TRAITEMENT CURATIF, CAUTÉRISATION

suivante, particulièrement remarquable sous le rapport de la répétition et de l’étendue de la cautérisation.

131e OBS. (i) — ccMme L. H***, blanchisseuse , âgée de cinquante-quatre ans , a eu une sœur cpii est morte à soixante d’un cancer au sein. Réglée à treize ans, et devenue mère à vingt-sept , elle commença à trente-neuf ans à ressentir des douleurs dans les lombes, les aines et la région hypogastrique , sans que le toucher me fit rien connaître de particulier dans l’utérus ni ses dépendances 3 des bains, un régime adoucissant, et parfois des sangsues aux lombes et à l’hypogastre , furent les seuls moyens employés jusque vers quarante-trois ans, en y joignant des précautions relatives à l’exercice de la profession de la malade , comme de ne pas plonger les mains dans l’eau froide pendant la durée des règles, etc. A quarante-deux ans, aux souffrances ordinaires se joignit un flux leucorrhéique habituel et assez abondant, toujours sans lésion organique sensible au col de l’utérus. Jusqu’à l’âge de quarante-six ans, je mis en usage, à l’intérieur et à diverses reprises , de la ciguë d’abord en substance , et ensuite en extrait, en y joignant parfois l’emploi de bains rendus sulfureux et des cataplasmes sur le ventre.

« En 1819, malade étant âgée de quarante-six ans , et le flux leucorrhéique fort augmenté, je reconnus avec le spéculum que l’extrémité des lèvres clu museau de tanche était excoriée et portait des fongosités de huit à dix lignes de long , que la base du col utérin était saine , mais que sa partie inférieure, quoique sans tuméfaction, était plus dense que clans l’état naturel. Après avoir fait comprendre à Mme L*** que l’ablation de sa maladie me paraissait le seul moyen de guérison , j’obtins son consentement pour l’examiner avec M. le professeur Dupuytren, qui, s’étant trouvé du même avis que moi, fit l’opération le 1 5 novembre 1B19. ^a malade étant placée comme pour l’opération de la taille , le col de l’utérus fut saisi par le museau de tanche avec des pinces de Muceux,

(1) Récamier, Recherches sur le Traitement du Cancer, etc., t. Ieb page 332.

abaissé jusqu’à la vulve, et réséqué avec des ciseaux courbes sur le plat, au-dessus de tout ce qui parut malade.

« Cette opération fut suivie de la plus forte hémorragie que j’aie observée en pareille circonstance; des bourdonnets ne suffisant pas pour l’arrêter, j’eus recours à un petit verre à patte qui me servit de pessaire en bilboquet. Après l’avoir rempli de charpie , je l’introduisis dans le vagin où il me servit à rendre efficace le tamponnement, resté jusque là sans succès; 3 appliquai ensuite, d’arrière en avant, sur le pied du verre qui dépassait les grandes lèvres, le chef descendant d’un bandage en T, et l’hémorragie fut arrêtée.

« Des douleurs et des symptômes inflammatoires s’étant manifestés dans la nuit suivante, je supprimai le bandage en T, et fis faire une saignée de bras et deux applications de sangsues sur l’hypogastre. Les avantages obtenus par ces moyens furent soutenus par des boissons émollientes , des cataplasmes sur le ventre et des bains tiècles. Le troisième jour après l’opération, j’enlevai les pièces les plus extérieures du tamponnement , et le quatrième, à cause de leur mauvaise odeur, je retirai les plus profondes, sans cpie l’hémorragie reparût.

cc Le 5o novembre, je fis , de concert avec M. Dupuytren , une cautérisation avec un morceau de potasse-caustique, porté avec une tige sur la plaie mise à découvert par le spéculum. Cette cautérisation fut suivie le lendemain d’une hémorragie assez considérable.

« Le 4 décembre suivant, je fis une seconde cautérisation ; niais je me servis , cette fois, de nitrate acide de mercure , porté dans l’intérieur du col utérin avec de petits pinceaux de charpie , et sur la plaie avec des bourdonnets tenus au moyen dhme pince longue et recourbée. Cette cautérisation fut plus profonde que la première, car je pénétrai très-avant dans le col , sans autre accident que d’assez vives douleurs locales et sympathiques, qui furent dissipées en quelques jours par des bains , des cataplasmes, des injections et des boissons émollientes , qui cependant furent continués jusqu à la fin du mois. Mme L***, étant guérie à la fin de jan-

AMPUTATION DU COL UTÉRIN

vier 1820, je lui fis établir un cautère au bras. J’ai souvent examiné cette personne dans les années suivantes , et n’ai rien trouvé qui pût faire craindre une récidive. Depuis l’opération, les règles n’ont reparu que deux fois, à trois mois cFintervalle. J’ignorais sa situation depuis trois ou quatre ans, parce quelle habite la campagne 5 mais, étant venue à Paris , j’ai constaté la permanence de sa guérison.

« Le 6 octobre 1827 , huit ans après la résection et la cautérisation du col utérin , la matrice a son poids et sa mobilité ordinaires $ le fond du vagin est parfaitement souple 3 il n’y a point de flux leucorrhéique , et l’état général est aussi bon qu’on peut le désirer chez une personne de cinquante-quatre ans, rhumatique, et en proie à des chagrins violens. »

Amputation clu col de l’utérus. > — L’amputation du col de l’utérus ^ entrevue par Hippocrate, recommandée par Ambroise Paré, conseillée en 1780 par Lauvariol, indiquée en 1787 par Wrisberg, et par Monteggio en 1788, pratiquée pour la première fois en 1801 par Osiander qui depuis Fa répétée huit fois, adoptée d’abord et pratiquée quinze fois, puis enfin rejetée par Dupuytren , cette opération est devenue en 1826 un sujet d’illustration entre les mains de M. Lisfranc, chirurgien de l’hôpital de la Pitié.

On a singulièrement usé , j’ai presque dit abusé de cette opération depuis quelques années j il est peu de séances d’une société savante où l’on 11’ait cité un grand nombre d’amputations de cols utérins. Une opération est nouvelle ou donnée comme telle ; elle paraît offrir des difficultés que l’on est jaloux de surmonter avec adresse: elle est peu douloureuse pour la malade , ne lui fait par elle-même courir aucun danger (1) , quel heureux champ pour moissonner de la célébrité ! puis les imitateurs à la suite qui se hâtent d’y glaner ! Mais l’opération était-elle utile , nécessaire, indispensable? est-elle

(1) Je m’étais aussi abusé, comme tant d’autres, sur l’innocuité de cette opération. Un témoin irrécusable et irrécusé, historien véridique (M. Pauly), nous a appris que « de toutes les opérations chirurgicales, (i jusqu’à ce jour, l’amputation du col de Putérus a été la plus meur- « trière. » (Logo citato , p. 4^8. )

réellement innocente , ses avantages l’emportent -il sur ses inconvéniens ou les dangers qu/elle peut entraîner? (Test ce dont on n’a pas pris la peine de s’informer.

A juger de la masse des faits par ceux que le désir de la publicité m’a fourni l’occasion d’examiner, je suis persuadé que l’amputation du col de l’utérus a été pratiquée dans un grand nombre de cas où elle était au moins inutile. Parmi les nombreuses pièces d'anatomie pathologique colportées en triomphe dans toutes les académies médicales par un chirurgien très- haut placé, nous avons distingué, et beaucoup l’ont vu comme nous, des cols ou des portions de cols utérins que l’on avait enlevés comme étant affectés d’engorgemens squirreux , et qui étaient loin d’offrir meme l’apparence de çet état. La souplesse et la mollesse des tissus de la partie enlevée , qui était seulement engorgée , et dans laquelle on pouvait encore très-distinctement reconnaître le parenchyme de l’organe, indiquaient suffisamment qu’il y avait eu ou inflammation chronique, ou simple engorgement, ou seulement hypertrophie. La dureté trompeuse de l’engorgement avait été produite par des liquides en circulation ou infiltrés , lesquels s’étant échappés après l’ablation de la partie , l’avaient rendue presqu’à son état naturel.

Je ne puis m’empêcher de rapporter ici dans son entier une observation d’amputation du col de l'utérus insérée dans tous les journaux de l’époque, et qui prouve avec quelle légèreté l’on fonda la nécessité d’une opération de ce genre. Je transcris littéralement d’après l’un des nombreux journaux où se trouve consignée cette observation curieuse :

132e OBS. Sur une amputation du col de V utérus , pour un engorgement ^/'apparence squirreuse de cet organe. [Journal général de Médecine , tome CIX, pag. 21 4; 1829.) «Mme ***, âgée de trente-deux ans, d’un tempérament nerveux, devint mère à dix-huit ans pour la première et dernière fois. Elle croit avoir entendu dire que la matrice éprouva un déchirement pendant le travail qui fut très -pénible. Depuis lors, elle eut beaucoup de malheurs et de chagrins; onze années se passèrent sans qu’elle ressentît aucune dou-

AMPUTATION OU COL UTERIN

leur dans les organes génitaux. Ses menstrues étaient régulières et abondantes 3 mais, depuis deux ans, elles se dérangèrent et furent accompagnées de coliques et de malaises. Les approches de son mari déterminaient de la douleur.

« Le 29 mars dernier, je vis la malade pour la premier fois; son teint était jaune, la figure fatiguée, et les yeux environnés d’un cercle brunâtre. Depuis cinq ou six mois, elle éprouvait une grande chaleur dans le fond du vagin , des pesanteurs sur le rectum , des douleurs de reins qu’elle rapportait au bas des lombes , à la partie moyenne du sacrum et dans laine gauche , avec gonflement passager de la région iliaque de ce côté : la cuisse gauche était aussi de temps à autre le siège de douleurs vagues ; la marche la fatiguait plus que la droite, et elle était plus sensible au froid. Les douleurs de la cuisse et de laine gauche sont, au dire de la malade, très-anciennes ; elle les rapporte à un rhumatisme contracté il y a douze ou quinze ans , après avoir long-temps couché dans un lit adossé à un mur très-humide (le côté gauche du corps répondait à ce mur).

« Depuis deux mois environ, Mme *** éprouvait des élancemens dans le fond du vagin , un malaise général et un défaut d’appétit. Les alimens passaient avec peine sur l’estomac, et la digestion s'exécutait mal; elle était toujours accompagnée d’un sentiment de pesanteur dans la région épigastrique , et une constipation opiniâtre ne pouvait etre vaincue qu’à force de lavemens émolliens , de petites doses d’huile de ricin souvent répétées.

« A l’exploration , je découvris au fond du vagin un gonflement bilobé , dur, rénitent, qui occupait la partie antérieure et postérieure de l’extrémité inférieure du col de la matrice. Un enfoncement paraissait entre ces deux tumeurs indiquer l’ouverture du canal vaginal utérin. J’examinai la tumeur au spéculum brisé; elle me parut du volume d’un œuf de poule, d’un rouge foncé, parsemée de taches violettes, brunâtres , avec deux petites ulcérations superficielles : la matrice était plus abaissée qu’à l’ordinaire , comme dans un léger prolapsus . Examinée de nouveau avec MM. les docteurs

CANCER RE LÀ MATRICE

Péronnêaux, de Besson et Bertrand, cette tumeur nous sembla une de ces productions squirreuses qui , abandonnées à ellesmêmes, finissent par passer à l’état de cancer ulcéré, et subir la dégénérescence carcinomateuse , puis envahissent le corps entier de l’utérus, et souvent les organes voisins. Pour prévenir ces accidens , nous jugeâmes que l’ablation de la tumeur était le plus sûr moyen à opposer, attendu que la santé générale était encore bonne, que le mal était limité et ne paraissait pas s’étendre au-delà du col , que les bains , les injections émollientes, les sangsues dans le vagin, avaient été mis en usage jusqu’alors sans aucune espèce d’amendement. L’opération fut résolue et pratiquée le 8 août en présence des mêmes consultans.

« Je saisis la tumeur avec la pince de Muceux , j’abaissai le col de l’utérus ; il ne put être amené entièrement au dehors , mais cependant assez pour pouvoir l’enlever d’une seule pièce au moyen de deux incisions latérales et d’une troisième d’avant en arrière pour terminer la section -, aussitôt après , la portion extraite , devenue pâle , avait déjà moins de volume que sur place , et lorsqu elle fut lavée > elle se retira sur elle-même et perdit les trois quarts au moins de sa grosseur , mais en conserva encore assez pour laisser voir V engorgement blanc apparent dans les deux portions de la tumeur. La postérieure paraît s’être développée dans l’épaisseur de la membrane muqueuse , tandis que l’antérieure a pris naissance sur l’extrémité vaginale du col même.

« L’hémorragie fut très-modérée au moment de l’opération , il y eut à peine deux poëlettes de sang répandu. Pendant trois jours , il ne se manifesta qu’un écoulement sanguin analogue à des menstrues peu abondantes , puis il devint roussâtre, et le huitième il était blanc, épais , analogue à du pus de bonne nature.

« Pendant l’opération, la malade n’éprouva qu’un tiraillement dans le bas des reins , semblable à celui qu’éprouvent les femmes en couches. Les jours suivans, la fièvre traumatique fut si modérée , qu’on ne se crut pas obligé de pratiquer de saignées locales ni générales. Mnie *** reposa deux

AMPUTATION DU COL UTÉRIN

heures la première nuit , cinq la seconde et la troisième, Une diète rigoureuse fut observée pendant cinq jours 3 le sixième on donna quelques alimens légers , et ils fuient bien digérés. Nous n’éprouvâmes pendant deux jours qu’une rétention d’urine et non une suppression 3 on vida la vessie au moyen de la sonde 3 mais le troisième elle céda aux bains généraux et à des cataplasmes éinolliens introduits dans le vagin. Depuis l’opération jusqu’à l’entière guérison, la malade ne fît usage que d’une tisane émolliente.

« La plaie résultant de l’ablation de la tumeur offrait deux pouces d’étendue d’avant en arrière , et un et demi transversalement après l’opération. Le huitième jour, nous l’examinâmes pour la première fois, et elle ne présentait guère qu’un pouce en tous sens. Les bourgeons charnus étaient d’un rouge vermeil , d’un bel aspect , et le pus amassé au fond du vagin était épais, bien lié, et d'un blanc jaunâtre. Le vingt-cinquième jour, la plaie n’offrait plus que quatre à cinq lignes d’avant en arrière, et trois transversalement, et des bourgeons charnus de bel aspect, mais saillans et comme écrasés par une cicatrice blanche qui les environnait. Je les réprimai à trois différentes fois et à quatre à cinq jours de distance , avec du nitrate acide de mercqrej alors la cicatrice s’étendit et ne recouvrit cependant en entier la plaie que vers le cinquantième jour. Pendant les quinze à vingt derniers jours , 011 fît trois injections dans les vingt-quatre heures de chlorure d’oxide de sodium (une once étendue dans un litre cl’eau).

« La plaie n’était pas encore entièrement cicatrisée que les règles revinrent avec plus d^abonclance qu’avant l’opération. La santé s’est bien rétablie 3 la figure a repris sa fraîcheur et sa teinte naturelle 3 les élancemens , les pesanteurs , la chaleur de la matrice ont disparu 3 l'appéti t est revenu, les digestions se font bien , et les garde-robes s’exécutent naturellement tous les matins sans avoir recours aux lavemens. L’abaissement de l’utérus a disparu. «

Je ne rapporterai que ce peu de mots sur la nature de l'en-

gorgement ; «Aussitôt apres, la portion extraite, devenue

pâle, avait déjà moins de volume que sur place , et lorsqu elle fut lavée , elle se retira sur elle-même , perdit les trois quarts au moins de sa grosseur, mais en conserva encore assez pour laisser voir l’engorgement blanc apparent dans les deux portions de la tumeur / / / / Ce fait n’a pas besoin cle commentaires (i).

Fondé sur la possibilité d’obtenir par un traitement médical convenable la résolution de la plupart des engorgemens du col de l’utérus, même avec des apparences squir» reuses bien plus tranchées encore que dans les cas où l’on a cru l’amputation nécessaire , je n’hésite pas à dire que cette opération doit être exclusivement réservée, relativement aux engorgemens avec ou sans ulcération , pour ceux contre lesquels aui ont échoué les moyens qui composent un traitement médical bien dirigé, et qui, en outre, présenteraient de la tendance à faire des progrès. Pour peu même que l’engorgement paraisse rester stationnaire , il vaut mieux attendre, pour l’enlever, que iage ait détruit la disposition organique qui peut occasionner, l’extension de l’engorgement, sa dégénérescence cancéreuse , ou favoriser les récidives après l’amputation , alors même qu’on aurait amputé au-delà des limites du mal.

Je crois donc qu’il serait prudent, avant de se décider à l’opération , d’essayer si par des moyens convenables la maladie ne serait pas susceptible de guérison, ou au moins d’être enrayée , même dans les cas d’ulcères cancéreux , de cancers ulcérés, etc. Les réflexions que nous avons déjà présentées sur l’époque la plus opportune pour opérer les cancers en général, trouvent ici leur application, il faut aussi se rappeler que dans les cas où il y a affection cancéreuse bien caractérisée, quelque bornée quelle paraisse au col de l’utérus, elle peut étendre ses ravages à des profondeurs variées, d’une manière inappréciable. Dans ces cas, l’opéra*

(i) Je dois dire que l’auteur de l’observation, M. le docteur Berthelot, a eu la louable franchise de reconnaître la justesse de cette critique , et de m’avouer que clans ce cas l’opération jugée indispensable, d’après de hauts exemples , lui paraissait maintenant ayoir été faite sans nécessité! !

•AMPUTATION DU COL UTÉRIN

tion, dont le moindre inconvénient serait d être inutile, peut être très-défavorable , en activant les progrès des altérations coexistantes. On a dit que l’engorgement concomitant du corps de l’utérus pouvait ne consister que dans une hypertrophie qui ne contre-indiquait pas l’opération (M. Lisfranc). Mais cà quels signes bien positifs distinguer une simple intumescence de celle résultant de la participation du corps de l’utérus à l’altération de son col ? Enfin , la circonstance du caractère héréditaire qu’aurait une altération cancéreuse deviendrait une contre-indication formelle à toute opération qui aurait d’autre but que de procurer un soulagement momentané, car, dans ce cas ,'la récidive est presque inévitable et imminente. Il est même d’observation que le plus ordinairement l’affection, récidivant, a une marche bien plus rapide que si on l’eût respectée.

Depuis que nous avons publié ces considérations opposantes sur l’amputation du col de l’utérus, l’ouvrage de M. Pauly est venu leur donner de la force : il fournit des preuves nouvelles à nos considérations, et change en certitude ce que nous avions seulement rationnellement présumé.

Mais en stigmatisant l’abus, nous devons nous garder de tomber dans un excès contraire. L’amputation du col peut dans certains cas, malheureusement trop rares, être employée avec de grands avantages 5 mais il faut qu’il y ait nécessité et opportunité.

La malade que l’on veut disposer h subir l'amputation du col de l’utérus doit être quelques jours à l’avance soumise aux moyens qui ont pour but de faciliter l’opération et de prévenir la disposition aux accidens inflammatoires quelle peut occasionner. On pratiquera une ou deux saignées préparatoires , on mettra la malade à la diète j les bains entiers et de siège , les lavemens , les boissons laxatives , seront mis en usage. On appliquera à plusieurs reprises le spéculum à quatre ou à deux branches, pour accoutumer insensiblement la vulve et le vagin à une dilatation qui permette à l’opérateur de manœuvrer avec le plus de facilité possible,

CANCER DE DA MATRICE

Le moment de l’amputation étant arrivé , on place la malade comme pour l’opération de la taille ou l’examen au spéculum j on applique le spéculum brisé, auquel on donne le degré d’ouverture convenable pour bien mettre à découvert la partie malade et laisser un champ libre aux instrumens et aux doigts de l’opérateur.

L’amputation peut être faite sur place , c’est-à-dire le col conservant à peu près sa position normale ; mais , comme par ce procédé l’on ne peut aussi bien apprécier les limites de la maladie ni opérer avec autant de facilité , il est généralement réservé» pour les cas où l’utérus ne peut être abaissé, comme aussi pour ceux dans lesquels la maladie du col est de nature à ne pas permettre de prise aux instrumens attiac-

teurs ou fixateurs , comme , par exemple , dans le cancer

mou ou par hypersarcose , dans le cancer fongueux, etc. C’est pour les cas de ce genre que le professeur Dupuytren a imaginé une sorte de cuiller tranchante , instrument plus facile à manier et plus commode , avec lequel on peut enlever les couches plus ou moins profondément altérées de la surface interne du corps même de la matrice.

Dans les cas contraires , et quand la maladie est limitée au col , des ciseaux courbes , tels que les employait Osiander, ou ceux en demi-lunes et fixés à angle droit sur leur manche, proposés par M. Arronkonk, de Strasbourg, et mieux encore un bistouri boutonné et courbé sur le plat, sont suffisans. On doit encore au génie inventif du célèbre chirurgien de l’Hôtel-Dieu, Dupuytren, un autre instrument qui consiste en un anneau d’acier à tranchant circulaire sur sa concavité, et monté sur un manche fixé perpendiculairement. Le col est préalablement engagé dans l’anneau tranchant , puis on l’incise en imprimant à l'instrument des mouvemens de rotation.

La raison, et plus encore l’expérience , ont démontré l’inconvénient de ces instrumens 5 peut-on , en effet , comparer l'opération , toute machinale , que l’on fait par leur moyen , à celle dirigée par les sens de l’opérateur? En outre, on 11e peut obtenir de leur action qu’une section toujours horizon*

AMPUTATION DU COX. tfTÉRIN.

taie ; ce qui les rend peu propres aux cas dans lesquels l'alteration affecte une seule lèvre du col utérin ou ne s'étend en profondeur que dans un point. Ces réflexions s’appliquent également aux instrumens dont MM. Ha tin , Colombat et Canella ont enrichi , l’on pourrait dire embarrassé l’arsenal chirurgical , et qui ont pour but de diviser le col utérin sur place.

L’instrument de M. Hatin se compose de deux parties : l une , qui s’introduit dans le col , s’y ouvre et fixe cet organe; l’autre est formée par deux lames tranchantes séparées, articulées en forceps , et qui divisent le col utérin de la circonférence au centre , sur la tige du fixateur.

Dans l’instrument de M. Colombat , la partie malade est saisie par une sorte de pince à double airigne analogue à la pince de Muceux , tandis que par le jeu d’un tranchant transversal , espèce de faux , dépassant ce premier instrument, on coupe circulairement le col au-dessus des crochets.

Le secteur du docteur Canella consiste en un spéculum cylindroïde dans lequel se meut un dernier cylindre, armé a son bord supérieur d’une lame transversale qui s’ouvre ou se ferme à volonté, et qui coupe le col de l’utérus par le mouvement circulaire que l’on imprime au cylindre interne.

La méthode de l’amputation après avoir produit l’abaissement de la matrice , de manière à amener la partie malade plus ou moins hors de la vulve , et qui permet de diriger avec plus de précision les instrumens secteurs; cette méthode 9 dis-je, est la plus généralement préférée.

Pour préciser jusqu’à quelle hauteur on peut enlever le col de l’utérus sans s’exposer aux graves dangers d’atteindre le péritoine , on a constaté les dispositions anatomiques suivantes (Lisfranc, Clinique de la Pitié ) : « En remontant le long dit col, le doigt arrive à une petite élévation circulaire formée par les tissus du vagin qui s’unissent au col; parvenu à cet anneau,, on remonte encore, et bientôt une petite chute avertit le doigt de la terminaison. On a ainsi parcouru cet anneau en largeur, et cette largeur n’est autre que l’étendue de l’insertion cfu vagin ; au-delà de cet anneau , on pénétre dans le péritoine.

En avant , l’insertion est de deux lignes et demie • mais comme là elle est séparée du péritoine de quelques lignes , on peut inciser un peu au-dessus de cette insertion sans risquer d’atteindre celui-ci. Mais en arrière le péritoine se trouve immédiatement accolé au vagin au point d’insertion , pour de là s’étendre à la surface postérieure de ce canal. »

Ces dispositions, plus ou moins facilement appréciables dans l’état normal , doivent être quelquefois modifiées par suite des maladies du col de Futérus. Dans tous les cas, leur connaissance exacte n’empêche pas toujours l’opérateur le plus exercé d’éviter le péritoine. Aussi est-il fréquemment arrivé, d’après l’attestation de M. Pauly, dans les amputations du col, d’ouvrir cette membrane ou de la dénuder au point que le plus léger effort suffisait pour la perforer ; c’est cet accident qui a occasionné la mort de la femme Guerre , à la suite de l’amputation du col utérin pratiquée par M. Lisfranc. Le tamponnement, nécessité pour arrêter une hémorragie inquiétante , acheva cette perforation du péritoine que le bistouri n’avait fait qu’effleurer. 11 y eut épanchement interne.

Dans les cas ordinaires, le bistouri boutonné étant l’instrument que l’on doit préférer, on en aura deux, un droit et un courbe.

Le chirurgien , placé entre les cuisses de la malade , dirige ses instrumens à travers le spéculum, ou mieux le long du doigt indicateur de la main gauche qui sert de guide , surtout quand l’engorgement est trop volumineux pour pouvoir être embrassé par le spéculum. Se sert-on de la double airigne ou de la pince de Muceux pour fixer le col qui doit être amputé et amener l’organe le plus près possible de la vulve , on saisit avec l’instrument le col par ses côtés. On a l’attention de n’exercer que des tractions légères et graduées , et dans la direction des axes du bassin; on peut favoriser la descente de l’utérus en pesant sur son fond à travers la région hypogastrique; ce temps de l’opération est le plus long et le plus douloureux pour la malade. Dès qu’on a fixé le col avec Fairigne, il faut retirer le spéculum , pour pouvoir amener l'organe au dehors, Alors, avec une seconde pince airigne , on

AMPUTATION DU COL UTÉRIN

saisit et on embrasse la partie au-dessus de la première pince , et dans le sens antèro-postèrieur. On n’a pas adopté, pour abaisser l'utérus , l’espèce de tire-tête à double croix que le docteur Guillon a voulu substituer aux ai l ignes, à cause de la difficulté de l’introduire dans la cavité utérine ; en outre, agissant sur les parties centrales ordinairement les plus ramollies , il n’y trouve pas de prise et les déchire.

Je ne parlerai que pour en faire une simple mention , du procédé d’Osiander , qui fixait et attirait vers la vulve le col engorgé , au moyen de deux anses de fil qu’il passait préalablement à travers la tumeur. Je dirai aussi, pour mémoire, que quelques opérateurs , et entre autres Joseph Giorgi , se servaient dans le même but du forceps de Smellie.

Un aide est chargé de maintenir le col utérin , ainsi amené près de la vulve et rendu plus ou moins saillant. En cas de trop grande étroitesse de cette ouverture externe, on l’agrandit suffisamment pour permettre la sortie du col malade et le jeu des instrumens , en pratiquant une ou plusieurs incisions vers la fourchette. On soulève alors l’organe saisi , afin de permettre au chirurgien de commencer la division par la partie inférieure (postérieure du col) } autrement, le sang , provenant de la section antérieure ou latérale , si on commençait par elle , empêcherait de voir bien exactement la direction que l’on donne ensuite à la division. Cet aide incline ainsi successivement le col du côté opposé à celui sur lequel le bistouri va être appliqué, pour favoriser la section de la circonférence du collet de la tumeur à des hauteurs convenables. La section doit être faite lentement, et toujours précédée du doigt explorateur, qui a la triple fonction d’écarter les petites et grandes lèvres du tranchant de l’instrument , d’indiquer les limites delà maladie, et d’y diriger le bistouri.

Quel que soit le procédé mis en usage pour enlever tout ou partie du col utérin , on ne doit point laisser le moindre vestige des parties altérées j celles qui auraient échappé à la première section doivent être enlevées de suite , soit par le même moyen, soit à l’aide de ciseaux recourbés sur le plat.

ou bien on les détruit à l’aide du caustique , moyen que l’on répète toutes les fois qu’il est nécessaire.

De tous les temps de cette opération , le plus douloureux est celui de traction et de déplacement de l’utérus. La section du col est en général peu sentie. Aussi les accidens nerveux , quand ils arrivent , -sont-ils principalement occasionnés par la première de ces causes. Les anxiétés et les émotions qui naissent des apprêts de l’opération, des craintes quelle inspire, et de son exécution elle-même, prédisposent à ces accidens ou les excitent. Les spasmes qui en résultent , et surtout les vomissemens violens ordinairement plus effrayans que dangereux, ont rinconvénient grave de rappeler l’hémorragie et d’augmenter les difficultés de l’arrêter. Aussi convient-il d’administrer aussitôt après l’opération quelque antispasmodique, des infusions tliéiformes de feuilles d’oranger, de tilleul ou de feuilles de laurier-cerise, et une potion opiacée. On les voit ordinairement disparaître en quelques heures sous l’influence de ces moyens. Quelques opérées cependant ont, au rapport de M. Velpeau, succombé à un état nerveux dont la gravité, prétend-il, n’est pas facile à expliquer, si ce n’est dans les cas où il y a eu hémorragie.

Les hémorragies , la métro-péritonite , accidens les plus redoutables attachés à l’amputation du col , sont les causes les plus immédiates des insuccès de l’opération.

i°. Hémorragie. — L’hémorragie modérée, loin d’être à craindre, peut être utile pour dégorger l’utérus , surtout dans les cas où il s’était congestionné, et pour prévenir l’explosion d’une trop violente réaction inflammatoire si justement redoutée. Dans un certain nombre de cas, l’hémorragie a été inquiétante, mortelle même. Elle a été foudroyante chez six opérées sur neuf, et en a fait succomber trois dans les vingtquatre heures (i). On a pu quelquefois arrêter l’hémorragie au moyen d’injections froides ou par le tamponnement externe. Parfois elle résiste à ces moyens. Pour être efficace, le tamponnement doit être appliqué le plus immédiatement

(0 Pauly, page

AMPUTATION DU COU UTÉRIN

possible j l’occlusion de la vulve serait insuffisante ,* on introduit des bourdonnets de charpie sèche ou imbibée de liquides astringens, comme l’eau alumineuse concentrée , on les porte jusque contre les parties qui répandent le sang, et on les maintient en emplissant le vagin d’autres bourdonnets. On assure le tout par des compresses graduées appliquées contre la vulve et assurées avec le bandage en T. Mais quelques opérateurs ont justement condamné ce moyen comme étant lui-même insuffisant , car il n’empêche pas toujours le sang de s’insinuer à travers les bourdonnets ou entre eux et le vagin , et en outre comme dangereux , car en refoulant l’utérus et appuyant sur la plaie, les tampons déterminent des douleurs violentes et provocatrices d’accidens nerveux ou de l’inflammation ils peuvent provoquer aussi la déchirure du vagin aux points d'attache à l’utérus , ou la rupture du péritoine, ainsi qu’il est arrivé dans le cas d’amputation du col ci-dessus cité, pratiquée par M. Lisfranc. Comme les hémorragie les plus dangereuses proviennent ordinairement des vaisseaux utérins anormalement développés par suite de l’altération , il serait plus facile de s’en rendre maître ou plutôt de les prévenir en liant ou tordant les vaisseaux à mesure qu’on les ouvre pendant l’opération. Le procédé proposé par M. Pauly (/oc. cit. ) rendrait cette mesure plus facilement praticable et plus efficace. Il conseille de commencer l’amputation du col utérin par une section circulaire des attaches vaginales, de manière à mettre à découvert en les divisant les artères superficielles, qui , comme les plus considérables , sont justement celles qui fournissent principalement les hémorragies : on les oblitérerait au fur et à mesure qu’on les découvrirait, soit par la ligature, soit par la torsion , après quoi on achèverait la section du col.

Outre les difficultés que présente la recherche des vaisseaux qui donnent le sang après l’opération terminée, on a à craindre qu’ils n’échappent en se déchirant à la ligature ou à la torsion, par suite de la friabilité que l’altération a communiquée à leurs parois. (Observation de M. Remussat. )

L’hémorragie consécutive est très-rare après quarante-huit

heures , à moins que des causes accidentelles ne viennent la provoquer. ,

Métro -péritonite. — L’opération est terminée, l'hémorragie n’est pas à craindre , ou on s’en est rendu maître : la malade est soumise au repos absolu, à une diète rigoureuse \ on surveille attentivement la région opérée , pour , au moindre signe d’inflammation, en modérer le développement trop actif, en diriger la marche et l’entraver. Se manifeste-t-il de la sensibilité, des douleurs dans le bassin et le bas-ventre , on s’assure si ces symptômes ne proviendraient pas de la formation et de la rétention de caillots de sang dans le vagin ? On les enlèverait alors avec précaution au moyen d’injections tièdes. Dénotent-ils l’imminence d’une inflammation , on aborde le traitement antiphlogistique avec d’autant plus d’activité et d’énergie que les symptômes phleginasiques sont plus imminens et plus intenses , et qu’ils paraissent prendre les caractères de métro-péritonite. Ainsi on met en usage la saignée du bras , l’application nombreuse et répétée des sangsues à la région hypogastrique, que l’on tient continuellement couverte de cataplasmes émolliens ou de fomentations. On multiplie les injections émollientes poussées avec douceur \ en un mot , on met en usage tous les moyens qui composent le traitement antiphlogistique, dont on proportionne l’énergie à l’intensité et à la gravité des accidens : on revient aux mêmes moyens toutes les fois que les mêmes accidens menacent dans le cours de la cicatrisation.

Néanmoins, malgré les soins les mieux éclairés, l’on ne peut toujours ni prévenir la métro-péritonite , ni s’en rendre maître, ni empêcher ses funestes résultats.

Une femme de trente-neuf ans était affectée d’un engorgement du col de l’ultérus , représentant un énorme champignon. M. Hervez de Chegoing en fit l’amputation avec toute l’attention possible et le talent qu’on lui connaît. Le sixième jour après l’opération , la malade succomba à une métropéritonite contre laquelle échouèrent les moyens les plus rationnels et les mieux dirigés. ( Obs . comumuniquée.)

Les accidens passés ou suffisamment mitigés , on examine

AMPUTATION DU COL UTÉRIN. 41 i

s’il ns reste pas quelque portion altérée qui aurait échappé à l’instrument 3 il est urgent de la détruire, soit avec la cuiller tranchante de Dupuytren, soit par la cautérisation, dont on réitère l’application jusqu’à ce que toute la surface traumatique prenne un aspect favorable 3 on rend alors les injections plus détersives 3 on réprime avec le caustique les bourgeons qui paraissent vouloir acquérir trop de développement 3 on attaque aussi par ce moyen les points qui paraissent vouloir s’altérer consécutivement. Pendant le travail cicatrisant , 011 introduit de temps en temps un stylet dans l’orifice utérin , pour en empêcher la coaptation et hocclusion. Cet incon-r yénient 11’a pu être évité chez une des opérées à 1 de la Pitié (1). Dans les cas heureux, une pellicule lisse vient tégumenter la plaie, et on ne trouve plus à sa place qu’une cicatrice d’abord très-rouge, puis blanche ; mais à travers laquelle on aperçoit long-temps encore une teinte violacée.

Les résultats heureux de l’amputation du col utérin sont : la cessation subite des douleurs auxquelles la malade était en proie , la suspension des écoulemens fétides , le retour de toutes les fonctions de l’utérus à leur état normal 3 les règles se rétablissent , et les femmes peuvent , après avoir subi cette opération , devenir enceintes et accoucher heureusement ^ comme M. Lisfranc l’a prouvé par plusieurs exemples. On pourrait cependant se demander si dans tous ces cas on a empiété sur le tissu même du col utérin , ou si on n’aurait enlevé que des espèces d'exubérances. Il paraîtrait que le plus ordinairement on n’a détruit qu’une portion seulement de cette proéminence utérine.

Lisez en effet avec attention les cas avérés de réussite d’amputation du col , et vous verrez que l'altération n’en atteignait pas le tissu, au moins à une grande hauteur, soit qu elle fût le produit d’une exubérance ou d’un développement tuberculeux, et par conséquent étranger au parenchyme, soit que cette partie ne fût altérée que dans une étendue

(1) M. Pauly, page 23o,

bien limitée, ou enfin qu’il y eût engorgement congestif, de manière qu’en amputant une masse plus ou moins considérable, on n’avait, en définitive* enlevé qu’une portion minime du col. Tel devait être le cas des opérées dont nous avons eu l'occasion d’examiner les pièces anatoiniques.

Dans l’observation publiée par M. Magistel , ce médecin reconnaît « une tumeur assez volumineuse, bosselée, ayant sa base sur la lèvre antérieure du col utérin, dont le tissu (de la tumeur ) offre une dureté squirreuse , tandis que les parties voisines sont molles. Au sommet de cette tumeur existe une ulcération large comme une pièce de vingt sous. On l’amputa le 20 avril i85o » M. Casenave a opéré trois fois l’amputation du col utérin avec succès. La première fois pour une pi o éminence squirreuse partant du col , s’avançant vers la vulve , et offrant à gauche de larges ulcérations cancéreuses. Le second fait a pour sujet une femme de vingt-six ans, fille d’une mère morte d’un cancer du corps et du col de l’utérus. Chez la malade actuelle, le col seul était affecté d’un squirre légèrement ulcéré. Il n’y aurait donc rien détonnant que les femmes qui ont subi ces opérations soient ou fussent redevenues enceintes, comme celles dont on a proclamé les observations , que leur grossesse eût parcouru ses périodes ordinaires sans entraves, et que l’accouchement se fût terminé sans obstacles, car dans tous ces cas on n’a dû enlever réellement qu’une portion plus ou moins minime de la substance même du col utérin. Si après la cicatrisation on ne trouve plus de saillie dans le vagin , cela prouve que la partie saillante du col a été enlevée , mais non la totalité de cette région. Il manque seulement la portion qui ne s’efface que dans les derniers temps de la grossesse , et souvent même se conserve proéminente jusqu’au travail parturitif, et qui par conséquent n’est pas essentielle à l’ampliation de la matrice. Ainsi s’évanouirait l’étonnement que suscitent au premier abord les résultats sus-mentionnés.

Les résultats malheureux dépendent immédiatement des spasmes nerveux qui suivent l’opération , des hémorragies, de

AMPUTATION DU COR UTÉRIN

l'inflammation qui , de l’utérus , se propage au péritoine , de la résorption du pus , et médiatement de la récidive de la maladie, soit que quelques portions du tissu malade aient échappé à l’opérateur, ou que , par suite de leur extension imprévue, les limites de l’altération n’aient pu être atteintes par l’instrument , soit enfin que la prédisposition organique qui a présidé au développement de la première maladie ait suscité la récidive dans les parties utérines épargnées par l’instrument , bien qu’ elles fussent intactes au moment de l’opération. Il peut encore arriver que l’altération ne soit pas bornée à l’utérus , mais quelle existe en meme temps, soit dans les annexes de cet organe , soit dans les parties plus ou moins éloignées. Toujours est-il que , dans ces cas , les altérations coexistantes semblent marcher plus rapidement après l’opération, et précipiter la mort qui, sans l’amputation, ûe serait très-probablement arrivée que beaucoup plus tard. M. Lisfrane cite parmi ses rares insuccès un cas dans lequel des tubercules cancéreux , qui existaient dans les ovaires et tout le long de la colonne vertébrale, en même temps qu’un engorgement de même nature du museau de tanche , occasionnèrent la mort de l’opérée au bout d’un assez court espace de temps. Ces altérations , profondes et méconnues, prirent, après l’amputation du col , une marche rapide qu’elles n’avaient point offerte avant l’opération.

Un savant et consciencieux confrère, à l’amitié duquel je dois plusieurs faits d’amputation du col utérin consignés dans ce mémoire, avoue que ses insuccès constans dans cette opération , qu’il a eu occasion de pratiquer un certain nombre de fois , le feraient maintenant hésiter à y recourir.

De quelle importance ne serait-il pas pour éclairer les praticiens, autant que dans l’intérêt de l’humanité, de publier les histoires bien circonstanciées des malades qui ont été opérées jusqu’à ce jour, d’insister sur les signes pathologiques et les accidens qui ont pu rendre les opérations nécessaires , de décrire exactement les caractères anatomiques qu’ont présentés les parties amputées , et enfin de donner des nouvelles consciencieuses de toutes les opérées quelques

mois après l’opération ! A combien se réduirait la proportion des succès (i)?

Jusque là l’on devra être d’une extrême réserve dans l'emploi de ce moyen chirurgical.

En prenant en considération , d'une part les faits malheureux que nous avons rapportés, et d’une autre part les observations que nous avons recueillies de succès obtenus par les seules ressources de la médecine , dans le traitement de différentes altérations du col de l’utérus , nous pouvons en dé duire quelques règles générales sur la nécessité, la contreindication ou l’inutilité de l’amputation du col de l’utérus.

i°. L’amputation du col doit être rejetée pour les cas de simple engorgement sans ulcération profonde du col utérin : du moins ne devra-t-on y avoir recours qu’après que l’on aura essayé sans succès des moyens thérapeutiques ordinaires.

2°. Elle doit être également rejetée ou retardée, toutes les fois que l'altération, quelle que soit sa nature, paraît rester stationnaire , ou que l’on a quelque espoir de prévenir son développement ultérieur par tout autre moyen.

3°. Elle sera définitivement rejetée lorsqu’on soupçonnera que la maladie n’est pas limitée au col, ou quelle se trouvera hors de la portée des instrumens , ou consécutivement de l’action des cautisques, ou quelle affectera simultanément d’autres organes.

4°. On devra encore tenir compte des circonstances qui peuvent faire présumer la prédisposition héréditaire , cas dans lequel la récidive est presque inévitable , ainsi que nous l’avons dit précédemment.

5°. Peut-être aussi serait-il plus avantageux d’attendre, pour opérer , que les malades qui sont arrivées à l’époque critique aient dépassé cette époque et atteint l’âge qui détruit

(i) Le vœu que je formais dans l’intérêt de l'humanité a été exaucé: M. Pauly a fait connaître les détails des quatre-vingt-dix-neuf amputations du col de l’utérus sur lesquels on avait prétendu avoir obtenu quatre-vingt-quatre guérisons ! ! ! Nous avions proclamé l’inutilité de l’opération dans quelques uns; M. Pauly prouve en outre que les succès de la plupart des autres étaient supposés ! ! !

AMPUTATION DU COL UTÉRIN. 375

ïa modification prédisposante, organique ou vitale, qui, si l’on opérait avant cet heureux effet de l’âge , rendrait la récidive également à craindre.

6°. Avant cette époque critique , si l’altération du col présentait quelque caractère inquiétant, soit quant à présent, soit à venir, et quelle ait résisté aux moyens ordinaires, l’amputation du col pourrait être employée comme moyen préservatif d’altérations plus profondes, que l’époque critique menacerait plus tard de provoquer.

70. M. Lisfranc , qui n’admet pas de contre-indications locales, reconnaît que l’opération ne doit pas être faite quand il existe quelque affection chronique d’autres parties, comme, par exemple, une péritonite chronique ou latente, des gastroentérites , des affections pulmonaires, des palpitations provenant d’un anévrisme. Les observations de ce chirurgien prouvent que les palpitations de nature nerveuse, loin de contre -indiquer l’opération, peuvent trouver en elle une cause de guérison. MM. Laennec et Landré-Bauvais crurent reconnaître un anévrisme actif du ventricule gauche du cœur chez une malade affectée d’une altération au col de l’utérus. M. Lisfranc n’en pratiqua pas moins l’amputation , malgré l'avis de ces médecins; l’opération réussit, et les palpitations cessèrent.

D’après ces considérations, l’amputation du col de l’utérus se trouverait indiquée dans le très-petit nombre de cas dans lesquels la maladie, i° est limitée au col de l’utérus ; 2.° est bien positivement de nature à ne pouvoir céder aux moyens thérapeutiques ordinaires (tels sont le cancer mou confirmé, le cancer avec fongus hématode ou excroissances carcinomateuses, l’engorgement essentiellement squirreux , le cancer ulcéré); 5° et en dernier lieu, quand la marche de l'affection est si rapide et les accidens tels que la vie des malades menace d’être bientôt compromise. Hors ces cas , il est prudent de temporiser et de tenter la guérison par les méthodes thérapeutiques les plus rationnelles , ou du moins de chercher à rendre la maladie stationnaire , ou enfin de se borner aux traitemens palliatifs propres à combattre les

accidens culminans , à retarder les progrès de l’alteration > et à prolonger l’existence des malades.

Depuis vingt-cinq ans que j’ai dirige spécialement mon attention sur les maladies utérines , meme depuis que l’amputation du col a été glorifiée, je n’ai pas trouvé une seule lois l'occasion bien précise, rigoureusement indiquée, ou sans contre-indications plus ou moins graves , de pratiquer cette opération. Aurais-je été favorisé ou mal servi parle hasard? La grande majorité des cas que j’ai eus à traiter ont pu l'être avec succès sans opération. Dans ceux où elle aurait été la seule ressource, des circonstances ou conditions variées ni ont paru devoir opposer des obstacles insurmontables à l’exécution parfaite de l’opération, ou devoir en rendre le succès au moins très-incertain ; j’ai cru alors être plus dans mon devoir , tout en palliant le mal, de prolonger le plus possible l’existence des malades , que l'opération eût bien certainement plus promptement compromise. Je n’ai donc pas d’exemple qui me soit propre, à donner sur l’amputation du col de l’utérus. Mais comme je ne réprouve cette opération que dans l'abus qu’on en a fait , et qui continuerait probablement encore si je ne l’eusse énergiquement dévoilé , je choisirai , parmi les observations publiées h ce sujet, une de celles qui me paraissent les plus propres à servir d’exemple. Je l’emprunte à M. Casenave , médecin distingué à Bordeaux.

133e OBS. — Mme Maisonneuve, âgée de vingt-huit ans, grande, blonde, lymphatique , ayant eu un accouchement laborieux il y a dix ans, est souffrante depuis 1829. Elle consulta , vers cette époque , un chirurgien qui lui fit prendre quelques remèdes mercuriels , dont l’action sur ’ l’estomac provoqua trois ou quatre hématémèses. M. Desmartis fut appelé plus tard (t85i), reconnut un commencement de maladie du col de l’utérus, proposa le toucher dont 011 ne voulut pas , et dut se borner à prescrire quelques applications de sangsues aux aines , des astringens pour modérer les pertes blanches, la ciguë, l’extrait d’aconit en pilules , la décoction de suie en injections dans

AMPUTATION DU COL UTÉRIN

le vagin , des demi-bains, des bains de siège , le repos , la position horizontale et un régime convenable. Beaucoup plus tard encore, MM. les docteurs Boucherie et Desmartis virent la malade ensemble , touchèrent le col de l’utérus , l’explorèrent avec un spéculum , constatèrent que le museau de tanche avait augmenté de volume, qu’il était un peu dur, bosselé et douloureux au toucher. On remarquait d’ailleurs , sur le col lui-même , une solution de continuité^ une érosion rongeante assez semblable à celle dont les tégumens sont si souvent le siège , et qui disparut bientôt après. Les moyens déjà employés furent continués concurremment avec la créosote, que nos honorables confrères prescrivirent en injection , dans les proportions d’une cuillerée à café sur un litre d’eau. Ces diverses médications furent laissées , reprises , continuées , puis abandonnées de nouveau par la malade, que la persistance de son état souffrant désespérait.

« M. Chaumet , plus tard , explora très-attentivement le col utérin, et dit qu’il reconnaissait bien une tumeur, mais qu’il n’osait se prononcer dès l’abord, ni sur sa nature, ni sur ses rapports. Il promit de s’expliquer ouvertement et avec connaissance de cause dans une prochaine visite. Une seconde exploration, faite avec tout le soin et toute l’habileté qu’on devait attendre de notre confrère, fut probante et ne laissa pas le moindre doute dans son esprit sur l’existence d’une tuméfaction squirreuse du col de l’utérus , dont il proposa l’amputation.

« Mme M fut effrayée de cette détermination, demanda

quelques jours pour se décider, et fut vivement sollicitée par ses amis de voir encore quelque autre médecin. On alla pour elle et en son nom consulter un fort habile praticien de cette ville, qui ne partagea pas du tout l’avis de M. Chaumet , qu’on fit remercier. La malade , voulant néanmoins prendre un parti, pria M. Desmartis d’avoir en consultation celui de ses confrères qui aurait déjà fait l’opération à laquelle il faudrait bien quelle se décidât si on la jugeait indispensable. Tel fut le motif qui me fît préférer.

« Première visite faite le 12 juillet , — Le teint est fané, le

visage de couleur feuille morte ; les yeux sont sans expression, les mouvemens lents, difficiles et toujours suivis de palpitations de cœur et d’essoufflement ; le corps est maigre, la peau sèclie , les chairs molles, les seins flétris, la faiblesse considérable , l’appétit presque nul et les digestions pénibles. La malade éprouve habituellement des douleurs sourdes de l’utérus qui se répandent dans les cuisses elle a souvent des coliques très-aigués , des tiraillemens dans la région lombaire, notamment du côté droit. Quand ces douleurs ont été fortes un jour et que la crise se prolonge, il y a ensuite un calme presque complet.

« D’après nos recommandations , Mme M avait un peu

marché le matin avant notre visite , et avait pris un demilavement pour vider le rectum. — Nous la touchâmes d'abord debout et adossée contre un lit. La lèvre antérieure du col offrait une surface unie ^ la postérieure , très-considérable , rejetée en arrière , était légèrement inégale , bosselée , et beaucoup plus dure et plus résistante que la première.

« Nous touchâmes ensuite la malade couchée : le toucher 'vaginal et la palpation hypogastrique 11e nous firent rien découvrir de nouveau , et confirmèrent notre premier diagnostic. En touchant par le rectum, nous trouvâmes une dépression très-prononcée delà paroi antérieure de cet intestin, répondant au niveau du col , dépression qui tenait à l’énorme développement squirreux de la lèvre postérieure du museau de tanche. Le corps de l’utérus nous parut être légèrement engorgé, mais sans véritable lésion organique.

« Après avoir acquis ces données et avoir fait coucher la malade en travers sur son lit , nous explorâmes les parties avec un spéculum muni du mandrin à tète arrondie de Galenzowki. La partie supérieure du vagin et le museau de tanche étaient tapissés d’une matière assez abondante , d’un blanc laiteux tirant sur le jaune, que nous abstergeâmes. Le col, fortement incliné en arrière, d’un blanc mat un peu terne, nous parut être lisse , arrondi et un peu conoïcle. Comme le toucher nous avait démontré que la lèvre postérieure de ce col offrait de très-importantes particularités dont nous 11e pouvions pas

AMPUTATION DU COL UTÉRIN

nous rendre un compte exact en introduisant et en tenant le spéculum comme on le fait dans les cas ordinaires, nous manœuvrâmes avec cet instrument de manière à relever le col en avant. Le diagnostic acquis par le toucher fut confirmé, et nous pûmes dès lors entrevoir toutes les difficultés que nous aurions à vaincre pour opérer.

« Après des consultations dissidentes , le jour de l’opération fut enfin arrêté. On prescrivit le repos, quelques demi-bains, un régime convenable pour préparer la malade , et on fit une petite saignée du bras l’avant-veille de l’opération.

« Opération faite le iB août 1 836, a midi. — Je fis placer la malade sur un lit , suivant le mode prescrit pour ces sortes d’opérations. M. Desmartis , qui me seconda toujours trèshabilement, se plaça à ma droite \ j’avais Mme Pyon à ma gauche , et deux femmes étaient prêtes à donner tout ce dont on pourrait avoir besoin.

« Le rectum ayant été vidé la veille et le matin même, j’introduisis lentement et avec précaution un spéculum bivalve jusqu’au col de l’ utérus , dont je ne pus embrasser d’abord que la lèvre antérieure. Je retirai alors l’instrument de quelques lignes, en dirigeai l’extrémité en arrière, et me hâtai de porter de longues pinces de Muceux fermées sur ce même col que je saisis, que j’amenai jusqu’au dehors de la vulve par des tractions lentes et graduées , et en suivant la direction des axes du bassin. Cela fait, j’appliquai les mors d’une autre pince au-dessus de la première et en croisant sa direction, les tins tous les deux de la main gauche, explorai toute la circonférence du col avec l’indicateur de la main droite , m'aperçus que je n’avais pu amener au dehors que la partie la plus antérieure de la tumeur, et que la plus considérable, que celle qui était si fortement inclinée en arrière, que toute la lèvre postérieure du museau de tanche, qui était d’un volume qu’il m’avait été impossible de préciser sur place , était encore tout entière dans le vagin, quoi que je fisse pour la faire avancer. Dans cette hypothèse , et ne pouvant pas commencer la division par la partie inférieure ( postérieure du col) , à cause de l’impossibilité dans laquelle j’étais de ma-

CANCER DE DA MATRICE

il oeuvrer en sécurité à une certaine profondeur dans le canal vulvo-utérin , je laissai les règles de côté, fis écarter convenablement les grandes lèvres , confiai les pinces de Muceux à M. Desmartis , incisai supérieurement dans les parties saines avec un bistouri courbé sur le plat et boutonné, puis, harmoniant les mouvemens de mon confrère qui tenait les pinces avec les miens, je coupai circulairement et à petits coups, en mesurant toujours avec l’indicateur gauche les hauteurs auxquelles les sections devaient être faites. Quand je fus arrivé à la partie postérieure et si volumineuse du col , qui était logée tout entière dans le vagin, je pris les pinces des mains d^ M. Desmartis, les relevai autant que je le pus , et tirais fortement dans cette direction, quand je sentis les mors, qui avaient si bien tenu jusqu’alors , lâcher prise. Cet incident était grave; la malade s’en aperçut à un petit mouvement d’impatience et de dépit que je ne fus pas le maître de répri mer, et me dit avec un courage étonnant : Allez toujours , ce n est rien , coupez tout ce quil faut couper, ne laissez rien , je n ai pas peur , je supporterai tout avec la même résignation que vous m’avez vue jusqu’à ce moment-ci, — Je n’hésitai pas un instant à prendre mon parti , portai les doigts indicateur et médius gauches dans le vagin à travers des flots de sang , reconnus la tumeur squirreuse qui avait peu remonté, heureusement pour la malade et pour moi , glissai des pinces de Muceux fermées le long de ces mêmes doigts, accrochai cette tumeur, essayai vainement de ramener un peu plus bas et un peu plus en avant dans le vagin, mesurai du doigt ce que je pouvais retrancher sans rien craindre, et coupai, tantôt avec de forts ciseaux courbés sur le plat , tantôt avec mon bistouri convenablement préparé. Je revins ainsi trois ou quatre fois à la charge , redoutant une hémorragie que je n’aurais pas pu arrêter par la ligature ou la torsion du vaisseau lésé, craignant de pénétrer dans l’abdomen en ouvrant le péritoine, craignant aussi de ne pas enlever toutes les portions squirreuses , de ne pas pouvoir aller jusqu’aux tissus sains , ayant enfin à ménager le vagin dans lequel j’étais obligé de porter des instrumens tranchans, Tout cela fut très-

AMPUTATION DU COL UTÉRIN

long, très-pénible et d’une difficulté d’exécution peu commune, à cause des nombreux écueils que je viens de signaler et contre lesquels je craignais de donner. Toutefois , il faut le dire, l’ampleur considérable du vagin, la possibilité de reconnaître son insertion à la matrice, et le peu de hauteur de la lèvre postérieure et si volumineuse du col, firent que je pus arriver jusqu’aux parties saines sans encombre. C’est ce dont M. Desmartis et moi nous assurâmes très-positivement par l’examen des derniers fragmens squirreux auxquels adhéraient des tissus sains , et par le toucher à l’aide duquel nous reconnûmes la souplesse et quelques autres attributs des tissus normaux.

« Muie M supporta très-courageusement l’opération, per-

dit environ une livre et demie de sang , eut quelques lipothymies, fut nettoyée et portée sur un lit frais où nous la couchâmes , ayant la tête un peu élevée , les cuisses fléchies sur le bassin , les jambes sur les cuisses et les jarrets soutetenus par un coussin.

« Nous lui donnâmes immédiatement quelques cuillerées d’un julep antispasmodique , prescrivîmes l’eau de chiendent édulcorée pour boisson , la diète , fîmes fermer l’appartement et recommandâmes le plus grand silence.

« Les tissus réséqués étaient bien évidemment de nature squirreuse, lardacés , à rayons fibreux, de consistance cartilagineuse [cancer mural de M. Duparccjue[i ), dépassaient de près d’un quart, en volume, un gros œuf de poule , et pesaient un peu plus d’une once et demie. Ces pièces d’anatomie pathologique que Mme M voulut garder pendant

vingt quatre heures pour les faire voir à quelques personnes, fu rent mises sous les yeux de nos confrères de la Société médicale d’émulation , qui partagèrent notre avis sur la nature de la maladie , en même temps qu’ils purent se convaincre que j’avais coupé par-delà les tissus altérés.

(i) L’auteur de l’observation fait ici erreur sur ce que j’entends et que j’ai expressément désigné par cancer mural , épithète qui indique quelque ressemblance avec une mûre, et non ayec un mur, comme semblerait le dire ce qui précède.

« Le reste du jour de l’opération (18 août), la malade ressentit quelques douleurs abdominales, surtout dans le flanc droit, fut très-altérée , eut encore quelques lipothymies, se sentit excessivement fatiguée, abattue, un peu découragée, et passa cependant une assez bonne nuit. — 19. Etat rassurant, pas de fièvre, pouls presque normal , légère coloration des pommettes, quelques tranchées sourdes, sommeil paisible dans la nuit et moral excellent. ■ — Fomentations émollientes sur l’abdomen , boisson délayante , coussin sous les jarrets. — » 20. Un peu de fièvre , céphalalgie frontale, douleurs un peu vives dans le flanc droit , nuit dernière sans sommeil. • — Continuation des mêmes moyens. — 21. A peine de la fièvre, moins de céphalalgie, soif, insomnie fatigante, abdomen souple et peu sensible à la pression. — Continuation des mêmes moyens. — 22, 25 et 24 août. Amélioration graduelle , fièvre peu forte , persistance de la céphalalgie , pas de sommeil.- — Continuation des mêmes moyens.-— 25. Abdomen souple et sans douleurs , constipation , émission des urines un peu difficile^ céphalalgie venant par crises, fièvre modérée. — Léger laxatif et continuation des mêmes moyens. — 26. Trois selles faciles , point de céphalalgie, peau molle et douce au toucher , pouls un peu vite , souple , ondulent. — Lait coupé deux fois. — 27. Fièvre intense tenant à ce qu’on donne du chiendent très-fort et très-nourrissant (vingt paquets sur un litre d'eau). — 28. Plus de fièvre , plus de douleurs abdominales , bien-être complet , moral excellent. — Lait coupé. — 29. Même état. — Bouillon de volaille trèsléger et donné à petites doses. — 5i . U11 accès de colère , des contrariétés et un écart de régime occasionnent de la fièvre, du malaise et de l’anorexie. — Diète absolue. — 2 septembre. Perte en rouge peu considérable , fièvre , altération des traits, douleurs abdominales légères, inquiétudes morales. — Diète absolue , fomentations émollientes sur l’abdomen , lotions de même nature à la vulve. — 5. Ce jour-là et les suivans , le mieux fait des progrès sensibles , et il n’y a plus du tout de fièvre le 11. — Alimentation choisie et graduellement augmentée*—"A la fin du mois de septembre, Mlue M allait

EXTIRPATION DE EA MATRICE

on ne peut mieux, n’éprouvait plus de douleurs, dormait bien, digérait à merveille, recouvrait de l’embonpoint, avait repris toute sa gaieté , et nous demandait chaque jour la permission de se lever, permission que nous n’accordâmes cpie le io octobre, c’est-à-dire cinquante-trois jours après l’opération. J’ajouterai que la suppuration des plaies a duré vingthuit jours , et que, pendant tout ce temps, on a eu le soin de faire avec de grandes précautions de petites injections émollientes et à peine tièdes dans le vagin.

« M. Besmartis et moi nous touchâmes très-doucement Fa* pérée le io novembre, et ne trouvâmes rien de particulier, si ce n’est un peu plus de tension et de chaleur que dans l’état normal. L’introduction ménagée du spéculum nous permit de voir une grande partie de la cicatrice , avec sa teinte rouge prononcée et ses plis nombreux et rayonnés.

« À quelques jours de là , nous appliquâmes dix sangsues , non pas sur la cicatrice, dont les piqûres de ces annélides n’auraient peut-être pas manqué d’altérer ou de détruire la pellicule, mais bien sur l’anneau que forme le vagin au^* devant de cette cicatrice , anneau qu’il est facile de ne pas dépasser avec un spéculum bien conduit. Ces sangsues se remplirent bien ; il coula une certaine quantité de sang le jour de leur application et bien davantage le lendemain. Cette saignée locale produisit tout le bien que nous en attendions, c’est-à-dire que la rigidité et la chaleur anormales , à la vérité bien peu sensibles , que nous avions remarquées , disparurent complètement.

« Aujourd'hui Ier mars 1857 (six mois et demi après l’opération), Mme M se porte à merveille, a pris beaucoup

d’embonpoint, a recouvré ses forces , son appétit, est bien réglée , vit presque exclusivement de lait et cl’alimens préparés avec le lait , prend de temps en temps quelques bains de siège , ne se fatigue pas , sort encore très-peu et se propose d’aller aux Pyrénées l’été prochain. »

EXTIRPATION DE l’uTÉBUS.

Si l’amputation du col de l’utérus ne réussit pas dans un cer-

tain nombre de cas où elle serait essentiellement indiquée par la nature du mal, si les succès de cette opération sont contestables dans le plus grand nombre des autres, du moins n’a-t-elle en général rien de bien effrayant pour le chirurgien qui la pratique, ni de bien douloureux pour la malade qui la subit. On n’en peut pas dire autant de l’extirpation de l’utérus. A part les cas dans lesquels la nature a fait plus de la moitié des frais de l’opération en précipitant cet organe hors de la vulve (i) , en l’isolant ainsi des parties importantes avec lesquelles il est en rapport dans l’état ordinaire , et ayant aussi par-là préparé de longue main à l’habitude du vide que l'absence de la matrice occasionne dans la cavité pelvienne $ à part ces cas , disje , dans lesquels l’ablation facile, peu douloureuse, compte des succès incontestables , l’extirpation de la matrice constitue une des opérations les plus effrayantes, meme pour le chirurgien le plus téméraire , et des plus dangereuses pour les malades.

Il est encore bien plus difficile , dans les cas pour lesquels on a proposé l’extirpation de l’utérus , de reconnaître les limites du mal 5 il est même impossible de savoir s'il est borné à l’utérus , ou si l’altération ne s’étend pas jusqu’à ses annexes ou aux parties circonvoisines 5 on ne peut pas plus prévoir si l’organe est libre ou s’il a contracté des adhérences qui rendent l’opération incomplète, si l’on ménage les organes adhérens , ou éminemment dangereuse , si on les intéresse , comme cela est arrivé aux opérateurs les plus consommés dans leur art. Le professeur Roux n’a pu éviter d’ouvrir la vessie, et, avant lui , le même accident était arrivé à Blundell.

Les dangers qui ont suivi l’amputation du col ont été at-

(j) Rousset ( Pavlus c césar eus , p. 534, etc.), Zwingas, Elmer, ont rapporté des cas dans lesquels l’utérus retourné , introversé, s’était sphacélé et détaché. Buleou réséqua l’organe putréfié. Cet organe précipité a été pris pour un polype et excisé ou lié sans accidens. (Turrot, Friquet, Siebold, Vienner, Delpêche.) MM. Récamier et Marjolin ont lié avec succès des utérus cancéreux échappés hors de la vulve. Langenbechs a coupé heureusement un utérus carcinomateux prolapsé.

EXTIRPATION DE Ï,A MATRICE

tribues avec raison , dans quelques cas , à l’ouverture du péritoine. Cette circonstance fâcheuse, qui n’était qu’accidentelle , est ici inévitable et d’une bien autre importance. Cette membrane se trouve largement comprise dans l’opération : on peut juger des résultats proportionnels, quoi quon en ait dit pour pallier les dangers de cette circonstance.

Les méthodes opératoires pour l’extirpation de la matrice varient selon , i° que l’organe malade se trouve précipité hors de la vulve 5 i° que l’organe, occupant la place ordinaire , peut être abaissé et amené plus ou moins complètement au dehors; 5° que la matrice enfin est invariablement fixée dans sa position normale , ou que l’on préfère dans tous les cas l’opérer sur place.

1° EXTIRPATION DE LA MATRICE PROLAPSEE

Lorsque l’utérus est sorti de la vulve, rien n’est plus facile que d’en faire l’ablation. Je passe rapidement sur l’extirpation par arrachement , procédé qui a été employé dans des cas où l’on ignorait la nature de la tumeur que l’on a prise pour un polype , et dont le véritable caractère n’a été reconnu qu’après l’opération. Quoique les malades aient pu guérir, comme Siebold (1), Wrisbeg et quelques autres en rapportent des exemples , on conçoit qu’un tel procédé doit être rejeté.

Extirpation par V instrument tranchant . — La section du pédicule vaginal par l’instrument tranchant expose à l’hémorragie , à la pénétration de l’air dans la cavité du péritoine parla large ouverture que laissera l’ablation de Futérus, et dont une péritonite mortelle sera le résultat. Elle ne pourra même pas être évitée, malgré la précaution de fermer la plaie par un point de suture, ainsi que le fît Wolff, chirurgien habile de Hanovre, en 1825. L’opérée , immédiatement frappée de péritonite et de pleurésie, mourut deux jours après l’opération.

Extirpation par la ligature. — On embrasse le pédicule vaginal avec une ligature circulaire, ou mieux encore, on le

(1) Siebold , C. S. de Scirrho et Carcinomate uteri . Beyal, 1826. in*4°.

CANCER UE IA MATRICE

comprend dans deux ligatures dont on l’a d’abord traversé d’avant en arrière au moyen d’une aiguille. Par ce dernier procédé , dû à M. Récainier, l’on comprend moins de parties dans la ligature , puisque chacune n’a que la moitié du pédicule à étreindre 3 il a en outre l’avantage d’empêcher les ligatures de glisser et de s’échapper aussi facilement après l’ablation de la tumeur.

Si ce procédé a l’inconvénient d’être plus douloureux que la section et de provoquer plus facilement de l’inflammation dans les parties embrassées par la ligature, il rachète bien ces désavantages par l’obstacle qu’il oppose et à l’hémorragie et à la pénétration si dangereuse de l’air dans la cavité péritonéale.

Ligature et section. — La ligature étant appliquée par l’un des procédés ci-dessus indiqués, doit-on abandonner à ellemême la chute de l’organe, ainsi que l’ont fait MM. Baxter, Rheineck, Schan, Johnson, Newliam, Gallot, Gooch et Davis? Mais les accidens qui résultent de l’inflammation et de la putréfaction des parties étreintes sont tellement à craindre, qu’ils ont engagé MM» Windsor en Angleterre , et Récamier en France, à extirper l’utérus par incision au-dessous de la ou des ligatures préalablement appliquées.

Dans tous les cas, il est très-important de s’assurer, avant d'appliquer la ligature, comme avant d’opérer la section, si on adopte cette méthode , si quelque anse intestinale ne se trouve pas engagée dans le cul-de-sac renversé que forme le Vagin , et qui pourrait être comprise , soit dans la section, ainsi que Van Heer en rapporte un exemple, soit dans la ligature , comme la chose est arrivée chez une femme dont le docteur Rheineck cite l’observation.