ESPÈCES DES CALCULS PROSTATIQUES

Première espèce de calculs prostatiques . — De même que les glandes salivaires, le pancréas, etc., peuvent donner naissance à des concrétions calculeuses, de même la prostate avec ses conduits multiples et variés peut produire, et produit quelquefois des

calculs dont les formes, le nombre, le volume, la couleur, la situation et la nature offrent des variétés assez grandes.

Yalsalva (1) dit dans Une. lettre « qu’il se souvenait qu’il avait trouvé une pierre dans la glande prostate, en disséquant le cadavre de Son Eminence le cardinal Morigi.

J. -Ch. Pohl publia en 1737, sur les prostates affectées d'un calcul , une dissertation où il décrit cette affection dans ses symptômes.

Marcellus Donatus (2) a écrit qu’un homme dans la prostate duquel il trouva une pierr ? qui y était fixée ne put rendre dans le coït qu’une très petite quantité de sperme, qui était extrêmement •aqueux. Dans une autre circonstance, cet auteur parle d’un petit caillou trouvé dans la prostate d’un médecin de Mantoue

Frédér. Lossius (3) donne comme cause de stérilité un calcul bouchant très étroitement le méat qui, des prostates, s’ouvre dans l’urèthre.

Nie. de Blégny (4) raconte que l’éjaculation du sperme fut également empêchée sur un homme, à cause de la tuméfaction et de l’endurcissement de la caroncule séminale, parce que le sperme s’y était endurci en forme de pierre; tandis que les vaisseaux éjaculateurs étaient pareillement remplis de pierres très dures.

Fab. Bartoletti (5) remarqua, d’après le rapport de Rhodius (6), qu’un calcul avait été formé par le sperme retenu, et que l’urine cessa de s’écouler par la compression qu’il exerça sur l’orifice de la vessie.

Terraneus (6) dit avoir observé, sur un vieillard qui avait des pierres dans les reins, dans la rate et dans les poumons, des calculs petits et inégaux dans les petits tubes des prostates et des vaisseaux déférents qui éjaculent le sperme jusqu’au commencement de l’urèthre; ces calculs causaient des douleurs, et étaient un obstacle soit à l’urine qui devait passer sur eux, soit au sperme qui devait les traverser.

Jacques Douglas (7) rapporte avoir trouvé, sur un autre vieillard,

(1) Voy. Morgagni, 42e lettre, p. 598.

(2) De re medica hist. mivib ., I, 4, c. 30.

(3) Obs. medic ., 1. 1, 83.

(4) Zodiac, med. Gall. , a. 2 mart., observ. 4. '

(5) Cent. 3, Obs. med., 27.

(6) De gland., c. 5.

(7) Ad. crud. Lips a 1707, ni. febr.

quelques petits corps dors semblables à des pois blancs, et qui avaient la consistance osseuse ou plutôt pierreuse ; mais ils étaient plus polis quant à la face externe, et quelques-uns d’entre eux étaient placés sur le corps même de ces glandes (prostates), tandis que quelques autres étaient attachés par de petites racines à la membrane qui les couvre.

Morgagni (42e lettre, p 500), relatant une autopsie de calcul eux, termine par cette phrase : » Enfin, il y avait dans la glande prostate un sinus dans lequel était contenue une matière semblable à du tartre, et déjà presque calculeuse. »

Cet anatomiste a trouvé, une autre fois, quelques calculs jaunes et petits, fixés un peu profondément dans la prostate. Ces calculs étaient placés et fixés à un endroit tel qu’ils empêchaient entièrement la sortie du sperme.

xMorgagni rapporte encore avec plus de détails les observations suivantes :

Obs. 21. — Je trouvai dans la glande prostate qui était agrandie, et dont la circonférence était d’un rouge-brun, je trouvai, dis-je, en quelques endroits, dans le reste de la substance qui d’ailleurs était dans l’état naturel, de petits grains, comme ceux du tabac, qui avaient une couleur noirâtre mêlée d’une teinte jaunâtre. Ces grains n’étaient pas éloignés de la face interne de l’urèthre, les uns se trouvant dispersés çà et là, et les autres étant pressés dans une seule cavité beaucoup plus petite que celle dont il a été parlé. Croirons-nous donc que cette autre cavité plus grande était aussi remplie de petits grains de cette espèce? Mais que sont ces petits grains? car j’en aitrouvé sur plusieurs sujets, et ce n’était pas alors la première fois. A la vérité, dans les Adversaria , je les ai pris pour l'humeur qui se sécrète dans la prostate et qui contracte cette forme, et je ne vois pas qu’il y ait de raison pour que je n’aie pas encore maintenant la même opinion. Mais je ne décide ce qui fait que cette humeur change ainsi de forme et de couleur, si c’est l’effet d’une maladie vénérienne, qui aurait existé autrefois, ou d’un autre genre d'affection ; comme je ne prononce pas non plus sur l'objet sur lequel j’ai émis un soupçon dans une autre lettre : savoir si ces grains peuvent être quelquefois la matière des calculs qu’on trouve dans cette glande. Au reste, je n’ai jamais rencontré dans son intérieur une plus grande quantité de ces petits grains que sur un potier, comme vous l’apprendrez facilement en relisant la septième lettre. Or, vous réfléchirez si vous les attribuerez à une vérole ancienne, par la raison qu’il ne restait aucune trace du petit frein sur le gland, réflexion que vous ferez également à l’égard d’un vieillard dont il a été parlé dans la vingt-quatrième lettre, et chez lequel il ne manquait pas de ces petits grains sur les côtés de la caroncule séminale, tandis qu’il restait à peine un seul des grands sinus de l’urèthre et encore était-il petit.

Je veux rapporter ici les exemples de deux autres hommes, et quoique

j’ignore presque entièrement à quelle maladie ils avaient été sujets, je ne passerai pas pourtant sous silence ce qui s’éloignait aussi chez eux de l’état naturel d’autres parties ; car je ne pense pas qu’il soit tout à fait inutile, comme vous l’avez vu également ailleurs, d’indiquer ce qui a été trouvé contre nature, afin qu’en établissant une comparaison on puisse reconnaître quels états morbides se présentent plus souvent ou plus rarement dans certains âges et dans certaines habitudes du corps.

Le cadavre d’un homme âgé de cinquante-quatre ans, qu'une affection apoplectique avait fait mourir lentement, fut livré au gymnase l’an 1728, pour le commencement du cours public d’anatomie, en attendant que l’on eût de meilleurs sujets, c’est pourquoi je ne touchai pas à la télé ; mais voici ce que le ventre et la poitrine en partie offrirent de plus remarquable.

Examen du cadavre. — Les intestins étaient flasques et comme enflammés ; cependant il n’existait sur eux ni sur l’estomac aucun indice d’érosion, en sorte que l'on pouvait croire que quelque cause récente avait produit ce que je décrirai sur le duodénum, attendu surtout qu’il n’v avait ni pus, ni odeur fétide, ni épaississement et inégalité di s bords d'un ulcère, ni aucun autre indice de cette lésion. A la distance de deux travers de doigt audessous du pylore, il y avait un endroit où les tuniques internes de l’intestin manquaient, et où elles laissaient ainsi un orifice capable de recevoir un doigt, lequel y étant introduit poussait la tunique la plus extérieure de toutes, qui cédait facilement et formait une espèce d’appendice. La rate était saine, mais beaucoup plus petite que dans l’état normal et extrêmement courte. Le tronc de l’aorte présenta intérieurement des écailles osseuses assez grosses, à l’endroit où il était adhérent aux vertèbres des lombes ; cependant il était parfaitement sain dans la poitrine ainsi que le cœur. La vessie urinaire était plus petite que dans l'état naturel, relativement à la grandeur du reste du corps. Je ne remarquai rien de particulier dans l’urèthre si ce n’est de petits grains, comme ceux du tabac, aux orifices de la glande prostate.

J’ai dit en passant, lorsque j’ai parlé dans la trente-deuxième lettre des hémorrhoïdes, d’un autre homme un peu plus jeune que celui-là, quelle était son habitude de corps, ce qui causa sa mort, et où et quand je le disséquai; en sorte qu’il suffit d’ajouter ici ce que je vis à l’extrémité de l’urèthre.

La caroncule séminale avait sur les côtés de ces petits grains dont je parle et dont quelques-uns dissous, je crois, par l'humidité du lieu, avaient communiqué une couleur jaunâtre, non-seulement aux parties voisines, mais encore aux orifices des conduits du sperme. Je remarquai en môme temps que ces orifices étaient beaucoup plus larges qu’à l'ordinaire et d’une forme elliptique; mais l’un d’eux était plus petit que l’autre.

Morgagni (1) dit ailleurs : “Après avoir tourné mes regards du côté de la verge, je ne vis, rii sur le gland, ni sur le prépuce, aucune trace du frein. Après avoir fendu l’urèthre d’un bout à l’autre, je ne vis rien qui mérite d’être noté ici, si ce n’est quelques petits

(1) Lettre 7e, p. 401.

grains semblables à du tabac, qui étaient situés sur les côtés de la caroncule séminale, et qui paraissaient être collés avec cette caroncule elle-même. Alors, ayant disséqué la prostate, je trouvai dans son épaisseur, de quelque côté que je la coupasse, des grains semblables, soit dans la partie gauche, soit dans presque toute la droite. »

Enfin Morgagni (1) dit encore : « Je ne passerai pas ceci sous silence, savoir : qu’on voyait de petits grains semblables à du tabac sur les côtés de la caroncule séminale, et que, de tous les petits conduits que j’ai découverts dans l'urèthre, il en existait à peine un seul, qui encore était pf u remarquable. »

Nous donnons des observations qui nous ont paru importantes pour élucider l'histoire des calculs de la prostate.

Obs. 22. — M. Raoul Leroy (d’Étiolles) (2) montre à la Société anatomique un petit calcul prostatique en forme de cornemuse. d’aspect brillant et poli, comme vitrifié à la surface, composé de phosphate de chaux très pur, qui fut extrait par l’opération de la boutonnière, par le professeur A. Bérard, chez un malade que l’on ne pouvait sonder, et auprès duquel ce chirurgien avait fait appeler M. Leroy (d’Étiolles) père. D'après sa forme, ce calcul faisait très probablement une saillie considérable dans la lumière delà région prostatique de l’urèthre, et c'était lui qui causait un obstacle invincible au cathétérisme.

Obs. 23 (3). — « La saillie ayant été pratiquée suivant la méthode bilatérale, deux petits calculs rugueux, d’une couleur noirâtre et composés d’oxalate de chaux, furent successivement extraits par la pince. Le doigt qui avait exploré la vessie entraîna encore au dehors cinq ou six graviers de la grosseur d’un grain de chènevis, qu’il rencontra dans le tissu de la prostate ; ils étaient d'un jaune rougeâtre et demi-transparents. »

Obs. 24. — On trouve dans le Musée Dupuytren (au n° 145) quatre petits calculs à facettes, extraits de la prostate d’un malade âgé de quarante et un ans.

Composition chimique : phosphate de chaux , 60 ; phosphate ammoniaco-magnésien, 20 ; de carbonate de chaux, 20.

Obs. 25. — Au n° 166, petits calculs trouvés dans un trajet fistuleux à travers la prostate; ils sont d’un gris-brun à l’intérieur, et entourés d’une couche blanche.

Composition chimique : 1° partie centrale, oxalate de chaux, 75; carbonate de chaux, 25 ; 2° couche blanche, phosphate de chaux.

Obs. 26 (4). — A la séance de la Société de la Faculté du 1 3 avril 1 820, M. le professeur Dupuytren a communiqué une observation de taille pour un cas de pierre de la prostate. Les signes de sa présence dans cette malt) Lettre 24e p. 180.

(2) Bull, delà Soc. anal, de Paris, 1855, p. 551.

(3) Dupuytren, Clinique chirurgicale, t. IV. p. 720.

(4 Dictionn. des sciences méd., t. XLV, p. 478,

ladie, qu'il a eu l’occasion d’opérer plusieurs fois, sont des fistules prostatiques au périnée, un obstacle au col de la vessie, qu’on reconnaît par la sonde qui sent un corps dur et volumineux, tandis qu’elle n’indique rien dans cette dernière cavité. Pour le cas cité, il a pratiqué la taille latérale et incisé sur les pierres ; les concrétions prostatiques adhéraient en forme de chapelet et avaient le volume d’une petite noix. L'analyse qui en a été faite y a démontré 6 parties de phosphate de chaux et 13 d’une matière animale. M. Thénard, dans une autre espèce, a trouvé de l’oxalate de chaux pur.

Tous les faits précédents nous montrent que les calculs prostatiques peuvent offrir des variétés tant sous le rapport de leurs propriétés physiques que sous celui de leurs propriétés chimiques.

Leur nombre est infiniment variable ; on en trouve quelquefois un seul, d’autres fois deux, trois et même davantage. Marcet (1) et Fichte (2) en ont compté jusqu’à cent. M. Cruveilhier (3) dit avoir observé un cas où on ne put les compter, tant ils étaient nombreux. Sur deux pièces que j’ai sous les yeux, j’observe toutes ces variétés. Dans un cas je n’en trouve que deux, et dans l’autre, il faut que je renonce à en faire l’énumération.

Leur volume offre les mêmes variétés. C’est ainsi que les uns sont à peine gros comme des petits grains de gravier, tandis que les autres égalent le volume d’une tête d’épingle, d’un noyau de cerise, ou même d’un œuf de poule. Blandin et M. Govrand en ont observé qui avaient ces dimensions. En général, ces calculs sont petits quand leur nombre est très considérable.

Leur couleur a été trouvé noire par Morgagni et par nousmême. D’autres fois elle est bistre. Je trouve qu’un auteur allemand, Fichte, en a vu cent de couleur rouge; le plus souvent ils sont brun-marron, quelquefois blanchâtres.

Leur forme est tantôt arrondie, tantôt triangulaire, d’autres fois on remarque que les calculs de la prostate offrent une irrégularité très grande ; placés dans les conduits de la glande, ils en dessinent les ramifications, et cela leur donne la forme arborescente. Leur surface est en général lisse, luisante, et taillée à facettes si leur nombre est considérable. Vidal en a vu deux qui ressemblaient assez à des cocons de vers à soie ; leur partie moyenne présentait un rétrécissement.

(1) Des affections calculeuses , trad. de Rilîault. Paris, 1833, in-8.

(2) Würtcmb, Corresp., 1852, bl. 33.

(3)Anat. pathol. du corps humain , livrais. 17, 22, 26, 30, in-fol. avec planches.

Leur situation est dans le parenchyme glandulaire, ir ais alors ils sont multiples, et d’un volume très peu considérable; quelquefois ils se trouvent sous la membrane muqueuse uréthrale. Pendant que j’étais aide d’anatomie à la Faculté de médecine, j’ai eu l’occasion de faire une autopsie dans laquelle je remarquai deux calculs situés dechaque côté du vérumontanum, et se prolongeant par des branches jusque dans les conduits prostatiques. Le calcul gauche était moins volumineux que Je droit. La muqueuse qui les recouvrait était si mince, que le moindre frottement aurait pu la rompre et rendre ces calculs libres dans l’urèthre par une de leur surface. Mais après que j’eus incisé cette paroi transparente, le calcul restait encore dans sa situation à cause des deux prolongements dont nous venons de parler. Cette obser\ation est confirmée par les recherches de Meckel de Hensbach.

Leur siège est plus fréquent dans les conduits prostatiques que dans les canaux éjaculateurs.

En ce moment, nous avons sous les yeux une prostate à la surface de laquelle on rencontre de petits calculs arrondis, qui pourraient faire croire à des calculs prostatiques. Au premier abord je l’avais cru moi-même, mais un examen un peu plus attentif m’a bientôt convaincu que je n’avais devant moi qu’une concrétion dans les veines de la prostate. C’est là ce qu’on désigne sous le nom de phlèbolithes. Nous devions mentionner l’existence de ce corps, pour en tirer parti dans le diagnostic. En effet, on les trouve surtout sur les parties latérales de la prostate, vers le col de la vessie, là où les plexus veineux prostatiques viennent se porter vers les vésicules séminales. L’existence de ces corps est assez fré-. quente. Nous en trouvons une observation intéressante due à M. le professeur Denonvilliers (1). A l’occasion de cette communication à la Société anatomique, M. Üruveiihier regardait ces concrétions comme très communes dans les veines vesico-prostatiques.

Les calculs qu’on a dit exister entre la prostate et le rectum n’étaient-ils pas seulement des phlèbolithes? Quand les tubercules passent à l’état crétacé, comme M. Broca l’a observé récemment, on pourrait au premier abord croire à des calculs.

Les calculs de la prostate peuvent trouver leur origine, soit dans les liquides de cette glande, soit dans le sperme. Il serait difficile

(1) Bull, delà Soc. anat 1833, p. 76.

de déterminer, dans l’état actuel de la science, quels sont les caractères qui pourraient faire distinguer leur origine propre quand ils ont atteint un développement considérable, car alors on ne sait plus si la poche qui les contient a été formée aux dépens des conduits éjaculateurs ou des conduits prostatiques.

Leur structure est fort remarquable : les uns, en général blanchâtres, d’une consistance ''peu grande, sont amorphes; mais les autres, et ils sont plus fréquents, offrent des couches concentriques ayant pour noyau des petites granulations. Cette dernière disposition se voit parfaitement sur les calculs que nous avons reproduits à la planche 2. Donnons quelques explications à ce sujet. Nous avons déjà vu que Morgagni avait signalé dans la prostate des calculs en très grand nombre avant la forme, l’aspect et la couleur de grains de tabac. On ne connaissait point encore leur structure. Nous basant sur des recherches antérieures faites parM. Ch. Robin et par nous- même, nous avons trouvé que les calculs offraient les caractères suivants :

Calculs prostatiques (planche 2, figures 2, 3, 4).

De toutes les glandes sans exception, la plus communément affectée de calculs est, sans aucun doute, la prostate. Sur trois sujets ayant dépassé l’âge de trente- cinq ans, il en est généralement deux dont les conduits prostatiques renferment un certain nombre, et quelquefois beaucoup de calculs que nous adons décrire.

Ces faits s’observent, soit dans les prostates qui ont le volume normal, soit dans celles qui dépassent les dimensions ordinaires. Notons, cependant, qu’il est exceptionnel de trouver une prostate hypertrophiée dans laquelle ces calculs invisibles à l’œil nu, ou à peine perceptibles,. ne soient très abondants. Les calculs dont nous décrivons la structure, et que l’on peut considérer en quelque sorte comme normaux, tellement ils sont communs dans des prostates saines, offrent un diamètre qui varie depuis deux centièmes de millimètre jusqu’à celui cl’une tête d 'épingle. Notons que ces derniers ne se rencontrent guère que chez les individus ayant atteint ou dépassé l’âge de cinquante ans, ou chez ceux qui ont une hypertrophie de la prostate ou bien des calculs phosphatiques. Cependant ceux que nous figurons ici ont été observés chez un supplicié, âgé de quarante-cinq ans, dont la prostate un peu volu-

mineuse, mais nullement malade, offrait des conduits tellement remplis par ces concrétions, que celles-ci y formaient de petites masses d’un jaune d’ambre demi-transparent, facile à apercevoir sur la coupe de l’organe. Or, en dissociant ces petites masses dans une goutte d’eau, on pouvait y apercevoir des calculs d’un millimètre et un millimètre et demi de diamètre. Sur des sujets de dissections, nous avons également observé des cas analogues.

Voici maintenant quelle est la structure intime de ces calculs, dont la description doit faire partie de cette thèse, non-seulement parce qu’ils prennent part à l’hypertrophie de la prostate, mais encore parce que leur présence complique celle des autres espèces des calculs et de diverses maladies de cette glande. La forme de cts calculs est très variable, que! qu’en soit le volume, quelquefois ovoïdes, arrondis ou prbmatiques triangulaires (fig. 2). Ils sont plus souvent quadrilatères ou polyédriques à angles arrondis, lorsqu’ils atteignent un dixième de millimètre ou un millimètre, (voyez figures 3 et 4). Leur coloration est le plus souvent presque nulle lorsqu’ils sont très petits, d’un jaune d’ambre, tantôt pâles, tantôt foncés lorsqu’ils sont visibles à l’œil nu. Nous verrons bientôt que c’est à une particularité assez remarquable de structure que, dans certains cas, ces calculs offrent, à l’œil nu, une coloration noirâtre qui peut les faire comparer à des grains de tabac, tandis que sous le microscope, vus par transparence, ils offrent une coloration rougeâtre, semblable à celle de l’hématoïdine.

Ces calculs se composent presque toujours d’un petit noyau central (figures 3 et 4. A), souvent granuleux, plus formés que le reste du calcul. Dans les cas où ces concrétions sont de coloration noirâtre ou rougeâtre, ce noyau, granuleux ou non, offre particulièrement la coloration que nous venons d’indiquer, et semble être formé par de l’hématosine provenant de quelques épanchements sanguins On trouve quelquefois dans l’épaisseur de ce noyau, auprès de sa surface, soit des cellules épithéliales, soit des noyaux de l’épithélianum prostatique englobés dans son épaisseur (voyez planche 2, figure 4. A).

Il est une particularité de structure qui donne à ces calculs un aspect d’une élégance toute spéciale, et dont aucune autre concrétion n’otfre d’exemples aussi tranchés. Autour du noyau, la masse des calculs est en effet composée d’un nombre plus ou moins considérable de couches çonvustiques régulièrement disposées, les Bér. 7

plus grandes et plus extérieures autour des plus petites et plus internes (voyez planche 2, figures 2, 3, et e., B).

De l’épaisseur et de la régularité de ces couches concentriques peuvent résulter des variétés d’aspect sous le microscope presque infinies, nous ne chercherons pas à les décrire, caries exemples que nous avons figurés suffisent pour en donner une idée. Notons toutefois que plus les calculs sont volumineux, plus sont épaisses les couches concentriques, plus larges sont les intervalles interposés aux lignes qui les réparent. Dans ces cas là également, la substance de ces couches concentriques est finement granuleuse, au lieu d’être tout à fait homogène comme dans les calculs invisibles à l’œil nu. Lorsqu’on vient à comprimer ces calculs entre deux lames de verre, ils se brisent, éclatent en quelque sorte de la surface jusqu’au noyau, qui tantôt résiste, tantôt est déprimé lui- même. Il est commun dans ces conditions de voir les couches concentriques se séparer les unes des autres et s’exfolier en quelque sorte. Quel que soit le volume de ces calculs, tant qu’ils sont encore transparents ou demi-transparents sous le microscope, traités par Facide chlorhydrique ou par l’acide acétique, ils ne font que devenir un peu plus pâles sans qu’il y ait dégagement de gaz. Ce n’est que lorsqu’ils sont devenus opaques que l’emploi de ces réactifs produit un dégagement gazeux et les attaque comme ils le font lorsqu’il s’agit de concrétions de phosphate et de carbonate de chaux. L’emploi de la teinture d’iode, avant comme après Faction des acides, détermine l’apparition dans ces calculs d’une teinte d’un brun jaunâtre ou rougeâtre, semblable à celle dont la teinture d’iodure détermine l’apparition sur toutes les substances azotées. De ces faits nous sommes donc autorisé à conclure que les calculs transparents ou demi -transparents, de couleur ombrée ou rougeâtre, que nous venons de décrire sont essentiellement des concrétions de nature azotée.

Les caractères chimiques des calculs sont assez variables ; Wollaston (1) leur donne le phosphate de chaux pour base. Les auteurs allemands (2) nous fournissent sur ce sujet quelques renseignements : d’après Virchow, les concrétions propres de la glande prostate sont formées d’une substance protéique insoluble qu’on

(1) Verhandlungen der physikalisch-medicinischen Gesellschaft in Würzburg , 1852, t. II, p. 52.

(2) Illustrirte medecinische Zeitung, 1852, cahier 4.

rencontre encore dans la liqueur séminale. Au microscope, cette substance est composée de petits fragments amorphes homogènes qui sont insolubles dans l’eau et solubles dans l’acide acétique à' un plus haut degré que les autres substances protéiques. Cette dissolution acétique précipite par le cyano -ferrure de potassium (1).

Les calculs de la prostate sont formés de couches concentriques. Meckel de Hensbach croit que ces calculs sont des précipités du produit sécrété; il dit que, chez les hommes après quarante ans, on trouve en dehors de l’état de maladie de petites concrétions microscopiques. Mais les grands calculs se trouvent dans toutes les hypertrophies de la prostate ; un des caractères de ces concrétions serait d’être combustibles, sans résidu ; de plus, elles sont insolubles dans l’éther, l’aleool, et elles sont légèrement solubles dans les solutions alcalines. Enfin les acides en amènent le gonflement. Meckel, comme Virchow, les croit composées par une matière azotée spéciale et propre à la glande (2).

Deuxième espèce de calculs prostatiques. — Dans l’opération delà taille latérale ou bilatérale on intéresse nécessairement la prostate dans une étendue plus ou moinsconsidérable; c’està traversson tissu qu’on extrait les calculs delà vessie Lorsque le calcul à extraire est petit, dur, on le retire ordinairement tout entier, sans en laisser le moindre fragment dans la vessie ou dans le trajet de la route que l’on s’est frayé dans le parenchyme prostatique. Mais les choses ne se passent pas toujours d’une manière aussi favorable; il arrive, au contraire, assez fréquemment qu’à côté' du calcul principal il y en a d’autres dont on ne soupçonnait pas même l’existence ; il se peut aussi que, par la pression des tenettes, quelques couches du calcul saisi se brisent et restent, sous formes d’écailles, de graviers, en dehors de l’instrument. Des fragments de corps étrangers peuvent ainsi rester comme perdus, soit entre les replis ou au fond de quelques vacuoles de la vessie, soit dans le trajet de la plaie du périnée. Il est dès lors tout naturel que ces fragments, que ees débris soient entraînés après coup dans le trajet de la plaie prostatique; il est; possible aussi que ces graviers, que ces corps placés au sein de la

(1) Philosophical Transactions, 1797.

(2) Nous devons ces détails à l'obligeance de noire confrère M. le docteur Deetz.

prostate s y développent, s’y emprisonnent en s’isolant complètement des voies urinaires; c’est ainsi qu’ils acquièrent quelquefois un volume considérable.

De nombreux exemples existent dans les annales de la science pour prouver que des calculs peuvent ainsi se former dans la prostate. Tolet, Jonnot, Ledran, ont observé des cas semblables, et Louis (1) les a recueillis. Mais voici l’observation qui nous paraît la plus remarquable :

Obs. 27. — On me fit voir à l’hôpital de la Salpêtrière, le 27 septembre 1747, à huit heures du soir, un enfant de dix ans, attaqué d’une fièvre assez vive, à l’occasion d'une tumeur douloureuse au périnée ; cette tumeur, qui était du volume d’une grosse noix, était située du côté gauche, sous une cicatrice solide, vestige de l’opération de la taille que cet enfant avait subie deux ans auparavant à l’ Hôtel-Dieu, pour une pierre dans la vessie. Le canal de l’urèthre était libre; le malade urina en ma présence à plein jet. Pour calmer son agitation, je le fis saigner, et on appliqua sur la tumeur le cataplasme anodin avec la mie de pain, le lait et le safran. Le lendemain matin, je trouvai la tumeur aussi grosse que la veille, mais l’inflammation de la peau était tout à fait dissipée. Je tâtai la tumeur avec la plus grande attention ; elle était très dure. Quoique la liberté du cours de l’urine fît assez connaître qu’il n’y avait aucun obstacle dans le canal de l’urèthre, j’y passai néanmoins une sonde jusque dans la vessie, pour plus grande certitude; et je ne sentis aucun embarras ni corps étranger. Je fis continuer ce jour, le lendemain, l’application du cataplasme anodin, auquel on ajoutait un tiers d’onguent d althœa, dans l’intention de ramollir plus efficacement la tumeur. Le quatrième jour en visitant le malade j’aperçusque l’appareil était mouillé; et après avoir ôté le cataplasme, je vis vers la partie supérieure de l’ancienne cicatrice une ouverture à la peau et un corps blanc qui faisait saillie par cette ouverture: c’étaitune pierre du volume de l’amande d’une grosse aveline, que je tirai avec les pincettes à anneaux, dont on se sert communément pour le pansement des plaies. Je sentis, avec l’extrémité boutonnée d'une soude, que toute la circonférence de l’espace qu’avait occupé celte pierre était fort dure, et dans un des points la sonde nortail à nu sur une concrétion calculeuse. Je fis mettre sur-le-champ le malade en travers, les fesses sur le bord du lit. Deux élèves lui tinrent les cuisses et les jambes fléchies. Avec un bistouri ordinaire je fis une incision longitudinale sur toute l’étendue de la tumeur, jusqu’au corps étranger. Le doigt index de la main gauche, introduit dans cette plaie, me fit apercevoir vers l'angle supérieur un calcul saillant , dont je fis 1 extraction en passant une petite curette par derrière. Il était à peu près du même volume que celui qui avait uséla peau, et qui s’étaitprésentéà l’extérieur. Je sentais, dans toute la circonférence intérieure delà plaie, des corps durs recouverts d’une membrane. A la faveur du doigt, la pointe du bistouri était dirigée sur l’enveloppe membraneuse de chaque pierre, lorsque leur surface la plus

(I) Mémoires sur les pierres urinaires formées hors des voies naturelles de l'urinaire ( Mém . de l’Acad. roy. de chirurg . Paris, 1747, t. III, p. 333).

extérieure était découverte par une légère incision, l'extraction en étai facile au moyen de la petite curette Je tirai ainsi successivement six pierres de l’intérieur de cette plaie. L’opération ne fut ni longue ni douloureuse, quoique j’eusse été obligé d'inciser à chaque fois le feuillet membraneux qui contenait chacune de ces pierres en particulier, et qui les séparait les unes des autres. Leur réunion formerait un corps du volume d’un noyau de pêche. Elles ont des surfaces convexes et concaves assez égales qui se répondent les unes aux autres. Après avoir ôté tous ces corps étrangers, je pensai la plaie mollement, et je fis un bandage contentif. La cure ne fut pas longue ; les pansements étaient très simples et ne tendaient qu’à obtenir promptement la consolidation. 11 s’offrait cependant quelques difficultés : toutes les fois que le malade rendait ses urines, il en passait une partie par la plaie. J étais bien sûr de n’avoir point intéressé l’urèthre dans l’opération ; l’infiltration de l’urine dans le tissu cellulaire pour la formation des pierres que j’avais tirées n’aurait pas eu lieu, s’il n’était resté une fistule intérieure, à la suite de l’opération de la taille faite deux ans auparavant Je ne pouvais pas méconnaître cette cause; et j’aurais manqué à un point essentiel de mon opération, en n’incisant pas l’urèthre sur le tronc fistuleux, si l’expérience n’apprenait qu’on peut guérir des fistules au périnée, sans incision, par l’usage des bougies; je comptais donc sur cette ressource. Je les fis faire avec les emplâtres de Vigo et de diachylon gommé, elles excitèrent de la suppuration à l’orifice de la fistule, par la fonte des callosités, et enfin je jugeai que la consolidation était aussi parfaite intérieurement que par le dehors, lorsque les bougies après avoir séjourné plusieurs heures dans le canal de l’urèthre, en étaient retirées sans être tachées de la moindre marque de purulence.

Les calculs ainsi formés peuvent n’être pas uniques ; nous venons même de voir que Louis en avait rencontré plusieurs. Le plus souvent ce n’est que longtemps après l'opération de la taille qu’on s’aperçoit de leur existence dans la prostate.

Les faits rapportés par Louis et par d’autres ont presque tous été recueillis chez des hommes taillés un an, deux ans, trois ans, et jusqu'à quinze ans auparavant, comme dans l’observation de Millet, chirurgien de Chalon-sur-Saône.

Ces calculs présentent diverses variétés que nous allons décrire. Tantôt la plaie faite à la prostate se cicatrise du côté de l’urèthre et se ferme du côté du périnée. Puis au bout de quelques mois , de un ou deux ans , et même plus, la plaie cutanée se rouvre, pour se fermer encore. C’est alors que l’on finit par reconnaître un calcul dans la prostate (observation de Mellet, citée par Louis). Dans ce premier cas, le calcul reste petit, anguleux, inégal; il conserve, en un mot, à peu près la forme qu’il avait au moment de l’opération de taille, époque à laquelle il s’est logé dans la prostate. On comprend qu’il devait

en être ainsi; puisqu’il ne communique plus avec le liquide urinaire, qui était le plus susceptible de lui fournir les matériaux nécessaires à son accroissement rapide.

D’autres fois, au contraire, la plaie périnéale se ferme complètement, et d’une manière solide ; tandis que l’ouverture uréthrale de la prostate ne se ferme que d’une manière imparfaite pour se rouvrir à la moindre oc asion. Un calcul se trouve au fond de la plaie, que deviendra-t-ilt II est dans les meilleures conditions pour prendre un accroissement considérable; burine vient de temps en temps l’alimenter; de nouvelles stratifications se forment incessamment à sa surface. Aussi on le voit croître, à la fois, et du côté de la vessie, et du côté du périnée.

Enfin, un troisième cas peut se présenter. Les deux extrémités du trajet prostatique se ferment complètement, et alors le calcul se trouve enfermé comme dans un kyste où il est susceptible de rester indéfiniment sans s’accroître et sans dévoiler sa présence, comme de prendre un développement continuel, surtout s’il est en contact avec un liquide quelconque.

La composition chimique de ces calculs doit être la même que celle des calculs vésicaux, puisque c’est dans la vessie qu’ils ont commencé à se former. On a dit cependant, d’une manière générale, que les calculs de la prostate sont presque entièrement formés ,4e phosphate de chaux, qu’ils ne contenaient point ou que très peu d’acide urique. Il est probable qu’on a voulu parler des calculs prostatiques proprement dits ; car on ne concevrait point qu’un fragment de pierre, venu de la vessie dans la prostate, y changeât de nature.

Troisième espèce de calculs prostatiques. — Ces calculs se forment dans la prostate en dehors de toute opération ; voici comment Un petit gravier formé dans la vessie finit par s’engager à travers l’urèthre ; il arrive dans la région prostatique, mais il ne peut aller au delà; le voilà arrêté dans les rigoles latérales du vérumontanum. Si des accidents ne se déclarent point, s’il n’est point expulsé avec l’urine, il va déprimer peu à peu la muqueuse uréthrale, il excoriera et ulcéiera les tissus qui le supportent; bientôt il sera enseveli au milieu d eux, et il va s’accroître dans ce nouveau lieu. C’est alors que deux cas peuvent se présenter. Si ce calcul finit par ne plus communiquer avec l’urèthre, nous avons les mêmes phénomènes que dans le cas pré-

cèdent ; si, au contraire, leur passage ne se terme point du côté de l’urèthre, le calcul va s’agrandir rapidement par l’ addition con-: tinuelle des dépôts urinaires. Dans cette condition, d’après M. Velpeau, les calculs de la prostate offrent ceci de particulier, que, développés dans une espèce de sac purulent, ils acquièrent rarement un grand volume, sont presque toujours multiples et à surface comme excoriée.

Il existe encore deux variétés de calculs prostatiques dont il faut tenir compte dans la pratique , et sur les juels Vidal a fixé l’attention des chirurgiens. Nous voulons parler de ces calculs volumineux, appelés par Vidal vèsico-proslatiques et prostato- vésicaux . Arrêtons-nous ùn instant sur leurs caractères anatomiques.

1° Calcul vèsico-prostatique . — Si un calcul né dans la vessie, au voisinage de son col , finit par avoir un volume considérable, bien^ tôt il envoie un prolongement du côté de la prostate, s’engage même dans son épaisseur, et il se développe à la fois du côté de la vessie et du côté de la prostate. C’est là le calcul vésico -prostatique. Son caractère le plus saillant c’est d’avoir deux lobes, mais inégaux en volume, et c’est le lobe vésical qui l’emporte. Cette notion importe beaucoup pour la chirurgie, car si l’on veut extraire la pierre dans ces conditions, on aura beaucoup de peine à la faire sortir du côté de la prostate, tandis qu’elle rentrera facilement dans la vessie ; de là une indication spéciale pour telle ou telle méthode opératoire.

' Voici un exemple remarquable de calcul de cette espèce.

Obs. 28 (1). — Il y a très longtemps que je servis d’aide à M. Amussat, qui avait à tailler un enfant à Palaiseau. Ce chirurgien fit la taille suspubienne (c’était la méthode qu’il pratiquait de préférence). La vessie ouverte, l’opérateur constata la présence de la pierre; mais éprouvant de la difficulté de l’extraire, et jugeant, avec beaucoup de raison, quelle était engagée dans le col de la vessie, il nous pria d’introduire une sonde dans l’urèthre, pour pousser vers la vessie la pierre qui était en partie dans la prostate ; c’est ce qui fut exécuté avec un plein succès. La pierre tomba dans la vessie, et l’opérateur put l’extraire facilement par la plaie qu’il avait faite au sommet de cet organe. Cette pierre n’était pas volumineuse; elle avait la forme d’une petite bouteille, dont le col était évidemment engagé dans la prostate, tandis que le corps était dans la vessie. C’était là une pierre vésico- prostatique ; elle était née dans la vessie : elle y avait pris son premier développement, et elle s’était ensuite accrue principalement du côté du col, dans lequel elle s’était ensuite engagée. Gn voit ici une manœuvre

(1) Vidal, Traité de path,, t. IV, p. §32.

surajoutée aux manœuvres ordinaires de la taille sus-pubienne , savoir : l’introduction d’une sonde dans l’urèthre pour pousser la pierre dans la vessie, afin de la rendre tout à fait vésicale.

2° Calcul proslato -vésical. — Ce calcul présente des caractères inverses à ceux du précédent. Son lobe le plus volumineux est du côté de la prostate. Voici l’observation de Blandin :

Obs. 29 (1). — Le malade était un garçon de quinze ans qui portait une pierre logée en partie dans la prostate, en partie dans la vessie. La portion prostatique était la plus volumineuse, puisqu’elle était contenue, dit Blandin, dans une énorme poche creusée dans la portion moyenne et inférieure de la prostate, c'est-à-dire du côté du rectum. Cette cavité aurait contenu un œuf de poule. Puis venait un rétrécissement, qui correspondait au col vésical ; enfin la pierre se renflait encore du côté de la vessie, mais moins que du côté de la prostate. On comprend qu’une pareille pierre , saisie à la faveur d’une incision de la vessie au sommet de cet organe, devait offrir de grandes difficultés à l’extraction, tandis qu’en l’attaquant du côté du périnée, les difficultés devaient être moindres. Il pensait même qu’il y avait impossibilité de pratiquer une taille méthodique, et ayant des chances de succès. Mais il eût fallu, au préalable, établir un diagnostic précis : or, c’était d une difficulté extrême. Souvent on se trompe sur la question de savoir s’il y a ou non calcul. Que sera-ce quand on voudra connaître le siège précis du corps étranger, son volume, ses diverses dispositions? Ici le sujet avait quinze ans ; ce calcul étant d’un grand volume, il est très probable qu’il était né de très bonne heure. Mais le commémoratif n’ayant pu être complètement connu par Blandin, ce chirurgien, quoique aidé des lumières de Marjolin, son maître, fut dans l'impossibilité d’apprécier convenablement les dispositions de la pierre ; il crut qu’elle était seulement vésicale, et cette conviction le porta à entreprendre la taille sus pubienne, méthode par laquelle il ne put faire l’extraction du calcul. Cet opérateur se trouva donc obligé, à posteriori, d’attaquer la partie inférieure de la prostate, de pratiquer la taille recto - prostatique , qui lui permit d’extraire la pierre. En effet, la partie la plus développée de ce corps étranger étant contenue dans une partie creusée dans la partie moyenne inférieure de la prostate, en attaquant le rayon inférieur de cette glande, on se plaça dans les conditions les plus favorables pour son extraction facile.

Dans les cas de calculs volumineux, comme ceux dont nous nous occupons actuellement, il se passe quelquefois des modifications fort remarquables du côté de l’urèthre. La portion prostatique de ce canal se dilate d’une manière considérable au point d’acquérir la capacité de la vessie, tandis que celle-ci, au contraire, va sans cesse en diminuant. Il y a donc, suivant la remarque de Vidai, un échange de capacité entre la vessie et l’urèthre. Bien plus, ajoute ce même chirurgien, pendant que la vessie se rétracte, pour

(1) Journal hebdomadaire de méd. , t , î.

coiffer immédiatement le calcul, ses parois subissent une espèce d’hypertrophie qui rend leur section difficile quand on pratique la taille sus-pubienne. Le malade opéré par Blandin, un autre malade âgé opéré par Tanchon , offraient cette disposition d’une manière très prononcée.

Mais, par contraste, les parois de la portion prostatique, qui forment une vessie supplémentaire, s’atrophient, s’amincissent considérablement comme cela s’est rencontré dans un fait observé par M. Goyrand.

Mais ce n’est pas toujours par dilatation que cette loge prostatique prend de l’accroissement ; le plus souvent, et nous avons déjà eu l’occasion de le dire, le calcul s’avance par ulcération jusqu’au milieu de la glande, et lorsque le travail ulcératif dépasse les limites de cet organe, le calcul peut venir proéminer du côté du rectum, où on l’a vu s’échapper quelquefois.

Pour ne rien omettre, nous dirous qu’à la suite d’un abcès terminé par la formation d’une caverne en communication avec l’urèthre, l’urine séjournant se décompose: d’où la formation d’une espèce de calcul prostatique.

§ II. — Symptômes, diagnostic.

Les calculs de la prostate échappent souvent à l’attention du chirurgien. Il n'est pas rare de rencontrer des calculs volumineux. Vidal, par exemple, en cite de gros comme un œuf de poule, qui passent inaperçus.

Les petits calculs de la prostate, en général multiples, annoncent leur présence par les signes suivants : douleur et pesanteur au périnée, envies plus fréquentes d’uriner. Enfin, une sonde introduite dans l’urèthre pourra donner lieu à ces frottements rugueux mentionnés par les auteurs. Ils ont de plus, et sans ajouter trop d’importance à ce signe, observé qu’une grosse bougie de cire ino le, ayant séjourné quelques minutes dans l’urèthre, pourra ramener des empreintes caractéristiques.

Dans les cas de calculs plus volumineux, outre les sensations que nous venons d’indiquer, nous mentionnerons une dysurie plus ou moins complète, de la gêne dans l’émission du sperme, et Blandin, dans un cas, a constaté une demi-érection continuelle de la verge. Ces calculs, ensevelis au milieu des parties molles du périnée, finissent par gêner à la manière d’une tumeur : c’est surtout

à l’aide du doigt porté dans l’anus qu’on parvient à les reconnaître En pénétrant aussi profondément que possible, on finit par rencontrer ordinairement la prostate ; si cette glande contient un calcul, on le sentira sous forme de bosselures; on le distinguera de toute autre tumeur, à sa dureté, à ses inégalités, à la douleur, au sentiment de piqûre, de déchirure, qu'il détermine quand on presse sur lui comme pour le frotter contre le pubis. Une manœuvre analogue déterminera une crépitation évidente dans le cas de calculs multiples.

Le cathétérisme donnera encore ici quelques renseignements pouvant éclairer le diagnostic. L’existence de fistules au périnée, le cathétérisme de cette fistule, les antécédents d’un ancien opérateur de taille dont les cicatrices se rouvrent, sont autant de raisons pour croire à l’existence d’un calcul, surtout si déjà d’autres symptômes ont éveillé l’attention à ce sujet.

Ajoutons que, lorsque le’calcul sera libre dans l’urèthre par l’une (Je ses extrémités, la sonde métallique produira, en le rencontrant, pn bruit caractéristique. La distance à laquelle la sonde touche le calcul déterminera si ce calcul siège dans la vessie ou dans l’urèthre.

Ces manœuvres, souvent empêchées par l’existence d’un rétrécissement, devront être, dans ce cas, ajournées jusqu’à la dilatation suffisante du canal.

Abandonnés à eux-mêmes, les calculs prostatiques se font quelquefois jour spontanément, soit au travers de l’urèthre préalablement ulcéré, soit par le périnée ou le rectum, en déterminant dans tous les cas la formation d’un abcès.

On observe aussi le passage de ces calculs dans le réservoir urinaire, où ils prennent un accroissement nouveau et constituent plus tard des calculs à composition mixte.

§ III. — Traitement.

, Il est évident qu’on ne doit ici agir d’une manière active qu’autant que les calculs, par leur nombre et leur volume, déterminent des accidents trop graves.

S’il existe une fistule, c’est par là qu’il faudrait procéder pour ‘extraire le calcul ; le trajet sera agrandi soit par la dilatation, soit par des incisions, jusqu’à ce que l’on puisse saisir le calcul au moyen de pinces ou de tenettes.

S’il n’y a point de plaie au dehors, c’est par les voies naturelles

qu’il faut procéder. Le calcul est-il peu volumineux, e’estpar l’urèthre, au moyen de la pince de Hunter ou de Haies, qu’il faut l’extraire; si le calcul est trop volumineux, il faut le briser et extraire successivement les différents fragments

La pince de Hunter, représentée ci-contre, est constituée par yne tige A, au centre de laquelle passent trois' autres tiges, deux latérales B, une centrale C. Les deux latérales ont la forme de petites cuillers pour saisir le calcul. Ces tiges sont mises en mouvement ou en repos par un mécanisme qui est à l’extrémité externe F D E.

Quand on sera obligé de broyer un calcul prostatique, il faudra se servir d’un lithotriteur courbe. Les figures ci-contre eu donnent

une idée suffisante pour que nous nous dispensions d’en faire la description détaillée. A est le bouton de la branche mâle; C celui de la branche femelle; H la tige, G G F les cuillers et les mors des deux branches avec deux courbes différentes.

Mais si tous ces moyens sont insuffisants, c’est-à-dire si le calcul est trop gros pour sortir, et trop dur pour être broyé, on se trouve embarrassé, vu la dissidence des auteurs.

Les uns veulent qu’on transforme le calcul prostatique en calcul vésical par son refoulement en arrière.

Les autres, et M. Velpeau notamment, trouvent plus sage d’extraire à travers une incision au périnée ; ils conseillent l’opération connue sous le nom d 'opération de la boutonnière.

Dans le cas de larges cavernes prostatiques, contenant des calculs multiples, quelques chirurgiens ont incisé la prostate par le rectum, et extrait ainsi les corps étrangers contenus. Cette dernière opération ne laisse pas que d’être très grave.