DES TUMEURS DE LA PROSTATE EN GÉNÉRAL

L’analyse anatomique vient de nous montrer que la prostate offrait des exemples de tumeurs très variées. Nous venons de les passer en revue, nous avons montré leurs caractères spéciaux; il faut que maintenant nous nous élevions à une synthèse, et pour cela, nous n’avons qu’à nous placer au point de vue clinique; nous allons donc entrer dans la seconde partie de notre travail.

Le lecteur se sera, sans doute, avisé que nous n’avons pas décrit X engorgement \ nous avons déjà manifesté notre opinion à l’égard de ce mot. Il doit être banni complètement du langage sérieux de la science. Déjà M. Velpeau l’a abandonné , et M. Mercier en fait bonne justice ; cependant, M. Civiale, M. Caudmont (1), qui a écrit une excellente thèse d’ailleurs, ont cru devoir le conserver. Reconnaissons qu’il offrait cet avantage, pour le clinicien , de pouvoir s’appliquer à toute sorte de tumeurs , et

(1) Thèse inaugurale. Paris, 184“

qu’alors il permettait d’envisager celles-ci à un point de vue général. Mais en se plaçant à ce dernier point de vue, la généralisation n’était pas complète , puisqu’on éloignait certaines tumeurs d’une manière tout arbitraire. Une telle méthode étai donc fautive, et il fallait renoncer à une expression qui couvrait souvent, il faut l’avouer, notre ignorance à l’égard de certaines tumeurs de la prostate.

§ I. — Anatomie pathologique

Quelle que soit la nature des tumeurs prostatiques, elles peuvent toutes, mais à des titres différents, amener des troubles mécaniques dans l’exercice des organes environnants. Il s’agit actuellement de déterminer en vertu de quel mécanisme. Nous allons examiner cette influence: 1° sur la prostate elle-même, sur l’urèthre, 3° sur la vessie, 4° sur les reins et les uretères, 5° sur le rectum.

Déplacement de la prostate tuméfiée. — Nous savons qu’elle peut acquérir un volume très considérable , nous n’y reviendrons pas; mais nous devons dire comment elle va se modifier dans sa position. Quand la prostate est tuméfiée, elle ne peut se porter du côté du périnée, bridée qu’elle est par les aponévroses. Alors on la voit s’élever dans la cavité pelvienne et s’éloigner de l’anus , en même temps qu’elle se porte en avant. Ces déplacements de la prostate sont importants pour le diagnostic. Quand on explore les parties par l’anus, il eh résulte que le doigt est obligé de pénétrer plus profondément que dans l’état normal pour en atteindre la limite supérieure, et l’on serait dans une grande erreur, si l’on concluait à l’absence d’une tumeur, par cela seul que le doigt porté à 3, 4, 5 ou 6 centimètres n’en donne pas une idée bien nette.

Le déplacement en avant et en haut est quelquefois très prononcé ; c’est alors que la prostate remonte derrière la symphyse du pubis, en entraînant avec elle le col de la vessie, ce qui fait que l’urèthre, en s’allongeant, éprouve une augmentation considérable de courbures, qui n’a pas lieu quand la tumeur de la prostate n’occupe que les côtés. Ce déplacement offre une application pratique importante. Si la prostate, dans le cas de tuméfaction, ne peut être que difficilement distinguée par le toucher rectal, Bér. 9

le palper hypogastrique fournira , au contraire , des renseignements précieux.

Influence des tumeurs de la prostate sur /' urèthre. — Cette influence se manifeste sur la longueur, sur la forme et sur la capacité de ce conduit.

]° Allongement. Les tumeurs de la prostate, portées à un certain degré, augmentent inévitablement quelques-uns des diamètres de cette glande et les allongent même, dans certains cas, presque tous à la fois. Il en résulte quelquefois un allongement considérable de la portion prostatique de l’urèthre, et cet allongement s’opère en entier du côté du bassin. L’aponévrose moyenne du périnée embrasse trop solidement la portion membraneuse pour que celle-ci puisse glisser en haut. Tandis qu’au contraire la portion prostatique, ne trouvant qu’une faible résistance du côté du fascia pelvia, envahit peu à peu la cavité du petit bassin. Ainsi s’explique la projection de la prostate en arrière et en haut.

Cet allongement peut aller jusqu’à 10, 15, 20 et même 30 mil limètres au delà de l’état normal; j’ai pu m’assurer de ce fait sur les pièces que M. Desprès a eu l’extrême obligeance de mettre à ma disposition.

Ce fait est d’autant plus important à noter qu’il expose le chirurgien qui l’ignorerait à se tromper gravement pendant le cathétérisme.

En effet, dans l’état normal, la sonde, une fois arrivée sous les pubis, pénètre dans la vessie presque aussitôt, puisque, après la portion membraneuse il n’y a plus que 20 à 25 millimètres de trajet pour pénétrer dans la vessie ; mais, dans les tumeurs, l’urèthre s’allonge considérablement, et alors la sonde est obligée d’arriver à une profondeur bien plus grande pour plonger dans la cavité de la vessie. S’il n’est pas prévenu de ce fait, le chirurgien se persuade qu’il est dans la vessie et l’instrument se trouve encore dans la portion prostatique. Il y a des cas, dans la pratique, où cet allongement est si grand que les sondes ordinaires sont à peine assez longues pour que leur bec arrive jusqu’au sommet du trigone. Nous avons souvent entendu M. Gosselin exposer ces idées dans ses cours de clinique et de pathologie. Aussi ce chirurgien a fait construire une longue sonde pour l’employer dans cette circonstance.

L’allongement du diamètre antero-postérieur présente beaucoup

de variétés. Si la tuméfaction porte également sur tous les diamètres de la glande, la conformation de l’urèthre ne sera pas beaucoup modifiée. Le plus souvent, il faut le reconnaître, cette tuméfaction n’est pas régulière ; tantôt elle occupe un seul lobe, tantôt elle en occupe deux à la fois ; mais c’est d’une manière inégale. Il en résulte nécessairement que la forme du canal devient très irrégulière. On dirait alors qu’il présente des bosselures, des dépressions, qui se montrent de chaque côté en arrière du verumontanum. C’est alors que, si les parois supérieure et inférieure peuvent rester avec leur longueur normale, et si, dans ce cas, on pratique le cathétérisme, et si l’on n'abandonne pas ces parois, on croiraqu’il n’y a pas de tumeur.

*La partie supérieure de la prostate ne modifie pas beaucoup la longueur de l’urèthre à cause de sa fixité au bassin par les ligaments pubio-prostatique et vésicaux.

Il n’en est pas de même pour la partie inférieure de la prostate, et c’est ici, en effet, que se trouvent les tumeurs dont on a le plus souvent parlé depuisE. Home. L’allongement de laprostate, occasionné par ces tumeurs, ne se montre presque jamais en bas, où l’aponévrose moyenne du périnée retiendrait bientôt la tuméfaction. Le développement anormal des parties s’établit surtout entre le sommet du trigone vésical et l’extrémité antérieure du vérumontanum.

Cette espèce de tuméfaction ne peut pas faire saillie du côté du périnée à cause des aponévroses, et alors elle a de la tendance à proéminer en arrière, du côté du rectum. C’est alors que la prostate peut aplatir le rectum et gêner jusqu’à un certain point la défécation. Si le gonflement occupe seulement la partie moyenne de la glande, elle déprimera le rectum, comme pour le diviser en deux parties égales. C'est alors que pourra se manifester la rigole stercorale dont on a tant parlé depuis J.-L Petit.

Dans les cas, au contraire, où les côtés seuls de la prostate sont pris, on peut trouver au-devant de l’intestin une gouttière, ufie sorte de concavité en demi-lune qui tendrait plutôt à la resserrer transversalement qu’à l’aplatir d’avant en arrière. Somme toute, les déplacements ou les changements du rectum par les tumeurs ne méritent pas en général beaucoup d’attention.

2° Déformation de V urèthre par les tumeurs. — Au premier abord, on croirait qu’une tumeur qui avoisine un canal

dépressible comme l'urèthre, devrait le comprimer et en diminuer la capacité. Cette opinion était si naturelle que beaucoup de praticiens l’ont soutenue. Et cependant elle n’est pas exacte , l’observation la plus superficielle montre que l’urèthre est très agrandi dans les tumeurs de la prostate. Aussi trouve-t-on, sur les sujets affectés d’une énorme tumeur prostatique, des urèthres qui peuvent facilement admettre le doigt.

Il résulte de là un fait qui a été avancé depuis plus de trente ans par M. Velpeau, que les rétrécissements proprement dits de l’urèthre n’existent jamais dans la portion prostatique. Il résulte encore de là que tous les obstacles au cathétérisme siégeant à une profondeur de plus de 10 à 1*2 centimètres doivent être attribués à une tumeur de la glande prostate.

Quand les deux lobes latéraux sont tuméfiés, l’urèthre est aplati sur les côtés.

Si, comme je l’ai vu sur une pièce de la collection de M. Des* près, cette tuméfaction est régulière, les deux faces opposées seront en contact plus ou moins intime. Si les tumeurs sont arrondies, globuleuses, elles se mettront en contact par leur point le plus culminant, et il en résultera une espèce de rigole double; un canal avec un embranchement supérieur et un embranchement inférieur au point de contact des deux tumeurs. Pour arriver dans la vessie, on pourra passer, tantôt dans l’un, tantôt dans l’autre de ces embranchements. Si on veut passer dans le supérieur, il faut que le pavillon de la sonde s’abaisse ou soit abaissé brusquement, aus sitôt que son bec a dépassé le bord concave du ligament souspubien. Dans l’autre cas, si l’on veut suivre la rigole inférieure, il faudra que le bec de la sonde reste très bas jusqu’à la fin. Une sonde droite ou mal courbée ne passerait point par la rigole supérieure, elle entrerait, au contraire, sans beaucoup de peine si elle suivait la rigole inférieure.

Les parois latérales de l’urèthre présentent encore une infinité de modifications. Supposons une tumeur dans un seul côté de la prostate, il pourra en résulter trois dispositions différentes.

La tumeur fait-elle saillie en avant, elle repoussera la portion prostatique de l’urèthre du côté opposé, à gauche si la tumeur est à droite, et à droite si elle est à gauche. Il en résulte un canal très obliquement dirigé d’avant en arrière dans le pubis, et en zigzag immédiatement en arrière quand la sonde s’engage dans un sem-

biable canal, elle pourra être arrêtée dès que son bec arrivera dans la partie extérieure de la prostate. On serait exposé aussi dans cette circonstance à faire une fausse route, si l’on ne songeait pas à incliner le bec de la sonde du côté delà déviation première, pour l’incliner en sens opposé presque immédiatement après. Cette espèce de déformation se trouve dans la pièce de M. Leroy (d’Etiolles) portant le n° 299, dans le catalogue du musée Dupuytren. La pièce à côté, inscrite sous le n° 300, en offre encore un exemple.

La tumeur est- elle située à la partie de la paroi latérale de l’urèthre, elle fait saillie dans l’intérieur du canal, déprime la paroi du côté opposé et s’en coiffe comme d’une sorte de membrane. Dans ce cas, la portion prostatique du canal uréthral forme une courbe semi-lunaire, concave du côté sain, convexe du côté malade, et qui donne lieu aux mêmes difficultés de cathétérisme que dans le cas précédent, si ce n’est que la déviation, étant un peu moins brusque du côté du périnée, rend un peu moins scabreux le passage du bec de la sonde. On trouvera un exemple de cette variété dans la pièce de M. Leroy (d’Etiolles), inscrite dans le musée Dupuytren sous le n° 301 .

Supposons maintenant que la tumeur est située en arrière delà paroi latérale de l’urèthre, dans le voisinage du col de la vessie. En proéminant par son côté libre, cette tumeur vient se mettre en contact avec l’autre côté du col vésical, de manière à fermer l’orifice profond de l’urèthre d’une manière plus ou moins complète et souvent même complètement. Dans quelques exemples, on a vu cet orifice fermé ainsi comme par une soupape latérale; si, dans ce cas, on pratique le cathétérisme, la sonde ne sera arrêtée que vers la fin de sa course et n’entrera dans la vessie qu’après avoir subi une déviation dans le sens où se trouve l’ouverture de la vess:e.

La figure 2 de la planche II est destinée à montrer cette forme de tumeur.

Nous allons supposer actuellement que les deux côtés de la prostate sont le siège de tumeurs inégales et en volume et en nombre : si la tumeur unique est au milieu, si elle correspond à la double tumeur du côté opposé, en s’emboîtant réciproquement, elles donneront à l’urèthre une courbure en demi-lune, comme dans le cas indiqué plus haut; mais si, comme il arrive souvent, chaque côté de la prostate est garni de plusieurs tumeurs, on peut

s’attendre à les voir s’engrener de telle sorte, que l’urèthre ne soit plus qu’un canal en zigzag.

Si à cela on ajoute qu’au lieu d’occuper régulièrement les côtés les diverses tumeurs sont placées çà et là sans ordre, sans symétrie, les unes en avant, les autres en arrière, et les autres en bas ou en haut, on se fera une idée exacte de la difficulté que peut offrir le cathétérisme dans quelques circonstances. L’urèthre n’est plus alors qu’une sorte de caverne anfractueuse que le hasard, plutôt que l’habileté, permet de traverser avec les sondes ou les bougies.

L’ouverture de l’urèthre dans la vessie offre toujours des modifications importantes par suite du voisinage de ces tumeurs. Quand les deux côtés de la prostate sont également tuméfiés, comme je le vois sur une de mes pièces, l’orifice de l’urèthre ressemble à un entonnoir ou bien à une fente dirigée du pubis au trigone. Il résulte de ces dispositions que le passage de l’urine à travers cet orifice n’est pas beaucoup gêné et que l'incontinence de l’urine arrivera plus facilement que la rétention.

La paroi postérieure de l’urèthre subit quelques modifications très variables selon le volume, la situation et la forme de la tumeur.

Comme toutes les tumeurs de la région uréthrale ont, en général, leur origine en arrière du verumonianum , cette partie de l’urèthre semble s’excaver de plus en plus et présente bientôt une concavité qui acquiert, d’après M. Velpeau, jusqu’à 4 6 et 8 millimètres de profondeur de chaque côté ; si la tumeur qui se trouve en arrière est large, épaisse, non pédiculée, elle écarte les côtés de la glande au point de pouvoir rendre l’excavation de la paroi inférieure de l’urèthre aussi large que profonde. Les tumeurs, à base large, qui ne font que proéminer sous formes de bosselures du côté des voies urinaires, donnent en outre, à l’ouverture de l’urèthre, une forme triangulaire à base représentée par le trigone vésical, au lieu de la forme de boutonnière transversale signalée tout à l’heure (Velpeau).

3° Des valvules , des brides , des barrières , des crêtes urèthro vésicales. — Le plus souvent les tumeurs de la prostate produisent dans l’urèthre des saillies qui ont été appelées différemment par les auteurs, et qui ont fixé l’attention des chirurgiens depuis

les travaux intéressants de M. Mercier (1). Ces saillies, ces barrières, ces bourrelets existent au-dessus du verumonianum , au sommet du trigone vésical. Elles sont donc situées à l’entrée de la vessie. Elles forment une saillie transversale qui peut être plus ou moins considérable. On sait que dans l’état normal, chez un adulte, le trigone vésical est placé sur le même plan que la portion prostatique de l’urèthre; mais quand ces valvules viennent à se produire, l’urèthre se trouve placé sur un plan inférieur, de sorte que la sonde, arrivant par la paroi inférieure du canal, vient s’arrêter au pied de cette saillie comme devant un rempart.

La hauteur de ce repli ou de ce bourrelet, comme on voudra l’appeler, est quelquefois très grande; je l’ai trouvée, sur des pièces de la collection de M, Desprès et de la mienne, d’une hauteur prodigieuse. J’ai pu mesurer, sur un vieillard, une élévation de 5 centimètres du côté de l’urèthre ; du côté de la vessie, il n’y avait que 4 centimètres. Vue par sa face uréthrale, cette barrière représentait une pyramide dont la base était au col et le sommet était libre dans la cavité uréthro-vésicale.

Dans d’autres circonstances la tumeur du lobe moyen n’a pas cette régularité; au lieu d’être transversal, elle est sous la ferme d’une tumeur globuleuse, légèrement pédiculée à sa base, susceptible même de se déplacer à la manière d’un polype, tantôt à gauche, tantôt à droite, et pouvant, par conséquent, se comporter comme une valvule.

Toutes ces dispositions sont importantes pour l’opérateur. On comprend que si le bec de la sonde, en arrivant au col de la vessie, vient heurter contre ces barrières, et si l’on force pour franchir l’obstacle, on s’expose à faire une fausse route à travers ces saillies, ces valvules. C’est même ce qui est représenté dans la planche I, figure 1. Ce dessin est la reproduction d’une pièce en cire, déposée dans le musée Dupuytren sous le n° 305 par M le professeur Bérard.

Il n’est pas besoin de dire combien de semblables dispositions apportent de difficultés sérieuses dans le cathétérisme.

Un point important à élucider pour la médecine opératoire et pour les indications thérapeutiques est celui de savoir quelle est la structure de ces brides, de ces barrières uréthro- vésicales. D’après

(1) Recherches sur les maladies des organes urinaires et génitaux. Paris, 1841 .

nos recherches, nous pouvons affirmer qu’elles sont formées par deux tissus différents.

Si, en effet, on enlève la muqueuse dont nous ne voulons pas nous occuper, on remarque le plus souvent au-dessous d’elle des fibres transversales dont la couleur, la disposition et les rapports voilent de suite la nature musculaire, et l’on adopte d’autant plus volontiers cette idée, que les fibres sont beaucoup hypertrophiées. Dans ce cas, la saillie est transversale, régulièrement arrondie, peu épaisse, et prend la forme d’une véritable barrière.

Mais dans une autre circonstance, au-dessous de la muqueuse on ne trouve plus cette disposition fibrillaire propre au tissu musculaire. On ne constate que la présence d’un tissu dense, jaunâtre, irrégulièrement disposé, ayant en un mot tous les caractères fibreux. La tumeur est formée dans ce cas par un corps fibreux. C’est là le développement exagéré du lobe moyen d'E. Home; la forme de la saillie n’est pas non plus la même. C’est une tumeur ovoïde plus ou moins prononcée, le premier degré se trouve représenté dans la figure i de la planche II, qui est à la fin de notre travail. Le point marqué D, est la saillie dont nous parlons. Il résulte de ces considérations que les chirurgiens qui ont voulu ne tenir compte que des causes mécaniques pour expliquer la rétention d’urine dans les tumeurs prostatiques sont dans l’erreur, puisque la contraction musculaire peut aussi y prendre une force plus ou moins active.

Nous avons examiné les rapports des tumeurs de la prostate avec l’urèthre et avec le rectum; il nous reste à dire quelques mots de ces rapports avec la vessie et tes autres organes urinaires, ainsi qu’avec les vésicules séminales.

La vessie est souvent affectée par le voisinage des tumeurs prostatiques. Sa capacité diminue par la saillie dans son intérieur de ces mêmes tumeurs ; mais d’un autre côté, comme il y a quelquefois rétention d’urine, il en résulte que cette vessie se dilate considérablement, et alors l’excès de dilatation l’emporte de beaucoup sur la diminution apportée par la présence delà tumeur.

Cependant, il ne faudrait pas croire qu’il en est toujours ainsi: quelquefois la vessie n’augmente point ; au contraire, sollicitée à se contracter continuellement , sa capacité se rétrécit de plus en plus ; de sorte qu’alors deux causes viennent s’ajouter pour produire le même effet ; à savoir ; la présence de la tumeur? et en se*

cond lieu, la contraction. Plusieurs fois, dans des autopsies, j’ai pu vérifier ce fait, et je tiens de M. Dolbeau qu’il a eu souvent l’occasion de le constater. Dans ce cas la vessie est réduite au point d’avoir à peine le volume de la prostate.

La figure I de la planche II est destinée à faire voir le volume respectif de la prostate et de la vessie. On peut constater sur ce dessin que les parois vésicales sont très hypertrophiées, et que ce sont les muscles qui participent à cette altération. La prostate elle-même est hypertrophiée, mais surtout dans ses éléments musculaires.

Il arrive fréquemment à la suite des tumeurs de la prostate une inflammation violente de la vessie, et nous avons eu souvent l’occasion de vérifier ce fait par l’observation.

Il va sans dire que, si la tumeur de la prostate est de nature maligne, elle envahira bientôt cet organe.

Les uretères, les bassinets et les reins sont tôt ou tard atteints, soit par l’inflammation , soit par une altération physique. M. Rayer (1) rapporte une observation fort remarquable pour établir la relation entre lapyélite et les tumeurs de la prostate. Dans une autre partie de son ouvrage, M. Rayer (2) traite dans tousses détails les relations qu’il y a entre les tumeurs de la prostate et la néphrite elle-même.

Les vésicules séminales sont nécessairement influencées par les maladies de la prostate. Dans les hypertrophies simples, j’ai vu que ces réservoirs de sperme étaient' hypertrophiés comme la prostate; mais, dans les hypertrophies musculaires ou fibreuses, j’ai toujours constaté une atrophie très prononcée des vésicules séminales; le plus souvent les canaux éjaculateurs sont comprimés, ils ont même disparu, et c’est en vain que la pression sur les vésicules est exercée pour faire arriver le sperme à la surface de l’urèthre. Dans les tumeurs tuberculeuses, les vésicules séminales sont très souvent affectées au même degré que la prostate ellemême.

Nous avons déjà assez souvent insisté sur les altérations produites dans le canal déférent et les testicules par les tumeurs et les maladies de la prostate; nous n’y reviendrons pas.

(1) Rayer, Traité des maladies des reins , 1841, t. III, p. 87. ^2) Loç. cit., t. I, p. 477.

§ 11. — Etiologie des tumeurs delà prostate.

Il est inutile de répéter ce que nous avons déjà dit à propos de chaque affection en particulier , mais nous devons donner quelques aperçus généraux.

Les causes qui produisent des tumeurs de la prostate sont tantôt locales, tantôt générales : les causes locales tiennent à des irritations, à des fatigues, à des excès, à des inflammations plus ou moins répétées, à la blennorrhagie, à des maladies du rectum, comme des hémorrhoïdes, des fistules, etc. Amussat, M. Leroy (d’Etiolles), croient que les calculs peuvent amener le gonflement delà prostate; M. Mercier le nie.

Les causes qui sont générales peuvent être dues tantôt au cancer, tantôt au tubercule. Le vice syphilitique peut-il amener dans la prostate des tumeurs analogues a celles, par exemple, qui arrivent dans les accidents tertiaires, sous la peau et dans d’autres organes? On a cru pendant très longtemps que cela était réel, et J.-L. Petit (1) s’est fait le défenseur de cette opinion. Nous devons discuter ici quelle est la valeur de cette doctrine ; la thérapeutique y est très intéressée.

Disons d’abord qu’aujourd’hui la question ne doit plus être posée comme du temps de J.-L. Petit. Ce célèbre chirurgien croyait que toutes les tumeurs désignées sous le nom générique d’engorgement étaient de nature syphilitique; il invoquait alors des arguments que nos opinions sur la vérole ne peuvent plus accepter. Quand J.-L. Petit invoque la blennorrhagie comme cause de tumeurs prostatiques, il peut bien avoir raison pour les tumeurs inflammatoires à marche chronique , mais ce n’est point de cela qu’il s’agit ici. André (2) n’est pas davantage dans le vrai quand il dit : “ Il suffira, pour nous convaincre que la cause de leur maladie dépend d’une cause vénérienne, si les malades se sont exposés au danger dont ils auront perdu entièrement le souvenir. »

Si l’on veut notre opinion sur ce point, nous dirons que les accidents tertiaires de la vérole doivent être bien rares dans la prostate, et voici les motifs de notre jugement. L’anatomie pathologique ne nous a point montré de tumeur semblable. De plus, si

(1) Loc. cit ., p. 757.

(2) Dissertât etc., p. 46.

nous considérons que les tumeurs de la prostate sont presque l’apanage delà vieillesse, si nous réfléchissons qu’à cet âge la vérole ne sévit pas fréquemment, nous conclurons que dans l’état actuel de la science la tumeur gommeuse de la prostate n’est pas démontrée.

On nous dira peut-être que le traitement est la pierre de touche des maladies, naturam morborum ostendunt curationes , et que J. -JL. Petit guérissait ses malades par le mercure. Une seule réponse doit être faite à cet argument. Est-il prouvé que le mercure ne guérit que la vérole? Or, nous savons tous parfaitement bien qu’il n’en est pas ainsi. Mais on pourrait accepter l’argument et le réfuter directement en répondant que Je mercure ne guérit pas les tumeurs delà prostate.

En effet, voici B. Bell (1) , une autorité très compétente, qui nous fait l’aveu suivant :

« Dès que j’ai commencé à pratiquer, j’ai eu de fréquentes occasions d’observer cette maladie (les tumeurs de la prostate) ; les entretiens que j’avais eus avec différents praticiens m’ayant convaincu qu’on devait essentiellement compter sur le mercure, j en fis hardiment usage pendant plusieurs années : mais je suis obligé d’avouer que je n’en ai jamais vu résulter aucun avantage et que, dans quelques cas même, cette pratique a été évidemment nuisible. »>

Bosquillon a vu souvent ce remède aggraver le mal et déterminer quelquefois une suppression d’urine mortelle.

§ III. — Symptômes des tumeurs de la prostate.

Disons, avant de commencer l’étude des signes qui feront reconnaître la présence d’une tumeur de la prostate, que souvent des malades portent une tuméfaction de la glande sans que le moindre trouble en soit la conséquence. Nous avons déjà indiqué que l’augmentation de volume de la prostate avait pour résultat des changements dans sa position et des modifications dans les dimensions et la direction de la région correspondante de l’urèthre ; il est donc naturel de voir un degré variable de dysurie être le symptôme important de ces maladies. Cette difficulté dans l’émission peut être plus ou moins grande : souvent le jet se fait attendre quelques instants, puis tout va comme de coutume ; d’autres fois,

(t) Traité de la gonorrhée, etc- , trad. par Bosquillon, t. II, p. 151. Paris, 1802,

outre ce retard dans l'émission, on observe des arrêts brusques dans le jet comme si une soupape venait fermer le col \ésical. L’urine coule, dans certains cas, goutte par goutte, et plus le malade fait d’efforts pour vider sa vessie, moins il expulse de liquide.

Enfin, les tuméfactions de la prostate donnent souvent lieu à la rétention complète d’urine. A côté de la rétention, plaçons immédiatement un autre signe de dysurie, à savoir l’incontinence. Il n’est pas rare, en effet, d’observer des malades qui perdent leurs urines involontairement. Cette incontinence reconnaît le défaut d’action du col de la vessie, qui, suivant M. Mercier, présenterait un orifice triangulaire tenu béant par l’hypertrophie simultanée des différentes parties de la glande. Chez beaucoup de malades qui ne vident pas leur vessie, la sortie de l’urine ne s’opère qu’à un certain degré de réplétion de l’organe, et on dit alors qu’ils urinent par regorgement.

Ajoutons que ces formes si variées de la dysurie sont ou continues ou passagères, que quelquefois elles se succèdent les unes aux autres.

Les engorgements de la prostate donnent lieu à des sensations variables: tantôt c’est une simple pesanteur au fondement, d’autres fois c’est de la cuisson, ou bien le malade accuse des douleurs très vives par élancement, comme dans le cancer par exemple.

Les malades qui portent une tumeur de la prostate sont généralement constipés; la partie inférieure du rectum est congestionnée, hémorrhoïdaire.

Suivant quelques auteurs, le cylindre fécal présenterait une déformation due à la saillie de la prostate dans le rectum ; mais nous sommes peu disposés à ajouter beaucoup de valeur à ce symptôme.

M. Mercier n’est pas éloigné de penser que certaines tuméfactions de la prostate auraient pour résultat le passage du sperme dans la vessie; l’âge avancé des malades affectés de tumeurs de la prostate ne permet pas souvent d’étudier chez eux les phénomènes de l’éjaculation.

L’étude des phénomènes physiques et mécaniques qui résultent de la tuméfaction de la prostate a une bien plus grande importance que celle des symptômes physiologiques; aussi allons-nous y insister plus longuement.

La prostate étant accessible par le rectum, l’exploration par cette voie a dû être et aété très anciennement employée pour consta-

ter les maladies de cette glande. Évidemment ce moyen n’est pas à négliger; mais il faut avouer qu’il ne peut donner des renseignements bien positifs. En effet, le doigt introduit dans le rectum donnera au plus la sensation du développement de l’organe, de l’inégalité de ses lobes, des saillies, des dépressions, etc. ; mais toutes les tumeurs se portant ordinairement vers l’urèthre, l’exploration rectale aura peu d’applications. J’ajoute que la prostate tuméfiée cesse d’être appréciable au doigt à cause de l’ascension qu’elle opère. La connaissance de ce déplacement en haut a permis à M. le professeur Nélaton d’indiquer un nouveau mode d’exploration de la prostate, dans la palpation jointe au toucher rectal. En effet, le doigt étant dans l’intestin, on peut, avec l’autre main placée au-dessus du pubis, saisir la prostate entre les deux mains et constater ainsi le volume de l’organe. Cette exploration, en quelque sorte nulle quand la prostate est normale, fournira donc des résultats qui seront positifs quand la glande sera sentie audessus du pubis. On ne peut mieux comparer cette manœuvre qu’à celle qui consiste à mesurer le volume de l’utérus au moyen du palper hypogastrique combiné au toucher vaginal.

Le cathétérisme est un des meilleurs moyens d’exploration pour les tumeurs de la prostate; si l’on en croit les spécialistes, avec ce moyen et en employant des instruments spéciaux, on arriverait à un diagnostic très précis. Ce genre d’exploration nécessite une grande habitude; mais tout en admettant que l’on peut soupçonner la lésion, nous ne croyons pas que l’on puisse toujours arriver à un diagnostic positif. Le cathétérisme dans les tumeurs de la prostate est quelquefois très facile, d’autres fois très difficile et assez souvent impossible. Tous les moyens peuvent réussir, mais d’une manière générale, comme il n'y a pas de rétrécissement, ce sont les grosses sondes qui pénètrent le plus facilement. La nécessité d’abaisser beaucoup le pavillon de la sonde, de le dévier à droite ou à gauche, un ressaut en entrant dans la vessie, sont autant de signes d'une tuméfaction de la prostate. Ils indiquent la déviation dans la partie prostatique de l’urèthre, et nous avons vu que c’est la conséquence presque forcée de l’engorgement de la prostate.

Lorsque la sonde est dans l’urèthre, on peut dans certains cas la sentir par le rectum ; lorsqu’elle n’est alors séparée du doigt que par une mince couche de tissu, on en conclut à un développement des lobes latéraux avec déplacement de ces mêmes lobes.

La sonde placée dans la vessie , l’urine s’écoule avec une projection normale, quelquefois même exagérée, ce qui montre que la contractilité de la vessie a persisté. Un phénomène que l’on observe alors souvent, c’est la présence d’un peu de sang au début et à la fin de l’écoulement de l’urine. Ce symptôme aura d’autant plus de valeur que le chirurgien aura pratiqué la manœuvre avec une habileté suffisante pour rejeter l’idée d’une déchirure accidentelle des tissus.

§ IV. — Diagnostic des tumeurs de la prostate.

Les caractères que nous venons d’assigner à toutes les tumeurs de la prostate nous permettent- ils de pouvoir distinguer ces tumeurs de toute autre tumeur du voisinage I Dans la généralité des cas, ce diagnostic sera facile. Cependant nous trouvons dans la science quelques faits, rares il est vrai, où l’on est tombé dans une erreur. Ainsi l’on a vu une tumeur de la prostate être confondue avec un calcul vésical. Ainsi M. Leplat (1) a communiqué à la Société anatomique une observation où cette erreur a été commise par des chirurgiens du plus grand mérite, et qui peuvent à bon droit être considérés comme nos maîtres.

Il faudrait être bien inattentif pour confondre une tumeur de la prostate avec une fissure à l’anus. Cela paraît incroyable au premier abord, et cependant une observation a été publiée pour prémunir le chirurgien contre la possibilité d’une semblable erreur (2).

Quant au diagnostic différentiel entre les diverses tumeurs de la prostate, il se trouve établi par les descriptions qui précèdent , et nous craindrions de nous répéter si nous insistions davantage.

Le diagnostic médical des tumeurs de la prostate se déduit de toutes les considérations qui précèdent ; mais abordons le diagnostic chirurgical, c’est-à-dire le diagnostic delà forme, du volume et de la position des tumeurs de la prostate.

Ce point de la pathologie des voies urinaires a été porté à un haut degré de perfection depuis les travaux de M. Mercier.

On s’est servi d’abord de sondes ordinaires pour explorer l’urèthre et sa portion prostatique ; mais si ces sondes, dans certains

(1) Bulletin de la Société anat ., t. XXX, p. 143.

(2) Bulletin de thérapeutique , t. I, p. 195.

cas, indiquent l’existence d’un obstacle au col de la vessie, c’est tout ce qu’elles peuvent : mais c’était un renseignement insuffisant pour ia thérapeutique Néanmoins, dans quelques cas, la sonde se dirige dans un certain sens pour franchir l’obstacle ; parfois même c’est elle -même qui se change spontanément de direction au moment où elle traverse la région prostatique. L’été dernier, je donnais des^soins à un malade demeurant boulevard Bonne-Nouvelle; sa prostate était énorme; je passais la sonde en gomme, et chaque fois que j’étais sur le point de pénétrer dans la vessie, je sentais le cathéter se dévier à gauche; j’avais dès lors diagnostiqué une tumeur du lobe droit. Mais on ne peut pas, par la sonde, connaître la forme, la consistance et le volume des tumeurs prostatiques.

M. Mercier, en 1836, inventa un cathéter qui était destiné à fournir tous les renseignements. Cet instrument est représenté ci-

Fig. S. Fig. 4.

contre. Il consiste tout simplement en une tige droite dans presque toute sa longueur; seulement, à 12 ou 16 millimètres de longueur de son extrémité vésicale cette tige se recourbe presque à angle droit (100 à 110 degrés au plus). L’extrémité externe est munie d’une plaque polygonale A perpendiculaire au plan de la portion

recourbée : un signe se trouve sur la face qui correspond au bec. I! est bon que la tige soit graduée du côté de ce dernier et sur la face opposée. Le diamètre de cet instrument est celui d’une algalie un peu volumineuse; son bec doit être bien arrondi.

La sonde de M. Leroy d’Etiolles, figurée ici, présente quelque différence avec la précédente. Sa portion recourbée D est un pen moins allongée que celle des algalies ordinaires. A son extrémité externe on voit B ses anneaux et A son pavillon. Il va sans dire que M. Leroy d’Étiolles trouve à son cathéter des avantages supérieurs à ceux du cathéter de M. Mercier, et réciproquement, que M. Mercier trouve merveilleux l’instrument qu’il a inventé, tandis que celui de son confrère est très imparfait. Quant à nous, nous les croyons également bons, mais nous donnerions volontiers la préférence à celui de M. Mercier. Il est, d’ailleurs, plus généralement connu.

Examinons donc les moyens de diagnostiquer les tumeurs de la prostate.

1° Moyens pour reconnaître les tumeurs qui s'élèvent dans la vessie. — On introduit l’instrument dans la vessie. On tient la portion droite à peu près parallèle à l’axe du tronc, puis on attire le bec contre le bord antérieur du col vésical, et de là, le dirigeant tantôt à droite tantôt à gauche, on lui fait parcourir toute la circonférence de cet orifice, en exerçant constamment sur le pavillon une traction légère.

Si la prostate est normale, le bec parcourt le trajet sans éprouver de mouvement d’ascension ; mais s’il existe une tumeur quelconque au col vésical, l’instrument se trouve arrêté ; et pour passer pardessus l’obstacle, il faudra lui imprimer un mouvement d’ascension proportionné à la hauteur de la saillie; puis, si l’on continue la rotation et une traction très modérée, il redescendra au degré d’élévation où il se trouvait d’abord.

La plaque adaptée à l’extrémité externe indique de quel côté le bec est arrêté ; l’arc de cercle parcouru depuis le moment où la sonde a commencé à monter et celui où elle est revenue à son premier état donne, approximativement, la largeur de la tumeur, et sa hauteur se juge en voyant, à l’extrémité du gland, de combien de millimètres l’instrument est monté. Enfin, à la manière plus ou moins brusque dont il descend et monte, on juge si la tumeur est pédiculée ou à large base.

2° Moyens de reconnaître les valvules du col vésical. — Les

brides, les barrières prostatiques ont quelquefois, avec les tumeurs proprement dites, le caractère commun, que la sonde de Mercier monte pour passer au delà ; mais, dans le cas de valvule, cette ascension se fait graduellement, insensiblement, tandis qu’avec une tumeur cette ascension est très brusque Dans les deux cas, au moment où le talon de l’explorateur franchit le col de la vessie on sent qu’il se rapproche brusquement de la symphyse ; mais ce mouvement est plus constant et plus prononcé quand c’est une valvule que si c’est une tumeur. Enfin, quan 1 il y a valvule, la sonde de M. Mercier étant introduite dans la. vessie et son bec regardant en bas ne peut plus sortir sans une traction plus on moins forte.

3° Moyens de reconnaître les tumeurs de la prostate du côté de l’urèthre . — Voici le procédé de M. Mercier : Après avoir exploré la vessie, il retire son instrument avec lenteur dans la région prostatique, appuyant légèrement sur lui au niveau de ld racine de la verge, au-dessous de la symphyse pubienne, de manière à presser son talon contre la paroi postérieure de cette région ; puis il attire l’instrument, sans relever sa tige vers l’abdomen comme dans le cathétérisme ordinaire, et sans trop l’éloigner de l’axe du tronc (15 à 25 degrés).

Dans le cas où il y a simple augmentation de la région prostatique dans le sens recto-pubien, le bec la parcourt facilement sans s’incliner ni à droite ni à gauche. Si, au contraire, il y a saillie d’un des lobes latéraux, le bec, en passant à son niveau, s’incline du côté opposé ; la plaque extérieure indique ce mouvement et le sens dans lequel il se fait.

Cettemanœuvre ne donne pas toujours des notions certaines ; on ne réussit pas toujours dès la première tentative, même dans le cas où la tumeur est déjà très saillante, et la raison en est très facile à comprendre.

Si, le talon de la sonde restant appuyé contre la paroi ou plutôt la gouttière postérieure, le bec ne s’éloigne point ou ne s’éloigne que très peu de l’antérieure, il n’y aura pas de changement de direction possible, puisque ni l’une ni l’autre de ces parois n’abandonne la ligne médiane. Il faut, pour le succès de l’exploration, que, le talon restant appliqué contre la paroi postérieure, le bec passe au niveau ou à peu près de la tumeur, car il ne pourra manquer de s’incliner du côté opposé.

En conséquence, il faut, si une première tentative échoue, en BÉR. *0

faire une seconde et même plusieurs autres, en variant les degrés d’inclinaison de la sonde.

§ V. — Traitement des tumeurs de la prostate.

La thérapeutique des tumeurs de la prostate consiste dans l’emploi des moyens médicaux et hygiéniques, et dans l’emploi des moyens chirurgicaux.

A. Traitement médical et hygiénique .

Nous avons déjà indiqué les règles à suivre à propos de chaque maladie en particulier. Chemin faisant, nous avons montré que les moyens médicaux n’avaient pas une grande puissance dans la plupart des cas. En effet, comment espérer résoudre une hypertrophie ou une dégénérescence \ Ici, comme ailleurs, le cancer, le tubercule seront au-dessus des ressources de l’art; cependant il existe quelques tumeurs bénignes, telles que les hypertrophies, qui peuvent être modifiées par le trairement.

C’est ainsi que J. L Petit a guéri certaines tumeurs prostatiques par l’emploi des mercuriaux; Vidal suivait cette méthode assez volontiers, sans y avoir une confiance illimitée. Nous conseillerions, dans le cas de tumeur bénigne, de faire des frictions au périnée, à la partie supérieure et interne des cuisses. On peut encore, à l’exemple de Vidal, composer des suppositoires avec le vigo cum mercurio. Après le mercure, il ne faudrait pas hésiter à employer l’iodure de potassium. Vidal a obtenu deux succès par ce médicament. Si le sujet était fort, pléthorique, et surtout si la tumeur était d’origine inflammatoire, il serait utile de faire quelques saignées locales ou générales.

Vidal donne, sur les indications des saignées, des conseils très salutaires.

“ Comme ce sont surtout des vieillards qui portent des engorgements, on ne devra pas abuser des saignées, surtout des saignées générales ; les saignées locales, c’est-à-dire les sangsues, les ventouses, ayant une utilité plus directe et pouvant être très modérées, seront plus souvent répétées. Il est, en effet, des individus qui, malgré leur grand âge, ont des habitudes de congestion vers le petit bassin, qu’on doit combattre par des saignées locales. » Au lieu d'appliquer les sangsues à la région lombaire, Vidal préférait les mettre à la partie interne et supérieure des cuisses ; les

sangsues auront plus d'effet si on les rapproche davantage du mal: ainsi on les placera au périnée, à l’anus. Nous rappellerons ici le conseil donné par M. Bégin d’appliquer les sangsues dans le rectum, sur la prostate elle-même.

Nous avons vu que (a digestion pouvait être troublée par un*» tuîneur de la prostate. Ën effet, cette fonction est arrêtée à son dernier terme, la tumeur prostatique oppose une résistance, fait obstacle à la sortie des matières fécales; celles-ci, en s'accumulant, compriment les vaisseaux du bassin, du rectum, de la prostate elle-même. De la, comme le remarque très judicieusement Vidal (1), un enchaînement de causes, d’effets, dont le résultat général est l’aggravation de la maladie, l’augmentation du volume de la prostate et de ses effets fâcheux sur l’émission des urines.

Il faut donner des lavements, administrer des purgatifs doux, tels que le ricin, le sulfate de soude, pour tenir le rectum dans un état de vacuité.

Peut-on employer des révulsifs dans l’espoir de dégorger la prostate t Si l’on voulait avoir recours à des purgatifs drastiques, on s’exposerait à congestionner la fin du tube digestif et la prostate elle-même. Ce serait là un moyen dangereux Mais, si l’on veut appliquer des révulsifs sur la peau et dans des endroits tels que les lombes, lès cuisses, on pourra obtenir quelques bons résultats. C#est là ce qüe nous avons conseillé pour la prostatite chronique; mais pour l’hypertrophie simple, il n’y aurait pas beaucoup de confiance à avoir dans cette ressource.

S’il existe des accidents nerveux, il faudra s’en occuper et les combattre par des moyens appropriés.

Le malade qui porte une tumeur à la prostate ne doit pas se livfet à des efforts trop grands dans la miction. Il aura soin de ne pas retenir trop longtemps Son Urine, il videra sa vessie une fois aü moins toutes les quatre heures.

B. — Des moyens chirurgicaux employés pour les tumeurs de la

prostate.

Ces moy.-ns sont assez nombreux, nous aurons à nous occuper: 1° du cathétérisme; 2° de l’incision et de l’excision de la prostate ; 3° de la compression ; 4° de la cautérisation et de ia ligature.

(1) Loc. ait t. IV, p. 674.

Du cathetérisme dans les tumeurs de la 'prostate.

Déjà nous avons souvent parlé du cathétérisme ; il est temps maintenant de dire comment on pratique ce cathétérisme, quels sont les instruments à employer, quelles sont ses difficultés, quels sont ses dangers, et enfin quel est son but thérapeutique.

Les sondes ordinaires peuvent suffire dans quelques circonstances, ou bien des bougies de gomme seront utilement employées.

Mais quand elles sont insuffisantes, il est nécessaire d’avoir recours à des instruments spéciaux, qui sont, la sonde de Mayor, la sonde exploratrice de Mercier ou celle de Leroy (d'Étiolles). Voyons comment il faut se comporter dans chaque cas particulier.

Un malade est atteint d’une hypertrophie ou d’une autre tumeur de la prostate, il est pris subitement d’une rétention complète d’urine. Vous êtes appelé auprès de lui, que ferez-vous? Evidemment il faut chercher à le faire uriner. Le moyen qui se présente le plus naturellement à l’esprit c’est le cathétérisme ; c’est en effet à ce moyen qu’il faut s’adresser.

Mais tous les praticiens savent que cette manœuvre présente des difficultés, même quand le canal est libre, et à plus forte raison quand il est obstrué par des tumeurs. Il faut donc savoir à l’avance à quoi peuvent tenir ces difficultés, afin d’être prêt à tout.

Bien souvent, dans ses leçons, un de nos maîtres, M. Gosselin, nous a entretenus de ces difficultés. En juillet 1855, faisant l’autopsie d’un malade qui avait succombé à une maladie des voies urinaires, et qui présentait une hypertrophie concentrique d’un des lobes de la prostate et une légère saillie d’un des lobes latéraux, M. Gosselin nous a fait voir que l'obstacle au cathétérisme, dans les tumeurs de la prostate , pouvait être la déviation de l’axe du canal, et la résistance du lobe proéminent dans sa cavité, ou bien la résistance du lobe moyen, ou bien encore une dépression plus ou moins profonde au niveau de la base de la prostate, à sa jonction avec le lobe moyen.

Four la pratique, la règle générale est de ne rien violenter, et d’avoir à sa disposition des instruments de forme variée. On peut entrer avec les sondes coudées à angle droit de M. Leroy (d’Étiolles), lorsqu’on n’est pas entré avec la courbure ordinaire. Une sonde de

gomme, à courbure fixe, franchit souvent l’obstacle contre lequel vient buter et s’arrêter la sonde métallique. Combien de fois n’est-il pas arrivé de sonder debout un malade qu’on ne pouvait sonder couché ! On sait enfin le parti avantageux qu’on peut tirer de la bougie conductrice de M. Maisonneuve.

A ce propos M. Gosselin signale deux procédés simples qui lui ont permis de réussir dans plusieurs cas où d’autres avaient échoué. Le premier est l’introduction du doigt dans le rectum et le soulèvement de la prostate. Il est probable que cette manœuvre, en relâchant la glande, diminue la résistance apportée par les points hypertrophiés qui s’avancent dans le conduit. Le second est l’introduction d’une sonde très longue Plusieurs fois les sondes de dimensions ordinaires étaient trop courtes, parce que l’hypertrophie de la prostate avait refoulé en haut et en arrière la vessie, et la sonde longue de M. Gosselin a pu seule pénétrer dans le réservoir de l’urine.

Quand tous ces moyens deviennent insuffisants, on peut avec avantage recourir au procédé de Desault, consistant dans l’emploi d’une sonde dans laquelle on introduit un mandrin. On fait arriver la sonde jusqu’au col vésical ; c’est alors que l’on retire le mandrin en tenant le bec de la sonde dans une position fixe. Le retrait du mandrin a pour effet de redresser la courbure de la sonde, et alors elle pénètre dans la vessie ; le procédé est surtout utile quand il y a une barrière, une bride.

Enfin, dans quelques cas, le cathétérisme par le tour du maître réussira alors que d’autres moyens avaient échoué.

Quelquefois, malgré toute l’habileté du chirurgien, la sonde n’arrive point dans la vessie, le malade affecté d’une rétention d’urine est en proie à des accidents qui exigent une intervention active. C’est dans ces cas qu’il faut avoir recours à la ponction de la vessie.

De la comjjression .

Cette méthode a été employée par beaucoup de chirurgiens; son mécanisme est double : tantôt on se propose de modifier la vitalité de l’organe en modifiant sa circulation ; tantôt, et plus souvent, on a en vue de .rendre rectiligne le canal de 1 urèthre dont la déviation est une des conséquences fréquentes des tumeurs de la prostate.

M. Civiale, qui ajoute peu de confiance à ces moyens qui ont pour but l’orthopédie de l’urèthre, croit au contraire qu’on peut modifier les engorgements au moyen des grosses bougies laissées à demeure Ces instruments sont souples, ils peuvent être gradués, et ils donnent par les impressions qu’on rencontre à leur surface une idée approximative de l’état de la prostate.

Le col de la vessie étant porté en haut et en avant, quelques chirurgiens ont pensé qu’on pourrait bien l’abaisser au mo3'en de la sonde ou de quelques instruments spéciaux. M Mercier propose d’introduire sa sonde coudée, puis de fixer le pavillon au-devant de l’abdomen de manière à porter en bas son bec, et par suite d’abaisser la prostate.

D’autres ont emplo}'é la sonde droite, mais son introduction est bien difficile.

Enfin, M. Leroy a imaginé une sonde dont la courbure peut être modifiée ; on l’introduit courbe, et une fois dans la vessie on abaisse la prostate en redressant la courbure de la sonde. Dans tous ces procédés, on déprime le col de la vessie, mais on ne conprime pas la prostate qui s’échappe faute de point d'appui. Cette manière de voir avait donné l’idée de placer un tampon dans le rectum afin de prendre l’organe entre deux pressions.

La compression a encore eu pour but de refouler en dehors un des lobes latéraux qui, se portant vers l’urèthre, en ferme le canal. C’est ainsi qu’on a proposé des bougies susceptibles de se gonfler par l’irribibition. Enfin on trouve dans la science des instruments à plusieurs branches susceptibles d'être rapprochées ou écartées. L’instrument est introduit fermé, et quand il arrive au col vésical, on écarte les branches et l’on comprime ainsi les lobes saillants dans l’urèthre.

La compression, qui donne parfois des guérisons momentanées, est un moyen ordinairement d ouloureux, difficilement supporté, ét le plus souvent sans résultat.

De l'incision et de l'excision.

L’incision est encore un moyen employé pour remédier aux tumeurs fie la prostate. Ces incisions sont surtout applicables aux cas de valvule musculaire du col de la vessie. M. Mercier qui insiste beaucoup sur ces valvules, qui font la base de sa pratique, conseille de les inciser à une, 2 ou 3 places, et il a proposé diffé-

rents instruments qui së réduisent toujours à une sonde coudée dans l’intérieur de laquelle on cache une lame tranchante qui incise la bride, soit d’arrière en avant, soit d’avant en arrière, soit enfin par un mouvement de va-et-vient. M. Civiale a aussi son instrument pour inciser les barrières et valvules. M. Leroy a un inciseur qui diffère peu de celui de M. Mercier.

Cet instrument est formé d’une tige A, contenant une lame B au moyen d’un mécanisme situé au FO EF.

Les incisionssemblent avoir un autre but, elles seraient appliquées comme moyen de scarifier profondément le tissu prostatique. Cette manière de guérir serait basée sur la connaissance de ce fait, qu’après l’opération de la taille, la prostate aurait plutôt de la tendance à l’atrophie qu’à l’hypertrophie.

Ces incisions de la prostate constituent un moyen peu certain. Elles sont peu étendues, et alors une cicatrisation rapide annule leur effet ; ou bien elles sont profondes, et alors elles exposent à des accidents graves, tels que l’hémorrhagie ou l’inflammation. Leur emploi doit ou devrait être borné aux cas de valvules bien évidentes du col de la vessie.

L'excision , qui n’est qu’une variété de l’incision, a pour but de retrancher une portion de la valvule, ou d’une des saillies des ’obes de la prostate. Différents instruments ont été imaginés : ainsi M. Mercier emploie une sorte de lithotribe à deux branches ; on saisit la valvule entre les deux branches écartées, puis le rapprochement en effectue l’excision.

La cautérisation paraît avoir une action très peu efficace, son emploi est difficile, aussi est-elle peu usitée.

Enfin, la ligature des tumeurs de la prostate, dont l’emploi serait d’ailleurs très limité, est une opération peu facile; mais il faut avouer qu’elle serait peu dangereuse, et qu’on ne doit pas la repousser absolument. Nous en dirons autant du broiement, de l’écrasement et de l’extirpation.

Pour être complet, nous ajouterons que Colles a proposé la ponction de la prostate, mais ce moyen a été peu employé.

Tous ces moyens mécaniques, qui ont été proposés pour le traitement des tumeurs de la prostate, sont surtout très limités

Fig. 5.

dans leur application à cause de la profondeur de l’organe. C’est pourquoi Vidal posait en principe, qu’il faudrait recourir à la boutonnière afin de se créer une voie plus certaine pour le passage des différents instruments. Cette manière de voir n’est pas sans valeur; mais avant de l’adopter, il faudrait avoir plus de confiance dans ces moyens mécaniques dont les résultats sont encore fort problématiques.

Nous venons de dire que l’incision ou l’excision des brides, des valvules n’amènerait pas des résultats bien avantageux et bien durables, nous devons ajouter que les indications de cette opération nous paraissent se restreindre de plus en plus.

Les chirurgiens de notre époque ont trop facilement rejeté la paralysie de la vessie pour donner une explication mécanique de la rétention d’urine par la présence de l’hypertrophie concentrique de lobes latéraux, ou d’une hypertrophie du lobemédian. Cette explication mécanique tombe d’abord devant un grand nombre d’autopsies dans lesquelles, après avoir ouvert la vessie, on peut constater facilement que son orifice uréthral et la portion prostatique du canal sont encore assez libres pour laisser passer l’urine. En second lieu, on comprend difficilement qu’une tumeur, assez volumineuse pour donner lieu à une rétention complète, puisse diminuer assez pour que la rétention disparaisse entièrement ; et cependant on rencontre dans la pratique beaucoup d’individus qui, après avoir été sondés pour une rétention d’urine pendant quatre ou cinq jours, en viennent à urinerseuls, en conservant l’hypertrophie delà prostate. On ne peut expliquer ces faits, nous disait M. Gosselin dans une de ses cliniques, que de deux manières : ou bien par une contraction spasmodique des fibres du col, ou bien par une paralysie ou une contraction insuffisante des fibres musculaires du corps de cet organe .

Peut-être la première de ces explcations convient-elle pour les cas dans lesquels il y a douleur, et la seconde pour ceux dans lesquels il y n’a pas de douleur, pour ceux surtout dans lesquels la rétention a été amenée par l’abus des alcooliques. L’hypertrophie de la couche musculaire, que l’on trouve sur le cadavre, n’est pas incompatible avec cette paralysie ; car on comprend que cette couche hypertrophiée ne puisse plus surmonter l'obstacle apporté par une tuméfaction prostatique, lorsque 1 influx nerveux ne lui est plus apporté en quantité suffisante.

Aussi l’emploi de l’électricité a été souvent très utile à des malades qui portaient des tumeurs pros;atiques etqui, certainement, auraient subi une incision s’ils étaient tombés entre les mains de certains opérateurs. Nous avons pu observer dans le service de M. Michon, à la Pitié, trois malades qui ont ainsi guéri de leur rétention d’urine par le seul emploi de l’électricité, et cela dans un temps assez court.