CHAPITRE V

Les abcès de la prostate n’ont été décrits et envisagés dans toutes leurs manifestations chirurgicales que depuis la publication de l’article de M Velpeau. Lisez les ouvrages de Ev. Home, de Sœmmerring, rien de plus incomplet que leurs descriptions; consultez même les écrits les plus récents sur le sujet, et vous reconnaîtrez facilement que, même dans les ouvrages des spécialistes, il n’y a pas un tableau bien fidèle de la maladie qui nous occupe. Cependant nous signalerons au lecteur la thèse de M. Gazil (1), qui, s’inspirant des travaux de M. Velpeau, a trouvé le moyen d’écrire une monographie très intéressante. Quant à nous, nous prendrons nos devanciers pour modèles, en ayant soin d’ajouter quelques faits nouveaux qui nous ont été communiqués par nos

(1) Thèse inaugurale. Montpellier, 1835.

maîtres, et entre autres par M. Desprès, chirurgien de l’hospice de Bicêtre.

§ I. — Étiologie.

Les causes des abcès prostatiques sont les mêmes que celles de l'inflammation. Il ne peut pas y avoir abcès sans inflammation préalable; mais ce qu’il faut savoir, c’est la cause qui fait arriver l’inflammation à la période suppurative. Or, on a remarqué que la prostatite suppurait presque sûrement toutes les fois qu’elle se déclarait chez un sujet faible, cacochyme, scrofuleux.

Il y aura lieu de craindre un abcès si la vessie, les uretères ou les reins sont déjà malades depuis longtemps, s’il existe un calcul dans la vessie et à plus forte raison s’il est engagé dans la portion prostatique.

§ II. — Anatomie pathologique.

Les abcès de la prostate diffèrent par leur nombre, leur siège, et leur volume.

Les uns, petits, multiples, se trouvent disséminés sous la muqueuse uréthrale ; ils sont pour ainsi dire étrangers à la prostate et sont produits pendant le cours de la blennorrhagie par le même mécanisme que ceux dont a parlé Vidai, et qui sont situés dans les autres portions de l’urèthre. Ces petits abcès s’ouvrent peu à peu à la surface de la muqueuse de l’urèthre, se mêlent à l’urine, sont expulsés avec elle et passent ainsi inaperçus C’est probablement à ces abcès qu’il voulait faire allusion quand M. Civiale dit : - Les abcès de la prostate sont communs, et l’on en découvre fréquemment à l’ouverture des cadavres, seulement on ne les reconnaît pas toujours pendant la vie. « Lallemand, au dire de M. Gazil, en a trouvé jusqu’à trente à la fois dans une prostate. Leur présence ne fut décelée qu’après la mort.

Les autres abcès de la prostate sont situés plus profondément, et ils sont, en général, plus volumineux ; mais il faut reconnaître qu’ils sont assez rares. Ces sortes d’abcès se développent dans la prostate d’une manière analogue à ceux qui se forment dans le tissu de l’utérus. Cette espèce d’abcès peut occuper toute la prostate, c’està-dire que toute la substance de l’organe est convertie en fonte purulente. Lallemand, MM. Velpeau, Civiale et Gazil en citent des exemples. Il existe alors une véritable poche, quia reçu le nom de caverne, et dont nous aurons à nous occuper dans le prochain

article. Enfin on rencontre des abcès qui n’occupent qu’une partie de la prostate, comme un lobe ou bien même une partie d’un lobe.

Dans cette variété, le pus peut séjourner dans le tissu même de la prostate pendant un temps plus ou moins long, et sans amener d’accident bien évident pour donner l’éveil au chirurgien. Cela s’explique assez bien, si, comme M. Velpeau le fait remarquer avec raison, on considère que la masse prostatique jouit d’une vitalité obscure, et que, comme dans les autres glandes, les altérations morbides marchent avec lenteur. Il n’y a pas lieu dès lors de s’étonner beaucoup que des abcès se dévoilent longtemps après la causequiles a produits. M. Civiale parle d’un abcès qui n’aboutit à se crever spontanément, chez un septuagénaire, que trois ans après l’action de la cause à laquelle on le rapportait. Il y a peutêtre là un peu d’exagération, mais le fait de la marche lente n’en est pas moins exact.

Le siège de l’abcès peut encore se trouver tout autour et dans le voisinage de la glande, soit au périnée, soit dans l’excavation pelvienne, ainsi que cela résulte des faits observés par M. Desprès et publiés par M. Gellé, un de ses élèves (1).

§ IIï. — Marche, terminaison.

La marche des abcès de la prostate est complètement expliquée par les rapports anatomiques de la région, et personne avant M. Velpeau n’avait exposé avec autant de précision cette partie de l’histoire des abcès prostatiques.

En effet, en voyant ces abcès situés dans l’épaisseur d’une glande, qui elle-même se trouve profondément cachée au milieu des parties molles du périnée, on se demande naturellement ce qu’ils vont devenir, comment ils parviendront à se faire jour, ou bien comment la nature va pourvoir à leur guérison.

Parmi ces abcès, il doit y en avoir dont la formation et la disparition restent également ignorées et du malade et du chirurgien.

Le pus, dans ce cas, est repris ou éliminé insensiblement, comme on l’observe pour les abcès sous-muqueux de la face uréthrale ou de la face rectale.

Dans d’autres circonstances, le pus est entouré d’une espèce de

(1) Gaz. des hôpitaux, 1857, p. 18.

kyste ; alors le pus se concrète, prend la forme du tubercule, et il devient très difficile de distinguer une prostate tuberculeuse d’une prostate parsemée de petits foyers purulents.

Mais, le plus souvent, le pus s’ouvre une issue à l’extérieur, et alors l’ouverture de l’abcès peut avoir lieu vers les organes voisins. Ces organes sont : 1° l’urèthre, 2° la vessie, 3° le rectum , 4° le tissu cellulaire du périnée et du bassin , 5° le pli de l'aine. Enfin le pus peut, à la fois, se frayer une voie vers une ou plusieurs de ces issues.

A. L’ouverture de l’abcès du côté de l’urèthre est celle que l’on observe le plus souvent. M. Velpeau a expliqué très nettement pourquoi il en est ainsi. En effet, dit ce professeur, longtemps contenus dans la capsule de la glande, qui leur résiste avec une certaine force, les abcès ont une tendance toute particulière à se faire jour dans l’urèthre, là où ils ont précisément trouvé leur point de départ, là où les tissus sont le plus fragiles, le plus faciles à rompre, à ulcérer, à déchirer. Immédiatement la douleur cesse, le pus s’écoule par l’urèthre, soit seul, soit mélangé à l’urine; les symptômes s’amendent et le malade éprouve en général un prompt soulagement.

Mais cette ouverture spontanée n’a pas toujours lieu ; il arrive souvent qu’elle est provoquée par les efforts de la défécation ou de la miction, ou bien encore par une sonde que le chirurgien a introduite dans le but de remédier à la rétention d’urine. C’est ce qui eut lieu dans des faits rapportés par J.-L. Petit, E Home, Béclard.

Nous signalerons les deux faits suivants : M. Bonnafont (1) fut appelé pour sonder un zouave, au troisième jour d’une dysurie ; il constata, par le rectum, un engorgement marqué de la prostate. Pendant un quart d’heure, il chercha à introduire une sonde dans la vessie ; tout d’un coup il sentit qu’il avait vaincu brusquement un obstacle : l’instrument pénétra dans une cavité et laissa échapper environ 32 grammes de pus. Le vingtième jour la résolution était complète.

L’autre cas fut encore plus heureux. M. Bertherand (2) eut à traiter un étudiant qui, sur le point de subir un examen, désira couper le plus brièvement possible son écoulement aigu, et prit en

(1) Gaz. méd. de Paris , 1851.

(2) Ibid.

quarante-huit heures trois injections concentrées de nitrate d’argent. Quatre jours après, violente inflammation, douleurs au périnée et ischurie. On tenta le cathétérisme, mais barrière infranchissable, quoique un peu dépressible : on força, 20 à 30 grammes de pus s’écoulèrent avant l’urine . On ne mit pas de sonde à demeure. Au bout de huit jours, l'accident n’avait pas laissé de trace.

Au point de vue du pronostic, il importe de savoir que ces abcès se font jour autour du verumontanum , tantôt par une seule ouverture, tantôt par des perforations multiples en forme d’arrosoir, disposition qui empêche, jusqu’à un certain point, la pénétration de l’urine dans le foyer purulent.

Les cas les moins graves sont ceux dans lesquels le pus se fait jour à travers les conduits excréteurs de la glande elle-même, attendu que ceux-ci viennent s’ouvrir d’une manière oblique à la surface de la muqueuse uréthrale, et qu’ils forment une espèce de valvule à leur embouchure, qui est dirigée d’arrière en avant, disposition très favorable pour empêcher l’accès de l’urine.

Mais malheureusement il n’en est pas toujours ainsi : l’ouverture de l’abcès dans l’urèthre peut être très large, et alors le malade est continuellement exposé aux accidents qui se développent lorsque l'urine pénètre et séjourne dans un foyer purulent. C’est ainsi que s’établissent le plus souvent des cavernes et des fistules purulentes.

B. L’abcès de la prostate s’ouvre quelquefois encore dans la cavité vésicale : cela arrive principalement lorsque le foyer purulent siège sur les côtés, en haut et en arrière de la prostate. On trouve, dans J.-L. Petit, un fait fort remarquable sous ce dernier point de vue.

Obs. 16 (1). — M. S.-D. M..., se traitant lui-même d’une rétention d’urine, s’était procuré la facilité d'uriner par l’usage de ses remèdes, auxquels il avait grande foi, parce qu’ils avaient réussi à plus de trente attaques qu’il avait eues de cernai pendant l’espace de trois années; mais il éprouva que. malgré leur efficacité, ils n’étaient pas infaillibles. Il avait une si grande répugnance pour les opérations chirurgicales, que non-seulement il ne s’était pas fait sonder, mais, ce que l’on aura peine à croire, c’est que, malgré la fâcheuse situation dans laquelle il s’était trouvé dans plusieurs accès de rétention, il ne s’était jamais déterminé à se faire soigner. Cependant, comme il est des répugnances auxquelles on est forcé de céder, il m’envoya prier de passer chez lui. Je le trouvai mourant de douleurs, le ventre tendu, avec une soif ardente et des yeux égarés ; à peine put-il mi

(1) Œuvres complètes de J.-L. Petit, 1844, p. 766,

Bér.

faire le récit, non pas de toute sa maladie, il eût été trop long, mais seulement du commencement de l’accès dans lequel il était. Ce qu’il me dit fut suffisant pour me faire juger que la prostate gonflée avait été la cause de tous ces accès; que, jusqu’à celui-ci, par l'usage de ses remèdes, il avait obtenu une espèce de résolution, qui, ayant dégonflé la prostate, lui avait redonné chaque fois la facilité d’uriner; que cette fois-ci, la prostate, n’ayant pu se terminer par résolution , s’était enflammée et terminée par suppuration. Comme il ne paraissait rien au dehors, j’introduisis un doigt dans l’anus , et je touchai la prostate, ou, pour mieux dire, une tumeur plus grosse que le poing qui n’était pas dure, et dans laquelle je sentis une espèce de fluctuation, que j’aurais pu croire être la fluctuation de l’urine, si ce qui se trouvait entre le fluide et mon doigt eût été plus épais. Il y avait près de trois jours qu’il n’avait rendu d’urine : je le sondai sans lui causer de douleur; je lui tirai beaucoup d’urine assez puante et boueuse ; et, quand je crus avoir tout tiré, je tournai ma sonde à droite et à gauche, comme on fait lorsqu’on cherche une pierre. En faisant ces mouvements, je sentais quelques résistances, que je crus être la tumeur que formait la prostate; et, en effet, appuyant un peu, ce qui résistait obéit, et dans l’instant la vessie, qui était vide d’urine, me fournit, par la sonde, environ une chopine de pus très fluide : c'était l abcès de la prostate qui s’était crevé. Je laissai la sonde, malgré l’opposition du malade, et, l'ayant bien assujettie, je le quittai, lui promettant de le revoir bientôt. Étant revenu, il se trouvait si bien, qu’il m’appela son sauveur : il me pria de lui ôter la sonde, et je lui dis que je venais exprès pour lui ôter celle qu’il avait et lui en remettre une autre : c’est ma sonde en S que je lui mis à la place de la première. On sait que cette sonde n’a pas besoin d’être assujettie par des liens, et même que le malade peut se lever et marcher dans sa chambre sans craindre qu’elle se dérange; et que, au moyen d’une seringue dont le bout est courbé de bas en haut, on peut faire, tant que l’on veut et avec facilité, des injections dans la vessie. Ce furent ces injections, faites cinq ou six fois par jour, qui le guérirent complètement : il y contribua beaucoup en se prescrivant lui-même un régime qu’il observa exactement ; car, outre l’intérêt personnel, il était un des plus habiles que je connaisse en son art. ‘J’oubliais de dire que les injections furent variées selon les temps : on doit le présumer.

C. Le pus peut s’ouvrir une route du côté du rectum et s’écouler dans cet intestin. Cette route est, en général, plus favorable que celle qui a son siège dans l’urèthre, ou ailleurs, car les parois du foyer ne sont pas exposées au contact de l’urine, et alors une inflammation adhésive amène promptement la cicatrisation delà poche purulente. Quand cette issue a lieu, le produit de la suppuration s’écoule et s’accumule dans le rectum. Quand le malade va à la selle, on trouve que les matières fécales sont mélangées avec le pus. Il n’y a pas de danger pour que les matières s’introduisent dans l’abcès prostatique, parce qu’elles ont déjà une consistance et un volume qui ne le permettraient point.

M. Velpeau a vu, pour son compte, quatre ou cinq exemples de cette marche des abcès; un, entre autres, chez un peintre de la rue des Beaux-Arts.

L’observation suivante, rapportée par Fabre, donne l’exemple de deux abcès successifs qui s’ouvrirent, l’un dans la vessie, l'autre dans le rectum. Un jeune homme avait été affecté d’une rétention d’urine, à la suite d’un écoulement gonorrhéique imprudemment arrêté; malgré des tentatives répétées de cathétérisme, on n’avait pu débarrasser sa vessie , lorsque tout à coup il rendit une grande quantité d’urine , mélangée de pus. Quelque temps après, les mêmes accidents se présentèrent et Fabre fut consulté; après l’introduction du doigt dans le rectum, il reconnut un abcès volumineux à la face rectale de la prostate; le lendemain cet abcès s’ouvrit et se détergea d’une quantité considérable d’un pus fétide, la cicatrisation ne fut pas longue à obtenir.

« Ce qui, dit M. Gazil (1), donne à cette terminaison moins de gravité, c’est la possibilité que l’abcès ne siège pas dans la glande elle-même; le pus peut s’être collectionné dans le tissu cellulaire qui l'entoure, et cette probabilité devient plus admissible, quand on sait que, dans cette glande en suppuration, l’abcès a plus de tendance à s’ouvrir du côté de l’urèthre; car du côté du rectum, il rencontre une forte résistance, offerte par l’enveloppe de la glande elle-même. Que de fois n’a-t-on pas vu ces sortes d’abcès, parfaitement constatés par le toucher rectal et par la fluctuation obtenue de ce côté, se faire jour cependant dans l’urèthre ! «

M. le professeur Velpeau a tracé un tableau très exact des phénomènes observés dans les circonstances d’abcès s’ouvrant dans le rectum. « Dans ces cas, dit-il, l’ischurie, les douleurs au col de la vessie, la brûlure au moment de l’émission des urines, sont moins insupportables que les épreintes, le ténesme, la chaleur, les battements et la tension du côté de l’anus.

» L’impossibilité d’aller à la garde-robe, de ne pas faire tout ce qui dépend d’eux pour retenir les matières intestinales, de recevoir le moindre lavement, par suite des angoisses que leur cause le bec de la seringue, comme la présence de tout corps étranger, met alors les malades dans une sorte d’agitation, dans une inquiétude, dans un état de souffrance extrêmes. Enfin, l’abcès se fait jour, et le pus est expulsé par l’anus; un mieux notable s’ensuit im-

(l) Loc. cit., p. 37.

médiatement; dans l’espace de quelques heures, cet orage violent, qui semblait mettre la vie en danger, se calme presque complètement. »

D. Si au lieu de prendre les voies précédentes , le dépôt s’ouvre dans le tissu cellulaire et entre les aponévroses du périnée et du bassin, les dangers sont grands ; le pus s’infiltre incessamment dans ,les tissus avant d’ouvrir la peau et de s’échapper au dehors; on a, dans ce cas, une nouvelle inflammation aiguë autour de la prostate et une exacerbation dans les symptômes, au lieu d’un soulagement immédiat. Il survient quelque chose d’analogue à ce qui arrive aux ganglions enflammés, quand, de leur parenchyme, l’inflammation aiguë passe brusquement dans les masses cellulaires dont ils sont entourés; c’est-à-dire que, changeant de siège, la suppuration peut gagner dans des directions diverses, fuser en avant du côté des bourses, en arrière et en dehors, dans les excavations ischio-rectales, tout aussi bien que vers la partie centrale du périnée.

Obs 17 (1). — M. Vautier présente les organes génitaux d’un homme mort dans le service de M. Nélaton.

La prostate était volumineuse, on avait cru à l’existence d’un calcul. Après trois ou quatre jours d’un séjour à l’hôpital, cet homme fut pris de symptômes de crysite et mourut.

A ll’autopsie, on trouva les reins très volumineux, les bassinets très distendus. Du côté droit, les calices sont dilatés et remplis d'une urine trouble, purulente; l’uretère présente une sorte de valvule incomplète.

A gauche, l’uretère est très dilaté; on trouve dans le tissu du rein des petits abcès disséminés en plaques. Les parois de la vessie sont hypertrophiées; la muqueuse, épaisse d’un demi- centimètre, est d’une couleur noire ardoisée. La prostate et le tissu cellulaire périprostatique sont remplis de pus ; les vésicules séminales, pleines de pus, sont adhérentes aux tissus voisins. Les conduits déférents sont sains ; la prostate est hypertrophiée, surtout dans son lobe moyen, qui formait une sorte de valvule contre laquelle venait arc-bouter la sonde dans le cathétérisme.

E . Un fait qui n’est pas signalé par les auteurs, et que je trouve rapporté dans les Bulletins de la Société anatomique (2), nous montre que les abcès de la prostate peuvent encore s’ouvrir dans le pli de l’aine en suivant le canal déférent.

M. Pigeaux a montré à cette Société une prostate formant une vaste poche pleine de pus, dans laquelle s’ouvrait le cordon défé-

(1) Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1853, p. 106.

(2) Paris, 1830, p. 188.

rent, dilaté et rempli également de pus jusque vers l’anneau inguinal. On ne s’explique pas bien, dans cette observation, si le pus avait fusé dans l’intérieur ou à l’extérieur du canal déférent. Quoi qu’il en soit, le fait n’en est pas moins intéressant pour trouver sa place dans cette monographie. M. Desprès nous a dit avoir fait des autopsies où le pus n’avait pas gagné le périnée, mais avait fusé sous le péritoine au-dessous duquel il s’étalait en nappe.

Enfin, l’abcès, nous l’avons déjà dit et nous en avons rapporté un exemple remarquable, peut s’ouviir une issue à la fois ou successivement dans plusieurs des points que nousvenons de signaler. Lorsque le même foyer s’ouvre dans le rectum et dans l’urèthre, le malade se trouve exposé à avoir une fistule qui fait communiquer ces deux conduits naturels.

La manière dont les abcès de la prostate peuvent se fermer présente quelques variétés : Dans les cas simples, la suppuration, d’abord crémeuse et louable, diminue ensuite de quantité, prend des caractères de plus en plus plastiques, et tarit pour ne plus reparaître ; mais d’autres fois la cicatrisation ne procède pas avec cette régularité; les lèvres de l’ouverture de l’abcès se cicatrisent pendant que ses parois produisent encore du pus. La cavité du foyer ne tarde pas à se remplir ; la cicatrice récente se trouve distendue, bientôt déchirée, et une nouvelle évacuation de pus a lieu.

Ces phénomènes peuvent se reproduire par intervalles plus ou moins éloignés, pendant un temps plus ou moins long; mais chaque fois, la quantité de pus diminue, et la guérison finit par arriver. Ce travail réparateur, quelque faible qu’il soit, peut manquer complètement, et alors la constitution peut être débilitée par l’écoulement continuel d’un liquide purulent. Cela arrive surtout lorsque la constitution présente déjà en elle-même une diathèse tuberculeuse.

Il ne faut jamais oublier que, pendant tout le temps que le malade porte un abcès, il est exposé à des accidents graves, tels que l’infection purulente, et nous allons rapporter une observation qui prouve la réalité de ce que venons d’avancer,

Obs. 4 8 (4). — Inflammation aiguë et abcès de prostate suivis d'infection purulente. — Le nommé Ordonneau, âgé de vingt-quatre ans, d une

(4) Archiv. gêner, de méd., 1842, p. 78.

bonne constitution, exerçant la profession de coutellier, se présenta le 1 7 novembre 1839, à l’Hôtel-Dieu de Toulouse, avec une rétention complète d’urine, qui durait depuis douze heures. Voici les renseignements qui nous furent fournis par le malade sur le début de cette affection, dont il ignore complètement la cause.

Il n’a jamais eu d’affection vénérienne, ni aucune lésion du côté des organes génito-urinaires. Les parties génitales ne présentent pas de traces de syphilis, ni de blennorrhagie. Dans ces derniers temps, avant l’apparition des premiers symptômes, ce malade s’est plusieurs fois livré à des excès de boissons alcooliques. Il n’a point reçu de contusion sur le périnée, cependant il fait observer qu’il est principalement occupé au repassage des instruments, et que, à cet effet, il est assis à califourchon sur un banc, le corps penché en avant, et appuyé contre le support de la meule; dès lors le siège porte sur un corps dur pendant une grande partie de la journée. Je mentionne cette circonstance parce qu’elle peut avoir quelque valeur étiologique.

Douze jours environ avant son entrée à l’ Hôtel-Dieu, ce jeune homme éprouva pour la première fois une légère difficulté d’uriner. Le jet de l’urine n’était, pas aussi libre qu’à l’ordinaire, et ne s’effectuait qu’après quelques efforts de la part de la vessie. Il apporta d’abord peu d’attention à ce dérangement fonctionnel, et il continua son travail. Mais bientôt à cette difficulté persistante se joignit un besoin fréquent d’uriner. Le malade ne rendait chaque fois que quelques gouttes d’urine, dont la sortie était accompagnée de douleurs dans la partie postérieure de l’urèthre. Dès ce moment, il lui devint impossible de continuer son travail de repasseur, car la position assise qu’il était obligé de prendre, donnait lieu à des douleurs continues. Pour toute médication, il prit quelques bains, et il se mit à l’usage des boissons émollientes. Ces moyens n’apportèrent aucun soulagement. Le 1 6 novembre, les douleurs étaient plus fortes, et le malade fut plus vivement tourmenté par le besoin d’uriner; pendant la nuit la rétention fut complète.

Le 17, à son entrée à l’Hôtel-Dieu, ce jeune homme accusait de vives douleurs dans le ventre, et il se plaignait d’un grand besoin d’uriner. La région hypogastrique était tuméfiée, un peu douloureuse à la pression. La vessie était manifestement distendue par l’urine. On pratiqua le cathétérisme; mais l’introduction de la sonde détermina un spasme si violent du canal, qu’on fut obligé de la retirer ; elle avait à peine dépassé la fosse naviculaire. Avant de faire une nouvelle tentative, le malade fut mis'dans un bain, où il ne put rester à cause de la violence des douleurs hypogastriques; on appliqua vingt sangsues au périnée. Après cette évacuation sanguine, qui apporta un peu de calme, on pratiqua de nouveau le cathétérisme. Cette fois, une sonde ordinaire en argent parvint dans la vessie sans trop de difficulté, en déterminant toutefois une douleur assez vive dans la courbure de l’urèthre, vers la portion prostatique. Dans ce point, la sonde éprouvait une résistance assez prononcée dont il était difficile de reconnaître la nature. La sonde donna une issue à une grande quantité d’urine naturelle ; il n’y eut pas d’écoulement de sang.

Après le cathétérisme, le malade éprouva un grand soulagement ; les douleurs cessèrent, le calme se rétablit.

18. Le malade n’a pas uriné depuis hier. La vessie est distendue par

l’urine, dont l’accumulation a réveillé les douleurs, qui sont assez vives. Le cathétérisme est pratiqué par le chef du service, qui constate l’existence d'un obstacle dans la région prostatique de l'urèthre. Une grande quantité d’urine limpide s'est écoulée par le canal de la sonde. Après cette évacuation, le malade éprouva du soulagement ; il n’y avait point de fièvre. — Prescription : diète, bain, lavement, tisane de graine de lin, frictions mercurielles sur l hypogastre.

Quelques heures après la visite, le besoin d’uriner se fait de nouveau sentir ; il est accompagné de douleurs vives à la partie postérieure de l’urèthre. On est obligé d’avoir recours au cathétérisme et de le répéter dans la soirée.

4 9. Le malade est accablé, plus souffrant ; le pouls est fébrile. La rétention d’urine est toujours complète. Lorsque la vessie est vide, le malade est calme ; mais aussitôt que l’urine est accumulée dans cet organe, les douleurs reparaissent et elles prennent de l’acuité. — Prescription. Diète, vingt sangsues au périnée, frictions mercurielles sur Lhypogastre. On a essayé de placer une sonde à demeure dans la vessie ; mais sa présence détermine de vives douleurs dans l’urèthre et de l’agitation ; on est obligé de la retirer.

20-22. Le lendemain et les jours suivants, l’état du malade reste stationnaire, sans amélioration notable; cependant les douleurs sont moindres, le malade est moins inquiet, la fièvre a diminué, la rétention est toujours complète. Plusieurs fois par jour, on est obligé de pratiquer le cathétérisme, afin de donner issue à burine qui, par sa présence dans la vessie, provoque des douleurs dans le périnée. Une sonde de gomme n° 8, armée d’un mandrin et dirigée avec précaution, arrive avec assez de facilité dans la vessie. L’obstacle qui occupe la région prostatique de l’urèthre est moins résistant; cependant l’urine ne peut sortir sans le secours de la sonde. — Prescription. On accorde quelques aliments.

23. L’état du malade est assez satisfaisant. Pendant la nuit, il a rendu quelques gouttes d’urine ; leur sortie a déterminé une vive douleur dans l’urèthre. C’est la première fois depuis huit jours que l’urine s’écoule par le canal.

24. Hier et ce matin le malade a uriné sans le secours de la sonde. La sortie de l’urine se fait lentement, et elle produit dans la partie postérieure de l’urèthre une douleur brûlante qui persiste après l’émission. L’urine qui s’est écoulée depuis hier n’a pas été conservée, ni examinée ; d'après L dire du malade, elle était trouble et d’une couleur foncée.

L’état général s’est sensiblement aggravé; malaise général, pouls fréquent, chaleur de la peau; dans la soirée, le malade a été pris d un frisson suivi de chaleur et de sueur.

25. Ce matin, nouveau frisson suivi d'un paroxysme fébrile et de sueur abondante. L’état général s’est profondément affecté ; inquiétude, découragement ; point de douleur locale ; les urines sortent librement. Depuis le 23, le cathétérisme n’a pas été pratiqué. Prescription : diète, tisane de graine de lin. A huit heures du soir, rehaussement fébrile précédé d’un frisson interne, et suivi de sueurs abondantes pendant la nuit.

26. Abattement profond, fièvre continue, soif vive, langue sèche; le ventre est souple, point douloureux: ce matin, avant la visite, le malade a

été pris d’un quatrième accès fébrile caractérisé, comme les précédents paroxysmes, par des frissons et de la chaleur suivie de fortes sueurs.

Vu la périodicité de ces paroxysmes et leur ressemblance avec des accès de fièvre intermittente, on administre du sulfate de quinine, un gramme dans la journée.

Dans la soirée, rehaussement fébrile avec frisson. Le sulfate de quinine est continué pendant la nuit.

27. Avant la visite, le malade a éprouvé un violent paroxysme précédé d’un frisson. La fièvre est continue, l’état général est profondément abattu, sueur continuelle et abondante ; ventre souple, selles diarrhéiques : la région hypogastrique n’est pas douloureuse; l’urine coule naturellement; elle est abondante et d’une couleur grisâtre ; elle ne contient pas de mucosité ; point de douleur locale ni dans l’urèthre, ni dans aucune partie du corps. On continue le sulfate de quinine, 1 5 centigrammes toutes les trois heures.

Dans la soirée, accès fébrile ; pendant le frisson, douleurs dans les membres.

28. Faiblesse extrême, rêvasseries pendant la nuit, douleur dans les membres et principalement dans le bras droit que le malade ne peut soulever; la fièvre est continue; depuis hier au soir, il n’y a point eu de rehaussement ; soif vive ; légère toux , sans douleur dans la poitrine. Prescription: on suspend le sulfate de quinine; diète, frictions sur les membres avec un Uniment laudanisé.

29. Le malade a eu du délire pendant la nuit ; abattement profond, rêvasseries, traits tiraillés, douleurs vagues dans tout le corps, respiration oppressée, toux, expectoration de crachats rouillés ; douleur vive dans le côté droit de la poitrine ; la respiration est nulle dans toute la moitié inférieure et postérieure de la poitrine du côté droit ; dans ce point, la percussion donne une matité complète ; à la partie supérieure du même côté, on entend du souffle bronchique. A gauche, sonorité à peu près normale ; respiration bruyante mêlée à des râles sibilants. Le pouls est fort et fréquent, 14 2 pulsations. — Prescription : saignée de 360 grammes ; vésicatoires aux jambes ; looch diacodé.

30. L’état du malade s’est beaucoup aggravé; la respiration est très oppressée; la matité occupe les deux tiers postérieurs du thorax du côté droit; à gauche, la respiration est pénible, mêlée de râles muqueux et sibilants ; la prostration est très grande, le délire continuel. Depuis le 27, il n’y a pas eu de paroxysme; le ventre est météorisé, point douloureux ; selles liquides. L’urine coule naturellement ; depuis plusieurs jours, la maladie locale a complètement disparu ; les organes génito-urinaires, qui étaient le siège de l’affection, paraissent être rentrés dans l’état normal. — Prescription : vésicatoire sur le côté droit de la poitrine ; sinapismes aux jambes; émétique à haute dose, 30 centigrammes dans une potion. Affaissement général, décomposition des traits de la face, délire, orthopnée ; mort.

Nëcropsie. Organes urinaires. — La vessie contient une petite quantité d’urine trouble. Dans le bas-fond, la muqueuse présente quelques taches grisâtres, limitées, ayant de 8 à 10 millimètres d’étendue, ressemblant, assez bien à celles qui résulteraient d’une légère cautérisation par le nitrate d’argent. Ces plaques sont superficielles, et n’intéressent pas toute l’épais-

seur de la muqueuse. Du reste, dans tous ces points, cette membrane est saine ; elle n’est ni enflammée ni ramollie. Les parois de la vessie sont à l’état normal.

Dans toute la portion prostatique du canal, la muqueuse uréthrale est mobile, fluctuante et ramollie. Elle est percée de plusieurs ouvertures situées sur les parties latérales du vérumontanum. Ces ouvertures sont petites, allongées, au nombre de cinq ; la plus grande peut avoir 8 millimètres de longueur; elles communiquent avec l’intérieur de la prostate. Au delà de la région prostatique, la muqueuse uréthrale ne présente pas d’altération.

Au-dessous des ouvertures dont je viens de parler, existe un vaste foyer purulent qui occupe l’intérieur de la prostate, et qui se plonge en arrière entre la vessie et le rectum. Cette dernière région est convertie en un clapier, limité en avant par la paroi inférieure de la vessie, en arrière par le rectum, en haut par le péritoine, et communiquant en avant avec l’abcès de la prostate. Les parois de la vessie et du rectum sont baignées par le liquide purulent qui remplit ce large foyer; elles ne sont ni ulcérées ni perforées, mais elles sont recouvertes par des détritus provenant de la mortification du tissu cellulaire. La prostate n’est pas complètement détruite par la suppuration. La cavité centrale, remplie de pus, est circonscrite en avant et latéralement par une couche mince de tissu glanduleux et par la membrane fibreuse ; mais en arrière la base de la glande étant détruite, cette cavité se confond avec le clapier vésico -rectal. Ce vaste foyer est rempli par un liquide purulent, grisâtre, fétide, ayant une odeur ammoniacale; c’est un mélange de pus et d’urine contenant les débris des tissus gangrenés. Les veines du bassin n’ont pas été examinées.

Abdomen. — Sur la face supérieure du foie existent deux abcès métastatiques sous la forme de deux bosselures qui, étant incisées, donnent issue à un pus jaunâtre, caractéristique.

La muqueuse de l’estomac présente des traces d’inflammation. Deux larges plaques livides occupent sa face postérieure, qui est ramollie.

Les intestins ne présentent pas d’altération.

Thorax. — La cavité pleurale droite est remplie dans presque toute sa capacité par de la sérosité mêlée à des fausses membranes et à des exsudations plastiques qui recouvrent le poumon. Cet organe comprimé par le liquide est refoulé contre la colonne vertébrale. Dans son lobe supérieur sont deux abcès métastatiques. Le poumon gauche est volumineux, crépitant. Sur sa surface sont plusieurs bosselures qui contiennent du pus ; dans le lobe supérieur est un abcès beaucoup plus grand, contenant un pus grisâtre, ayant les caractères qui sont propres à ces collections purulentes.

Tête. — Injection des méninges. Point d’altération dans le cerveau.

(Laforgue.)

La plupart des pathologistes ont signalé les relations qui existent entre les affections des voies urinaires et celles des centres encéphaliques. Les abcès de la prostate peuvent avoir cette fâcheuse influence. Ainsi, un malade est pris d’accidents du côté de la prostate, caractérisant une inflammation ; au bout de quelques

jours, la suppuration se déclare; à partir de ce moment, le délire survient, bientôt le coma lui succède, et le malade meurt dans une adynamie profonde Ce fait s’observe fréquemment, au dire de M. Desprès, chez les vieillards qui sont atteints désaffections des voies urinaires.

§ IV. — Symptômes et diagnostic.

Nous allons tacher, d’abord, de bien montrer quels sont les caractères d’un abcès prostatique; nous signalerons ensuite quelles sont les affections avec lesquelles on pourrait les confondre.

Toutes les fois qu’une prostatite aura duré un septénaire, sans que les symptômes se soient amendés ; toutes les fois que les douleurs pulsatives se déclarent au périnée en avant de l’anus, il y aura quelques craintes de formation d’un abcès prostatique. Ces craintes augmenteront si les pesanteurs, les ténesmes, les fréquentes envies d’uriner suivies d’un sentiment de brûlure, si le malade éprouve une violente douleur avec les dernières contractions de la vessie, s’il a des épreintes rectales, des envies d’aller à la selle, comme si une masse stercorale occupait le rectum. Tous ces signes physiologiques offrent, il faut l’avouer, peu d’éléments pour le diagnostic, car ils appartiennent à la plupart des maladies de la vessie, de l’urèthre et du rectum.

C’est pour cela qu’il faut avoir recours au toucher rectal, pouvant seul fournir des données précieuses pour le diagnostic. Quand la suppuration est établie, quand un foyer purulent s’est formé au sein de la prostate, le doigt sent dans le rectum une tumeur molle et élastique. La sensation que l’on éprouve alors peut présenter diverses nuances, suivant que le pus est infiltré ou réuni en foyer. Dans ce cas, la sensation sera assez nette; mais dans le premier il n’en sera pas de même. A plus forte raison, le chirurgien sera embarrassé pour poser le diagnostic si l’abcès, au lieu de faire saillie sur la face rectale, se dirige vers l’urèthre ou vers le col vésical.

Cependant, après tout, on peut supposer qu’il y a un abcès prostatique faisant saillie du côté de l’urèthre, si l’émission de l’urine reste ou devient difficile à une époque où la cessation des phénomènes inflammatoires semblait annoncer une excrétion plus facile. Si dans cette circonstance on pratique le cathétérisme, la sonde ne transmettra plus la sensation de résistance, mais bien

celle d'un corps mollasse et dépressible. Les efforts que le chirurgien fait pour introduire cette sonde dans la vessie, aboutissent quelquefois à déchirer la poche purulente , et c’est alors que l’écoulement du pus vient dissiper toute incertitude.

Pour avoir un diagnostic dans les cas embarrassants, il serait bon de combiner à la fois le toucher rectal et le cathétérisme uréthral. Si pendant que le doigt s’est introduit dans le rectum, la sonde vient appuyer sur la prostate, le pus pourra être chassé vers le doigt, et celui-ci percevra une sensation qui lui aurait peut-être échappé si on n’avait pas employé ce mode d’exploration.

Voyons maintenant comment nous pourrons distinguer un abcès prostatique d’une affection du voisinage.

Les abcès qui existent entre le rectum et la vessie peuvent simuler jusqu’à un certain point les abcès de la prostate ; mais le toucher, qui permet de reconnaître le siège de la tumeur, vient lever tous les doutes, et c’est ce qui a permis àM. Desprès d’établir son diagnostic dans les abcès périvésicaux, qu’il a décrits récemment.

On peut encore confondre un abcès de la prostate avec un calcul de cet organe. Nous aurons soin, en parlant des calculs prostatiques, de montrer les signes différentiels de ces deux affections.

§ V. — Pronostic.

Il varie suivant le siège, la cause, l’étendue de la collection purulente. Il serait difficile de formuler, à cet égard, une loi générale ; cependant on peut diviser les abcès prostatiques en trois classes. Dans la première, nous plaçons les abcès qui se cicatrisent très vite, ou qui même ne se manifestent par aucun trouble bien prononcé dans les fonctions

Dans la seconde se trouvent les abcès qui offrent un degré de gravité plus considérable , en raison des accidents qui les ont précédés ou qui les accompagnent. Ce sont ces abcès qui sont compliqués de rétrécissements de l’urèthre, de calculs prostatiques ou vésicaux, de tubercules. Il est inutile de dire que l’abcès ne pourra guérir qu’après que la complication aura disparu. Enfin, la troisième classe d’abcès offre un pronostic très fâcheux. Ce sont ces abcès, d’origine inflammatoire ou tuberculeuse, qui changent la prostate en une véritable caverne, dont nous montrerons bientôt tous les dangers.

§ VI. — Traitement.

Le rôle du chirurgien doit être de profiter des tendances favorables que la nature emploie pour la guérison, ou bien d’obvier à sa mauvaise direction. Aussi il importe d’ouvrir ces abcès de bonne heure, afin de ne pas abandonner la rupture au hasard, aux progrès naturels de la maladie.

Par quelle voie devons-nous ouvrir une issue à cette collection purulente profondément cachée ? M. Velpeau va encore nous guider, et nous allons discuter avec son secours les divers points de cette question.

A. Il est évident que, toutes choses égales d’ailleurs, il vaudrait mieux ouvrir l’abcès de la prostate du côté du périnée. Voyez les avantages de cette manière de faire : le pus s’échappe directement au dehors, aucun réservoir naturel n’est intéressé ; nous nous trouvons dans les mêmes conditions que pour un abcès sous-aponévrotique. De plus, la position déclive de la région empêcherait la stagnation du pus, condition très favorable à une prompte guérison. Aussi Lallemand, M. Civiale, ont employé ce moyen; mais, à côté des avantages, voici les inconvénients : la fluctuation et la tumeur prostatique ne se présentent pas souvent entre l’anus et la racine des bourses; et alors, en présence d’un abcès douteux ou très éloigné, quel estle chirurgien qui se hasarderait à porter l’instrument dans une région aussi délicate et dangereuse à ouvrir?

Cependant, si les conditions de fluctuation et de tumeur existaient, Userait convenable d’imiter la conduite de Lallemand et de M. Civiale, et alors on ferait une incision comme s’il s’agissait d’exécuter la taille latéralisée ou bien la taille prérectale.

B. Après le périnée, c’est le rectum qui offre le moins d'inconvénients pour l’ouverture artificielle des abcès de la prostate. 11 en résulte, il est vrai, une fistule borgne interne du rectum; mais sa persistance est rare, et sa cicatrisation est le plus souvent très prompte. M. Velpeau a souvent pratiqué cette opération, et, dans un seul cas, il a vu la fistule s’établir et persister pendant deux mois. M. Gazil (1) rapporte que M. Ricord a employé en 1851, deux fois devant lui, cette petite opération. La guérison eut lieu au bout de quinze jours.

Voici le procédé qu’emploie M. Velpeau pour pratiquer cette

(l) Thèse citée, p. 51.

ouverture : on introduit le bistouri à plat sur l’index; après on relève le tranchant de l’instrument contre la glande, et l’on incise largement. On pourrait se servir du doigt armé d’un ongle solide et taillé en pointe pour faire la même opération ; c’est ainsi que se comporte M. Desprès.

C. Si l’abcès tend à proéminer du côté des voies urinaires, il n’y a pas à hésiter, c’est par l’urèthre qu’il faut essayer de le rompre : tel est le conseil donné par M. Velpeau. On cherche alors à pratiquer une ponction, à faire avec intention ce qui n’est arrivé que par hasard à Béclard et à beaucoup d’autres chirurgiens. Une sonde de métal devra être choisie de préférence ; quand on rencontre un obstacle derrière le pubis, on sait qu’on est au-devant de l’abcès; on fait alors avec modération des efforts pour entrer dans ia vessie, et quelquefois l’on s’aperçoit qu’on a ouvert une poche purulente.

Si cette rupture ne pouvait pas se faire facilement, on porte dn doigt dans le rectum, on presse sur la prostate en la poussant à la rencontre du bec de la sonde, à laquelle on communique une légère impulsion, et bientôt l'ouverture se produit.

Si la fluctuation était manifestement sentie et si les parois de l’abcès résistaient trop, M. Velpeau conseille de substituer la sonde conique à la sonde mousse, en ayant soin, bien entendu, de ne la faire pénétrer qu’avec la plus grande réserve.

D. Si l’abcès avait de la tendance à s’ouvrir dans la vessie, la sonde arriverait sans peine, ou du moins avec assez de facilité, dans cette cavité; on la ramènerait ensuite de manière que son bec, incliné à droite ou à gauche, vînt presser sur les côtés du trigone vésical ou de la racine de l’urèthre; cette sonde déchirerait très bien la poche purulente, et l’on obtiendrait ainsi le résultat signalé par J.-L. Petit et attribué par cet auteur à une rupture spontanée d’un abcès de la prostate.