TUMEURS DE NATURE DIVERSE

Art. Ier. TUMEURS FIBRO-GRAISSEUSES. —La

facilité avec laquelle le tissu cellulaire qui recouvre la parotide se laisse, en certains cas , pénétrer de fluides albumineux et plastiques, *rend peut-être compte de la formation de certaines tumeurs volumineuses qui ont été quelquefois observées dans la région parotidienne. Les ganglions lymphatiques, confondus avec la masse morbide, subissent une dégénérescence plus ou moins profonde, et contribuent à accroître le volume de la tumeur.

C'est dans cette catégorie, je pense, que peuvent être rangées les observations suivantes. On trouve dans the Lancent. 12, p. 254, une observation de Wardrop d'extirpation d'une tumeur qui était formée, ditil, d'une substance molle et gélatineuse. Cette tumeur fut enlevée sur une personne âgée de 43 ans. Elle avait mis quinze ans à se développer, et, au moment de l'opération, elle avait acquis le volume d'un œuf de poule.

2î>:> Située sur le cote droit, elle s'étendait de la partie inférieure du lobe de l'oreille à l'angle de la mâchoire; elle était libre d'adhérences du coté tant de la peau que dc^ parties profondes. Du reste, elle n'était incommode que par son poids et la difformité qu'elle occasionnait. M. Wardrop mit la tumeur à découvert à l'aide d'une incision en T, l'extirpation en fut facile ; cependant l'artère temporale fut ouverte et liée.

Warren raconte dans son traité des tumeurs qu'un malade, âgé de 4o ans, portait au devant de l'oreille droite une tumeur dont le développement remontait à une vingtaine d'années. À l'époque où il la vit, elle avait acquis des dimensions telles que sa base avait seize pouces de circonférence; elle continuait à faire de nouveaux progrès. Cette tumeur était mobile; sa surface présentait trois ou quatre éminences molles, élastiques, et qui paraissaient remplies de liquide. Du reste, elle était indolente à la pression.

L'extirpation étant décidée, Warren circonscrivit une portion de peau par deux incisions semi-elliptiques qui se réunissaient vers les extrémités supérieurieure et inférieure de la tumeur; celle-ci, mise partout à découvert, fut facilement détachée des parties profondes avec lesquelles elle n'avait pas contracté d'adhérences bien grandes.

Quoique Warren dise que la tumeur était composée d'une série de ganglions agglomérés et augmentés de volume, il est plus probable que la masse entière avait pour base l'hypertrophie et la transformation du tissu

cellulaire en tissu fibro-graisseux. L'inspection de la surface extérieure de la tumeur (Planche 4) ne donne pas du tout l'idée des engorgements scrofuleux; d'ailleurs, les petits lobules qu'on remarquait sur la tumeur étaient formés de graisse.

Quoi qu'il en soit, la conduite qu'ont tenue les chirurgiens qui précédent a été couronnée de succès, et convient aux tumeurs de ce genre.

Art. II. TUMEURS MÉLANIQUES.—Les tumeurs formées par cette variété du tissu cancéreux connu sous le nom de mélanose sont assez rares dans la région parotidienne ; je n'en ai trouvé que deux observations; la première est consignée dans la Gazette anglaise, t. 2, 1839-40, p. 794. Voici cette observation :

D. . . . ., âgée de /\o ans, entra dans le service de M. Liston, le 8 juillet ; elle portait sur le côté gauche de la face une tache noirâtre; cette tache était congénitale. Depuis deux ans , elle avait commencé à augmenter de volume, lentement d'abord y puis ensuite avec rapidité. La malade n'éprouvait pas de douleurs dans cette partie. Au moment de son entrée à l'hôpital , on s'assura que cette tumeur noirâtre et élastique était placée sur la glande parotide, qu'elle était mobile et peu profonde. M. Liston la considéra comme une tumeur mélanique de la peau, et en conseilla l'extirpation. La partie altérée fut circonscrite à l'aide de deux incisions semi-elliptiques ; et enlevée complète-

2U7 ment ; elle ne dépassait pas le tissu cellulaire dans lequel elle était comme enkystée.

Dans un second cas, où le chirurgien avait méconnu la nature de la maladie, et où l'opération fut entreprise dans le but de débarrasser le malade d'une tumeur qui avait été considérée comme cancéreuse, on reconnut, après avoir incisé le tégument et mis à nu la masse morbide, que celle-ci était formée par la dégénérescence mélanique. L'extirpation fut continuée et achevée, sans qu'il restât de substance suspecte : néanmoins, la maladie ne tarda point à récidiver et à entraîner la perte du malade.

Nous avons vu Dupuytren ne pas poursuivre jusque dans ses dernières limites une masse mélanique qui occupait la région parotidienne, persuadé qu'il était que la reproduction en était inévitable.

L'on devra extirper une tumeur mélanique , lorsque la mobilité extrême de celle-ci permettra de croire qu'il n'existe pas de prolongements de la maladie dans l'échancrure parotidienne. Le succès de Liston montre la confiance qu'on doit accorder à cette opération. Mais si la tumeur a des racines profondes, il est plus prudent de s'abstenir de toute opération. L'autorité de Dupuytren et les faits malheureux que nous avons cités autorisent cette réserve, d'ailleurs justifiée parla connaissance trop souvent acquise de la tendance qu'ont ces tumeurs à être suivies de récidive.

Art. III. — CONCRÉTIONS ET POCHES SALI- VAIRES. La Parotide est quelquefois le siège de concrétions, que l'on peut rapprocher des autres productions calcaires que l'on rencontre plus souvent dans le canal de Warthon. Morgagni raconte qu'à l'ouverture du cadavre d'une vieille femme on trouva, dans une des parotides , des fragments d'une matière qui avait acquis la dureté osseuse. (Lettre XI, § i5.) Félix Plater donne avec plus de détails l'observation de concrétions analogues.

Un jeune homme portait def mis longtemps, auprès de l'oreille, une tumeur de la grosseur d'un œuf : la base en était ferme et inégalement résistante, le centre mou et cédant à la pression. Lorsqu'il vint trouver Plater, il n'éprouvait aucune douleur, si ce n'est de temps en temps une légère démangeaison. On appliqua sur la tumeur des maturatifs. Le douzième jour, la tumeur s'ouvrit d'elle-même, et il en sortit, pendant sept jours, une humeur épaisse et purulente. Cependant il restait toujours, à la partie inférieure, une dureté pour laquelle on plaça une tente au fond de la plaie afin d'entretenir l'ouverture. En retirant cette tente, on vit sortir une matière sablonneuse et comme terreuse, du volume d'un gros grain de millet. Les jours suivants, plus de trente petits grains semblables et de même grosseur, quelques uns même plus volumineux, s'échappèrent encore de la plaie; et ensuite, toute dureté ayant disparu, la plaie se ferma. (Observ. Libr. III. pag. 689. Basileœ 1680.

Le diagnostic de ces tumeurs, d'ailleurs fort rares, est difficile à établir, et la nature de la maladie no sera le plus souvent reconnue qu'au moment même de l'opération. Quant au traitement, il suffit de mettre à découvert, par une incision, la cavité qui recèle les concrétions et d'extraire celles-ci avec soin avec des pinces ou une spatule. Quoique Plater n'ait pas fait mention de l'écoulement de salive par la plaie, on pourra craindre qu'une fistule salivaire ne suive, pendant un temps plus ou moins long, la division inévitable des grains glanduleux de la parotide.

Poches salivaires. Il est plus fréquent de rencontrer les poches salivaires sur la face externe de la joue, dans un point quelconque du trajet que parcourt le conduit de Sténon, que dans la région parotidienne même.

J'ai observé, sur un jeune homme, une tumeur qui m'a paru formée par l'accumulation de la salive; ce malade portait, quand il me consulta, une tumeur molle et fluctuante du volume d'un petit œuf de poule qui s'était accrue lentement et occupait la face externe de la glande parotide. Je pensai que j'avais affaire à un abcès froid, d'autant mieux qu'il y avait quelques ganglions engorgés autour de la mâchoire» Je pratiquai une incision verticale sur la tumeur : le liquide qui s'écoula était transparent, de couleur ambrée , filant et visqueux; les parois de la poche se rapprochèrent, mais leur agglutination ne fut qu'incomplète; il resta une fistule salivaire qui résista longtemps au

traitement. Je finis cependant par en obtenir la guérison, au moyen de la cautérisation aidée de la compression.

Je trouve dans le Bulletin de Férussac(t. 16, p. 72) , une Observation qui est présentée comme un exemple de tumeur formée par l'accumulation de la salive au niveau de la glande parotide. La tumeur avait été précédée de la fracture d'une dent que l'on voulait arracher, et, dans l'espace de cinq ans, elle avait acquis le volume du poing : on l'avait prise pour un squirrhe de la parotide. L'opération ayant été décidée, on trouva qu'une petite partie de la glande seulement était affectée d'induration. Au moment où cette partie fut enlevée, on vit jaillir subitement un liquide clair et transparent qu'on reconnut pour être de la salive. Sa quantité s'élevait à 200 grammes, environ. Une circonstance particulière de cette tumeur, c'est qu'elle faisait en même temps saillie dans la bouche, près des amygdales. La tumeur ayant été ouverte de ce côté, on vit s'écouler 60 grammes (2 onces) de pus fétide: deux racines de dents cariées furent extraites. L'écoulement du pus et de la salive s'établit du côté de la bouche , et la plaie extérieure fut cicatrisée en trois semaines.

Il n'est pas facile de déterminer jusqu'à quel point la carie des dents fut la cause des accidents ; il n'est pas non plus bien démontré que la poche extérieure ait été formée par l'accumulation de la salive.

Il nous paraît à peu près impossible d'établir le diagnostic différentiel entre les collections salivaires et les

tumeurs enkystées qui recouvrent la parotide. Du reste, dans le doute, nous ne voyons aucun inconvénient à faire une ponction sur la tumeur, afin de s'assurer, s'il est possible, de la nature du liquide qu'elle renferme. Le traitement de la tumeur salivaire se réduit d'ailleurs à ouvrir la poche qui renferme la salive, à enlever les concrétions qui peuvent lui avoir donné naissance; et, s'il reste une fistule, elle sera traitée par les moyens connus, sur lesquels je ne dois pas insister ici.

Art. IV. — KYSTES. Les tumeurs enkystées, telles que les tannes ,les mélicéris , etc. , ne présentent pas dans la région parotidienne des caractères spéciaux, et leur traitement ne diffère pas de celui qui leur est applicable dans les autres parties de la face. Nous avons dit que l'on pouvait confondre quelques unes de ces tumeurs avec celles qui résultent de l'accumulation de la salive. Heureusement que Terreur de diagnostic ne présente ici aucun danger, et que le même traitement convient aux deux maladies.

Le docteur Henri, deLisieux,a observé un cas intéressant d'une semblable tumeur de la région parotidienne.

Un enfant de quatre ans portait, depuis sa plus tendre enfance , une tumeur dans la région parotidienne gauche. La lenteur de son développement, sa constante indolence, et la sensation qu'elle donnait au toucher, firent penser à M. Henri qu'il avait affaire à un mélicéris.

C'est dans cette pensée qu'il en entreprit l'extirpation. Malgré le soin qu'il prit pour ménager le kyste, il l'ouvrit tout au commencement de l'opération. Aussitôt il vit s'écouler environ six onces d'un liquide limpide, inodore, en tout semblable à celui de l'hydrocèle. Dès lors, la tumeur s'affaissa subitement, ce qui rendit l'extirpation de la poche très difficile. Cependant, l'opérateur ne s'en inquiéta pas, persuadé que s'il restait quelques portions du kyste , elles s'en iraient avec la suppuration, ou se confondraient avec les parties environnantes dans le travail de la cicatrisation.

Quelques artérioles furent divisées, mais le sang s'arrêta de lui même. Quelques filets nerveux furent intéressés, et il s'ensuivit une légère paralysie dans la le* \redu côté opposé.

Pansée simplement, la plaie était complètement cicatrisée au bout de trois semaines , la lèvre recouvra peu à peu la sensibilité et le mouvement. (Bulletin de VJcad. de Méd. T. i, p, 56.)

Art. V. — TUMEURS ANÉVRYSMALES. Les anévrysmes sont plus rares à la région parotidienne que dans les autres points du trajet des carotides. L'épaisseur de la glande parotide protège les gros vaisseaux de la région contre l'action des instruments vuînérants, et l'on a remarqué, d'une autre part7 que les anévrysmes spontanés prenaient plus souvent naissance vers le haut des carotides primitives que sur l'une ou sur l'autre de ses divisions. Aussi voit-on fré-

quemmcnt la lumcur située au dessous de l'angle de la mâchoire, plus bas, par conséquent, que la région parotidienne. Cependant on possède plusieurs observations d'anévrysmes de cette région. On y a même observé presque toutes les variétés d'anévrysme.

Il me paraît convenable de reproduire ici la distinction que j'ai établie au commencement de ce travail entre les tumeurs parotidiennes proprement dites et celles qui, nées au voisinage,se sont prolongées jusque dans l'échancrure de ce nom. Je me bornerai à une simple mention de ces dernières. Sans discuter le traitement qui leur convient, en voici deux exemples remarquables. Dans le premier l'anévrysme avait pour point de départ l'artère carotide externe mise en communication avec la veine jugulaire interne, ets'ouvrant en outre dans une petite poche anévrysmale du volume d'un œuf de pigeon, de sorte qu'il y avait tout à la fois varice anévrysmale et anévrysme variqueux. Un coup de feu, reçu en duel, avait occasionné cette lésion des gros vaisseaux du cou. Le malade, que j'ai eu occasion de voir à Paris, présentait une tuméfaction assez apparente de la région parotidienne. Son observation a été communiquée à la Gazette médicale, par M. le docteur Jovet, médecin des prisons de Vannes (i84o, page 457)' Le second fait n'est pas moins intéressant que le premier; c'est un anévrysme faux consécutif de l'artère vertébrale, blessée par un instrument pointu enfoncé dans le voisinage de l'oreille droite. Le docteur Romagiia, médecin de Sainte-Marie de Lorette à Naples,

décrit ainsi les limites de la tumeur : « Elle était placée au milieu de l'apophyse mastoïdienne et de Fextremité supérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Au dessus, elle s'étendait jusqu'à la moitié de l'oreille; en bas, au niveau de l'angle de la mâchoire; en arrière, vers la nuque; en avant, vers le bord postérieur de la branche ascendante de la mâchoire inférieure. » {Arch. deuxième série, tome 5, p. i38.) Cette tumeur eût pu guérir par la ligature de la vertébrale au bas du cou. Il faut noter qu'il existait sur ce sujet une anomalie de ce vaisseau à la partie supérieure du cou.

Venons aux anévrysmes appartenant en propre à la région parotidienne. Ils peuvent provenir de la carotide externe ou de quelques unes des branches qu'elle fournit, soit dans la partie supérieure de son trajet, soit à sa terminaison.

On a vu l'artère temporale , blessée à la hauteur du condyle de la mâchoire, devenir le siège d'un avévrysme faux consécutif qui occupait par conséquent la partie supérieure de la région parotidienne. Que faudrait-il faire en pareil cas? Je pense que , si la tumeur ne faisait pas de progrès, on pourrait s'abstenir de toute opération. J'ai vu en effet plusieurs anévrysmes faux consécutifs de la temporale 5 provenant de Partériotomie, demeurer complètement stationnaires et n'occasionner aucune indisposition au malade. Mais si la tumeur grossissait, il faudrait avoir recours à la Médecine opératoire. La compression serait infidèle, dans ce cas,

faute de point d'appui suffisant dans la partie interne de la région. Reste la ligature, mais il y a ici, je pense, des raisons de s'écarter de la pratique généralement suivie pour les anévrysmes faux consécutifs. Cette pratique consiste , comme on le sait, à lier le vaisseau entre le cœur et la tumeur sans toucher à cette dernière. Or, il me semblerait peu prudent de s'y conformer ici. En effet, liera-t-on la carotide externe dans la région parotidienne? mais cette opération est presque impraticable, vu l'épaisseur de la glande qu'il faudrait couper dans toute sa profondeur; on diviserait en outre des rameaux du facial. Liera-t-on la carotide externe au-dessous de la région? mais elle est là bien près de son origine et de celle de la carotide interne, et l'on sait qu'on peut prendre facilement l'une pour l'autre, et on ne serait pas à l'abri des hémorrhagies provenant de la section prématurée de l'artère par la ligature, vu le voisinage du courant sanguin passant par la carotide interne. Liera-t-on la carotide primitive? mais ce serait une opération bien grave pour un anévrysme de la temporale. Je pense qu'il serait plus sage d'opérer ici suivant la méthode dite ancienne , c'est à dire qu'il faudrait inciser sur la tumeur même et lier l'artère au dessus et au dessous de la blessure. On ferait comprimer la carotide primitive pendant cette opération dont les règles sont ici les mêmes, ou plus simples encore , que pour les tumeurs du même genre développées dans d'autres parties du corps.

Si l'artère carotide interne était affectée d'ané-

vrysme spontané ou faux consécutif dans la région parotidienne , je donnerais le conseil de lier plutôt la carotide primitive que l'origine de la carotide externe. M. Mac-Clellan a guéri un anévrysme faux consécutif de la carotide externe, occupant la région parotidienne , par la ligature de la carotide primitive. (Edimb. med. and surg* Journ., t. X, p. 178.)

On possède un certain nombre d'observations de blessures delà carotide externe, ou d'une de ses branches dans la région parotidienne; mais je ne vois pas , en général, que le sang provenant de l'artère ouverte se soit infiltré dans la région de manière à y constituer la tumeur qu'on nomme anévrysme faux primitif. Aussi ne dirai-je que quelques mots de cet accident.

Dans les cas observés par M. Marjolin ou cités dans Hodgson, les chirurgiens semblent avoir négligé le précepte de lier au dessus et au dessous de la blessure dans le cas d'hémorrhagie artérielle; mais, outre que l'hémorrhagie était constitutive et produite par un coup de feu , d'autres circonstances justifiaient la conduite qui a été tenue. Ces circonstances sont : i° Tincertitude où l'on se trouve nécessairement sur la source précise de l'hémorrhagie ; 2° la difficulté de porter une ligature au travers de la parotide sur le vaisseau divisé. Il est fâcheux que l'on se trouve obligé de sacrifier le précepte que je viens de rappeler, dans un des cas où il serait plus important de s'y conformer vu la facilité avec laquelle les anastomoses ramènent le sang dans le vaisseau blessé.

Art. VI.— TUMEURS ERECTILES.Plusfrequer.u s à la tête que dans toute autre partie du corps, ces tumeurs ont été quelquefois observées dans la région parotidiennc.EllcsontlàlesTiémes caractères que partout ailleurs. Les moyens de traitement et les opérations tentées pour leur guérison ne présentent, non plus, dans les observations que nous avons lues et dans les faits qui ont passé sous nos yeux , rien de particulier. On conçoit , du reste , que le voisinage des organes importants qu'on rencontre dans cette région commande dans l'emploi des moyens thérapeutiques certaines précautions sur lesquelles il serait, après ce qui précède, superflu d'insister.

Art. VIL— HYPERTROPHIE DE LA PAROTIDE. A cet article se rapporte une tumeur dont l'observation est consignée par Tenon dans ses Mémoires et observations , p. 218, et qui se rencontre trop rarement pour que nous ne croyions pas devoir citer textuellement le fait.

« Un enfant d'un an avait sur la joue gauche une tumeur presque aussi grosse que le poing, et qui s'étendait depuis l'oreille jusqu'à l'angle des lèvres. Cette tumeur qui avait crû, pour ainsi dire, depuis la naissance l'enfant et peu à peu, était molle, blanche, indolente, mobile et comme composée de grains glanduleux 5 elle paraissait de plus parsemée de gros vaisseaux qui formaient çà et là sur la peau comme des lacis en spirale, ou des tourbillons rougeâtres. On consulta, et

à plusieurs reprises, d'habiles gens pour juger de la nature de cette tumeur, et de ce qu'il y avait à faire pour la dissiper; et, attendu que le caractère en était fort équivoque, les avis furent partagés. Les uns pensèrent qu'elle était causée par un fluide épanché, les autres par une simple infiltration; il y en eut qui, écartant tout soupçon d'épanchement ou d'infiltration, la regardèrent comme l'effet d'une lymphe qui circulait difficilement; elle parut à d'autres avoir une disposition prochaine au cancer; enfin quelques uns soutinrent qu'elle n'était qu'un vice de conformation avec lequel l'enfant était né, et ceux-là, comme on le verra dans un moment, approchaient plus de la vérité. On s'imagine bien qu'une si grande diversité d'opinions sur la nature de la maladie, n'en produisit pas une moindre dans les remèdes propres à la guérir, et que, n'étant pas prescrits d'après sa véritable cause > ils furent tous inutiles. Cependant la mort de l'enfant, qui arriva quelque temps après, mit en état de prononcer sur le caractère et la nature de sa maladie. En effet , ayant enlevé les téguments qui la recouvraient, et séparé les parties environnantes, je trouvai que le désordre se rapportait à la glande parotide qui, sortie de ses limites ordinaires, avait pris un accroissement considérable et s'étendait sur la joue. De grosses artères qui venaient des carotides et des maxillaires externes, se rendaient dans cette glande et y entraient par sa partie inférieure. Il y a tout lieu de penser que la quantité de sang que ces artères portaient , fut cause de son prodigieux accroissement,

et que si on l'eut connue, on aurait pu tenter d'en borner les progrès au moyen d'une compression modérée par degré, selon les circonstances.

J'ai moi-même eu l'occasion d'observer un cas qui

présente beaucoup d'analogie avec celui-ci. Une petite fille , de deux à trois ans, portait dans la région parotidienne droite une tumeur, presque du volume du poing, arrondie, résistante, sans bosselure, d'une couleur rosée, et d'une assez grande consistance, qui prenait une teinte violacée et semblait augmenter un peu, quand la petite malade criait ou faisait des efforts, et dont la compression réduisait légèrement le volume. Les médecins qui avaient vu la malade étaient d'avis qu'il s'agissait d'une tumeur érectile; j'étais moi-même de cette opinion, et je me préparais à agir en conséquence, lorsque la malade succomba à une affection intercurrente.

L'autopsie fut faite avec beaucoup de soin par moi et par M. Denonvilliers, et nous trouvâmes, contre notre attente, que la tumeur était constituée principalement par la glande Parotide hypertrophiée, non altérée dans sa texture, si ce n'est que les granulations étaient plus grosses, et que les conduits veineux qui la traversent étaient extrêmement développés : quant aux artères, elles avaient conservé leurs dimensions normales , comme nous avons pu nous en assurer en poussant une injection. Le nerf facial n'offrait non plus aucune altération. La coloration rouge de la tumeur dépendait de ce que le tissu cellulaire, interposé à la

glande et à la peau, était converti en granulations rougeâtres, parfaitement injectées, que Ton apercevait à travers la peau amincie et devenue elle-même vasculaire dans sa couche la plus profonde.

Ces observations pourraient sans doute donner lieu à quelques réflexions intéressantes touchant le diagnostic, mais ce serait sortir de notre sujet que de nous y arrêter. À supposer qu'on en eût reconnu [la nature, quelle opération réclamerait une tumeur de ce genre ? Evidemment , l'extirpation, la cautérisation, la ligature, etc., etc., ne seraient point convenables ; nous pensons, avec Tenon, qu'on serait heureux si on pouvait obtenir l'atrophie de la glande , ou du moins s'opposer à son développement ultérieur : or, la compression nous paraît être à la fois le moyen le moins dangereux et le plus propre à amener ce résultat.