ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’hypertrophie peut intéresser tous les tissus de la prostate, soit séparément, soit dans leur ensemble, et elle amène nécessairement des modifications importantes dans sa configuration, son poids, son volume et sa structure.

Le volume de la prostate hypertrophiée peut être excessivement considérable. Deux ou trois fois, M. Velpeau l’a vue aussi grosse qu’un œuf de poule, qu’un œuf de dinde. Une foule d’exemples semblables sont relatés par les auteurs, et nous-même, dans la collection de M. Desprès, nous en avons trouvé d’aussi volumineuses que le poing d’un adulte. Il ne faudrait pas cependant admettre sans restriction tout ce qu’on a dit à cet égard. Bartholin, qui parle d’une prostate aussi grosse qu’une tête d'homme, avaitil réellement observé une prostate hypertrophiée? Quoi qu’il en soit, il est probable qu’il y a eu exagération, car l’on se demande tout naturellement comment la tête d’un adulte pourrait être contenue dans le petit bassin.

Dans ces cas extrêmes, il n’est certainement pas difficile de prononcer qu’il y a hypertrophie; mais le caractère n’est pas toujours aussi tranché, et quand la prostate est un peu plus ou un peu

moins grosse qu’un marron, l’anatomiste le plus exercé serait très embarrassé pour décider s’il y a réellement hypertrophie.

L’excès de volume peut porter sur toute la masse prostatique, et alors on a ce que l’on appelle Y hypertrophie générale. Dans ce cas, la glande conserve sa conformation normale; ses deux lobes s’avancent en arrière du col vésical en faisant un relief régulièrement arrondi autour de la région.

D’autres fois, l’hypertrophie n’envahit qu’une partie de la glande, tantôt le lobe droit, tantôt le lobe gauche, tantôt enfin le lobe moyen. C’est là Y hypertrophie partielle.

Si nous examinons l’hypertrophie sous le point de vue de la structure de la prostate, nous voyons que c’est tantôt la glande proprement dite qui s’hypertrophie , tantôt le tissu musculaire , tantôt le tissu fibreux, tantôt les vaisseaux ; tantôt enfin tous ces tissus sont également envahis à la fois.

1° De V hypertrophie du tissu glandulaire de la prostate. — Cette hypertrophie peut se porter sur les latéraux ou bien sur le lobe moyen, et l’on s’est surtout occupé de l’hypertrophie de ce dernier.

Home(l), le premier, a signalé l’hypertrophie de ce qu’il a appelé le lobe moyen de la prostate. Il le décrit sous le nom d 'engorgement.

Comment faut-il concevoir ce phénomène, existe-t-il un lobe moyen de la prostate? D’après les recherches récentes de M. Jarjavay (2), confirmant les résultats obtenus par M. Serres, le lobe moyen de la prostate n’existerait pas dans le jeune âge. En effet, j’ai pu constater, sur de nombreuses pièces quem’amontréesM. Jarjavay, qu’il existe un moment où les deux lobes latéraux de la glande prostate sont très distincts, et séparés l’un de l’autre par une distance d’au moins un centimètre. Plus tard, vers la vingtième année, on voit naître à l’extrémité postérieure et interne de chacun de ces lobes un petit corps glanduleux, régulièrement arrondi, de même couleur et de même consistance que le reste du tissu glandulaire prostatique. Si on examine ces corps à une époque plus reculée de la vie, on constate qu’ils se sont rapprochés l’un de l'autre, et déjà ils se touchent sur la ligne médiane. A ce moment

(1) Loc. cit ., p. 13.

(2) Recherches anatomiques sur V urèthre de l'homme. Paris, 1855.

on trouverait à la rigueur quatre lobes dans la glande prostate; ou, si l’on veut, le lobe moyen d’Everard Home est double.

A une époque plus avancée de la vie, ces deux lobes sont intimement confondus sur la ligne médiane, et le iobe moyen de Home existe. Ordinairement son développement reste dans de justes limites ; mais quelquefois il continue à se développer outre mesure, et de là l’hypertrophie dont nous nous occupons.

A quels caractères reconnaîtrons-nous l’hypertrophie glandulaire? Si nous consultons les auteurs sur ce point, nous ne trouvons qu’une déplorable confusion; aussi rien de plus incertain que leurs renseignements à cet égard, et dès lois nous préférons interroger la nature.

Sur une pièce que nous avons sous les yeux , et offrant un exemple fort remarquable d’hypertrophie vraie, nous remarquons que le tissu de la glande n’a pas perdu sa mollesse, sa consistance. Sa couleur est blanc grisâtre, mais un peu plus foncée que dans l’état normal. La coupe du tissu nous a montré d’une manière nette la direction et le volume des canaux prostatiques et éjaculateurs. Les premiers avaient un volume considérable, et on les suivait jusque vers la périphérie de la masse prostatique; ils contenaient un liquide abondant, mais moins opaque que dans l’état normal. Du reste, il n’y avait pas de congestion inflammatoire, ni dans la glande elle-même, ni dans le voisinage. Les canaux éjaculateurs offrent aussi un volume plus considérable, l’utricule prostatique est considérablement agrandi.

Ce fait a été constaté par un auteur allemand, Werner Steinlin, de Saint-Gall (1).

2° De T hypertrophie du tissu musculaire de la prostate . — Comme les fibres musculaires sont aujourd’hui parfaitement admises par tous les meilleurs anatomistes ; comme M. Ch. Robin (2) en a constaté l’existence au microscope ; comme M. Jarjavay (3), dans son remarquable travailles a figurées avec une grande précision : le temps est venu pour que les pathologistes en tiennent compte désormais dans leurs investigations et dans leurs déductions chirurgicales. Dans nos recherches sur cette espèce d’hyper-

(1) Voy. Wochenblatt der Zeitschrift der Gesellschaft der Arzte in Wien , 1856, 28 Juli, n° 31.

(2) Dictionnaire de Nysten, 1855, p. 1029.

(3) Loc. cit .

trophie, nous avons pris pour base les résultats signalés par M. Jarjavay. On sait qu’il existe des fibres qui se portent du col delà vessie sur les parties latérales de la prostate, pour se perdre soit dans l’épaisseur, soit à la surface des glandes. Or, ces fibres sont très souvent hypertrophiées. Nous avons constaté leur accroissement sur beaucoup de pièces que nous avons examinées, et dans deux cas que nous avons sous les yeux en ce moment, nous voyons que ces fibres se continuent en bas sur la portion musculeuse de l’urèthre, et en haut dans les parois de la vessie ellemême ; parois qui sont à leu r tour considérablement hypertrophiées . il y a même une solidarité entre l’hypertrophie de la vessie et celle de la prostate, pour cette espèce de fibres musculaires. Aussi, dès que l’on voit une hypertrophie de la vessie, on peut à coup sûr affirmer qu’il y a hypertrophie de la région antéro- latérale de la prostate. C’est dans ces cas surtout que les lobes latéraux de cet organe, ne prenant pas part à cette hypertrophie, étant même atrophiés par la compression ; c’est dans ces cas, dis-je, que ces lobes sont portés en dehors et en avant. C’est alors encore que si on pratique le toucher rectal pendant que la sonde est dans l’urèthre, on sent cette sonde à travers une membrane mince, de sorte que l’on croirait au premier abord que l’urèthre s’est porté en arrière. On pourrait par induction arriver par ce#moyen à diagnostiquer l’hypertrophie delà vessie.

Mais tandis que les fibres antérieures de la vessie sont dirigées surtout dans le sens longitudinal , les fibres postérieures ont une direction transversale, et celles-ci à leur tour peuvent s’hypertrophier; c’est même le cas le plus fréquent. Nous remarquons que cette hypertrophie a pour effet de produire une saillie dans l’intérieur de l’urèthre, au niveau du col vésical, et c’est là une des causes les plus puissantes de la valvule uréthro-prostatique. Il ne faut pas oublier que le développement de cette partie des fibres musculaires de la masse prostatique est totalement indépendant de celui des fibres musculaires antéro -latérales. De sorte que l’on voit des fibres latérales très développées, alors que les transversales le sont peu et réciproquement. Nous en avons fait dessiner un exemple très remarquable dans nos planches.

On peut voir dans la planche 12, figure 1, une vessie de grandeur naturelle, où les fibres latérales de la prostate BB sont très développées, tandis que les fibres transversales D le sont très peu.

3° Hypertrophie du tissu fibreux de la prostate. — L’on sait que la masse prostatique est parcourue par des c’oisons fibreuses qui représentent des loges, des brides pour chaque lobe de la glande. L’on sait de plus que le tissu cellulaire environne aussi chaque conduit prostatique. Toutes ces dispositions ont été parfaitement représentées par M. Jarjavay ; eh bien ! il peut se faire que l’hypertrophie ne se manifeste rien que sur cette partie de la glande, et le résultat de ce travail morbide sera la production des tumeurs fibreuses .

L’histoire de ces tumeurs offre quelque intérêt au point de vue de leur mode de formation. M. \elpeau a comparé la prostate à une matrice, il a établi un parallèle entre les tumeurs qui se développent dans ces deux organes. Or, l’on voit très souvent, surtout chez les vieilles femmes, des tumeurs se développer dans l’utérus; ce sont, ou bien des tumeurs fibreuses, ou bien des cordons fibreux. La prostate, sous ce rapport, tst parfaitement assimilable à l’utérus. M. Velpeau a longuement tracé les caractères des corps fibreux de la prostate. M. Jarjavay les a figurés dans ses planches, et nous avons, d’après lui, fait représenter une figure pour en faire comprendre les rapports et le mode de formation. Enfin, M. Malgaigne et M. Desprès les ont vus très fréquemment sur les vieillards de Bicêtre. Ces corps fibreux peuvent être disséminés dans toute l’épaisseur de la glande. (Voyez, pl. I, fig. 3.) On en trouve dans les lobes latéraux, comme dans le lobe moyen.

Leur nombre est très variable. M. le professeur Velpeau en a trouvé dix, douze, quinze, vingt et un, vingt- six.

Leur volume est quelquefois très considérable ; ainsi sur une pièce de la collection deM. Desprès nous en avons trouvé plusieurs qui étaient à eux seuls aussi gros qu’une prostate normale. En général, s’ils sont nombreux, ils sont petits, et alors on en compte une multitude.

Leur couleur est blanchâtre, un peu grisâtre ; leur consistance est très grande, ils ont quelquefois une dureté considérable.

Ordinairement, ils sont ensevelis dans le parenchyme glandulaire ; mais quelquefois, rarement il est vrai, ils font une saillie sous la muqueuse. Néanmoins, j’ai vu un de ces petits corps fibreux, presque sous la muqueuse prostatique.

Leurs rapports entre eux et avec les autres tissus de la glande

sont très remarquables. Si, à l’exemple de M. Jarjavay, on emploie la macération et la putréfaction, on parvient à isoler ces corps fibreux avec la plus grande facilité. Cette préparation est basée sur ce que le tissu cellulaire qui enlève ces corps durs et condensés se putréfie plus vite, et alors leur isolement peut se faire.

Dans ce cas on constate qu’ils sont arrondis, ovoïdes, quelquefois irréguliers.

Si au contraire, on fait l’examen sur une pièce fraîche, et si l’on coupe l’enveloppe fibreuse commune, on les voit sortir comme par énucléation à travers l’ouverture. C’est alors que, si l’on cherche à isoler ce c.*rps des parties environnantes, on arrive à établir une séparation assez facilement ; mais il reste toujours une espèce de pédicule qui en fait une masse commune.

Quand la masse prostatique est remplie de semblables productions, le tissu glandulaire proprement dit est toujours atrophié. C’est en vain que l’on chercherait les traces de la glande: plus de conduits, plus de liquides ni dans l’intérieur, ni à la surface de la glande. Comprimez la glande de tous côtés, vous n’en exprimerez jamais un liquide ; et le plus souvent les canaux éjaculateurs ont aussi dispara au milieu de ces masses fibreuses.

En disant tout à l’heure que c’était le tissu fibreux de la région qui produisait ces corps, nous n’avions pas oublié l’opinion de M. Velpeau, qui admet pour quelques cas une autre explication La voici :

« Je ne doute pas, dit ce professeur, que ces productions ne trouvent quelquefois leur point de départ, leur source dans quelque matière épanchée au sein de l’organe : c’est une gouttelette de sang, de lymphe plastique, de pus même, qui me paraît en être souvent la racine. Dans tous les organes parenchymateux à tissu serré, à fonctions obscures, dans la mamelle, dans l’utérus, dans la prostate, il se fait, par suite de congestions, d’embarras dans la circulation, des exsudations sanguines, lymphatiques, ou de toute autre espèce, qui rendraient facilement compte du fait en question. La connaissance des diverses transformations que le sang, que les liquides animaux épanchés, retenus dans les tissus vivants, peuvent subir, autorise, il me semble, l’hypothèse que je viens de poser. **

Quelques auteurs modernes ont cru que ces corps fibreux ne sont que des grains naturels de la prostate énormément hypertro-

phiés. A cela M. Velpeau répond que l’on paraît confondre deux choses. Il a constaté aussi l’hypertrophie des granulations de la prostate; mais, en s’hypertrophiant, aucun de ces grains n’arrive jusqu’au volume d’une grosse noisette ; ils ne se disséminent point d’une manière isolée dans l’organe; presque tous offrent, conservent une sorte de pédicule, de racine, trace de leur ancien conduit excréteur.

Quand on les coupe, il est facile d’en faire exsuder une matière blanche, visqueuse, analogue au liquide prostatique. Les pelotons fibreux, au contraire, sont homogènes, plus gros, plus élastiques, plutôt formés de fibres enroulées que de granulations; encore faut-il ajouter que leurs granulations, quand ils en présentent, sont petites et comme miliaires ; au lieu de constituer toutes la tumeur, la matière qu’on en fait sortir par la pression diffère peu de celle des tumeurs fibreuses en général. (Velpeau.)

§ I. — Symptômes et diagnostic.

Si l’on veut se placer au même point de vue que nos prédécesseurs, rien de plus facile à décrire que les symptômes de l’hypertrophie; mais pour nous, qui partons de l’anatomie pathologique, nous nous trouvons en présence d’une difficulté. Comment, en effet, déterminer cliniquement les caractères propres à cette affection? Nous sommes donc obligé, pour rester dans la réalité, de renvoyer le lecteur à l’article où nous traiterons des symptômes communs à toutes les tumeurs de la prostate.

§ III. — Etiologie.

11 est incontestable que l’hypertrophie de la prostate se montre presque exclusivement dans la vieillesse; cependant on trouve quelques exemples de cette affection dans 1 âge adulte et même dans l’enfance. C’est ainsi qu’on peut lire dans les archives générales de médecine une observation très intéressante d’hypertrophie de la prostate chez un enfant de sept ans (1).

Pourquoi cette glande prend-elle ainsi un accroissement considérable lorsque presque tous les autres organes diminuent? On a attribué cet effet à la stase du sang dans la cavité pelvienne. Aussi E. Home a mis l’équitation au nombre des causes qui favorisent

(1) Arch . génër. de méd.> 1844, p. 361.

le plus l’hypertrophie de la prostate. En voyant la fréquence de cette affection chez le vieillard, on peut se demander si réellement c’est là une maladie ou bien un état naturel de cet organe dans la vieillesse.

M. Mercier se range à cette dernière opinion; mais nous pensons qu’il y a dans cette manière de voir quelque chose d’exagéré, et nous croirions plutôt avec Vidal que l’hypertrophie de la prostate a été favorisée par des irritations, par des maladies de l’urèthre qui persistent ou qui ont existé dans le jeune âge.

Quelle est l’influence du rétrécissement de l’urèthre sur l’hypertrophie de la prostate? Selon M. Mercier, loin de produire l’hypertrophie, un rétrécissement amènerait l’effet contraire. Voici ce qui se passe d’après cet auteur : le rétrécissement arrête l’urine sur un point qui est antérieur à la région prostatique de ce canal ; l’urine s’accumule dans cette dernière portion et exerce une compression excentrique sur la glande, qui voit ainsi diminuer sa nutrition comme tout organe comprimé. Mais M. Mercier avoue luimême qu’il n’y a rien de plus rare que l’atrophie de la prostate ; il ne cite même qu’un fait bien avéré de cette diminution de la nutrition, et, comme les rétrécissements sont très fréquents, il en résulte que sa théorie est fautive.

M. Mercier nie encore l’influence des calculs sur la production de l’hypertrophie de la prostate. Tout en adoptant cette opinion, M. Civiale se montre moins absolu.