ABCÈS

Tumeurs inflammatoires et abcès de la région parotidienne. — Traiter des abcès d'une région, au point de vue de' la médeeine opératoire, c'est déterminer s'il faut les abandonner à 'a nature ou en faire l'ouverture, s'il faut les ouvrir tôt ou tard, s'il faut employer l'instrument tranchant, la ponction ou la cautérisation; quels doivent être le lieu, la direction, le nombre, l'étendue, la profondeur des incisions.

Pour arriver à ïa solution de ces questions en ce qui concerne la région parotidienne, il faut tenir compte du siège de l'inflammation suppuratoire et de quelques autres circonstances qui seront examinées dans le cours de cet article.

i° Quelques abcès sont superficiels et bornés , ils se développent dans le tissu cellulaire sous cutané; leur thérapeutique ne difière pas de celle des abcès superficiels des autres régions. Une incision verticale , lors-

que la fluctuation est évidente, suffit pour les mener à bien.

20 Lorsqu'un érysipèle occupe la face ou les téguments du crâne, la région parotidienne participe fréquemment au travail inflammatoire développé dans ces parties. Le gonflement y prend assez facilement l'apparence phlegmoneuse sans que pour cela l'inflammation y soit très profonde. Cela tient à la facilité avec laquelle le tissu cellulaire sous-cutané de cette région s'infiltre de sérosité et de matière plastique. Il n'est donc pas rare que la suppuration s'y établisse pendant que la résolution s'opère dans les autres points envahis par l'érysipèle. Il ne faut pas tarder, dans ce cas , à préparer une issue au produit de la suppuration , et il n'est même pas nécessaire d'attendre que la collection soit bien circonscrite. Aussitôt donc qu'une sorte d'empâtement bien connu des chirurgiens annoncera que du pus est infiltré sous les téguments , il faudra diviser ceux-ci de haut en bas avec le bistouri; cette pratique pourra empêcher la suppuration de s'étendre au loin sous la peau et de décoller celle-ci.

3° Les abcès qui prennent naissance sous l'enveloppe fibreuse qui recouvre la parotide, méritent surtout d'éveiller la sollicitude du chirurgien.

Ces abcès ne doivent pas être abandonnés à la nature , et il convient, pour plusieurs raisons, d'en pratiquer l'ouverture de bonne heure; en effet, l'obstacle que les tissus fibreux opposent à l'expansion des parties enflammées, au milieu desquelles sont plongées

de nombreuses ramifications nerveuses, est l'occasion de douleurs excessivement vives, et quelquefois de symptômes nerveux alarmants, comme le délire, le grincement de dents, des mouvements convulsifs. Eu second lieu, le pus éprouvant de la difficulté à se porter vers la peau, s'ouvre quelquefois une issue dans le conduit auditif externe, soit qu'il ait pénétré par les incisures de Santorini, ou qu'il se soit glissé entre les parties osseuse et cartilagineuse du conduit, ou que, parcourant un trajet plus étendu, il ait traversé la portion membraneuse du canal; et ce n'est pas la seule voie que le pus des abcès de la parotide ait suivie; on a vu ce liquide forçant en bas et en dedans l'obstacle que ces parties fibreuses lui opposaient , descendre dans les parties profondes du cou, dénuder la trachée, fuser même dans la poitrine et déterminer la mort. Un autre motif de pratiquer de bonne heure l'ouverture des abcès dont nous nous occupons, c'est qu'une inflammation phlegmoneuse sous-aponévrotique ne peut avoir lieu dans la région parotidienne sans déterminer une compression fâcheuse sur les gros vaisseaux du cou, et notamment sur la veine jugulaire interne, compression qui peut déterminer des accidents cérébraux, ou les aggraver s'ils existent.

Ajoutons enfin qu'on a quelques exemples de paralysies incurables de la face, suites d'abcès dont on n'avait pas fait à temps l'ouverture et qui avaient presque complètement détruit la parotide.

Aussitôt donc qu'il existera des indices d'un com-

mencement de suppuration , il faudra donner issue au pus. L'indication posée, reste le mode d'exécution. L'incision doit être faite avec le bistouri; on la fera sur la partie la plus saillante, et, s'il se peut, la plus déclive de la tumeur • on la dirigera verticalement. Cette direction coupe, à la vérité, celle des branches du facial, mais l'instrument ne devant pas intéresser la parotide, ne pénétrera pas jusqu'à ces nerfs. Il ne faut pas oublier qu'il s'agit quelquefois ici d'une sorte de décidément, et que l'instrument doit diviser non seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutaué, mais encore l'enveloppe fibreuse qui recouvre la parotide. Si , par une timidité mal entendue, le chirurgien ne portait pas l'instrument assez profondément, il manquerait le but auquel il vise. À une époque où l'anatomie chirurgicale ne s'était point encore enrichie des traités que ce temps-ci a vus naître, J.-L. Petit avait compris la nécessité de diviser l'aponévrose iusparotidienne dans les cas de phlegmonde cette région. Un chirurgien n'avait, en pareil cas, coupé que la peau; bientôt le malade fut repris de fièvre avec rêveries, assoupissement, grincement de dents; J.-L. Petit, appelé en consultation, reconnut que la membrane n'avait pas été coupée (c'est ainsi qu'il désigne l'enveloppe fibreuse de la parotide), cette partie fut divisée; il s'éeoula trois cuillères de pus, et les accidents cessèrent (Tome I, p. 168 et suivantes).

S'il y a des inconvénients à ne pas faire l'incision assez profonde, il y en aurait aussi à enfoncer Finstru-

mon! assez avant, pour blesser la parotide, Cet accident n'est pas à craindre lorsque la collection de pua assez abondante pour que le chirurgien puisse éprouver la sensation de la résistance vaincue en y plongeant le bistouri. Mais si des accidents graves avaient engagé à ouvrir un phlegmon parotidien dès le début de la suppuration, il n'y aurait peut-être d'autre moyen d'éviter la lésion de la parotide que d'inciser couche par couche les parties molles jusques et y compris la membrane fibreuse qui recouvre cette glande.

L'évacuation d'un abcès parotidien par le conduit auditif externe, ne dispense presque jamais le chirurgien de pratiquer une incision sur les parois de l'abcès. On voit en effet le travail ulcératif qui a commencé à porter le pus vers les téguments se continuer parfois nonobstant le passage du pus vers l'oreille, et il convient alors d'abréger ce travail par un moyen méthodique. Cette incision est indispensable lorsque Fabcés s'étant ouvert dans le conduit auditif, et ne montrant aucune tendance à se porter vers la peau, il reste un clapier dont la compression n'a pu opérer l'oblitération.

4° Nous venons de voir un abcès se vider en partie par le conduit auditif oxterne, indiquons maintenant les cas où une maladie Je l'oreille est le point de départ d'une collection puiul :nte qui se prononce dans la région parotidienne : ces cas sont plus rares que les précédents; en voici un exemple remarquable : Un enfant de douze ans était atteint d'un écoulement chronique

par le conduit auditif externe, une mouche attirée, sans doute, par l'odeur de la suppuration vint déposer ses œufs dans le fond du conduit pendant le sommeil de l'enfant. Les larves y éclosent et s'y développent; et bientôt trop resserrées dans ce lieu étroit, elles percent le conduit et s'établissent dans la région parotidienne. Les choses en étaient là lorsque le malade fut présenté à l'hôpital Saint-Antoine. Les parents de l'enfant disaient qu'il ressentait des douleurs si violentes dans l'oreille , qu'il en était devenu presque fou; du reste ils ignoraient comme lui la cause de cette exaspération du mal. Le malade fut placé de manière à recevoir la lumière du soleil dans le conduit auditif; on aperçut alors quelque chose de blanc qui paraissait se mouvoir au fond de ce conduit. Ce corps fut saisi et extrait avec une pince à pansement, et l'on vit que c'était une grosse larve vivante semblables à celles que les pêcheurs mettent à leur hameçon (la larve de la musca carnaria vraisemblablement ). Onze larves semblables à la première furent successivement retirées du conduit auditif. Cependant l'enfant souffrait encore, et la région parotidienne était gonflée ; mon frère fit placer un morceau de chair crue dans le conduit auditif et prescrivit au malade de se coucher sur l'oreille affectée: deux larves se logèrent dans ce morceau de chair et furent retirées avec lui. Néanmoins l'inflammation fit des progrès dans la région parotidienne; bientôt la fluctuation fut évidente, et une incision provoqua l'évacuation du pus. Les observations de larves

développées dans l'oreille ne sont pas extrêmement rares; l'observation précédente indique la conduite qu'il conviendrait de tenir, si elles avaient occasionné la formation d'un abcès dans la région parotidienne.

6° Jean-Louis Petit parle d'abcès développés au dessous de la Parotide; il ne veut pas qu'on incise la glande pour parvenir à leur foyer; il suftit , dit-il , de diviser l'enveloppe membraneuse de la Parotide. Les abcès, dont J.-L. Petit veut parler ici , ne sont pas (comme on pourrait le croire par suite d'une lecture inattentive) en dedans de la Parotide , mais au bas de la région qu'elle occupe. Je n'ai, du reste , rien à objecter à la thérapeutique qu'il conseille.

6° 11 est une variété fort intéressante du phlegmon de la Parotide où la suppuration commence dans les grains même de cette glande, de sorte qu'une pression exercée sur la parotide fait couler le pus par le canal de Sténon. Des faits de ce genre ont été observes par Murât, MM. Rostan,Cruveilhier,etc. Cette forme d'abcès a été décrite par mon frère dans le compte rendu des travaux de la Société anatomique (année 1828) ; il avait eu occusion d'en observer les symptômes sur un infirmier mort à Bicêtre pendant qu'il y était interne. M. Bosc en a également présenté des observation à la Société anatomique. J'ai eu occasion de traiter un de ces abcès qui a présenté des phénomènes fort curieux, ainsi que je le dirai bientôt. Tant qu'il n'y a pas de collection de pus, formée dans la région parotidienne , la tumeur phlegmoneuse ne réclame pas d'o-

pération chirurgicale ; mais il peut , dans ce cas , se montrer un abcès à l'extérieur de la Parotide, soit que, les grains s'étant crevés, il y ait eu collection du pus en une seule poche, soit que l'irritation accrue de proche en proche ait déterminé la suppuration du tissu cellulaire de la glande. Il faut alors ouvrir l'abcès avec l'instrument tranchant. Voici un fait à l'appui de ce que je viens de dire : Une femme était traitée dans le service de M. Rostan , à l'hôpital des Cliniques , pour une danse de St-Guy. Les symptômes de cette maladie s'a. mendèrent peu à peu et finirent par disparaître entièrement, à mesure qu'une double tumeur inflammatoire envahissait les régions parotidiennes. Alors M. Rostan me pria de recevoir cette femme dans le service de la chirurgie dont j'étais chargé, en l'absence de M. le professeur Cloquet. L'une des Parotides arriva promptement à suppuration ; mais? avant qu'il y eût un abcès formé du côté de la peau , on pouvait déjà ? en pressant sur la Parotide , faire arriver dans la bouche une grande quantité de pus par le canal de Sténon. Cette circonstance n'empêcha pas la formation d'une énorme collection purulente qu'il fallut ouvrir en plusieurs points , et qui semblait avoir envahi la glande à la manière d'un phlegmon diffus. Les abcès suivirent une marche assez simple; mais, lorsque la peau fut recollée sur la Parotide , et que la cicatrisation fut sur le point de s'achever , les symptômes de la maladie première commencèrent de nouveau à se manifester , et la malade retourna dans le service de M. Rostan. Deux

mois api*ès, saguérison était complète, et elle s'acheva cette Ibis sans offrir les phénomènes critiques dont nous venons de parler.

Jusqu'ici les indications ont été presque exclusivement fondées sur le siège des abcès de la région parotidienne. Nous devons maintenant les fonder tout à la fois sur le siège du travail phlegmasique et sur les circonstances dans lesquelles il se développe.

Les Parotides (il est ici question de la maladie de ce nom et nullement des glandes salivaires) ont presque de tout temps fixé à la fois l'attention des médecins et des chirurgiens; les premiers Jes ayant surtout étudiées sous le point de vue du pronostic des affections dans lesquelles on les observe; les seconds ayant souvent pris à tâche d'accélérer et plus rarement d'empêcher le travail phlegmasique, suivant l'époque de la maladie où il se manifestait, et suivant les idées qu'on s'était faites de sa signification et de son influence.

Les Parotides paraissent appartenir presque spécialement aux fièvres graves et surtout au typhus, ainsi que le fait observer M. le professeur Chomel, dans son Traité des fièvres Toutefois , elles n'en constituent pas un symptôme constant,et elie se rencontrent dans quelques autres maladies; on les a vues, non seulement dans un grand nombre d'épidémies de typhus d'Europe, mais dans la plupart des épidémies de peste (typhus d'Orient), plus rarement dans les épidémies de fièvre jaune (typhus d'Amérique). MM. Rayer,

Husson, Larrey, Gasc, Murât, ont observé quelques cas de Parotides dans le choléra.

Pour n'envisager ce sujet que dans ses rapports avec la médecine opératoire, disons que l'inflammation qui nous occupe siège ordinairement dans le tissu cellulaire de la glande, et quelquefois dans le tissu glandulaire lui-même; en sorte que ce phlegmon est sousaponévrotique. Disons en outre que, les parotides se montrant tantôt dans le début d'une maladie grave et tantôt vers le déclin, on avait regardé leur apparition comme funeste dans le premier cas et critique dans le second; de sorte que certains chirurgiens conseillaient de répercuter les uns, et de pousser les autres vers la suppuration. Sans vouloir nier ici la signification différente des Parotides qu'on a nommées symptômatiques et de celles qui sont réputées critiques , je ne pense pas qu'il soit sage de répercuter plutôt les unes que les autres , et, sauf les cas où une résolution progressive s'établirait avec amendement des symptômes généraux, je conseille de les conduire à la suppuration. Mais ici plusieurs cas peuvent se présenter.

A. L'inflammation est franchement phlegmoneuse, elle marche assez promptement vers la suppuration, avec amendement des symptômes généraux : favorisez cette terminaison par quelques applications émollientes, et, quand vous aurez constaté bien distinctement la fluctuation , procédez à l'ouverture de l'abcès comme il a été dit précédemment.

B. L'inflammation est franchement phlegmoneuse ?

mais la douleur cl la tuméfaction de la région parotidienne semblent augmenter l'intensité des phénomènes généraux et gêner la circulation cérébrale : n'attendez pas qu'il y ait une collection bien distincte, faites sur la tumeur une large incision qui comprenne les téguments et la lame fibreuse étalée sur la Parotide.

C. L'inflammation est peu vive, la marche est lente, elle ne parait pas tendre franchement vers la suppuration; en même temps, l'état général du malade est peu rassurant : excitez l'action locale par des cataplasmes maturatifs ; et, si les accidents généraux ne s'amendent pas, appliquez la potasse caustique sur la tumeur, puis, après quelques heures écoulées, fendez l'eschare avec le bistouri. Quelques chirurgiens ont préféré d'autres moyens d'exciter un travail inflammatoire dans les parotides: l'application d'un fer incandescent , les ventouses, et même l'ouverture avec un fer rougi ; mais l'application de la potasse pourra suffire»

D. La gangrène a succédé à l'inflammation développée dans la région parotidienne , terminaison observée plusieurs fois dans les parotides critiques : aucune opération chirurgicale n'est réclamée, si l'inflammation éliminatoire est assez prononcée; dans le cas contraire , il faut encore exciter la tumeur à l'aide des caustiques, fendre les eschares et couvrir la partie de topiques stimulants.

8° Il est presque inutile, d'après ce qui précède, de mentionner les oreillons. La résolution y étant la ter-

minaison la plus ordinaire , rarement faut-il y porter l'instrument tranchant pour évacuer un abcès qui s'y serait formé , plus rarement encore est-on obligé de couvrir d'épispastiques la région parotidienne , ou d'y appliquer les ventouses pour remédier à des accidents provenant de la délitescence des oreillons.