CAVERNES, FISTULES DE LA PROSTATE

Les diverses affections que nous venons dépasser en revue, telles queles plaies, les inflammations, les tubercules et les abcès, peuvent amener la formation des cavernes et fistules de la prostate.

Mais lorsque ces derniers désordres se déclarent , de nouveaux accidents se montrent, et de nouvelles indications thérapeutiques doivent être posées : voilà pourquoi nous réunissons les cavernes et les fistules dans un chapitre spécial.

L’anatomie de la glande prostate nous explique facilement comment des cavernes peuvent se produire à la place de cette glande. En effet, des plans anévrotiques dont la dispositiun a été merveilleusement élucidée par M. le professeur Denonvilliers forment une espèce de cage, de loge contenant le tissu prostatique. Supposez, par la pensée, que vous enlevez le contenu de cette loge. Qu’arrivera-t-il? Au lieu de se rapprocher comme cela aurait lieu si l’on avait enlevé une tumeur sous-cutanée, les parois resteront écartées, ne s’affaisseront point sur elles mêmes pour combler le vide produit. Nous aurons dès lors le même effet que dans la fosse ischio- rectale, où des parois ostéo-fibreuses circonscrivent un espace rempli par du tissu cellulo-adipeux. Un vide existera donc dans la cage aponévrotique, et rien ne pourra le faire disparaître : aussi tous les liquides, les solides mêmes qui traverseront les canaux voisins, auront de la tendance à s’y loger, à y séjourner, et occasionneront sans cesse des phénomènes morbides.

L’hypothèse que nous venons d’émettre n’est point purement spéculative*. Les faits nous démontrent que souvent elle n’est qu’une triste réalité; assez fréquemment des cavernes se forment dans la prostate , et c’est à leur histoire que M. Velpeau a attaché son nom.

§ I. — Anatomie pathologique.

Le mode de formation de ces cavernes est bien simple. Une inflammation se déclare dans la trame de la prostate, cette inflammation se termine par suppuration ou par gangrène, et de là à la production de la caverne il n’y a qu’un pas. Quand il y a mortification du tissu, il peut être éliminé, soit fragment par fragment sous forme de détritus du côté de l’urèthre, soit du côté du rectum en masse aussi petite ou plus considérable. Mais le plus souvent c’est la suppuration qui produit la caverne. Le pus se loge dans les mailles du tissu prostatique, il comprime ou détruit peu à peu ce tissu, et quand le pus est évacué, il ne reste plus qu’une poche située entre le rectum et l’urèthre.

La caverne prostatique peut dépendre d’une autre cause que

l’inflammation. Le tubercule produit le même résultat, et peutêtre aussi fréquemment. Nous avons ici la même série de phénomènes que lorsque le poumon est envahi par le même produit morbide. Le tubercule sous forme de masse s’accumule au sein de la glande ; plus tard il se ramollit, il se liquéfie même, il sort, et bientôt à sa place on ne trouve plus qu’une cavité plus ou moins anfractueuse, contenant encore quelques détritus de la glande et du tubercule non encore complètement ramolli .

Nous venons d’assister à la formation de cette caverne, tâchons maintenant d’en faire la description. Ordinairement elle a la forme et le volume d’un œuf de dinde, tantôt unique, tantôt à plusieurs loges distinctes ou communiquant entre elles. Pendant mon internat dans le service deM. Velpeau, en 1850, j’ai observé un fait très remarquable que je trouve dans mes notes. Un malade, couché au n° 26, mourut le 13 mars d’une affection des voies urinaires : toute sa prostate était convertie en une loge purulente, il n’y avait pas encore de fistule; mais, chose assez rare, les muqueuses vésicales et prostatique étaient mortifiées.

Cette cavité prostatique, qui occupe parfois toute la place de la glande, peut encore s’établir entre les parois fibreuses et les restes de cette glande. Cette disposition, qui a été généralement passée sous silence, M. Velpeau l’a entrevue et décrite dès 1826.

Obs. 19. — Un homme, âgé de trente-trois ans, pris d’une gonorrhée et d’une rétention d’urine deux ans auparavant, vit, quelques jours après un cathétérisme difficile, un abcès s’ouvrir au fond de l’urèthre; un peu plus tard le même abcès se fit jour aussi dans le rectum. En essayant de se sonder lui-même, le malade est toujours arrêté sous le pubis, dans une sorte de sac , d’où il sort un mélange de pus et d’urine. Ce jeune homme mourut à l’hôpital de la Faculté, par l’effet d’une inflammation gangréneuse d’un des membres supérieurs. A l’autopsie, je trouvai des cavernes purulentes dans le périnée; la paroi inférieure du commencement de l’urèthre était détruite depuis longtemps dans l'étendue de 20 et quelques millimètres d’avant en arrière, et de 8 à 12 millimètres transversalement. Par cette ouverture, on pénétrait dans une cavité propre à contenir un œuf de poule, cavité qui communiquait avec le rectum par un orifice un peu moins étendu que celui de l'urèthre ; de l’urine mêlée à du pus remplissait cette espèce de sac, qui était tapissé par une couche organisée, par une sorte de fausse membrane muqueuse.

Depuis cette époque, M. Velpeau a eu maintes fois l’occasion de se convaincre que tel était le mécanisme de la formation des cavernes, de cause inflammatoire. Mais, dans le cas où il s’agit de

cavernes tuberculeuses, quelle est la succession des phénomènes. Voici une observation, entre beaucoup d’autres, qui va nous l’apprendre.

Obs. 20. — Tubercules d'un grand nombre d'organes , et spécialement de l'appareil génito-urinaire. — Destruction de la prostate. — Perforation de l'urèthre. — Fistules urinaires (1 ).

Louis Drége, âgé de vingt-cinq ans, menuisier, est reçu le 21 février à l’hôpital du Midi, service de M. Cullerier. — Le seul symptôme qui motive son admission consiste dans une difficulté d’uriner, manifestée depuis peu de temps. Il accuse, au moment de l’excrétion de l’urine, une douleur qu’il rapporte à la région profonde de l’urèthre.

Le 22, le malade offre l’état suivant : Émaciation extrême, membres grêles, muscles atrophiés, surdité qui ne permet d’obtenir qu'avec beaucoup de peine quelques renseignements. M. Cullerier introduit une bougie qui ne rencontre aucune distance, et qui, arrivée à la portion prostatique, lui transmet, dit-il, une sensation particulière. Le malade souffre peu du séjour de la bougie dans le canal. Les jours suivants le cours de l’urine offre les particularités suivantes. Au moment où le besoin se fait sentir, les premiers efforts sont pénibles, infructueux et très douloureux. Après un instant le jet s’établit normal, uniforme, non bifurqué, qui suffit pour ôter toute idée de rétrécissement. (Cataplasmes, bains de siège, lin émulsionné.)

Le malade, déjà très enroué, accuse une douleur au larynx. Voici ce que fournit l’examen de la poitrine. Le côté gauche est rétréci, affaissé, comme à la suite d’un épanchement lentement résorbé. La percussion donne un son clair, excepté en deux ou trois points. A l’auscultation gargouillement, souffle caverneux dans les régions sus et sous-claviculaires et plus inférieurement. Du côté droit nous diagnostiquons avec quelque difficulté l’existence de cavernes multiples et peu étendues au sommet même du poumon. Il fut facile d’annoncer pour le larynx les ulcérations ultimes de la phthisie. Il fut dès lors question de faire sortir le malade du service. Or, la maladie des voies urinaires devenait accessoire. (Pectorale, loochs, régime lacté.) Dans les premiers jours de mars, introduction d’une nouvelle bougie qu’on fait pénétrer sans obstacle avec la précaution de ne pas dépasser la prostate. Le lendemain du cathétérisme le malade se plaint d’une vive douleur qui augmente les jours suivants.

Le 8 mars. La région inguinale droite paraît rouge et tendue. M. Cullerier diagnostique une inflammation du canal éjaculateur droit. Propagée au canal déférent par le même mécanisme que pour l’épididymite blennorrhagique. Dans le cas actuel l’épididyme est indolent. La tension et la douleur s’arrêtent à l’anneau inguinal externe. M. Cullerier nous cite plusieurs cas de blennorrhagie où il a vu l’inflammation s’arrêter au même point et respecter la portion extra-inguinale du canal et l’épididyme. (Bains de siège, sangsues sur le trajet inguinal du cordon, cataplasmes.) Bientôt l’espace inguinal est occupé par une tumeur dont il détermine la forme et la direction. Le malade paraît avoir éprouvé, pendant quelques heures, de véritables symptômes d’étranglement attribués à la constriction

(1) Bull, delà Soc. anat.j 14e année, 1839, p. 23.

du cordon par le contour fibreux de l’anneau. (Nouvelle application de sangsues.) La tumeur prend les jours suivants plus d extension, s’élargit en gagnant la portion voisine de la région iliaque. La fluctuation est manifeste. M. Cullerier annonce plusieurs foyers isolés de suppuration ayant pour siège le tissu cellulaire qui environne le cordon. Une première incision donne issue à une très petite quantité de pus séreux. (La suite nous apprendra qu’il était mêlé d’urine). Deux autres ponctions donnent le même résultat. On dirait d’abcès enkystés du cordon.

Le 15 mars Les ouvertures ne fournissaient plus une goutte de liquide. Deux ou trois ponctions faites ce jour-là r.e produisent pas davantage la déplétion de la tumeur. On applique alors la potasse caustique, la tuméfaction se dissipe peu à peu, et il y a chute de l’eschare, l’ouverture offre un suintement continuel d'un liquide séro-purulent. Dans les derniers jours de mars un abcès se forme dans la région iliaque gauche, et fournit quand on l’ouvre une énorme quantité de pus. La paroi abdominale enflammée et tendue s’affaisse peu à peu, mais l’ouverture persiste et donne issue au même liquide que celle de l’autre côté Vers les voies urinaires rien ne paraissait changé: ce n’est qu’après quelques jours et lorsque la sécrétion purulente eut cessé, qu’on soupçonna la nature du liquide qui suintait sans interruption des deux ouvertures des régions iliaques. Bientôt on put s’assurer qu’au moment cù le malade faisait effort pour uriner, la quantité du liquide fourni par les fistules augmentait le jet d’urine par le canal diminuant à proportion.

L’analyse faite par M. Foy ne laissa plus de doute. C’était de l’urine pure. Pendant le mois d’avril l’urine sortant par le canal et les fistules parut tantôt naturelle, limpide, tantôt trouble, tenant en suspension un détritus floconneux. Une sonde placée à demeure diminue à peine la quantité de liquide fourni par les voies anormales. 11 fallait admettre pour origine de tous les accidents une crevasse de l’urèthre, mais la situation de l’urèthre rendait difficile la détermination anatomique du trajet

Depuis assez longtemps une diarrhée colliquative très abondante hâtait le terme fatal chez ce malade. L’aphonie était devenue complète. Le lundi 1 4 mai, rien de particulier.

Le mardi 1 6, mort à six heures et demie du matin.

Le cerveau et ses membranes n’offrent rien à noter. Le poumon gauche est fortement adhérent aux parois thoraciques. La plèvre viscérale est parsemée de granulations et de petites masses tuberculeuses. Le sommet de ce poumon est creusé de vastes cavernes remplies de détritus tuberculeux, et communiquant avec les bronches. De nombreux tubercules crus ou ramollis occupent le lobe inférieur. Point d'adhérence de la plèvre du côté droit, si ce n’est au sommet du poumon. Le lobe supérieur offre quelques petites cavernes, et les deux autres lobes un certain nombre de masses disséminées, dont aucune ne paraît près de s’ulcérer. Les bronches et la trachée n’offrent rien de remarquable La muqueuse est très pâle et sans altération. Les ganglions bronchiques ont subi une dégénérescence complète; on peut suivre un certain nombre de lymphatiques hypertroph és, et comme injectés par la matière tuberculeuse. Les ventricules du larynx s'offrent sous 1 aspect de deux cavernes anfractueuses, à fond tuberculeux et friable; on ne retrouve aucune trace des cordes vocales. L'épiglotte est saine. Les replis ary téno-épigloî tiques sont le siège de plusieurs petites ulcérations,

Bér. 6

Le péricarde contient environ 3 onces d'une sérosité citrine. Le cœur n'offre rien à noter.

Le péritoine pariétal et viscéral paraît parfaitement sain. Une très légère adhérence du grand épiploon dans un seul point fixe à peine notre attention. Nous nous assurons surtout de l’intégrité de la séreuse abdominale dans les fosses iliaques, la région pelvienne, et spécialement dans le culde-sac qu’elle forme entre la vessie et le rectum. Le foie, la rate, le pancréas, l’estomac, le duodénum, les deux tiers supérieurs environ de l’intestin grêle, ne présentent rien de particulier. A partir de là, l’intestin grêle offre de nombreuses ulcérations. Très près de la valvule iléo-cæcale, dans une étendue de deux pouces et demi et dans presque tout le contour de l'intestin, apparaît une vaste perte de substance, où ont disparu les membranes muqueuses, musculeuses, et qui s’arrête à la tunique péritonéale. Dans le côlon, on trouve çà et là des désordres pareils et encore plus étendus; en outre, dans plusieurs points on remarque un épaississement caséeux friable, où toutes les tuniques sont confondues et transformées en masse au sein de l’infractus tuberculeux. La péritonéale seule reste comme une dernière barrière, que la dégénérescence n’a pu encore franchir. Ailleurs quelques productions isolées apparaissent sous la muqueuse encore saine ou dans son épaisseur, et semblent appartenir au tissu cellulaire sous-muqueux ou aux follicules. Les ganglions mésentériques sont hypertrophiés et dégénérés.

Le rein et l’uretère gauche sont sains. Le rein droit semble un peu hypertrophié; revêtu de sa capsule, il offre à sa surface un grand nombre de tubercules crus logés dans l’épaisseur de cette membrane ; dépouillé de sa capsule, le rein paraît injecté par traînées vers son extrémité inférieure ; la moitié supérieure, plus pâle, offre, surtout près de l'échancrure et antérieurement, des granulations isolées ou de petites agglomérations tuberculeuses qui lui donnent un aspect plaqué. En les voyant, il est difficile de ne pas se rappeler les granulations de Bright, ou le quatrième degré de la néphrite albumineuse de M. Rayer. On les en distingue de prime abord par les saillies qu’elles forment , et par les bosselures appréciables au toucher qu’elles déterminent. Une coupe longitudinale partant du bord externe, et portée dans la profondeur de l’organe jusqu’au confluent des calices et au bassinet, dévoile les lésions suivantes. Dans la moitié supérieure, la substance corticale est parsemée de grains tuberculeux, excepté en quelques points où elle conserve son apparence normale. Quelques traînées miliaires semblent suivre ou remplacer le trajet flexueux des conduits deFerrein au sein de cette substance. La tubuleuse est à peu près complètement envahie et transformée. Les mamelons dégénérés peuvent à peine se reconnaître au fond des calices, et ceux-ci ont eux-mêmes leur membrane irodio-ulcérée.

Dans la partie inférieure du rein, la substance glanduleuse n'offre aucune altération : la tubuleuse laisse apercevoir quelques corpuscules autour des calices ; les mamelons sont sains. Dans tout le pourtour du bassinet, la muqueuse a disparu, et le produit accidentel a tout envahi. La cavité n’est cependant pas entièrement obstruée. L’uretère, dans une longueur de 2 pouces f/2 environ, est transformé en un cordon tuberculeux épais; aucune trace de muqueuse à son intérieur. Toutefois son calibre n'est point oblitéré; il pouvait encore transmettre à son réservoir le produit de la sécrétion rénale. Plus b.*s, l’uretère reprend insensiblement son aspect normal.

De chaque côté, dans la fosse iliaque et à quelques lignes du pli inguir nal, se trouve un orifice à peu près circulaire; c’est par là que la presque totalité de l’urine s’échappait depuis longtemps.

Un stylet introduit dans chacune des ouvertures peut être promené dans tous les sens et jusqu’à une certaine distance sous la peau décollée, il est arrêté en dedans au niveau de la ligne blanche qu’il ne peut franchir et en bas et en dehors à la région pubienne et à l’aine. C’est déjà une preuve que ces deux fistules sont indépendantes l'une de l’autre, à leur terminaison. La dissection fait découvrir de chaque côté sous la peau en dehors de l’aponévrose du grand oblique un vaste foyer à fond grisâtre , au niveau.de la ligne blanche une cloison fibro-celluleuse empêche les foyers de communiquer entre eux et opère l’isolement des deux fistules. L’examen de là région pubienne nous a montré une interruption nette de tous les désordres : ces ligaments antérieurs de la vessie sont parfaitement intacts.

L’urèthre, fendu sur la paroi supérieure jusqu’au col de la vessie, nous a permis de constater l’origine de tous les accidents. Rien de remarquable dans les portions spongieuse et bulbeuse, quelques ulcérations petites et très superficielles à la région membraneuse. La portion prostatique est remplacée par une crevasse de plus d’un pouce de diamètre dans tous les sens, des masses tuberculeuses ramollies couronnent cette perforation dont les tissus voisins sont dégénérés et confondus en une substance caséeusje et homogène. Le vérumontanum a disparu, ainsi que l’origine des canaux éjaculaleurs. On arrive parla crevasse que nous avons décritedans une vaste caverne placée derrière le col et le bas-fond de la vessie, aussi étendue que la paroi postérieure de ce réservoir pleine de matière tuberculeuse délayée par l’urine, ayant pour paroi postérieure d’avant en arrière la partie antérieure de l'aponévrose moyenne ou ligament de Carcassonne, et la partie inférieure du rectum. Un stylet porté avec précaution dans ses anfractuosités vient soulever le cul-de-sac péritonéal situé entre la vessie et le rectum. Pour déterminer le trajet ultérieur de l’urine une incision est faite à la séreuse dans ce point et nous la montre doublée, d'un tissu cellulaire épaissi noirâtre. Un stylet partant de là vient de chaque côté, en remontant le long des parois latérales de la vessie, sortir après avoir franchi une perforation de l’aponévrose du grand oblique par les orifices fistuleux des fosses iliaques. Le pourtour du col de la vessie est hypertrophié et dégénéré, l’orifice est large et béant et commence à s'ulcérer. En arrière du col dans presque toute l’étendue du trigone de nombreux tubercules font saillie dans la cavité vésicale. Quelques petites ulcérations arrondies déprimées au centre, à bords relevés, semblent appartenir à des follicules que l’état pathologique met aussi en relief. Le rectum, tous les muscles périnéaux, sont dans un état parfait d’intégrité.

Les vésicules séminales ont subi la même destruction que la prostate, quelques lambeaux tuberculeux flottant à la paroi antérieure de la caverne sont les seuls débrisqui restent de ces organes. La substancedes deuxépididymes esttoutà fait méconnaissable et est le siège d’une sorte d infiltration tuberculeuse. Les deux testicules, le canal déférent du côté droit, n’offrent aucune lésion. Le produit accidentel a transformé le canal déférent gauche en un cordon friable dans plus de la moitié de sa longueur. (J. =13. Durand.)

Examinons maintenant la manière dont cette caverne se corn-

porte à l’égard des organes voisins. L’urèthre peut simplement être criblé d’ouvertures ou bien nhn présenter qu’une seule. Mais d’autres fois le conduit de l’urine présente des altérations beaucoup plus graves. Ainsi il peut offrir une solution de continuité complète : cela s’observe surtout dans les inflammations gangréneuses, ou bien dans les affections tuberculeuses de la prostate.

M Dufour (1) a figuré et décrit une pièce de tubercules de la prostate, dans laquelle on voit que toutes les portions membraneuse et prostatique ont été détruites par le tubercule. On comprend que, dans cette occurrence, la caverne prostatique représente une véritable poche accidentelle ou, si l’on veut, une vessie surnuméraire. Cette caverne peut s’ouvrir à la manière d’un abcès, nonseulement du côté de l’urèthre comme nous venons de le voir; mais encore du côté du rectum, du périnée et de la vessie. Ainsi, à leur tour, se trouvent formées les fistules prostatiques.

Les cavernes tiennent donc les fistules sous leur dépendance. Prétendre attaquer ces dernières indépendamment de la cause qui les produit serait, comme on le prévoit, s’exposer à faire une thérapeutique inefficace. Mais voilà une caverne qui communique avec l’extérieur, qui peut recevoir et reçoit en effet des liquides et des solides irritants; comment se fait-il donc que des désordres plus grands ne soient pas produits ? pourquoi cette caverne ne guérit-elle point? Nous allons tâcher de répondre à ces questions. Une caverne ne guérit point pour plusieurs raisons : d’abord parce qhe, comme nous l’avons déjà dit, les parois qui limitent la loge prostatique sont formées par des lames fibreuses qui ne peuvent point se rapprocher. En second lieu, en se formant, l’abcès a créé dans cette cavité une membrane p} ogénique, une sorte de membrane muqueuse dont les faces ne se prêtent nullement à une adhésion réparatrice.

Des accidents inflammatoires ne se développent point, malgré la présence du liquide irritant, parce que cette sorte de membrane protectrice laisse suinter un liquide qui délaye ces matières et leur enlève ainsi une partie de leurs propriétés irritantes. Or, une caverne se trouve dans des conditions qui ne lui permettent ni de se guérir ni de s’aggraver; elle aura donc une grande tendance à persister indéfiniment si le chirurgien n’intervient pas.

(1) Thèse inaugurale. Paris, l S 5 5 , pl. III, fig. 3.

§ II. — Symptômes et diagnostic.

Nous étudierons à part les symptômes anatomiques et les symptômes physiologiques.

La vue fera souvent constater des fistules, soit dans le rectum, soit au périnée. Le toucher fera reconnaître une loge indurée au niveau de la prostate, et le doigt, par la pression, fera sortir un liquide purulent à travers les orifices fistuleux.

Si la caverne vient s’ouvrir dans le rectum, on sentira au niveau de son orifice un point induré, orifice qui pourra permettre l’introduction d’un stylet, lequel arrivera dans une cavité où on pourra lui faire exécuter sans peine des mouvements dans tous les sens. Quand il s’agit de cavernes tuberculeuses, la fistule pourra suivre la face antérieure du rectum, traverser les fibres du muscle sphincter de l’anus; et alors, au premier examen, on croira avoir affaire à une simple fistule à l’anus, tandis qu’en réalité il s’agira d’une affection plus grave, l’origine remontant jusqu’à la prostate. N’est-on pas en droit de se demander, avec M. Ricord, si la plupart des fistules à l’anus rencontrées chez les phthisiques ne sont pas une dépendance de la tuberculisation delà prostate? On aurait alors l’explication toute simple de cette opinion de quelques chirurgiens, à savoir, que les fistules à l’anus chez les tuberculeux doivent rester indemnes de toutes opérations.

Voyons maintenant les symptômes physiologiques. A travers les ouvertures fisiuleuses, on voit sourdre un liquide qui peut offrir un grand nombre de variétés quant à ses propriétés physiques et chimiques, et sous le rapport de sa quantité. Tantôt il sera sanguinolent, tantôt il sera très liquide, tantôt il sera d’une consistance caséeuse, selon que la caverne contiendra du pus, de l’urine, du sang, delà sérosité ou des tubercules.

Quant à l’exercice de l’acte de l’excrétion de l’urine, on trouvera des modifications très grandes. Supposons que la caverne communique seulement avec l’urèthre; si celui-ci n’est pas complètement détruit, l’urine arrivera facilement au dehors; mais, si ce canal présente un rétrécissement dans la portion membraneuse, l’urine traversera difficilement cet obstacle, et elle distendra le canal situé en arrière. L'urine sera poussée alors dans la caverne et la remplira au point de ha distendre , la vessie sera vidée en partie au dehors et en partie dans la caverne. Si cette dernière, comme

cela arrive, est habituée au contact de ce liquide, elle le conservera dans sa cavité, d’où il s’échappera goutte à goutte, et le malade urinera ainsi continuellement, de sorte qu’il sera atteint d’une nouvelle espèce d’incontinence d’urine.

Prenons le cas où il y a une caverne prostatique en même temps qu’une solution complète du canal et des fistules périnéales : si le malade vient à uriner, le liquide ne sortira plus par son conduit naturel; mais il s’échappera à travers les orifices fistuleux, après âvoir distendu toutefois la caverne prostatique, qui à son tour laissera sortir ce liquide, suivant que le malade prendra telle ou telle position permettant son issue.

Un troisième cas peut se présenter : c’est celui dans lequel la caverne s’est ouverte du côté du rectum en même temps que du coté de l’urèthre. On comprend qu’au moment de la miction une partie du liquide viendra se rendre dans le rectum et sera expulsée lors de la défécation.

En présence de tous ces caractères, et surtout si l’on se rappelle que le malade a été atteint d’une prostatite violente dont un abcès a été la suite ; si l’on apprend qu’une évacuation abondante d’urine et de pus s’est faite par le rectum, on aura presque la certitude de l’existence d’une caverne prostatique. Si le doute existait encore dans l’esprit du chirurgien, le cathétérisme le dissiperait bien facilement.

Portée par l’urèthre, la sonde qui pénètre sans obstacle et sans causer de douleurs sérieuses jusqu’au-dessous de la symphyse des pubis, entre bientôt, malgré le chiiurgien, dans une espèce de cavité trop petite pour être la vessie, trop large pour représenter l’urèthre seul, cavité où il est possible de l’incliner dans tous les sens, et d’où elle retire une certaine quantité de pus mêlée d’urine plus ou moins claire. Si, lorsque la sonde est encore dans cette cavité, on. voulait avoir un diagnostic encore plus précis, on porterait le doigt dans le rectum, et l’on sentirait immédiatement le bec de la sonde à travers une paroi plus ou moins épaisse.

M. Velpeau fait remarquer que, si l’on n’était point prévenu de la possibilité d’une caverne prostatique, on pourrait croire être dans la vessie proprement dite, lorsque l’on n’est, en réalité, que dans une poche accidentelle.

Ceci est d’autant plus important, au surplus, que l’erreur empêcherait de pénétrer dans la véritable vessie, de remédier à une

rétention d’urine, et laisserait le malade dans un même état de souffrance qu’ auparavant.

Si la caverne communiquait seulement avec l’intérieur de la vessie, le diagnostic, de l’aveu de M. le professeur Velpeau, en serait à peu près impossible.

§ ÎIÏ. — Marche, terminaison, pronostic.

Le pronostic d’une caverne prostatique est toujours grave : ainsi, Ton ne voit pas de caverne guérir spontanément, pour peu qu’elles datent de plusieurs semaines : le pronostic est encore grave parce que ces cavernes sont des causes incessantes d’inflammation ou de suppuration de mauvaise nature. Le pronostic est encore plus grave lorsqu’il s’agit de ces destructions considérables de l’urèthre et de la vessie elle-même, parce que le malade est fatalement exposé, dans un avenir plus ou moins éloigné, à toutes les conséquences d’une infiltration urinaire , soit entre le péritoine et le fascia pelvia, soit entre l’aponévrose supérieure et l’aponévrose moyenne du périnée, soit même au-dessous de l’aponévrose inférieure ; et de là, des infiltrations fort redoutables du côté de l’anus et des bourses, qui peuvent à elles seules occasionner la mort.

Dans quelques cas, où ces accidents n’arrivent point, les cavernes prostatiques donnent lieu à des fistules urinaires très tenaces et souvent au-dessus des ressources de l’art. Le pronostic que nous venons de porter sur les cavernes d’origine inflammatoire est déjà, comme on le voit, très grave; et il le sera bien plus encore si la caverne a une origine tuberculeuse.

§ IV. — Traitement.

La première indication à remplir se réduit à combattre la stagnation des liquides dans la caverne prostatique. Si l’ouverture existe au périnée et qu’elle soit trop petite, on devra l’agrandir. Si elle est anfractueuse, on la régularisera, afin que les liquides pathologiques puissent trouver une issue facile à mesure qu’ils sont produits. Pour arriver à ce résultat, on pénétrera jusque dans le sac, le doigt servant de conducteur pour diviser toutes les brides, toutes les anfractuosiiés qui gêneraient la libre issue de ces matières.

S’il s’agit d’une fistule rectale, on la transformera en une fistule

complète, ou plutôt on divisera toute la paroi inférieure, comme on le ferait pour un abcès dont on va ut stimuler le fond.

Lorsque la cavité prostatique représente une fistule borgne uréthrale, M. Velpeau conseille de rendre cette fistule complète en établissant une contre-ouverture au périnée; mais ce professeur fait remarquer que le malade n’en est guère plus avancé, puisque cette dernière fistule est aussi rebelle à la thérapeutique que l’autre.

Faut-il, à l’exemple dé J. -L. Petit, avoir recouis à l’usage d’une sonde laissée à demeure? Cette manière de faire offre des avantages et des inconvénients. Dans les premiers temps elle présente quelques chances de succès, mais elle ne doit réussir en définitive que très rarement. En effet, elle n’empêche absolument l’entrée que de quelques gouttes d’urine dans la caverne ; elle favorise l’accumulation du pus dans cette poche accidentelle, dont elle empêche ainsi le retrait et la cicatrisation. Enfin une sonde en permanence dans l’urèthre devient un corps irritant qui peut amener des accidents graves.

D’un autre côté, si l’on sonde le malade chaque fois que la vessie doit être vidée, on s’expose à faire pénétrer l’instrument dans la cavité accidentelle, en sorte que l’on court le risque de détruire plusieurs fois par jour le moindre travail réparateur qui tendrait à s’établir. En somme, le meilleur parti à prendre serait à notre avis le suivant : laisser la sonde à demeure, la changer de temps en temps, et continuer à la laisser en permanence tant que l’on ne serait pas menacé d’accidents sérieux.

En même temps que le chirurgien emploie ces divers moyens, il est bon de leur associer des injections narcotiques et émollientes, si l’indication se présentait, on pourrait tâcher d’exciter ce foyer au moyen d’injections détersives et même stimulantes.

Nous voyons que la puissance du chirurgien est très bornée pourla cure de ces cavernes d’origine inflammatoire. Est-il besoin de dire que son impuissance sera complète lorsqu’il se trouvera en face d’une caverne tuberculeuse ?