TUMEURS FORMEES PAR LES GANGLIONS LYMPHATIQUES

Les engorgements des ganglions lymphatiques de la région parotidienne sont aigus ou chroniques , et peuvent être placés soit immédiatement sous la peau? soit à la surface de la glande parotide entre elle et l'aponévrose, soit dans l'épaisseur même de la glande.

Les engorgements aigus des ganglions sous-cutanés ou sous-aponévrotiques ne réclament aucune opération, à moins que l'inflammation ne se propage au tissu cellulaire environnant et ne se termine par suppuration : dans ce cas, il est nécessaire d'évacuer le pus , en pratiquant une ou plusieurs incisions verticales sur les abcès.

Il arrive assez fréquemment que ces engorgements, actifs dans le principe, perdent de leur acuité, se ralentissent; et passent insensiblement à Fétat chronique. D'autres fois, les engorgements ganglionnaires ont de prime abord le caractère de lenteur* et d'indolence qu'ils conserveront par la suite; ils débutent alors souvent par l'apparition d'une ou plusieurs petites tumeurs arrondies, dures, peu douloureuses, roulantes sous la peau qui n'a point changé de couleur. Ces petites tumeurs font des progrès lents, mais continuels, et finissent par acquérir un volume plus ou moins considérable.

Longtemps les ganglions lymphatiques conservent avec les parties environnantes leurs rapports normaux, et ce n'est qu'à la longue qu'ils contractent , soit avec les organes profonds, soit avec la peau, soit entre eux, des adhérences plus ou moins fortes .

Les altérations qu'on observe dans la masse morbide consistent d'abord dans une simple hypertrophie du tissu ganglionnaire; plus tard, le tissu cellulaire environnant participe à la maladie, s'engorge , et devient aussi le siège d'une induration telle que tous les tissus de la région tendent à se confondre et à prendre un aspect de plus en plus homogène. Assez souvent, au centre de la tumeur et dans les points qui correspondent aux ganglions malades, on rencontre des dépôts de matière tuberculeuse ou purulente. D'autres fois il est impossible de retrouver aucune trace de la texture normale, et les tissus complètement défigurés et méconnaissables sont transformés en une masse grisâtre, opaque, consistante, au milieu de laquelle se dessinent, dans certains cas, des noyaux jaunâtres d'apparence tuberculeuse.

Quelles opérations réclame cette maladie ? Il est évident d'abord qu'il n'y en a aucune à entreprendre, iant que l'engorgement est encore récent, et qu'on peut espérer d'en obtenir la résolution. Quand il est ancien, qu'il résiste aux fondants et tend à faire de nouveaux progrès, le moment est alors arrivé de se demander ce qu'il convient de faire, et s'il faut continuer à se servir de remèdes dont l'utilité est très dou-

teuse, s'en tenir aux moyens hygiéniques, ou enfin recourir à des opérations capables de procurer une guérison radicale.

Sans entrer trop profondément dans l'examen de cette quesiion qui appartient à l'histoire générale des engorgements ganglionnaires , nous nous bornerons à rappeler ici que beaucoup de praticiens , considérant ces engorgements comme des symptômes d'une affection générale, se refusent absolument à les attaquer par aucune opération et spécialement par l'extirpation, car leur enlèvement ne détruit pas la disposition constitutionnelle, en vertu de laquelle ils se sont développés; c'est donc, selon eux, une opération inutile et irrationnelle que celle qui , tout en faisant courir des risques au malade , laisse encore dans l'économie un principe morbifique quia produit déjà ou qui peut reproduire immédiatement après, dans un ou plusieurs points du corps y et surtout dans les cavités splanchniques, de nouveaux engorgements. En conséquence, ils préfèrent soumettre les malades à un traitement général, et laissent l'affection locale suivre sa marche naturelle.

Si l'on adopte cette pratique, l'occasion de faire des opérations se présentera encore de temps en temps, car il en est quelques unes qui seront nécessitées par les progrès de l'engorgement ganglionnaire : ainsi, par exemple , i° un ou plusieurs ganglions volumineux viennent-ils à se ramollir dans leur centre, il faut nécessairement évacuer la matière purulente ou tuber-

euleusc :or, pour cela, deux moyens se présentent l'incision faite avec le bistouri, suivant les règles ordinaires,ou l'application de la potasse caustique, à laquelle on donnera souvent la préférence, parce qu'elle active le travail inflammatoire et favorise la fonte complète de l'engorgement. Cette application ne présente, du reste, rien de particulier, si ce n'est qu'il fautplacer une traînée linéaire de caustique, et surveiller attentivement ses effets, dans la crainte qu'il ne provoque un mouvement inflammatoire trop vif et ne donne lieu à une suppuration trop abondante, à des décollements cutanés ou à l?engorgernent de nouveaux ganglions placés dans les régions voisines et sur le trajet des vaisseaux lymphatiques partis du lieu sur lequel on agit; 2° lorsqu'une ulcération succède au ramollissement et à la fonte purulente ou tuberculeuse d'un ou de plusieurs ganglions, que la peau est décollée , et qu'on aperçoit dans le fond de la plaie ces organes dénudés ou dégénérés, on a pratiqué avec succès la cautérisation soit avec une solution de nitrate acide de mercure ou de nitrate d'argent, soit avec la pâte caustique de Vienne, étendue à la surface de l'ulcère et jusqu'au point où la peau cesse d'être décollée.

Au reste, la pratique qui consiste à abandonner en quelque sorte les engorgements ganglionnaires à euxmêmes n'est pas universellement adoptée de nos jours; et les faits rapportés par M. le professeur Velpeau, dans sa Médecine Opératoire, ainsi que par M. Sédillot, dans un article publié le 4 mars i83y,

dans la Presse médicale, sont de nalure à encourager les praticiens et à les pousser dans une autre voie. Les chirurgiens dont nous venons de parler font remarquer qu'un engorgement ganglionnaire chronique qui date d'un an et plus n'est pas, en général, susceptible de se résoudre; que, si on laisse subsister au milieu de l'organisme cette masse de tissus altérés, le travail morbide dont elle est continuellement le siège et qui se réveille par intervalle se communique de proche en proche aux ganglions voisins et les englobe dans la maladie primitive, de telle sorte que la tumeur s'accroit indéfiniment; qu'elle gêne alors par sa masse les fonctions des organes voisins, ou les déforme et les atrophie ; qu'elle peut être envahie par une inflammation , grave alors par son étendue, qui donne ellemême lieu à des suppurations abondantes, à de vastes décollements de la peau, à des ulcères interminables, à l'engorgement symptômatique des ganglions situés dans les régions environnantes; qu'elle peut enfin dégénérer et même entraîner Faitération des organes ou des tissus voisins. Ils pensent donc que, la présence des ganglions indurés étant une cause d'accidents ou de désordres toujours menaçants, il serait avantageux de les détruire ou de les faire disparaître d'une manière quelconque ; et les opérations qui tendent à ce but leur semblent bien indiquées. Assurément, si la constitution de ceux qui portent l'affection qui nous occupe était profondément altérée, si la diathèse tuberculeuse s'annonçait par l'engorgement de la plupart

des ganglions du corps, il serait inutile et irrationnel d'enlever une ou plusieurs tumeurs ganglionnaires, et d'entreprendre une opération qui ne détruirait point la disposition générale et ne remédierait d'ailleurs qu'à une partie des altérations locales qui en sont les symptômes. Mais, il n'en est pas toujours ainsi, et ce serait une erreur de croire que l'engorgement des ganglions soit le cachet irrécusable de l'affection tuberculeuse. Chargé, en 1827, dans un hôpital de Paris, d'un service qui, sur cent vingt à cent cinquante malades, tous soldats de la garnison, comprenait habituellement de vingt à trente individus affectés d'engorgement des ganglions cervicaux, M. Sédillot affirme que cette affection est presque toujours entièrement locale, bornée à la région qu'elle occupe, et développée sur des sujets qui présentent d'ailleurs une robuste constitution et toutes les apparences de la santé. Les mêmes observations ont été répétées par M. le professeur Velpeau, et il n'est pas de chirurgien qui n'ait eu occasion de les faire plus ou moins souvent. Lors donc que les conditions indiquées se rencontrent, nous pensons, avec MM. Velpeau et Sédillot, que l'enlèvement des ganglions doit être pratiqué.

Si maintenant de la discussion générale nous passons à la question particulière qui nous occupe en ce moment, trouverons-nous dans les conditions spéciales que présente l'engorgement chronique des ganglions parotidiens, trouverons-nous, dis-je, dans ces conditions, des contr'indications à l'opération ? Non assuré-

ment : nulle part plus qu'à la face il n'importe d'enlever une tumeur qui défigure les malades, leur donne un aspect repoussant, et gêne d'ailleurs les mouvements de la mâchoire. D'un autre côté, les difficultés ne sont pas de nature à arrêter : puisqu'ainsi que nous l'avons démontré plus haut, la Parotide tout entière a pu être extirpée, à plus forte raison une masse formée de ganglions indurés pourra-t-elle toujours, si vaste et si profonde qu'on la suppose, être isolée des parties voisines et emportée. Il y a plus : les ganglions engorgés offrent toujours des conditions plus favorables à l'opération que la dégénérescence du corps même de la Parotide ; car, ainsi que nous l'avons vu, ils ne s'enfoncent dans l'échancrure parotidienne qu'en refoulant la glande, qui se trouve ainsi, avec les vaisseaux et les nerfs qu'elle renferme, plus ou moins complètement soustraite à l'action de l'instrument tranchant. Quant aux engorgements ganglionnaires superficiels, l'opération nécessaire pour les enlever est simple dans ses conséquences comme dans ses résultats, car les vaisseaux quron divise peuvent être liés sans peine, et il est ordinairement facile d'éviter la lésion de la Parotide et des filets du nerf facial. Aussi l'extirpation des ganglions parotidiens a-t-elle été pratiquée un assez grand nombre de fois par MM. Velpeau et Sédillot, et ce dernier dit n'avoir jamais observé d'accident à la suite de l'opération.

Nous ne voudrions pas, cependant, laisser croire que l'extirpation des ganglions indurés fût toujours une

ope-ration exempte de dangers et de difficultés. Il est certaines circonstances qui influent beaucoup sur le résultat, et que le chirurgien doit prendre en considé* ration avant de se mettre à l'œuvre : telles sont le volume de la tumeur; ses adhérences déterminées, soit par des inflammations, soit par des traitements antérieurs; sa profondeur, annoncée par le défaut plus ou moins complet de mobilité; son extension, du coté de la base de la mâchoire ou vers les gros vaisseaux du cou. Si plusieurs de ces circonstances se trouvent réunies, l'opération est à îa fois plus délicate et plus grave. Si, en outre^les ganglions des deux côtés sont affectés, il est évident que le danger est encore augmenté puisqu'il y a deux opérations à faire au lieu d'une. Le malade dont M. Gullerier a rapporté l'histoire dans le Journal général de médecine, par Sédillot, (t. 26, p. 279) succomba aux suites d'une opération pratiquée d'un côté, six semaines après l'opération faite sur l'autre côté, et au moment où cette dernière était en voie de guérison. Malgré cet événement malheureux, nous ne considérons pas la coexistence de deux tumeursganglionnairesparotidiennes comme une contreindication formelle à l'opération si, d'ailleurs, les autres conditions relatives à la santé générale, au volume, à la profondeur, aux adhérences et à l'étendue de la tumeur sont favorables; ce qui ne se rencontrait point dans le cas rapporté par M. Cullerier. On voit, en lisant l'essai de M. Mayor, de Lausanne, sur les ligatures en masse (p. 92) qu'il opéra avec succès par la H-

gature, sur une jeune fille âgée de dix-sept ans, une niasse ganglionnaire volumineuse et mobile située dans la région parotidienne du côté droit, après avoir extirpé sur la même personne, et du côté gauche, une tumeur plus simple, plus petite et très mobile. C'est au chirurgien à bien peser toutes les circonstances, et dans le cas où il se déciderait pour l'opération, il devrait, à l'exemple de M. Mayor? commencer par opérer la tumeur dont l'enlèvement présente le moins de dangers et de difficultés.

L'extirpation décidée, on y procède de la manière suivante.

Si îa peau est saine et non adhérente, on y fait, suivant le volume de la tumeur, une incision simple, en T, en croix, ou en demi-cercle; puis on détache les téguments de la tumeur, afin de mettre celle-ci à découvert dans toute son étendue : il est important d'agir avec ménagement, dans ce temps d'opération , surtout si l'on a lieu de croire que quelque ganglion est ramolli dans son centre, afin de ne pas l'ouvrir, ce qui rendrait le reste de la dissection plus difficile. Lorsque la masse morbide se compose de plusieurs ganglions mobiles, peu adhérents entre eux et distincts les uns des autres, quoique rapprochés, M. Sédillot pratique plusieurs incisions dont chacune correspond à un ganglion; il a remarqué que ces incisions multiples et petites guérissent plus promptement qu'une seule assez grande pour permettre d'enlever à la fois toute la tumeur. Si la peau était ulcérée, on en circon-

scrirait, entre deux incisions demi-elliptiques, uni portion qui serait emportée avec les tissus altérés.

Arrive sur la tumeur, on la sépare ordinairement avec facilité des parties environnantes, par une sorte d'énucléation, en la cernantavec les doigts, le manche d'un scalpel ou une spatule. Si Ton rencontre plusieurs ganglions libres ou réunis par de simples pédicules, on peut sans inconvénient saisir celui qui se présente le premier, le détacher, et passer successivement aux autres.

Quelquefois, au dessous des ganglions superficiels, on en trouve d'autres qui s'enfoncent plus profondément qu'on ne l'avait soupçonné d'abord, et qui pénètrent jusque dans la Parotide : s'ils sont lâchement unis à cette glande, on les sépare, ainsi que nous venons de l'indiquer plus haut ; mais s'ils tiennent davantage et qu'on soit forcé de recourir au bistouri pour les détacher, on a soin de tourner le tranchant de l'instrument de leur côté. C'est avec ces précautions que M. Sédillot est parvenu à extirper heureusement des petites tumeurs circonscrites, enfoncées dans la glande Parotide et contenant du pus à leur centre.

Si la tumeur envoie un ou plusieurs prolongements dans l'échancrure parotidienne, et que la dissection complète en paraisse trop périlleuse, on peut, à l'exemple de M. Cullerier, laisser les portions profondes dans la plaie, après avoir porté une ligature sur leur pédicule; elles s'enflamment, suppurent, et se détachent au bout de quelques jours. Les masses formées

par des ganglions engorgés ou tuberculeux , n'ayant d'ailleurs aucun caractère de malignité, il n'est pas nécessaire d'en enlever jusqu'aux derniers débris avec le soin qu'on y mettrait s'il s'agissait d'une affection cancéreuse; aussi, les chirurgiens qui ont pratiqué beaucoup d'opérations de ce genre, et entre autres M. Velpeau, ne craignent-ils pas de laisser dans la profondeur de la plaie quelque portion malade, plutôt que de,s'exposer à la blessure des organes importants qui sont placés dans cette région. On a remarqué que ces portions, ainsi abandonnées, se fondent par la suppuration , ou disparaissent sous l'influence d'un traitement ultérieur. Si l'on tombait sur quelque foyer rempli de matière tuberculeuse , dont le fond se prolongeât trop loin, on pourrait, au lieu de l'enlever entièrement, en exciser la plus grande partie, et provoquer l'inflammation du reste au moyen d'un pansement fait avec de la charpie sèche, ou même par la cautérisation.

Si on avait affaire à une tumeur prolongée dans Féchancrure parotidienne, et intimement adhérente aux parties circonvoisines,il faudrait, pour sa dissection, se conformer aux règles exposées plus haut, dans le chapitre du cancer.

Les accidents qui peuvent se montrer pendant l'opération sont en partie les mêmes que ceux qui appartiennent à l'extirpation des cancers, et surtout des cancers superficiels. Il serait donc inutile de répéter ce que nous en avons dit plus haut.

Relativement au pansement, il existe parmi les auteurs quelques dissidences. Ainsi, considérant que l'opération pratiquée pour enlever les ganglions altérés laisse une plaie anfractueuse, dont il est difficile d'accoller immédiatement les parois, et que ces cavités servent de réceptacle au sang et plus tard à la matière purulente,M. le professeur Velpeau conseille le pansement des plaies qui doivent suppurer, tandis qu'aucontraireM.Sédillot réunir par la suture pratiquée avec des épingles à insectes, et en exerçant une légère compression de la circonférence au centre pour prévenir l'accumulation des liquides. Ces deux modes de pansement peuvent convenir, le premier après l'extirpition de masses volumineuses, et le second après les opérations pratiquées pour enlever des tumeurs peu considérables. Les autres règles relatives au pansement ont été exposées à l'occasion du squirrhe do la parotide.

Les accidents et troubles fonctionnels qui succèdent à cette opération sont spécialement : la fistule salivaire résultant de la lésion des parties superficielles de la glande, et la paralysie partielle de la face.

M. Mayor, de Lausanne, a conseillé et pratiqué un autre mode d'enlèvement des ganglions lymphatiques parotidiens ; c'est la ligature en masse. Cette opération consiste à découvrir la tumeur au moyen d'une incision en T ou en croix, dont les lambeaux sont disséqués et renversés, à l'isoler soigneusement jusqu'à sa base et même un peu au delà , à la soulever ensuite à l'aide d'une ou de plusieurs pinces airignes, à embrasser sa

base avec un lien dont la force est proportionnée à l'épaisseur et à la. résistance des tissus, et, enfin, à serrer fortement cette ligature au moyen d'un conducteur et d'un tourniquet particulier , confectionné de manière à permettre d'exercer une constriction très forte et de l'augmenter ou de la relâcher à volonté. Quand la masse à retrancher est mobile, peu adhérente, et pas très étendue 9 le procédé que nous venons d'indiquer convient; une seule ligature suffît pour étreindre parfaitement sa base, et elle se place d'autant plus facilement qu'en vertu de la forme arrondie de la tumeur, elle glisse sur sa face postérieure en la poussant en avant et en déchirant le tissu cellulaire et les parties adjacentes qui ont moins de dureté et de résistance qu'elle-même. Mais, si la tumeur était volumineuse, si sa base était très -large, formée de tissus denses ? résistants, adhérents aux parties voisines , une seule ligature l'embrasserait mal et n'exercerait sur elle qu'une constriction insuffisante. M. Mayor conseille donc alors de la morceler en quelque sorte , de la partager en plusieurs portions ou pédicules, sur chacun desquels il place et fait agir un lien distinct. Pour cela, il enfonce, dans la tumeur et à travers sa base, une ou plusieurs aiguilles courbes, à pointe mousse, qui entrain eDt à leur suite des liens doublés et repliés sur eux-mêmes; puis, coupant ces liens près de l'aiguille, il les dédouble et réunit leurs extrémités de manière à circonscrire et à étrangler avec chacun d'eux une petite fraction de la base générale de la tumeur.

Qu'on ait placé une seule ou plusieurs ligatures, celles-ci son!, très soirées dès- le principe, et la construction est augmentée les jours suivants, à moins qu'il n'y ait quelque contr'indication dans les accidents et notamment dans les douleurs que cause cette manœuvre. La ligature en masse a pour effet d'intercepter ie cours des liquides dans la tumeur qu'on veut détruire, et de la priver ainsi de la vie avec promptitude, de sorte qu'elle se détache d'elle-même au bout de quelques jours, ou qu'on peut la couper sans douleur et sans hémorrhagie comme un corps sphacélé ; La plaie suppure ensuite et se déterge, puis les téguments, qui ont été disséqués préalablement et conservés avec soin, sont réappliqués et se remettent en leur place.

Les avantages de cette méthode sont, suivant M. May or, de réduire l'opération sanglante à la dissection de la portion superficielle de la tumeur, et de supprimer le temps difficile et dangereux, c'est à dire la dissection de la cavité profonde qui se rapproche des vaisseaux, des nerfs et de la glande parotide, toutes parties dont la lésion doit être évitée.

A l'appui de ces propositions, l'auteur rapporte trois cas dans lesquels la ligature en masse a été pratiquée avec un plein succès. Dans le premier de ces cas, il s'agissait d'une tumeur grosse comme une noix ; une seule ligature fut placée et coupée le troisième jour, parce que la tumeur était déjà noirâtre, flétrie, ramollie et froide; le sixième, tout était tombé et dé

tergé ; les lambeaux furent alors rapprochés et maintenus par des bandelettes agglutinatives , et la guérison survint promptement. Dans le second exemple, que nous avons eu déjà l'occasion de citer, il existait deux tumeurs glanduleuses, l'une à gauche, l'autre à droite. Celle du côté gauche, parfaitement mobile,, et n'ayant que trois pouces et demi d'étendue, fut découverte par une simple incision longitudinale , disséquée avec les doigts et les ongles, et arrachée sans trop de peine. Celle du côté droit, étendue de l'arcade zygomatique et de l'apophyse mastoïde jusque sous l'angle de la mâchoire, et très volumineuse, dut être traversée par une aiguille armée d'un fil double et étranglée par deux ligatures. Dès le troisième jour, tout put être emporté facilement, et, le septième, la plaie était détergée. La réunion n'offrit rien de particulier, si ce n'est qu'elle se fit attendre assez longtemps dans la partie la plus rapprochée de l'oreille. Enfin, îa dernière observation a rapport à une tumeur dure, bosselée , passablement mobile, et qui avait près de huit pouces de long sur quatre de largeur. Sa base fut partagée, au moyen des aiguilles, en trois portions, dont chacune fut étreinte par un lien; le quatrième jour, la tumeur, putréfiée, fut excisée comme un corps privé de vie ; le septième, la plaie se trouva tellement propre et vermeille que les quatre lambeaux des téguments purent être exactement réunis et maintenus par des bandelettes; la guérison fut achevée au bout de trente-cinq jours , et la cicatrice paraissait presque linéaire, sauf vers le milieu ou vers la réunion des angles de la peau.

Les avantages , que l'on peut retirer de la ligature en masse, ont déjà été sentis par dos chirurgiens anciens. Une des plus belles observations de ce genre appartient àVerduin; elle nous a été conservée dans les additions à l'Armamentarium de Scultet, et elle m'a paru assez intéressante pour mériter d'être rapportée ici textuellement :

De ingenti et inveterato dextrœ maxïllœ tumore scrofuloso extirpatione sublato , Arinamentarii chirurgici Sculteti pars // ? observât, à Verduin , page 680.

« ClaraJacobiF., 43annorumfœmina,exHollandia3 septentrionalis pago Langedyk, mense majo, anno 168g, ad me venit. Hujus dextram maxillam partesque circurnjacentes ingens excrescentia scrotulosa sive parotis occupaverat, quae antè 2^ vel 25 annos infrà aurem originem sumpserat9et, quamvisintereatemporis à diversis chirurgis bis sublata fuerat ? nihilominus ad tantam magnitudinem excreverat ut integram maxillam obduceret, et ab ore versus oculum ad os, deorsùm verô versus arteriam et nucham sese extenderet. Circumferentia ejus très quartas ulnœ partes ferè complectebatur. Attactu erat cartilaginosa et instar lapidis dura. Golor ejus partim rubicundus, partira naturali similis apparebat. Prœtereà propè aurem peculiaris excrescentia (cui auris lobus prolongatus incumbebat) ulcère , fœtidam saniern emittente, prœdita conspiciebalur, uti ex apposità figura patet.

» Qucmiam itaque patiens meam expetebat opem, omnibus signis et circumstantiis rite pensitatis, nullum curandi methodum nisi extirpationem restare deprehendi.

h Ut autem aliorum quoque judicia experirer, expertissimos quosdam medicinée doctores, dn. Engelbertwn Veeny Collegii medici decanum, dn. Abrahamum Quina , dn, Petrum Guenellon, etc*^ in consilium vocavi ; qui, cum excrescentiœ basin latam ac cum vicinis partibus profundè satis cohœrentem animadverterant , exstirpationem periculosam nullamque curationis spem superesse primum judicabant. Prœprimis, quoniam, non solùm majoribus colli vasis, et internse oris rnembranse fïrmiter incumbebat; quibus lesis, non modo gravis haemorrhagîa , propter faucium (validam compressionem minime admittentium) viciniam, non faciiè iterùm sedanda, verùm etiam insanabilis apertura , perpetuaque et involontaria salivatio faciiè producerentur. Sed postquàm ipsis meam mentem ac methodum , quâ commode fieri posset operatio, detexissem, mihi adstipulabantur. Ut itaque suprà recensifcos scopulos evitarem , tali modo processi.

» Primo die, fïrmam ligaturam tenui fîlo cerâ obducto in partis sanaa confinio scrofulae injeci3 ut hoc modo crena produceretur , et exslirpationi via pararetur.

» Àltero die, soluto vinculo, superiori crena3 parti causticum, ex calce vivâ et lixivio quodam forti paratum, admovi , eique linteum carptum nec non em-

plastrum superimposui. Deindè tumorern validé itcrum ligavi, quo scilicct crcna non solum in aliis quoque partibus profundior evaderct, scd et caus^îcum cuti altius imprimerctur.

Sequenti die, remolà ligatura causticoque ablato, escharam in eâ parte ubi causlicum admoturn fuerat deprebendi. Hanc tanceolâ aperui, vulnusrjue linteis carptis replevi. Tune alii crenas parti causticum quoque imposui et ligaturam rursùs superinjeci.

» Quod tamdiu (juxta crenrc tractum procedens) continuavi, donec posterior tumoris pars à valde tenui membranâ mala3 aliisque partibus subjacentibus maximara partem separata esset. Id quod sine molestià atque perieulo peragebatur; nonnulla namque majora sanguinea vasa inter separandum ledebantur, unde gravis producta hemorrhagia patientis vitam dubia3 aîae exposuissetj nisi in tempore prudenter sedata fuisse t.

» Vehementem intérim, quem tam diuturna opératio inferebat, doiorcm, patiens fuluri levaminis spe suffulta constanter ferebat. Simul atque autem admodum excedebat, anodynis mitigabatur febricula, qux segram invaserat; remediis obviam ibam.

» Prœterea faciès iîa intumescebat ut dexler oculus penitus clauderetur. Cum itaqueexcrescentia eo usque separata esset ut illse difficultates, de quibus antea mentionem feci, maximam partem sublatre viderentur, consenîientibus antea nominatismedicis, illam lotaliier scalpello sustuli. Mox, supèrvèniente haemorrhagiâ ;

vulgaribus stypticis levinegotio inhibitis, patiens lecto imponebatur.

» Separata pars éxterius membranâ tegebatur; interius autem erat cartilaginosa, tresque libras médicinales ponderabat.

» Quamvis autem omnem diîigentiam in separandâ àGense membranâ scr.ofulos adhibuimus, nihilominus parvulum, unguis magnitudinis, frustulum, quod cultro vitari non poterat, ab illâ sublatum fuit. Undè foramen aliquod in os penetrans, necdolorem, nec molestiam aut impedimentum patienti afferens, post curationem remansit.

» Cseterum œgra féliciter restituta, perfecteque sanata, intramensis spatium, summo numini pro largito beneficio in sacris aedibus gratiasegitetc., 17 septemb., nobis valedicens, domum discessit. »

Malgré ce fait , auquel on peut ajouter ceux de Roonhuysen, Sabatier , etc. , et surtout les belles observations de M. Mayor, qui peut être considéré comme le véritable inventeur de la ligature en masse, nous ne pensons pas que , d'une manière générale , la ligature doive être préférée à l'extirpation.

En effet , on commence toujours par découvrir la masse morbide au moyen d'une large incision, on sépare les lambeaux , puis on dissèque au moins jusqu'à la base de la tumeur, quelquefois un peu au delà , et ce n'est qu'après cette opération préliminaire qu'on pratique la ligature. Agir ainsi , n'est-ce pas en réalité ex-

poser le malade aux accidents de deux méthodes opératoires! Mais, dira-t-on, la seconde partie de l'opération est bien plus difficile et plus grave, si l'on extirpe, que si l'on fait la ligature. Il est possible qu'en effet elle présente plus de difficulté- mais il faut convenir que la ligature en masse a bien aussi ses inconvénients, et qu'elle ne présente pas cette sûreté dans les résultats qui appartient à l'extirpation.

Si la tumeur est petite et mobile, il est plus simple, après l'avoir découverte, de l'énucléer et de l'emporter, que d'en faire la ligature. Cette proposition est si incontestable que M. Mayor lui-même a pratiqué, sur le sujet de sa seconde observation, l'extirpation d'une masse ganglionnaire qui se trouvait dans les conditions indiquées. L'extirpation d'une tumeur moyenne n'offre pas non plus de grandes difficultés et n'ajoute pas beaucoup au danger qu'entraîne par elle-même la dissection des lambeaux, temps commun aux deux opérations* Enfin y si la tumeur est volumineuse , à base large et adhérente , et qu'il faille passer au dessous d'elle une ou plusieurs aiguilles, on sait combien il est difficile de tomber sur la limite qui sépare les parties altérées des tissus sains, et il nous paraît évident qu'on est exposé à laisser une portion de la maladie au dessous de la ligature, ou à piquer les nerfs etles vaisseaux profonds , ce qui pourrait donner lieu à des douleurs très vives ou à une hémorrhagie soit primitive, soit consécutive.

11 ne faut pas croire que la ligature soit moins dou-

loureuse que l'incision ; on voit, au contraire, par les observations de M. Mayor, que les individus sur qui on l'a pratiquée ont ressenti des élancements et des douleurs extrêmement violentes dans l'oreille, la joue , la mâchoire, les dents, l'arrière bouche, qu'ils ont éprouvé des contractions très incommodes des muscles «rnasséters, et que la fièvre a été très forte et s'est prolongée pendant quelques jours.

La ligature en masse ne met pas plus que l'extirpation à l'abri de la paralysie faciale, car M. Mayor nous apprend lui-même que la dernière malade qu'il opéra eut tous les muscles dé la face c >rrespondants au côté malade paralysés , et il ajoute ;ue la commissure des lèvres, abaissée d'abord, se re eva ensuite assez pour que la bouche ne parût plus auosi d if ferme et irrégulière lorsque la malade , qui était une jeune fille , venait à sourire. Enfin il est impossible de tenter la réunion par première intention , qui peut être obtenue en partie ou en totalité après l'extirpation.

Pour tous ces motifs, nous persistons à regarder l'extirpation comme l'opération le plus souvent applicable. La ligature en masse n'est, pour nous, qu'une méthode exceptionnelle qui convient particulièrement à certains cas, à ceux par exemple où la tumeur est, ainsi que Ta vu Sabatier, supportée par une base rétrécie.

Il est encore quelques autres opérations qui ont été conseillées contre les engorgements ganglionnaires: tels sont le passage d'un ou plusieurs sétons à travers

la masse morbide, les ponctions répétées et le broie-; ment des tissus malades à l'aide de longues et foi

aiguilles, l'écrasement des ganglions indurés. Comme ces opérations n'ont encore été appliquées jusqu'ici qu'à des ganglions situés dans des régions autres que la région parotidienne, nous nous abstiendrons d'en parler.