TUMEURS FORMÉES PAR LES GANGLIONS LYMPHATIQUES

Les engorgements des ganglions lymphatiques de la région parotidienne sont aigus ou chroniques, et peuvent être placés soit immédiatement sous la peau, soit à la surface de la glande parotide entre elle et l’aponévrose , soit dans l’épaisseur même de la glande.

Les engorgements aigus des ganglions sous-cutanés ou sous-aponévrotiques ne réclament aucune opération, à moins que l’inflammation ne se propage au tissu cellulaire environnant et ne se termine par suppuration ; dans ce cas, il est nécessaire d’évacuer le pus, en pratiquant une ou plusieurs incisions verticales sur les abcès.

Il arrive assez fréquemment que ces engorgements, actifs dans le principe, perdent de leur acuité, se ralentissent, et passent insensiblement à l’état chronique. D’autres fois, les engorgements ganglionnaires ont de prime abord le caractère de lenteur et d’indolence qu’ils conserveront par la suite; ils débutent alors souvent par l’apparition d’une ou plusieurs petites tumeurs arrondies, dures, peu douloureuses, roulantes sous la peau qui n’a point changé de couleur. Ces petites tumeurs font des [)rogrès lents, mais continuels, et finissent par acquérir un volume plus ou moins considérable.

Longtemps les ganglions lymphatiques conservent avec les parties environnantes leurs rapports normaux, et ce n’est qu’à la longue qu’ils contractent, soit avec les organes profonds,soit avec la peau, soit entre eux, des adhérences plus ou moins fortes.

Les altérations qu’on observe dans la masse morbide consistent d’abord dans une simple hypertrophie du tissu ganglionnaire; plus tard, le tissu cellulaire envi-ronnant participe à la maladie,s’engorge, et devient aussi le siège d’une induration telle que tous les tissus de la région tendent à se confondre et à prendre nn aspect de plus en plus homogène. Assez souvent, au centre de la tumeur et dans les points qui correspondent aux ganglions malades, on rencontre des dépôts de matière tuberculeuse ou purulente. D’autres fois il est impossible de retrouver aucune trace de la texture normale, et les tissus complètement défigurés et méconnaissables sont transformés en une masse grisâtre, opaque, consistante, au milieu de laquelle se dessinent, dans certains cas, des noyaux jaunâtres d’apparence tuberculeuse.

Quelles opérations réclame cette maladie? H est évident d’abord qu’il n’y en a aucune à entreprendre, tant que l’engorgement est encore récent,et qu’on peut espérer d’en obtenir la résolution. Quand il est ancien, qu’il résiste aux fondants et tend à faire de nouveaux progrès, le moment est alors arrivé de se demander ce qu’il convient de faire, et s’il faut continuer à se servir de remèdes dont l’utilité est très dou-

teuse, s’en tenir aux moyens hygiéniques, ou enfin recourir à des opérations capables de procurer une guérison radicale.

Sans entrer trop profondément dans l’examen de cette question qui appartient à l’histoire générale des engorgements ganglionnaires , nous nous bornerons à rappeler ici que beaucoup de praticiens, considérant ces engorgements comme des symptômes d’une affection générale, se refusent absolument à les attaquer par aucune opération et spécialement par l’extirpation, car leur enlèvement ne détruit pas la disposition constitutionnelle, en vertu de laquelle ils se sont développés ; c’est donc, selon eux, une opération inutile et irrationnelle que celle qui,tout en faisant courir des risques au malade , laisse encore dans l’économie un principe morbifique quia produit déjà ou qui peut reproduire immédiatement après, dans un ou plusieurs points du corps , et surtout dans les cavités splanchniques, de nouveaux engorgements. En conséquence, ils préfèrent soumettre les malades à un traitement général, et laissent l’affection locale suivre sa marche naturelle.

Si l’on adopte cette pratique, l’occasion de faire des opérations se présentera encore de temps en temps, car il en est quelques unes qui seront nécessitées par les progrès de l’engorgement ganglionnaire : ainsi,par exemple , un ou plusieurs ganglions volumineux viennent-ils à se ramollir dans leur centre, il faut nécessairement évacuer la matière purulente ou tuber-

culeuse : or, pour cela, deux moyens se présentent l’incision faite avec le bistouri, suivant les régies ordinaires, ou l’application de la potasse caustique, à laquelle on donnera souvent la préférence, parce qu’elle active le travail inflammatoire et favorise la fonte complète de Tengorgement. Cette application ne présente, du reste, rien de particulier, si ce n’est qu’il faut placer une traînée linéaire de caustique, et surveiller attentivement ses effets, dans la crainte qu’il ne provoque un mouvement inflammatoire trop vif et ne donne lieu à une suppuration trop abondante, à des décollements cutanés ou à l’engorgement de nouveaux ganglions placés dans les régions voisines et sur le trajet des vaisseaux lymphatiques partis du lieu sur lequel on agit; 2° lorsqu’une ulcération succède au ramollissement et à la fonte purulente ou tuberculeuse d’un ou de plusieurs ganglions, que la peau est décollée , et qu’on aperçoit dans le fond de la plaie ces organes dénudés ou dégénérés, on a pratiqué avec succès la cautérisation soit avec une solution de nitrate acide de mercure ou de nitrate d’argent, soit avec la pâte caustique de Vienne, étendue à la surface de l’ulcère et jusqu’au point où la peau cesse d’étre décollée.

Au reste, la pratique qui consiste à abandonner en quelque sorte les engorgements ganglionnaires à euxmêmes n’est pas universellement adoptée de nos jours ; et les faits rapportés par M. le professeur Velpeau, dans sa Médecine Opératoire, ainsi que par M. Sédillot, dans un article publié le 4 mars iSSy,

dans la Presse médicale, sont de nature à encourager les praticiens et à les pousser dans une autre voie. Les chirurgiens dont nous venons de parler font remarquer qu’un engorgement ganglionnaire chronique qui date d’un an et plus n’est pas, en général, susceptible de se résoudre; que, si on laisse subsister au milieu de l’organisme cette masse de tissus altérés, le travail morbide dont elle est continuellement le siège et qui se réveille par intervalle se communique de proche en proche aux ganglions voisins et les englobe dans la maladie primitive, de telle sorte que la tumeur s’accroît indéfiniment; qu’elle gêne alors par sa masse les fonctions des organes voisins, ou les déforme et les atrophie; qtj’eîle peut être envahie par üne inflammation j grave alors par son étenduè, qui donne ellemême lieu à des suppurations abondantes, à de vastes décollements de la peau, à des ulcères interminables, à l’engorgement symptômatiqùe des ganglions situés dans les régions environnantes; qu’elle peut enfin dégénérer et mêthe entraîner l’altération des organes ou des tissus voisins. Ils penséht donc que, la présence des ganglions indurés étant une cause d’accidents ou de désordres toujours menaçants, il serait avantageux de les détruire ou de les faire disparaître d’une manièrie quelconque ; et les opérations qui tendent à ce but leur semblent bien indiquées. Assurément, si la constitution de ceux qui portent l'affection qui nous occupe était profondément altérée, si la diathèse tuberculeuse s’ahnonçait par l’engorgement de la plupart

des ganglions du corps, il serait inutile et irrationnel d’enlever une ou plusieurs tumeurs ganglionnaires, et d’entreprendre une opération qui ne détruirait point la disposition générale et ne remédierait d’ailleurs qu’à une partie des altérations locales qui en sont les symjptômes. Mais, il n’en est pas toujours ainsi, et ce serait une erreur de croire que l’engorgement des ganglions soit le cachet irrécusable de l’affection tuberculeuse. Chargé, en 1827, dans Un hôpital de Paris, d’un service qui, sur cent vingt à cent cinquante malades, tous soldats de la garnison, comprenait habituellement de vingt à trente individus affectés d’engorgement des ganglions cervicaux, M. Sédillot affirme que cette affection est presque toujours entièrement locale, bornée à la région qu’elle occupe, et développée sur des sujets qui présentent d’ailleurs une robuste constitution et toutes les apparences de la santé. Les mêmes observations ont été répétées par M. le professeur Velpeau, et il n’est pas de chirurgien qui n’ait eu occasion de les faire plus ou moins souvent. Lors donc que les. conditions indiquées se rencontrent , nous pensons, avec MM. Velpeau et Sédillot, que l’enlèvement des ganglions doit être pratiqué.

Si maintenant de la discussion générale nous passons à la question particulière qui nous occupe en ce moment, trouverons-nous dans les conditions spéciales que présente l’engorgement chronique dés ganglions parotidiens, trouVerons-nous, dis-je, dans ces conditions, des contr’indications à l’opération ? Non assuré-

ment : nulle part plus qu’à la face il n’importe d’enlever une tumeur qui défigure les malades, leur donne un aspect repoussant, et gène d’ailleurs les mouvements de la mâchoire. D’un autre côté, les difficultés ne sont pas de nature à arrêter : puisqu’ainsi que nous l’avons démontré plus haut, la Parotide tout entière a pu être extirpée, à plus forte raison une masse formée de ganglions indurés pourra-t-elle toujours, si vaste et si profonde qu’on la suppose, être isolée des parties voisines et emportée. Il y a plus : les ganglions engorgés offrent toujours des conditions plus favorables à l’opération que la dégénérescence du corps même de la Parotide; car, ainsi que nous l’avons vu, ils ne s’enfoncent dans l’échancrure parotidienne qu’en refoulant la glande, qui se trouve ainsi, avec les vaisseaux et les nerfs qu’elle renferme, plus ou moins complètement soustraite à l’action de l’instrument tranchant. Quant aux engorgements ganglionnaires superficiels, l’opération nécessaire pour les enlever est simple dans ses conséquences comme dans ses résultats, car les vaisseaux qu’on divise peuvent être liés sans peine, et il est ordinairement facile d’éviter la lésion de la Parotide et des filets du nerf facial. Aussi l’extirpation des ganglions parotidiens a-t-elle été pratiquée un assez grand nombre de fois par MM. Velpeau et Sédillot, et ce dernier dit n’avoir jamais observé d’accident à la suite de l’opération.

Nous ne voudrions pas, cependant, laisser croire que l’extirpation des ganglions indurés fût toujours une

opération exempte de dangers et de difficultés. Il est certaines circonstances qui influent beaucoup sur le résultat, et que le chirurgien doit prendre en considération avant de se mettre à l’œuvre : telles sont le volume de la tumeur; ses adhérences déterminées, soit par des inflammations, soit par des traitements antérieurs; sa profondeur, annoncée par le défaut plus ou moins complet de mobilité; son extension, du côté de la base de la mâchoire ou vers les gros vaisseaux du cou. Si plusieurs de ces circonstances se trouvent réunies, l’opération est à îa fois plus délicate et plus grave. Si, en outre, les ganglions des deux côtés sont affectés, il est évident que le danger est encore augmenté puisqu’il y a deux opérations à faire au lieu d’une. Le malade dont M. Gullerier a rapporté l’histoire dans le Journal général de médecine, par Sédillot, (t. 26, p. 279) succomba aux suites d’une opération pratiquée d’un côté, six semaines après l’opération faite sur l’autre côté, et au moment où cette dernière était en voie de guérison. Malgré cet événement malheureux, nous ne considérons pas la coexistence de deux tumeursganglionnaires parotidiennes comme une contreindication formelle à l’opération si, d’ailleurs, les autres conditions relatives à la santé générale, au volume, à la profondeur, aux adhérences et à l’étendue de la tumeur sont favorables; ce qui ne se rencontrait point dans le cas rapporté par M. Gullerier. On voit, en lisant l’essai de M. Mayor, de Lausanne, sur les ligatures en masse (p. 92) qu’il opéra avec succès par la li-

gature, sur une jeune fille âgée de dix-sept ans^ une masse ganglionnaire volumineuse et mobile située dans la région parotidienne du côté droit, après avoir extirpé sur la même personne, et du côté gauche, une tumeur plus simple, plus petite et très mobile. C’est au chirurgien à bien peser toutes les circonstances, et dans le cas où il se déciderait pour l’opération, il devrait, à l’exemple de M. Mayor, commencer par opérer la tumeur dont l’enlèvement présente le moins de dangers et de difficultés.

L’extirpation décidée, on y procède de la manière suivante.

Si la peau est saine et non adhérente, on y fait, suivant le volume de la tumeur, une incision simple, en T, en croix, ou en demi-cercle; puis on détache les téguments de la tum,eur, afin de mettre celle-ci à découvert dans toute son étendue : il est important d’agir avec ménagement, dans ce temps d’opération, surtout si l’on a lieu de croire que quelque ganglion est ramolli dans son centre, afin de ne pas l’ouvrir, ce qui rendrait le reste de la dissection plus difficile. Lorsque la masse morbide se compose de plusieurs ganglions mobiles, peu adhérents entre eux et distincts les uns des autres, quoique rapprochés, M. Sédillot pratique plusieurs incisions dont chacune correspond à un ganglion; il a remarqué que ces incisions multiples et petites guérissent plus promptement qu’une seule assez grande pour permettre d’enlever à la fois toute la tumeur. Si la peau était ulcérée, on encircon-

scrirait, entre deux incisions demi-elliptiques, une portion qui serait emportée avec les tissus altérés.

Arrivé sur la tumeur, on la sépare ordinairement avec facilité des parties environnantes, par une sorte d’énucléation, en la cernant avec les doigts, le manche d’un scalpel ou une spatule. Si l’on rencontre plusieurs ganglions libres ou réunis par de simples pédicules, on peut sans inconvénient saisir celui qui se présente le premier, le détacher, et passer successivement aux autres.

Quelquefois, au dessous des ganglions superficiels, on en trouve d’autres qui s’enfoncent plus profondément qu’on ne l’avait soupçonné d’abord, et qui pénétrent jusque dans la Parotide : s’ils sont lâchement unis à cette glande, on les sépare, ainsi que nous venons de l’indiquer plus haut ; mais s’ils tiennent davantage et qu’on soit forcé de recourir au bistouri pour les détacher, on a soin de tourner le tranchant de l’instrument de leur côté. C’est avec ces précautions que M. Sédillot est parvenu à extirper heureusement des petites tumeurs circonscrites, enfoncées dans la glande Parotide et contenant du pus à leur centre.

Si la tumeur envoie un ou plusieurs prolongements dans l’échancrure parotidienne, et que la dissection complète en paraisse trop périlleuse, on peut, à l’exemple de M. Cullerier, laisser les portions profondes dfins la plaie, après avoir porté une ligature sur leur pédicule; elles s’enflamment, suppurent, et se détachent au bout de quelques jours. Les masses formées

par des ganglions engorgés ou tuberculeux, n'ayant d’ailleurs aucun caractère de malignité, il n’est pas nécessaire d’en enlever jusqu’aux derniers débris avec le soin qu’on y mettrait s’il s’agissait d’une affection cancéreuse; aussi, les chirurgiens qui ont pratiqué beaucoup d’opérations de ce genre, et entre autres M. Velpeau, ne craignent-ils pas de laisser dans la‘profondeur de la plaie quelque portion malade, plutôt que de s’exposer à la blessure des organes importants qui sont placés dans cette région. On a remarqué que ces portions, ainsi abandonnées, se fondent par la suppuration, ou disparaissent sous l’influence d’un traitement ultérieur. Si l’on tombait sur quelque foyer rempli de matière tuberculeuse, dont le fond se prolongeât trop loin, on pourrait, au lieu de l’enlever entièrement, en exciser la plus grande partie, et provoquer l’inflammation du reste au moyen d’un pansement fait avec de la charpie sèche, ou même par la cautérisation.

Si on avait affaire à une tumeur prolongée dans l’échancrure parotidienne, et intimement adhérente aux parties circonvoisines,il faudrait, pour sa dissection, se conformer aux règles exposées plus haut, dans le chapitre du cancer.

Les accidents qui peuvent se montrer pendant l’opération sont en partie les mêmes que ceux qui appartiennent à l’extirpation des cancers, et surtout des cancers superficiels. Il serait donc inutile de répéter ce que nous en avons dit plus haut.

Relativement au pansement, il existe parmi les auteurs quelques dissidences. Ainsi, considérant que l’opération pratiquée pour enlever les ganglions altérés laisse une plaie anfractueuse, dont il est difficile d’accoller immédiatement les parois, et que ces cavités servent de réceptacle au sang et plus tard à la matière purulente,M. le professeur Velpeau conseille le pansement des plaies qui doivent suppurer, tandis qu’au contraire M.Sédillot réunitparla suture pratiquée avec des épingles à insectes, et en exerçant une légère compression de là circonférence au centre pour prévenir l’accumulation des liquides. Ces deux modes de pansement peuvent convenir, le premier après l’extirpation de masses volumineuses, et le second après les opérations pratiquées pourenlever des tumeurs peu considérables. Les autres règles relatives au pansement ont été exposées à l’occasion du squirrhe de la parotide.

Les accidents et troubles fonctionnels qui succèdent à cette opération sont spécialement : la fistule salivaire résultant de la lésion des parties superficielles de la glande, et la paralysie partielle de la face.

M. Mayor, de Lausanne, a conseillé et pratiqué un autre mode d’enlèvement des ganglions lymphatiques parotidiens ; c’est la ligature en masse. Cette opération consiste à découvrir la.tumeur au moyen d’une incision en T ou en croix, dont les lambeaux sont disséqués et renversés , à l’isoler soigneusement jusqu’à sa base et même un peu au delà, à la soulever ensuite à l’aide d’une ou de plusieurs pinces airignes, à embrasser sa

base avec un lien dont la force est proportionnée à l’épaisseur et à la résistance des tissus, et, enfin, à serrer fortement cette ligature au moyen d’un conducteur et d’un tourniquet particulier , confectionné de manière à pernieltre d’exercer une constriction très forte et de l’augmenter ou de la relâcher à volonté. Quand la masse à retrancher est mobile, peu adhérente, et pas très étendue , le procédé que nous venons d’indiquer convient; une seule ligature suffît pour étreindre parfaitement sa base, et elle se place d’autant plus facilement qu’en vertu de la forme arrondie de la tumeur, elle glisse sur sa face postérieure en la poussant en avant et en déchirant le tissu cellulaire et les parties adjacentes qui ont moins de dureté et de résistance qu’elle-même. Mais, si la tumeur était volumineuse, si sa base était très large, formée de tissus denses, résistants, adhérents aux parties voisines, une seule ligature rembrasserait mal et n’exercerait sur elle qu’une constriction insuffisante. M. Mayor conseille donc alors de la morceler en quelque sorte , de la partager en plusieurs portions ou pédicules, sur chacun desquels il place et fait agir un lien distinct. Pour cela, il enfonce, dans la tumeur et à travers sa base, une ou plusieurs aiguilles courbes, à pointe mousse, qui entraînent à leur suite des liens doublés et repliés sur .eux-mêmes; puis, coupant ces liens près de l’aiguille, il les dédouble et réunit leurs extrémités de manière à circonscrire et à étrangler avec chacun d’eux une petite fraction de la base générale de la tumeur.

Qu’on ait placé une seule ou plusieurs ligatures, celles-ci sont très serrées dès le principe, et la constriction est augmentée les jours suivants, à moins qu’il n’y ait quelque contr’indication dans les accidents et notamment dans les douleurs que cause cette manœuvre. La ligature en masse a pour effet d’intercepter le cours des liquides dans la tumeur qu’on veut détruire, et de la priver ainsi de la vie avec promptitude , de sorte qu’elle se détache d’elle-même au bout de quelques jours, ou qu’on peut la couper sans douleur et sans hémorrhagie comme un corps sphacélé; La plaie suppure ensuite et se> déterge, puis les téguments, qui ont été disséqués préalablement et conservés avec soin, sont réappliqués et se remettent en leur place.

Les avantages de cette méthode sont , suivant M. Mayor, de réduire l’opération sanglante à la dissection de la portion superficielle de la tumeur, et de supprimer le temps difficile et dangereux, c’est à dire la dissection de la cavité profonde qui se rapproche des vaisseaux, des^nerfs et de la glande parotide, toutes parties dont la lésion doit être évitée.

A l’appui de ces propositions, l’auteur rapporte trois cas dans lesquels la ligature en masse a été pratiquée avec un plein succès. Dans le premier de ces cas, il s’agissait d’une tumeur grosse comme une noix ; une seule ligature fut placée et coupée le troisième jour, parce que la tumeur était déjà noirâtre, flétrie, ramollie et froide; le sixième, tout était tombé et dé

tcrgë ; les lambeaux furent alors rapprochés et maintenus par des bandelettes agglutinatives, et la guérison survint promptement. Dans le second exemple, que nous avons eu déjà l’occasion de citer, il existait deux tumeurs glanduleuses, l’une à gauche^ l’autre h droite. Celle du côté gauche, parfaitement mobile, et n’ayant que trois pouces et demi d’étendue, fut découverte par une simple incision longitudinale , disséquée avec les doigts et les ongles, et arrachée sans trop de peine. Celle du côté droit, étendue de l’arcade zygomatique et de l’apophyse mastoïde jusque sous l’angle de la mâchoire, et très volumineuse, dut être traversée par une aiguille armée d’un fil double et étranglée par deux ligatures. Dès le troisième jour, tout put être emporté facilement, et, le septième, la plaie était détergée. La réunion n’offrit rien de particulier, si ce n’est qu’elle se fit attendre assez longtemps dans la partie la plus rapprochée de l’oreille. Enfin, la dernière observation a rapport à une tumeur dure, bosselée, passablement mobile, et qui avait près de huit pouces de long sur quatre de largeur. Sa base fut partagée, au moyen des aiguilles, en trois portions, dont chacune fut étreinte par un lienj le quatrième jour, la tumeur, putréfiée, fut excisée comme un corps privé de vie ; le septième, la plaie se trouva tellement propre et vermeille qne les quatre lambeaux des téguments purent être exactement réunis et maintenus par des bandelettes^ la guérison fut achevée au bout de trente-cinq jours, et la cicatrice paraissait presque linéaire, sauf vers le milieu ou vers la réunion des angles de la peau.

Les avantages , que l’on peut retirer de la ligature en masse, ont déjà été sentis par des chirurgiens anciens. Une des plus belles observations de ce genre appartient à Verduin ; elle nous a été conservée dans les additions à l’Armamentarium de Scultet, et elle m’a paru assez intéressante pour mériter d’étre rapportée ici textuellement ;

De ingenti et inveterato dextrœ maxïllœ tumore scrofuloso extirpatione suhlato y Armamentarii cKirurgici Sculteti pars II , observât, à V^erduin, page 680.

if. Clara JacohiF., 43 annorum fœinina, exHollandiæ septentrionalis pago Langedyk, mense majo, anno 1689, venit. Hujus dextram maxillam partes-

que circuinjacentes ingens excrescentia scrotulosa sive parotis occupaverat, quæ antè 24 vel 2$ annos infra aurem originera sumpserat,et, quamvis intereà temporis à diversis chirurgis bis sublata fuerat ^ nihllominus ad tantam raagnitudinem excreverat ut integram maxillam obduceret, et ab ore versus oculura ad os, deorsùrn verô versus arteriam et nucham sese extenderet. Circumferentia ejus très quartas ulnæ partes ferè complectebatur. Attactu erat cartilaginosa et instar lapidis dura. Golor ejus partira rubicundus,partir» naturali similis apparebat. Prætereà propè aurem peculiaris excrescentia (cui auris lobus prolongatus incumbebat) ulcéré, fœtidam saniein emittente, prsedita conspiciebatur, uli ex appositâ figurâ patet.

» Quoniam itaqiie patiens méam expetebat opem, omnibus signis et circumstantiis rité pensitatis, nullum curandi metliodum nisi extirpationem réstare deprehendi.

}> Ut autem aliorum quoque judicia experirer, expertissimos quosdam medicinæ doctores, dn. Engelbertum Veen , Collegii medici decanum, dn. AbraJia^ mum Quina, dn. Petrum Guenellon^ etc»^ in consilium vocavi ; qui, cum excrescentiæ basin latam ac cum vicinis partibiis profundé satis cohœrentem ànî!nadverterant , exstirpationem periculosam nullamque curationis spem superesse primunï judicabant. Præprimis, quoniam, non solùm majoribus colli vasis,et internæ oris rnembranæ firmiter incumbebat; quibus lesis, non modo gravis hæmorrhagîa, propter faucium (validam compressionem minime admittentium) viciniam, non facilé iterum sedanda, verùm etiam insanabilis apertura, perpetuaque et involontaria salivatio facilè producerentur. Sed postquàm ipsis meam mentem ac methodum, quâ commodé fieri posset operatio, detexissem, mihi adstipulabantur. Utitaque suprà recensitos scopulos evitarem, tali modo processi.

» Primo die, fîrmam ligaturam tenui filo cerâ obducto in partis sanæ confinio scrofulæ injeci, ut hoc ^modo crena produceretur, et exstirpationi via pararetur.

» AUero die, soluto vinculo, superiori crenæ parti causticum, ex cafce vivâ et lixivio quodam fort! paratum, admovi, éique linteum carptum nec non em-

plastrum superimposui. Deindè tumorem valide iterum ligavi, quo scilicet crena non solum in aliis quoque partibus profundior evaderet , sed et causticum cuti altius imprimeretur.

Sequenti die, remotâ ligaturâ causticoque ablato, escharam in eâ parte ubi causticum admotum fuerat deprehendi. Hanc lanceolâ aperui, vulnusque linteis carptis replevi. Tune alii crenæ parti causticum quoque imposui et ligaturam rursùs superinjeci.

)) Quod tamdiu (juxta crenæ tractum procedens) continuavi, donec posterior tumoris pars à valde tenui membranâ malæ aliisque partibus subjacentibus maximam partem separata esset. Id quod sine molestiâ atque pericuio peragebatur; nonnulla namque majora sanguinea vasa inter separa’ridum ledebantur, unde gravis producta hemorrhagia patientis vitam dubiæ alæ exposuisset, nisi in tempore prudenter sedata fuisset.

» Vehementem intérim, quem tam diuturna operatio inferebat, dolorcm, patiens futuri levaminis spe suffulta constanter ferebat. Simul atque autem admodum excedebat, anodynis mitigabatlir febricula, quæ ægram invaserat; remediis obviam ibam.

» Præterea faciès ita intumescebat ut dexler ocuius penitus clauderetur. Cum itaque excrescentia eo usqife separata esset ut illæ diffîcultates, de quibus antea mentionein feci, maximam partem subîatæ viderenîur, consentientibus antea nominalis medicis, illam lotaüter scalpeUo sustuli. Mox, superveniente hærnorrhagiâ ;

vulgaribiis stypticis levinegotio inhibitis, patiens lecto imponebatur.

» Separata pars exterius membranâ tegebatur; inierius aiitem erat cartilaginosa, tresque libras médicinales ponderabat.

» Quarnvis autem omnem diligentiam in separandâ à Genæ membranâ scrofulos adhibuimus, nihilominus parvulum, unguis magnitudinis, frustulum, quod cultro vitari non poterat, ab illâ sublatum fuit. Undè foramen aliquod in os penetrans, necdolorem, nec molestiarn aut impedimentum patienti afferens, post curationera remansit.

» Cælerum ægra féliciter restituta, perfecteque sanata, intramensis spatium, summo numini pro largito beneficio in sacris ædibns^gratiasegit'etc., 17 septemb., nobis valedicens, domum discessit. »

Malgré ce fait, auquel on peut ajouter ceux de Roonhuysen, Sabatier., etc. , et surtout les belles observations deM. Mayor, qui peut être considéré comsne le véritable inventeur de la ligature en masse, nous ne pensons pas que, d’une manière générale , la ligature doive être préférée à l’extirpation.

Én effet, on commence toujours par découvrir la masse morbide au moyen d’une large incision, on sépare les lambeaux , puis on dissèque au moins jusqu’à la base de la tumeur, quelquefois un peu au delà, et ce n’est qu’après cette opération préliminaire qu’on pratique la ligature. Agir ainsi, n’est-ce pas en réalité ex-

poser le malade aux accidents de deux méthodes opératoires ! Mais, dira-t-on, la seconde partie de l’opération est bien plus difficile et plus grave, si l’on extirpe, que si l’on fait la ligature. Il est possible qu’en effet elle présente plus de difficulté j mais il faut convenir que la ligature en masse a bien aussi ses inconvénients, et qu’elle ne présente pas cette sûreté dans les résultats qui appartient à l’extirpation.

Si la tumeur est petite et mobile, il est plus simple, après l’avoir découverte, de l’énucléer et de l’emporter, que d’en faire la ligature. Cette proposition est si incontestable que M. May or lui-même a pratiqué, sur le sujet de sa seconde observation, l’extirpation d’une masse ganglionnaire qui se trouvait dans les conditions indiquées. L’extirpation d’une tumeur moyenne n’offre pas non plus de grandes difficultés et n’ajoute pas beaucoup au danger qu’entraîne par elle-même la dissection des lambeaux, temps commun aux deux opérations. Enfin , si la tumeur est volumineuse , à base large et adhérente, et qu’il faille passer au dessous' d’elle une ou plusieurs aiguilles, on sait combien il est difficile de tomber sur la limite qui sépare les parties altérées des tissus sains, et il nous paraît évident qu’on est exposé à laisser une portion de la maladie au dessous de la ligature, ou à piquer les nerfs etles vaisseaux profonds , ce qui pourrait donner lieu à des douleurs très vives ou à une hémorrhagie soit primitive, soit consécutive.

11 ne faut pas croire que la ligature soit moins dou-

loureuse que l’incision ; on voit, au contraire, par les observations de M. Mayor, que les individus sur quion l’a pratiquée ont ressenti des élancements et des douleurs extrêmement violentes dans l’oreille, la joue , la mâchoire,les dents, l’arrière bouche,qu’ils ont éprouvé des contractions très incommodes des muscles masséters, et que la fièvre a été très forte et s’est prolongée pendant quelques jours.

La ligature en masse ne met pas plus que l’extirpation à l’abri de la paralysie faciale, car M. Mayor nous apprend lui-même que la dernière malade qu’il opéra eut tous les muscles de la face correspondants au côté malade paralysés , et il ajoute que la commissure des lèvres, abaissée d’abord, se releva ensuite assez pour que la bouche ne parût plus aussi difforme et irrégulière lorsque la malade, qui était une jeune fille , venait à sourire. Enfin il est impossible de tenter la réunion par première intention, qui peut être obtenue en partie ou en totalité après l’extirpation.

’ Pour tous ces motifs, nous persistons à regarder l’extirpation comme l’opération le plus souvent applicable. La ligature en masse n’est, pour nous, qu’une méthode exceptionnelle qui con vient particulièrement à certains cas, à ceux par exemple où la tumeur est, ainsi que l’a vu Sabatier , supportée par une base rétrécie.

Il est encore quelques autres bpérations qui ont été conseillées contre les engorgements ganglionnaires: tels sont le passage d’un ou plusieurs sétons à travers

la masse morbide, les ponctions répétées et le broiement des tissus malades à Taide de longues et fortes aiguilles, l’écrasement des ganglions indurés. Comme ces opérations n’ont encore été appliquées jusqu’ici qu’à des ganglions situés dans des régions autres que la région parotidienne, nous nous abstiendrons d’en parler.