomie descriptive et gé-

nérale. Aussi me bornerai-je à signaler quelques particularités qui ne sont point sans intérêt pour résoudre les problêmes qui se rattachent à la question de l'extirpation de la Parotide.

L'enveloppe fibreuse qui la recouvre immédiatement n'est pas simplement appliquée à sa surface, elle envoie entre les lobes qui la forment des cloisons qui la pénétrent dans tous les sens et la fixent solidement dans l'excavation. Au niveau du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien , on trouve une adhérence intime entre la gaine de ce muselé et le bord postérieur de la glande, adhérence formée par des brides fibreuses très courtes et très résistantes.

Des ganglions lymphatiques sont contenus da*ns l'épaisseur de la glande: les uns placés près de la surface, sont reçus dans des excavations creusées entre les lobules glanduleux; l'existence de ces ganglions ne me parait pas être constante; chez certains sujets, j'en ai trouvé jusqu'à sept dispersés à la surface de la glande, tandis que sur d'autres il m'a été impossible d'en trouver un seul, quelque soin que j'aie pris pour les découvrir. Outre ces ganglions placés à la superficie, il en existe d'autres dans la profondeur de la glande; ceux-ci sont accollés à la veine qui traverse la Parotide , conjointement avec la Carotide externe. De même que les précédents, ces ganglions ne.se rencontrent pas sur tous les sujets.

Artères. La Carotide externe est l'artère principale de la région ; elle y pénètre en se recourbant

au dessous du muscle digastrique, se relève, forme une anse à convexité postérieure, et, parvenue au niveau du col du condyle, elle se divise en deux branches, la maxillaire interne et la temporale. Pendant son trajet dans l'espace parotidien, cette artère est ordinairement contenue dans l'épaisseur de la glande salivaire, qu'elle traverse de bas en haut, plus rapprochée de sa face profonde que de la surface. Sur quelques sujets, j'ai trouvé cette artère contenue dans une gouttière de la face profonde; je J'ai aussi rencontrée appliquée sur la face antérieure, de sorte qu'elle se trouvait cachée par le bord postérieur de la branche de la mâchoire.

ïi artère maxillaire interne se dirige en avant, se cache derrière le col du condyle de la mâchoire et sort de la région en s'engageant entre les deux muscles ptérygoïdiens.

1t artère temporale superficielle monte verticalement, se porte de plus en plus en dehors jusqu'au devant du conduit auditif; dans ce point, elle n'est séparée du condyle que par la veine collatérale et un tissu cellulaire assez dense; en arrière et en dehors, elle est recouverte par la glande Parotide et touche au conduit auditif.

Uartère occipitale, profondément située dans la partie inférieure de la région, se dirige d'avant en arrière pour aller s'engager au dessous de l'extrémité supérieure du sterno-mastoïdien. Elle est simplement en contact avec la glande Parotide.

La stylo-mastoïdienne, qui se dirige vers le trou

stylo-mastoïdien, en montant parallèlement à l'apophyse styloïde fournit quelquefois la branche auriculaire postérieure qui traverse la glande avant de venir se loger dans le sillon mastoïdo-auriculaire ; mais cette branche naît ordinairement dans l'intérieur de la Parotide, du tronc de la carotide externe,

La faciale transverse se détache de la temporale à peu de distance de son origine ; elle se porte en avant en passant entre la face profonde de la glande, à laquelle elle adhère fortement, et la face externe du muscle masseter. On trouve assez souvent deux, quelquefois même trois artères faciales transverses. Un grand nombre de petites artérioles, nées du tronc même de la carotide externe ou de ses branches , se ramifient dans le tissu de la glande, et en constituent les vaisseaux propres.

Veines. Les veines suivent en général le trajet des artères : l'origine de la jugulaire externe forme, dans la Parotide, la veine collatérale de l'artère carotide externe \ elle traverse comme elle le tissu de la glande dans un conduit qui lui est propre , et qui est placé en dehors de celui qui contient la carotide; cette veine communique avec la jugulaire interne à l'aide d'une branche anastomotique courte, mais d'un gros calibre, qui se porte directement en dedans en traversant la glande salivaire ou en passant au-dessous de son extrémité inférieure.

Je dois encore mentionner ici deux vaisseaux importants : l'artère Carotide interne et la veine Jugulaire

interne ; car, bien que ces vaisseaux ne soient pas clans la région parotidienne, le chirurgien ne doit pas oublier qu'ils sont rapprochés de sa paroi profonde , et qu'ils pourraient être compromis si l'on pénétrait trop profondément dans la région.

Nerfs. Des nerfs très nomberux se rencontrent dans cette région , ce sont : i° le nerf facial qui sort du troustvlo-mastoïdien, entre dans la glande par la partie supérieure, la traverse de haut en bas et d'arrière en avant, en passant en dehors de l'artère carotide et de la veine jugulaire externe. Placé d'abord dans le fond de l'excavation, il tend à devenir de plus en plus superficiel , jusqu'au moment où ses branches viennent se placer au dessous des téguments, au devant du bord antérieur de la glande Parotide. Ce nerf se divise presque aussitôt qu'il est sorti du crâne en deux branches, cervico-faciale et temporo-faciale, dont l'une se subdivise dans la partie supérieure de la Parotide, l'autre dans la partie inférieure. i° Le nerf temporal superficiel, venant du nerf maxillaire inférieur; se recourbe derrière le col du condyle de l'os maxillaire , et vient se ramifier dans les téguments de la région temporale. Quelques rameaux détachés de ce tronc viennent s'anastomoser avec la branche temporo-faciale. 3° L'auriculaire postérieur, les branches du plexus cervical superficiel. 4° Enfin, je rappellerai, comme rapport de voisinage, la position des nerfs spinal , glosso-pharyngien, pneumo-gastriqueet hypoglosse, de la corde du tympan , qui avoisinent la partie la plus profonde de

la région parotidicnne , caches par le muscle digastiique et par la veine jugulaire interne.

Les objets que je viens de décrire sont recouverts par une couche de parties molles ; qui est commune a la région parolidienne et aux régions voisines. La peau est fine, pourvue de follicules sébacés assez nombreux; au dessous d'elle, on trouve une couche cellulo-graisseuse dans laquelle se rencontrent ordinairement quelques ganglions lymphatiques: deux d'entre eux ont une position assez constante : le premier est situé au devant du col du condyle de la mâchoire; le second , vers l'extrémité inférieure de la glande; quelquefois ces deux ganglions sont placés au dessous de l'aponévrose.

Plus profondément , on rencontre les fibres supérieures du muscle peaucier, qui concourt à former le muscle risorius de Santorini.

Je terminerai ces considérations anatomiques par une observation qui n'est pas sans quelque importance : le volume de la glande et des parties qui la recouvrent présente, à l'état normal, des variations individuelles assez fréquentes. On ne devra donc pas prendre pour un développement morbide la tuméfaction qui se rencontre chez certains individus, a moins que celle-ci ne soit très considérable.